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疾?。? 肝腹水
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惡性腹水反復(fù)抽不盡？這7點(diǎn)建議快收藏！臨床上很多癌癥患者不是死于癌癥本身，而是并發(fā)癥。惡性腹水作為晚期癌癥患者最常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)病情發(fā)展失控時(shí)，就可能出現(xiàn)“腹水難收”的情況，引起惡心、疼痛、納差、呼吸困難、乏力等癥狀，影響患者的生存期，甚至縮短到幾個(gè)月、幾周之內(nèi)。癌性腹水最常見于消化道腫瘤(47%)和婦科腫瘤(37%)，是癌癥晚期常見的臨床表現(xiàn)，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)。01惡性腹水產(chǎn)生的原因有哪些?惡性腹水形成機(jī)制主要是血管通透性改變和淋巴引流管阻塞兩點(diǎn)。具體如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，促進(jìn)腔內(nèi)積液產(chǎn)生；積液引起循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，大分子物質(zhì)滲出。02腹水頻繁來襲，該如何應(yīng)對(duì)？1）支持性治療患者反復(fù)出現(xiàn)出現(xiàn)腹水表明病情已經(jīng)是晚期，應(yīng)給予支持治療以改善患者的生活質(zhì)量。飲食中應(yīng)限制水和鈉的攝入，添加高蛋白、高維生素、低脂肪的食物；補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白質(zhì)合成。若合并有低蛋白血癥，應(yīng)適當(dāng)給予血白蛋白或者輸注新鮮血漿糾正。2）利尿治療利尿劑的應(yīng)用可以加速水從腎臟的排出，一般由小劑量逐漸增加劑量；同時(shí)注意監(jiān)測血清電解質(zhì)，及時(shí)處理因利尿劑使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。3）穿刺引流對(duì)于支持性治療、利尿治療效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，將腹水抽出。大部分患者都能較快緩解癥狀。注意每次抽取腹水量不宜過大，以免造成蛋白質(zhì)過度流失。4）抗腫瘤治療即便如此，由于臨床尚缺乏較好治療手段，反復(fù)抽吸腹水可引發(fā)低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，并不能有效改善病情。出現(xiàn)反復(fù)惡性腹水，是癌癥晚期表現(xiàn)，此時(shí)大多已發(fā)生腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移，由游離癌細(xì)胞及腹腔內(nèi)微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔內(nèi)化療及腹腔熱灌注化療是抑制腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)種植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔內(nèi)灌注化療藥物。對(duì)于有大量腹水且腹腔內(nèi)有較大腫瘤或有腹腔轉(zhuǎn)移的患者，需采用腹腔灌注療法，提高腹腔內(nèi)化療藥物的濃度，從源頭上減輕惡性腹水。04生物制劑近年來，腫瘤分子靶向治療發(fā)展迅速，表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌癥及惡性腹水中均有重要作用。臨床應(yīng)用表明多種分子靶向藥物都有較好的控制腹水的作用，如貝伐珠單抗、卡妥索單抗等，可緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并使患者生存期更長?？ㄍ姿鲉慰梗–atumaxomab）是全球第一個(gè)上市的雙特異性抗體，用于治療惡性腹水，治療效果比較出色，可惜“生不逢時(shí)”，最終于2017年因經(jīng)營問題遺憾退市。不過，隨著“免疫+靶向”思路的開闊，卡妥索單抗治療因胃癌引起的惡性腹水患者的中國中心臨床試驗(yàn)已經(jīng)開啟，可以期待后續(xù)！05免疫療法免疫療法同樣發(fā)展迅速，目前主要包括干擾素、腫瘤壞死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒狀桿菌和紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，rmhTNF單藥治療惡性腹腔積液的客觀緩解率（ORR）為42.86%～46.03%。06中醫(yī)療法此外，中醫(yī)中藥方對(duì)惡性腹水有一些輔助治療價(jià)值，包括使用一些利尿、抗腫瘤的中藥方等，可以根據(jù)個(gè)人情況來選擇，但需要進(jìn)行辨證論治，不可盲目用藥。
腹水疑難病例分析（二）：瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（肝彈性檢測）與肝纖維化各種慢性肝病經(jīng)過肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是無創(chuàng)簡便的肝纖維化評(píng)估方法，并可用于隨訪和預(yù)測慢性肝病相關(guān)并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個(gè)問題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果，這一過程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡，組織學(xué)變化可能會(huì)進(jìn)展，也可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，需及時(shí)干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經(jīng)過數(shù)十年的時(shí)間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是以肝活組織病理半定量評(píng)分來確定的，主要評(píng)分方法包括Knodell評(píng)分、Scheuer評(píng)分、Ishak評(píng)分和Metavir評(píng)分等體系。目前大多采用Metavir評(píng)分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評(píng)分系統(tǒng)F0為無纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時(shí)彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（transientelastography，TE）出現(xiàn)于上世紀(jì)90年代末，最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評(píng)估。2001年，Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)造了無創(chuàng)評(píng)估肝臟纖維化的新技術(shù)，稱為“振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）”。2003年，首創(chuàng)測定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱為FibroScan。（2013年我國清華大學(xué)研發(fā)FibroTouch）基本原理是：振動(dòng)器發(fā)出的50Hz低頻振動(dòng)經(jīng)FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織，引起瞬時(shí)彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測量其速度，肝臟硬度越大，速度越快，彈性數(shù)值越大，從而得到肝纖維化程度數(shù)據(jù)。4瞬時(shí)彈性成像技術(shù)E值與肝穿刺病理學(xué)分期對(duì)照（圖3）如圖3所示，肝硬度E值＜7.3為F0，無纖維化，＞12.4為F3F4，早期肝硬化或稱為進(jìn)展期慢性肝病。5世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）最新指南最近，世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖4）圖4顯示＜10kPa無纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴(yán)重的具有臨床意義的門脈高壓。5.2瞬時(shí)彈性成像有助于不同肝病纖維化評(píng)估和肝硬化診斷（圖5）圖5顯示瞬時(shí)彈性成像可以評(píng)估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對(duì)于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張可能性小，無需胃鏡監(jiān)測。??5.3除肝硬度測定，脾硬度測定也有重要作用（圖6）圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時(shí)測定，肝硬度≥10kPa時(shí)應(yīng)進(jìn)行脾硬度檢測，以更精確評(píng)估門脈高壓和曲張靜脈嚴(yán)重程度。6腹水疑難病例進(jìn)一步分析腹水疑難病例分析（一）：歷經(jīng)半年腹水-手術(shù)-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問題回到腹水疑難病例分析（一）。該患者前后半年許，手術(shù)和多次就診，腹水病因仍然不能明了。感覺腹水復(fù)發(fā)病情疑難，患者于5月30日再次門診，經(jīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，翻閱各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。進(jìn)一步梳理診斷思路，尋找蛛絲馬跡，提出二條線索：①肝硬化是腹水的最常見原因，盡管多次反復(fù)檢查，缺乏依據(jù)，但是，肝功能檢查中白蛋白降低，堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。肝硬化不能除外，應(yīng)給與肝彈性檢測。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍（圖7），擬胃鏡復(fù)查除外胃腫瘤?，F(xiàn)將肝彈性檢測報(bào)告如圖8。肝彈性檢測結(jié)果顯示肝彈性E值為61.5kPa，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。至此，肝硬化腹水診斷應(yīng)基本明確。那么，胃鏡復(fù)查會(huì)有意想不到結(jié)果嗎？肝硬化又是何種病因？該病例又給我們哪些體會(huì)？敬請(qǐng)期待。參考文獻(xiàn)[1][2]