神經(jīng)外科

這些天連續(xù)做了幾個(gè)骶管囊腫。這些病例有一些共同特點(diǎn)：一、中年女性，臀部會(huì)陰乃至下肢麻疼，大小便功能障礙，嚴(yán)重者大便失禁。二、都患有焦慮癥。三、前天和今天手術(shù)的患者都是多發(fā)性囊腫，都在近期離婚了。 還需要我評(píng)論什么嗎？被忽視的骶管囊腫，連大多數(shù)醫(yī)生都看不懂它的真面目！如何痛苦只有患者自知。 關(guān)于骶管囊腫的治療，請(qǐng)看本網(wǎng)站我的另一篇文章《修波教授開(kāi)創(chuàng)骶管囊腫手術(shù)新方法》。

由修波主任執(zhí)筆撰寫(xiě)、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊柱裂學(xué)組發(fā)布的“脊柱裂診治專(zhuān)家共識(shí)”，已在《中國(guó)修復(fù)重建外科雜志》2021年35卷第11期上發(fā)表。這是關(guān)于脊柱裂、脊髓拴系診治的較全面指導(dǎo)意見(jiàn)，可供相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生、患者及其家屬作為參考。 勘誤：第1363頁(yè)3.1節(jié)第3行括號(hào)中的“脂肪脊髓脊膜膨出”，應(yīng)刪除“脂肪”兩個(gè)字。

脊髓電刺激治療是目前針對(duì)昏迷促醒應(yīng)用較為廣泛的有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療方法之一。其手術(shù)本身只是將脊髓電刺激電極及設(shè)備植入體內(nèi)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。相比而言，術(shù)前對(duì)于病例的篩選和術(shù)后程控對(duì)于治療作用的發(fā)揮更為重要。對(duì)于患者家屬而言，更為重要的問(wèn)題是：脊髓電刺激對(duì)昏迷促醒究竟有沒(méi)有效果？效果有多大？對(duì)于這兩個(gè)問(wèn)題，不僅患者家屬，不少臨床醫(yī)生，包括一些專(zhuān)門(mén)從事昏迷促醒的醫(yī)生往往也不能確定，有一些專(zhuān)家對(duì)此療法持謹(jǐn)慎或消極的觀點(diǎn)。筆者所在團(tuán)隊(duì)是國(guó)內(nèi)從事昏迷促醒專(zhuān)業(yè)最早、規(guī)模最大的團(tuán)隊(duì)之一，完成的脊髓電刺激手術(shù)數(shù)量全國(guó)領(lǐng)先，迄今已完成超過(guò)200例昏迷促醒脊髓電刺激手術(shù)。筆者本人對(duì)于手術(shù)全流程治療也有相當(dāng)?shù)捏w會(huì)和感悟。本著實(shí)事求是的精神和態(tài)度，我們拿事實(shí)說(shuō)話，在此特將此前總結(jié)的一篇論文分享，該文應(yīng)是截止目前國(guó)內(nèi)有關(guān)此話題的最大病例數(shù)的報(bào)道，供同道交流，供患者群體參考。脊髓電刺激術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后慢性意識(shí)障礙的療效分析（附110例報(bào)告）夏小雨 楊藝 黨圓圓 陳雪玲 黃瑞景 呂俊 王康 吳杰 林惜玉 何江弘解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科，北京 100700通信作者：何江弘，Email：he_jianghong@sina.cn【摘要】 目的 探討脊髓電刺激術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后慢性意識(shí)障礙（DOC）患者的療效及其影響因素分析。方法 回顧性分析2011年8月至2017年12月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科采用脊髓電刺激治療的110例顱腦創(chuàng)傷后慢性DOC患者的臨床資料。術(shù)后行頸椎CT掃描以判斷電極植入的位置。術(shù)后3、6個(gè)月對(duì)所有患者行臨床隨訪，隨訪內(nèi)容包括：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、改良昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）評(píng)分。根據(jù)患者臨床癥狀轉(zhuǎn)歸和評(píng)分結(jié)果共同評(píng)價(jià)手術(shù)療效，分為有效和無(wú)效。進(jìn)一步采用單因素和多因素logistic回歸分析方法探討影響患者療效的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)后復(fù)查頸椎CT，110例患者的電極均植入C2～C4水平的頸部椎管硬膜外。110例患者的刺激參數(shù)：頻率5Hz或70Hz，脈寬210us，電壓1-5V，每日開(kāi)機(jī)時(shí)間為8～12 h，刺激模式為刺激15 min、間歇15 min。術(shù)后6個(gè)月，110例患者的療效為，38例有效（其中24例優(yōu)秀，14例改善），72例無(wú)效（其中67例無(wú)效，5例死亡），總體有效率為34.5%（38/110）。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、病程、CRS評(píng)分以及術(shù)前手術(shù)推薦標(biāo)準(zhǔn)是影響患者療效的臨床因素（均P＜0.05）。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前評(píng)估推薦標(biāo)準(zhǔn)是影響患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=8.179，95% CI：2.171～30.816，P=0.002）。CRS評(píng)分是影響患者療效的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.304，95% CI：0.095～0.978，P=0.046）。結(jié)論 SCS治療DOC療效較好，可作為治療DOC的可行方案之一；術(shù)前評(píng)估推薦標(biāo)準(zhǔn)是影響DOC患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?！娟P(guān)鍵詞】脊髓電刺激，持續(xù)植物狀態(tài)，微意識(shí)狀態(tài)基金項(xiàng)目：首都特色基金資助項(xiàng)目（Z171100001017162）Therapeutic effect of spinal cord stimulation on chronic disorders of consciousness after brain injury (Report of 110 cases)Xia Xiaoyu, Yang Yi, Dang Yuanyuan, Chen Xueling, Huang Ruijing, Lv Jun, Wang Kang, Wu Jie, Lin Xiyu, He JianghongCorrespondence: He Jianghong, he_jianghong@sina.cnDepartment of Neurosurgery, the Seventh Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100700, China【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and influencing factors of spinal cord stimulation (SCS) in the treatment of patients with chronic disorders of consciousness (DOC) after brain injury. Methods The clinical data of 110 patients with chronic DOC after brain injury were analyzed retrospectively from August 2011 to December 2017 in the Department of Neurosurgery, The Seventh Medical Center of Chinese PLA General Hospital. A CT scan of the cervical spine was performed to show the location of the electrode implantation. All patients underwent clinical follow-up at 3 and 6 months after surgery. The follow-up included: neurological physical examination and modified coma recovery scale (CRS-R) score. According to the patient's clinical symptom outcome and scoring results, the surgical outcome was evaluated and it was divided into effective and ineffective. Univariate and multivariate logistic regression analysis were used to explore risk factors affecting patient outcomes. Results Cervical CT was performed after operation. The electrodes of 110 patients were implanted with cervical spinal epidural C2～C4 level. Stimulation parameters of 110 patients: frequency 5Hz or 70Hz, pulse width 210us, voltage 1-5V, daily start-up time is 8-12 h, stimulation mode is stimulation 15 min, intermittent 15 min. At 6 months after surgery, the efficacy of 110 patients was 38 (effective in 24, 14 improved), 72 were ineffective (67 were ineffective, 5 died), and the overall effective rate was 34.5% (38/110). Univariate analysis showed that age, duration of disease, CRS score, and preoperative surgical recommendations were clinical factors affecting patient outcome (all P < 0.05). Further multivariate logistic regression analysis showed that the preoperative evaluation recommendation was an independent risk factor affecting patient outcome (HR=8.179, 95% CI: 2.171 to 30.816, P=0.002). CRS score was an independent protective factor affecting patient outcome (HR=0.304, 95% CI: 0.095-0.978, P=0.046). Conclusion SCS is effective in the treatment of DOC and can be used as one of the feasible treatments for DOC. The preoperative evaluation recommendation is an independent risk factor for the efficacy of patients with DOC.隨著急救和重癥醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷患者的存活率大大提高，一部分患者從重度昏迷轉(zhuǎn)歸為慢性意識(shí)障礙（disorders of consciousness，DOC）。DOC主要包括植物狀態(tài)（vegetative state, VS）和微意識(shí)狀態(tài)（minimally consciousness state, MCS）[1]。傳統(tǒng)治療方法包括藥物、高壓氧、康復(fù)理療、感官和環(huán)境刺激等，但療效均欠佳。近年來(lái)，諸多研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)調(diào)控治療可能成為治療DOC的有效手段[2-5]。目前，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展采用脊髓電刺激治療顱腦創(chuàng)傷后慢性DOC的探索和嘗試[6, 7]，而解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科自2011年開(kāi)展相關(guān)工作。本研究回顧性分析2011年8月至2017年12月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科采用脊髓電刺激治療的110例顱腦創(chuàng)傷后慢性DOC患者的臨床資料，進(jìn)一步探討其療效和相關(guān)的影響因素，以期為臨床醫(yī)生提供參考。 資料與方法1.臨床資料：110例患者中，男72例，女38例；年齡為（41.1±13.8）歲（9～71歲）。病程為（9.6±12.6）個(gè)月（3～84個(gè)月）。110例患者致昏迷的病因?yàn)?，顱腦創(chuàng)傷42例（38.2%），缺血缺氧性腦病33例（30.0%），腦出血35例（31.8%，其中腦干出血10例）。對(duì)110例患者行改良昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revised, CRS-R）評(píng)分[8]，其中77例為植物狀態(tài)，33例為微意識(shí)狀態(tài)。2.影像學(xué)資料：術(shù)前采用3.0 T超導(dǎo)型MR儀（美國(guó)GE公司）對(duì)符合條件的患者（無(wú)大面積顱骨缺損、分流泵置入物或無(wú)法安靜）行頭顱MRI和靜息態(tài)血氧水依賴(lài)性功能MRI(blood oxygenation level-dependent functional MRI,BOLD-fMRI)掃描，以評(píng)估患者的腦萎縮程度、關(guān)鍵腦區(qū)損害，并計(jì)算默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)激活保留情況。110例患者中，87例行頭顱MR掃描，均同時(shí)行BOLD-fMRI，其中59例患者存在不同程度的腦萎縮情況，32例存在丘腦、腦干軟化病灶。BOLD-fMRI評(píng)估顯示，有37例患者默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)激活保留較好。3.神經(jīng)電生理學(xué)資料：術(shù)前對(duì)符合條件的患者（無(wú)大面積顱骨缺損或顱骨修補(bǔ)）行腦電圖（electroencephalogram，EEG）[9]、經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖（tanscranial magnetic stimulation-electroencephalogram,TMS-EEG）[10]及失匹配負(fù)波（mismatch negativity,MMN）檢查[11]。本單位自2015年10月開(kāi)始開(kāi)展詳細(xì)規(guī)范的神經(jīng)電生理評(píng)估，此前手術(shù)的患者神經(jīng)電生理資料缺如。（1）EEG：術(shù)前應(yīng)用BrainAmp 64 MRplus磁兼容的腦電記錄設(shè)備(德國(guó)BrainProducts公司)采集患者的EEG，至少記錄20 min。之后由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)EEG進(jìn)行臨床判定，并進(jìn)一步行功率譜、排序熵等量化腦電圖分析。110例患者中，52名患者接受了腦電檢查，均為異常腦電圖，功率譜分析結(jié)果顯示有21名患者額葉頻譜能量以高頻成分（α波）占優(yōu)，判讀為較佳。（2）TMS-EEG：對(duì)部分患者行使用刺激強(qiáng)度為90%運(yùn)動(dòng)閾值的TMS脈沖作用于皮質(zhì)特定靶點(diǎn)，同時(shí)記錄脈沖誘發(fā)腦電?；谡T發(fā)腦電分析多個(gè)指標(biāo)：誘發(fā)電位、全局平均電位、腦誘發(fā)激活指標(biāo)、誘發(fā)網(wǎng)絡(luò)以及誘發(fā)腦電能量分布，并計(jì)算干預(yù)復(fù)雜度（PCI）。110例患者中，有27例完成了TMS-EEG檢查并計(jì)算了PCI值，10例PCI值在0.3以上，判讀為較佳。（3）MMN：采用醫(yī)用事件相關(guān)電位儀（廣州潤(rùn)杰公司）進(jìn)行MMN檢查，記錄4個(gè)電極（分別為F3、Fz、Cz、F4）。采用雙耳垂為參考，刺激聲音為純音，標(biāo)準(zhǔn)聲音為800 Hz（90%的出現(xiàn)比例），偏差聲音為1 000 Hz（10%出現(xiàn)比例）。上升時(shí)間各為5 ms，聲音強(qiáng)度75 db，刺激間隔1 000 ms。分析數(shù)據(jù)時(shí)，剔除＞100 uV的數(shù)據(jù)段進(jìn)行疊加平均，計(jì)算100～300 ms的MMN幅值。110例患者中，61例患者接收了MMN檢查，其中23例患者M(jìn)MN波形存在且波幅高于1.5uV，判讀為較佳。3.手術(shù)指征：（1）患病時(shí)間須超過(guò)3個(gè)月，且連續(xù)4周以上意識(shí)無(wú)進(jìn)行性改善或惡化。（2）臨床評(píng)分MCS（即使用CRS-R量表，患者在盯視或視物追蹤及痛覺(jué)定位評(píng)定中，至少符合其中1項(xiàng)，且重復(fù)率>50％）；或臨床疑似MCS且神經(jīng)影像學(xué)或神經(jīng)電生理檢測(cè)中至少有1項(xiàng)發(fā)現(xiàn)較明確的證據(jù)、證實(shí)大腦存在意識(shí)活動(dòng)特征的患者。（3）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)指征的符合情況判斷是否推薦患者手術(shù)，符合則推薦手術(shù)，預(yù)測(cè)手術(shù)療效較好；否則不推薦手術(shù)，預(yù)測(cè)手術(shù)療效欠佳。4.手術(shù)方法：對(duì)患者行全身麻醉，取側(cè)臥位。手術(shù)經(jīng)頸后正中入路，一般以C5棘突為中心，切口取C2～C7，分離肌肉至椎板，咬除 C5部分椎板和黃韌帶，經(jīng)硬膜外腔將3587A或39286型號(hào)的外科刺激電極（美國(guó)美敦力公司）植入至 C2～C4水平的頸部椎管硬膜外。2017年2月以前使用3587A電極，共68例，此后使用39286電極，共42例。將脈沖發(fā)生器（美國(guó)美敦力公司）放置于前胸壁，通過(guò)皮下隧道將電極與脈沖發(fā)生器相連[12]。術(shù)后行頸椎CT三維掃描并重建以判斷電極植入的位置。5.術(shù)后程控方法：術(shù)后1周待患者病情平穩(wěn)后開(kāi)啟脈沖發(fā)生器。首先根據(jù)頸椎CT三維重建圖像選擇開(kāi)啟的刺激靶點(diǎn)，之后2周在不同的刺激模式和刺激條件對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，采用的測(cè)試方法包括：臨床評(píng)定、腦電圖EEG或功能性近紅外光譜分析(functional near- infrared spectroscopy, fNIRS)。臨床評(píng)定為觀察開(kāi)啟刺激時(shí)患者的癥狀表現(xiàn)，避免刺激過(guò)強(qiáng)誘發(fā)患者肌強(qiáng)直、大汗、呼吸急促、頻繁呻吟等不適表現(xiàn)。參數(shù)滴定測(cè)試期間每天選定一組刺激參數(shù)（包括頻率、脈寬、電壓、電極觸點(diǎn)設(shè)定的組合），開(kāi)啟單一參數(shù)連續(xù)刺激30分鐘，分別記錄該組參數(shù)刺激前基線20分鐘和刺激后2小時(shí)的EEG或fNIRS數(shù)據(jù)。記錄多組參數(shù)刺激前后的數(shù)據(jù)并分析比較EEG頻譜指標(biāo)或fNIRS指標(biāo)的變化，優(yōu)選使腦電頻譜高頻能量增加或腦血氧增加的參數(shù)。6.隨訪方法：術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行臨床隨訪。隨訪方式包括：門(mén)診、視頻電話、家訪及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)代評(píng)等。隨訪內(nèi)容包括：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、CRS-R評(píng)分。根據(jù)患者臨床癥狀轉(zhuǎn)歸和評(píng)分結(jié)果共同評(píng)價(jià)手術(shù)療效，分為（1）優(yōu)秀：完全清醒或存在穩(wěn)定、持續(xù)的遵囑活動(dòng)；（2）較好：臨床評(píng)定或輔助檢查指標(biāo)較術(shù)前有一定提高，但未達(dá)到穩(wěn)定的遵囑活動(dòng)；（3）無(wú)效：較術(shù)前無(wú)明顯改變或死亡。7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間差異采用卡方（X2）檢驗(yàn)。采用單因素和多因素logistic回歸分析方法評(píng)估影響術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果1.手術(shù)結(jié)果：術(shù)后復(fù)查頸椎CT， 110例患者的電極均植入頸椎的預(yù)設(shè)靶點(diǎn)（圖1）。110例患者的刺激參數(shù)：頻率5Hz或70Hz，脈寬210us，電壓1-5V，每日開(kāi)機(jī)時(shí)長(zhǎng)為8～12 h，刺激模式為刺激15 min、間歇15 min。術(shù)后4例發(fā)生前胸壁皮下血腫或積液，3例發(fā)生切口裂開(kāi)或切口愈合不良，予以早期抽液、加壓或清創(chuàng)縫合處理后均愈合良好。開(kāi)機(jī)后1例出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，3例出現(xiàn)癲癇樣抽搐，調(diào)整程控參數(shù)后癥狀均得到緩解。2.隨訪結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，110例患者的療效為，有效38例（其中24例優(yōu)秀，14例較好），無(wú)效72例（其中67例無(wú)效，5例死亡）。3.影響術(shù)后療效的單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)果（表1,2）：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，年齡、病程、CRS評(píng)分以及術(shù)前手術(shù)推薦標(biāo)準(zhǔn)是影響患者療效的臨床因素（均P＜0.05）。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前評(píng)估推薦標(biāo)準(zhǔn)是影響患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=8.179，95% CI：2.171～30.816，P=0.002）。CRS評(píng)分是影響患者療效的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.304，95% CI：0.095～0.978，P=0.046）。討 論脊髓電刺激SCS治療慢性意識(shí)障礙DOC的臨床數(shù)據(jù)非常有限的。本中心自2011年完成DOC-SCS手術(shù)110例，通過(guò)隨訪及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，SCS對(duì)腦損傷后DOC促醒的總有效率為34.5%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、病程、CRS評(píng)分以及術(shù)前手術(shù)推薦標(biāo)準(zhǔn)是影響患者療效的臨床因素（均P＜0.05）。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前評(píng)估推薦標(biāo)準(zhǔn)是影響患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素而CRS評(píng)分是影響患者療效的獨(dú)立保護(hù)因素。MCS患者的治療效果明顯好于VS患者；各病因組對(duì)療效的影響對(duì)比無(wú)顯著差異；療效隨年齡遞增逐漸下降；療效與性別無(wú)關(guān)；病程較長(zhǎng)并不意味著療效更差。更為有意義的是，結(jié)果顯示：評(píng)估較好組療效明顯優(yōu)于評(píng)估一般組，評(píng)估一般組的有效率很低，提示在病人的術(shù)前評(píng)估及篩選中，臨床及輔助技術(shù)的綜合應(yīng)用，對(duì)于提高治療效果具有極為重要的作用。3.1 基于CRS-R評(píng)分的意識(shí)水平分組間對(duì)比結(jié)果1988-2013年，有10篇文獻(xiàn)報(bào)道了共308例DOC-SCS病例，51.6%有臨床改進(jìn)[12]，本研究總有效率34.5%，略低于此前報(bào)道的數(shù)據(jù)。分析可能原因?yàn)椋?、本組病例判定治療是否有效的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格基于CRS-R量表評(píng)分，意識(shí)狀態(tài)判定具有明確指標(biāo)及可測(cè)量性，而既往研究判斷臨床改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)較為寬松。2、本組病例中VS比例高于已有報(bào)道，導(dǎo)致有效率下降。本組病例按照基線CRS-R評(píng)分區(qū)分為VS和MCS兩組，一般認(rèn)為，MCS患者意識(shí)有關(guān)的腦結(jié)構(gòu)損傷更輕，功能磁共振有更多激活腦區(qū)和廣泛連接，因此具有更好的預(yù)后[13]。本研究中MCS組有效率69.7%。CRS評(píng)分是影響患者療效的獨(dú)立保護(hù)因素，意味著CRS-R評(píng)分更高的MCS患者較VS具有更好的療效和預(yù)后，符合預(yù)期。3.2 其他療效相關(guān)因素分析單因素分析提示：各病因組間對(duì)比療效無(wú)顯著差異，這與既往研究結(jié)論外傷組療效更佳有一定差別[6]，盡管從數(shù)值上看外傷組有效率最高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，考慮可能與入組病例數(shù)有限有關(guān)；隨著年齡遞增，有效率下降。療效與性別無(wú)關(guān)。一項(xiàng)值得注意的結(jié)果是，本研究中單因素分析提示病程較長(zhǎng)者療效更佳，多因素分析顯示病程與療效無(wú)關(guān)。這與我們的傳統(tǒng)印象有一定出入，但與最新的慢性意識(shí)障礙處理指南符合[14]。傳統(tǒng)認(rèn)為病因、病程及年齡是影響預(yù)后的重要因素，但根據(jù)我們的長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于個(gè)體差異明顯及患病后接受治療的質(zhì)量與強(qiáng)度均存在較大差別，在同一個(gè)時(shí)間評(píng)定點(diǎn)的意識(shí)狀態(tài)也存在巨大差異。因此，病人在接受治療時(shí)的意識(shí)水平，對(duì)預(yù)后及治療的反應(yīng)具有最為重要的影響，病例篩選時(shí)應(yīng)作為首先參考的指標(biāo)，年齡、病因及病程作為重要影響因素，這提示我們即便對(duì)于病程較長(zhǎng)的慢性意識(shí)障礙患者，仍不應(yīng)輕易的放棄希望，對(duì)于病程尚短的患者，也不必急于立即手術(shù)。3.3 病例篩選的輔助診斷技術(shù)重要性SCS治療DOC目前并無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的推薦手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。鑒于患病后3個(gè)月以?xún)?nèi)病程具有相當(dāng)?shù)淖匀换謴?fù)清醒可能，一般建議對(duì)于病程>3月的患者方才考慮手術(shù)治療，而外傷后DOC患者，具有更長(zhǎng)的恢復(fù)窗口期，應(yīng)給與較非外傷患者更長(zhǎng)的觀察及治療期。MCS患者相比于VS患者腦功能保留更多，具有更好的預(yù)后，因此推薦MCS患者考慮手術(shù)促醒治療。但臨床量表評(píng)分這種依賴(lài)臨床醫(yī)生的行為學(xué)評(píng)估方法有40%的誤診率[15]，很容易錯(cuò)失有機(jī)會(huì)促醒的患者。在本組病例中，VS組中有15例患者（近20%）治療有效，若僅僅選擇MCS患者推薦手術(shù)，將使這些患者錯(cuò)失恢復(fù)的機(jī)會(huì)。我們采用的手術(shù)推薦標(biāo)準(zhǔn)中結(jié)合納入了神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理指標(biāo)。根據(jù)手術(shù)推薦標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，“評(píng)估較好”組患者57例，有效34例，對(duì)比單純依賴(lài)CRS-R評(píng)分篩選，納入了更多的可促醒的病例（VS組治療有效的15例患者中11例被納入“評(píng)估較好”），“評(píng)估一般”而接受手術(shù)的53例患者中僅4例有效，且無(wú)一例恢復(fù)至優(yōu)秀，這既說(shuō)明該手術(shù)推薦標(biāo)準(zhǔn)有較高的臨床實(shí)用性，也提示我們今后對(duì)于“評(píng)估一般”組患者，應(yīng)對(duì)手術(shù)格外慎重。3.4手術(shù)操作及不良反應(yīng)脊髓電刺激手術(shù)操作在頸椎硬膜外，手術(shù)操作過(guò)程并不復(fù)雜。術(shù)后早期（1個(gè)月內(nèi)）可能出現(xiàn)皮下血腫或積液、切口裂開(kāi)或切口愈合不良的并發(fā)癥，除手術(shù)操作因素外，更與患者本身合并的營(yíng)養(yǎng)不良等因素相關(guān)。開(kāi)機(jī)刺激少見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：隨著刺激強(qiáng)度的增加（主要為電壓升高），患者均逐漸出現(xiàn)痛苦表情、肢體屈曲強(qiáng)直等不適表現(xiàn)，需要設(shè)置合理的刺激強(qiáng)度避免引發(fā)過(guò)度不適反應(yīng)；患者對(duì)刺激的耐受程度隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而提升，但當(dāng)意識(shí)水平明顯提升時(shí)，患者對(duì)刺激的耐受程度往往迅速降低；完全清醒的患者反饋隨刺激頻率的增加不適感也逐漸增加。3.5 程控經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳皩?duì)于脊髓電刺激的術(shù)后程控的經(jīng)驗(yàn)仍然十分缺乏。有文獻(xiàn)報(bào)道推薦采用 5Hz 低頻電刺激，該頻率刺激可誘發(fā)上肢抽動(dòng)，而上肢的抽動(dòng)能誘導(dǎo)病人上肢神經(jīng)功能的康復(fù)[16]。我們?cè)谇捌谘芯恐袦y(cè)量了脊髓電刺激對(duì)微意識(shí)狀態(tài)患者腦電的影響[17]，并評(píng)估了脊髓電刺激對(duì)神經(jīng)生理活動(dòng)的頻率特異性影響，發(fā)現(xiàn)70hz可能是DOC治療的有效頻率[18, 19]。除刺激頻率外，基于功能性近紅外光譜（fNIRS）技術(shù)，還有文獻(xiàn)討論了刺激間隔（ISI）對(duì)神經(jīng)調(diào)控作用的影響，發(fā)現(xiàn)較短的ISI可改善前額皮質(zhì)的血容量[20]。總體而言，目前對(duì)程控的理解目前仍較為粗淺，脊髓電刺激促醒治療的潛力尚未充分挖掘，對(duì)于神經(jīng)調(diào)控機(jī)制的深入研究有望對(duì)臨床治療起推動(dòng)和指導(dǎo)作用。3.6 研究的局限性本研究為回顧性研究，無(wú)對(duì)照組分析，受研究設(shè)計(jì)固有缺陷的限制，很難將療效的混雜相關(guān)因素排除，特別是難以將治療效應(yīng)與自發(fā)恢復(fù)效應(yīng)完全的區(qū)分出來(lái)。為達(dá)此目的理想的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為平行隨機(jī)對(duì)照研究，盡管慢性意識(shí)障礙患者的臨床情況十分復(fù)雜，在這一群體的研究中設(shè)置空白對(duì)照存在諸多困難[21]，較難滿意的實(shí)現(xiàn)，后續(xù)研究仍應(yīng)朝這一方向不斷努力，改進(jìn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)行大樣本的前瞻對(duì)照研究，從而增強(qiáng)結(jié)果的說(shuō)服力。4、結(jié)論和展望對(duì)于慢性意識(shí)障礙患者的促醒治療，脊髓電刺激是可行方案之一，特別是對(duì)于微意識(shí)狀態(tài)患者、外傷病因患者有較理想的治療效果。基于行為學(xué)評(píng)估的CRS-R量表評(píng)分，結(jié)合神經(jīng)影像和神經(jīng)電生理檢查，可以較好的篩選推薦手術(shù)患者。目前的意識(shí)判斷和刺激范式設(shè)定更多是以臨床觀察為主，未來(lái)將逐漸并更多的基于客觀檢測(cè)技術(shù)評(píng)定下的調(diào)整?；谀X網(wǎng)絡(luò)和DOC意識(shí)機(jī)制的研究深入，對(duì)于程控的探索將會(huì)增多，以獲取更佳的療效，或針對(duì)不同的意識(shí)障礙特征，給與不同的程控參數(shù)，從而實(shí)現(xiàn)閉環(huán)刺激策略，挖掘提高神經(jīng)調(diào)控治療的療效。參考文獻(xiàn)略。