惠濟區(qū)人民醫(yī)院

現(xiàn)在生活條件提高了，吃飯花樣多了。胃腸道的功能也越來越重了。這個夏天，經歷各種闌尾炎，急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，急性壞疽性闌尾炎，壞疽性闌尾炎伴穿孔，慢性闌尾炎。闌尾周圍膿腫。治療方式也是各種各樣，腹腔鏡闌尾切除術，開放式闌尾切除術，腹腔鏡闌尾周圍膿腫切開排膿術+治愈后3月?lián)衿谛嘘@尾切除術，還有回盲部切除術，還有一部分保守治療的，住院時間也是從3天到近1個月不等，還有部分術后進入ICU的。 為什么一個“小小的”闌尾炎竟然會有這么多情況？闌尾炎小嗎？我怕任何一個高年資的外科大夫都不敢說小，因為他們都曾載到這上面。 那么闌尾炎到底該怎么治療呢？不同的醫(yī)生，不同的說法，有說手術的，又說保守治療的，特別是好多外科醫(yī)生說闌尾炎超過72小時了就沒發(fā)做了。有的闌尾炎3天就能消炎治好，有的十天半月也好不了。這都是為什么呢？ 首先說說闌尾，闌尾長在盲腸那里，有一條終末動脈供血，闌尾腔里有大量淋巴濾泡細胞。也有大量細菌。這里有2個特別情況，一個是闌尾細長還只有一個口，東西進出都從這個口，還有一個闌尾本身長，但是闌尾動脈短。這兩個特殊情況導致了闌尾容易發(fā)炎。 闌尾發(fā)炎一般兩種情況 1.細菌入侵，前面說的，闌尾腔里很多細菌，當細菌通過淋巴濾泡進入闌尾，當人勞累，疲勞，或者亂吃東西，胃腸功能受損，抵抗力低下的時候，就會犯病。2，闌尾堵塞。最常見的就是糞石，糞石堵住了闌尾腔，里面臟東西出不來，而且越積越多，導致發(fā)炎。還有前面講的，闌尾細長只有一個口，當發(fā)炎腫起來了，就會把口堵住，加重闌尾炎癥，還有水腫之后，闌尾變硬牽拉擠壓闌尾動脈，導致闌尾缺血壞死，加重感染。 單純的細菌入侵，在化膿性闌尾炎早期或者單純性闌尾炎時，是可以通過保守治療痊愈的，但是闌尾腔糞石梗阻是保守不好的，就算當時治好了，只要停藥要不了多久還會犯，而且這種闌尾炎發(fā)作的時候，是非常非常疼的，很多人受不了，當疼痛突然減輕，說明闌尾穿孔了，病情要加重，后面該出現(xiàn)腹膜炎了，發(fā)燒了。 那闌尾炎到底該怎么治療呢？通常闌尾炎一犯病，立即急診行腹腔鏡闌尾切除術，這是最好的的，最確切的方法。但是想要保守治療，也可以，但是70%－80%的復發(fā)率。而且相當部分，保守不佳，還錯失手術機會，導致病情復雜化，手術風險增加，術后并發(fā)癥增多，術后痛苦增強。因為相當部分闌尾炎是因為闌尾梗阻引起的，梗阻無法解除，闌尾炎就難以治愈。我通常愛拿渠道做比方，渠道堵住了，只要放水，哪怕水再小，也能決堤，只是時間的問題。 還有一部分人，甚至一些內科一生認為，消炎消不下去再做，或者炎癥消完了再做。其實這是不對的。要保守這次徹底保守好，要么立即做手術。前面說的，有個時間點不能超過了72小時。超過了就很難切了，甚至沒法切了，這也是為啥外科醫(yī)生愛問犯病多長時間了。因為超過72小時，炎癥已經上來了，水腫明顯，包裹粘連，甚至形成膿腫。闌尾根本沒法切，或者切掉闌尾了，闌尾根部沒法縫合。就算切了，后期闌尾周圍膿腫，闌尾殘端瘺的概率大大增高，所以超過72小時的，直接闌尾切除有困難的，就行行回盲部切除。 另外現(xiàn)在有一種新的治療方式，就是內鏡進到闌尾腔里，把糞石取出來，用抗生素沖洗。這個方法怎么樣，還有待進一步觀察。 下一期，會說一些特殊闌尾炎，像闌尾周圍膿腫，或者孕期闌尾炎的診斷和治療。

甲亢是一種臨床常見的內分泌疾病，女性相對多見。如果病情控制欠佳，可以導致全身多個系統(tǒng)（如神經、循環(huán)、消化等）的功能損害。甲亢治療方法主要分為藥物治療、放射性碘治療和手術治療，至于采取哪種方法主要根據患者的具病情體和國情而定。我國甲亢病人大多采取藥物治療，這其中有許多細節(jié)問題需要格外注意，否則非但達不到治療目的，還可能導致不良后果。為此，筆者將臨床比較常見的甲亢診治誤區(qū)加以總結與點評，希望對廣大基層醫(yī)生和甲亢患者有所幫助。。 1、對甲亢癥狀的多樣性認識不足 張大娘性格開朗，待人非常熱情，說話快言快語，街坊鄰居每天總能看到她里里外外忙碌的身影?？墒牵罱粋€多月以來，張大娘像換了個人似的，表情木訥，少言寡語，整日無精打采，茶飯不思，體重掉了足有20多斤。家人懷疑老人長了消化道腫瘤，于是帶她去醫(yī)院看病，經過全面檢查，最終確診是“甲亢”。全家人感到不解：甲亢病人都是很能吃、怕熱、多汗、脾氣急躁、突眼、脖子粗，這些癥狀老人統(tǒng)統(tǒng)沒有，這究竟是咋回事呢？ 專家點評：甲亢的典型癥狀通常表現(xiàn)為多食、消瘦、腹瀉、怕熱、多汗、心悸、容易激動、突眼、甲狀腺腫大等等。然而，也有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，這在老年甲亢病人當中尤為明顯。例如，有些老年人甲亢病人心血管癥狀表現(xiàn)突出，如心慌、早搏、房顫、心功能不全等，而無明顯突眼及甲狀腺腫大，常常被誤診為冠心??；還有些老年甲亢病人其癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，表現(xiàn)為厭食納差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡，進行性消瘦比較突出，往往被誤診為消化道腫瘤；此外，還有少數男性甲亢病人表現(xiàn)為周期性發(fā)作肌無力，下肢癥狀較重，可同時伴有低血鉀。因此，我們必須對甲亢癥狀的多樣性有足夠的認識，這樣才能減少和避免誤診和漏診。 2、診斷甲亢，全憑甲功化驗結果 小李是位在校女大學生。半月前曾患過感冒，以后一直感覺“嗓子疼”，老是心慌、能出汗、持續(xù)低燒。在某醫(yī)院化驗甲功，T3、T4均高，診斷為“甲亢”，并給予抗甲狀腺藥物治療，不久，病人便出現(xiàn)畏寒怕冷、全身乏力、心跳過緩等甲減癥狀。后經醫(yī)院進一步檢查（攝碘131率、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查等等），最終確診為“亞急性甲狀腺炎”。隨即停用抗甲狀腺藥物，并給予小劑量糖皮質激素及非甾體類消炎藥對癥治療，病人很快康復。 專家點評：不少非專業(yè)醫(yī)生診斷甲亢全憑化驗結果，只要一看化驗單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為甲亢，這顯然是不對的。因為引起甲狀腺激素（T3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常見的因甲狀腺激素合成與分泌增加所致的Graves?。ㄓ址Q“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”））以外，還有一些其他原因的疾病同樣也會引起甲功升高，如“亞急性甲狀腺炎”患者，其甲狀腺組織被炎癥破壞，從而導致甲狀腺激素一過性釋放增加；再比如，甲減替代治療時，因外源性甲狀腺激素補充過量，也可導致T3、T4升高等等。因此，確診甲亢（即我們通常所說的Graves?。?，僅憑甲功化驗結果還不夠，同時還要結合臨床癥狀以及吸碘131率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定。 3、甲亢治療手段選擇不當 小梅是一位大四的在校學生，臨近畢業(yè)，來自方方面面的壓力使她不堪重負，經常失眠。今年春節(jié)過后，同宿舍的室友發(fā)現(xiàn)原本很文靜的她脾氣變了，動不動就沖人著急，雖然戴著眼鏡，但可以明顯看見眼球外突。到醫(yī)院一檢查，結果是甲亢。醫(yī)生建議小梅采取抗甲狀腺藥物治療，療程至少需要1.5~2年以上。小梅畢業(yè)在即，一心想早點把病治好，找份好工作。于是轉而去了另一家醫(yī)院，做了碘131治療，2~3月以后，甲功倒是完全正常了，然而突眼卻明顯加重，眼瞼不能完全閉合，睡覺連眼睛都比不上，真可謂“按下葫蘆起了瓢”，如此現(xiàn)狀令小梅苦不堪言。 專家點評：甲亢治療有藥物治療、放射性碘治療、手術治療三種方法，每種方法都有其特定的適應癥，能否正確地選擇治療方法對患者預后至關重要。選擇哪種方法不僅要看該方法是否簡單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。對于病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢病人（尤其是20歲以下的年輕患者），一般首選藥物治療；對已產生壓迫癥狀的重度彌漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤（或結節(jié)）的甲亢患者可首選手術；盡管目前國內外對放射性碘治療的指證比以前有所放寬，但并非每位甲亢患者都適合作此治療，凡有碘過敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做該項治療，該方法不僅日后發(fā)生永久性甲減的風險較大，而且還會使患者突眼加重。 4、抗甲狀腺藥物的用量始終一成不變 今年春節(jié)后不久，孫女士不明原因出現(xiàn)心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動，月經稀少且不規(guī)律，開始以為是“更年期綜合癥”，后經醫(yī)院檢查，最后確診是“甲亢”。醫(yī)生給她開了他巴唑，30mg，每日一次，并叮囑她半月后復診。服藥治療后，孫女士的癥狀明顯好轉，再加上她的工作很忙，早把醫(yī)生的叮囑忘在腦后，藥量一直沒作任何調整，最近一個月以來，孫女士感覺全身乏力、怕冷、心跳慢，說話嗓音嘶啞，隨到醫(yī)院就診，原來是“藥物性甲減”所致。 專家點評：甲亢的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個不同階段。針對不同的階段，抗甲狀腺藥物的應用劑量和時間都不一樣。“控制階段”所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時間內將將病人過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間大約需要4~6周；病人甲狀腺激素水平降至正常水平以后，就進入“減量階段”，此時應逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現(xiàn)“藥物性甲減”，一般每兩周減一次，每次減1~2片，這個過程大約需要2~3個月；當抗甲狀腺藥物減至每天1~2片左右（他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天）而甲功依舊正常，此時不能停藥，而應繼續(xù)用小劑量長期維持，“維持階段”大約需要1.5~2年甚至更長。然而，有些病人甚至包括一些非?？漆t(yī)生對此并不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，而沒有將藥物適時減量，從而導致“藥物性甲減”。 5、對不同抗甲狀腺藥物的藥理特性認識不足，用法不當 大約一個月前，孫女士因心慌、出汗、大便次數增多，經醫(yī)院檢查確診為甲亢。醫(yī)生出具的治療方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。治療半個多月以后，自覺癥狀明顯好轉。不久前，在一次聚會上，與孫女士同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交談中得知，這位女士吃的是他巴唑，每天只服一次藥，病情同樣控制得不錯。聞聽此言之后，孫女士就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服藥改為早晨一次頓服，一個多星期以后，孫女士的病情又出現(xiàn)了反復，而這都是由于服藥不當惹的禍。 專家點評：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治療甲亢的兩種基本藥物，但兩者的藥代動力學特點有所不同，他巴唑的半衰期為4~6小時，作用可維持24小時，故可將一日藥量于一次口服，其療效與每日三次口服相當；而丙基硫氧嘧啶半衰期僅2小時，因此一定要每日三次服藥，否則起不到應有的療效。 需要提醒的是：抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，但對已經合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻滯甲狀腺激素的釋放，故服藥后不能很快起效，需待1~2周后，甲狀腺濾泡內貯存的激素消耗至一定程度才能臨床見效，因此，切不可只服用2~3天后癥狀改善不明顯就輕率地認為藥效不好，隨意更換藥物或治療方法。 6、療程不足，隨意停藥 半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。經過一段時間的藥物治療，自覺癥狀完全消失，甲功化驗恢復正常。2個月前開始，醫(yī)生建議他改用維持量，每天服用一片（50mg）他巴唑，自己感覺一切良好，他干脆就把藥物全停了。近日，李先生又出現(xiàn)心慌、腹瀉，到醫(yī)院一查，結果是“甲亢復發(fā)”。 專家點評：有些甲亢病人經過服藥治療后癥狀消失，或是化驗甲狀腺激素水平正常就擅自停藥，這樣做非常不妥，極易復發(fā)。一般而言，甲亢病人藥物治療的療程至少需要1.5~2年，如果有家族史、治療復發(fā)者，服藥時間還需延長。切不可過早停藥，也不能用用停停，否則極易導致甲亢復發(fā)。一般認為，只有同時滿足下列幾個條件方可停藥：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉為陰性；③藥物維持劑量?。≒TU25mg/天或MM2.5mg/天）；④總的療程達到兩年以上。 7、對藥物不良反應重視不夠，忽視定期復查 半月前，李女士在醫(yī)院查出甲亢，并開始服用抗甲狀腺藥物治療。醫(yī)生再三叮囑她在治療的開始階段，每周至少要復查一次血常規(guī)和肝功。但李女士并沒按照醫(yī)生的話去做。近兩天，李女士出現(xiàn)咽痛、寒戰(zhàn)、高熱，去醫(yī)院化驗，白細胞僅1600／mm3，中性粒細胞小于800／mm3，原來是“粒細胞缺乏導致繼發(fā)感染”。立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予抗感染及促白細胞生長藥物治療，病人方轉危為安。 專家點評：任何藥物都有一定的副作用，抗甲狀腺藥物的不良反應主要有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，因此，定期去醫(yī)院復查應當是所有甲亢病人的必修課，其中，血常規(guī)、肝功以及甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）三項最基本、最重要的檢查項目。通過上述檢查，不僅可以了解甲亢病情的控制情況，指導調整用藥，防止產生“藥物性甲減”，還有助于及時發(fā)現(xiàn)藥源性白細胞減少（尤其是粒細胞減少）及肝損害，確保用藥安全。 8、不分病因，盲目補碘 老李是一位正在治療期間的甲亢患者。今年春節(jié)回老家省親，鄉(xiāng)親們交談中得知，當地也有不少老百姓得了“粗脖子病”，通過多吃含碘鹽及海產品（海帶等），病情明顯好轉。老李聽說后如獲至寶，回家后頓頓吃海帶、紫菜，不料病情卻比以前明顯加重了，老李納悶了，同樣是“粗脖子病”，為何我吃了富含碘的食物效果卻不好呢？ 專家點評：Graves?。ㄓ址Q“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”）和缺碘性甲狀腺腫（又稱“地方性甲狀腺腫”）都可導致甲狀腺腫大，而兩者的病因卻完全不同。前者與遺傳及自身免疫有關，后者則是由于碘攝取不足導致甲狀腺組織代償性增生所致。碘是合成甲狀腺激素的重要原料，為了減少甲狀腺激素的合成，甲亢病人應當低碘飲食，炒菜需用無碘鹽，紫菜、海帶、海鮮等富含碘的海產品亦應盡量少吃或不吃，否則甲亢恢復慢且易復發(fā)。 9、不注意身心調養(yǎng)及休息 而立之年的劉先生有3年多的甲亢病史，雖然經過正規(guī)的藥物治療，但其間病情總是反反復復。原來，劉先生在某局級機關擔任秘書，為了趕寫稿件經常熬夜加班加點，精神長期處于高度緊張狀態(tài)，由此導致病情反反復復。 專家點評：甲亢使機體處于高代謝狀態(tài)甲，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免過度勞累。此外，長期精神高度緊張，壓力過大，嚴重感染，飲用刺激性較強的濃茶、咖啡、煙酒等均可誘發(fā)甲亢。因此，甲亢病人一定要注意身心調養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，尤其是在疾病初期階段，最好能臥床休息或住院治療。 10、孕婦甲亢，治療有講究 李女士和王先生結婚快兩年了，一直沒要孩子，因為，李麗婚后不久就查出甲亢，此后一直服藥治療，病情控制良好，目前用小劑量維持維持。前不久，李麗每月如期而至的月經遲遲不來，到醫(yī)院一檢查，原來李麗“有喜了”。這孩子究竟能不能要？如果能要，懷孕期間需要注意哪些問題？小兩口一時犯了難。 專家點評：懷孕一般不會導致甲亢病情惡化，故甲亢并非妊娠的絕對禁忌癥。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停藥后再懷孕。但如果患者現(xiàn)階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認為不會增加孕期并發(fā)癥，母親和新生兒預后良好。相反，如果甲亢病情控制不佳，則不宜懷孕。否則，容易引起流產、早產，另外，甲亢孕婦代謝亢進，不能為胎兒提供足夠的營養(yǎng)及氧氣，可導致胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫。在用藥方面，甲亢孕婦應當選擇丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者與孕婦體內蛋白結合后分子量較大，通過胎盤的速度緩慢，進入胎兒血的量較少，不會影響胎兒。此外，在妊娠期間，需密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調整丙基硫氧嘧啶劑量，使甲狀腺功能維持在正常值上限的1／3水平，切不可用藥過量，導致甲減，影響胎兒大腦發(fā)育。ATD可從乳汁分泌，影響胎兒甲狀腺功能，故甲亢患者服ATD治療時，不宜哺乳。

食管癌的治療 隨著醫(yī)療技術的日益提高，食管癌的分期越來越提前，手術治療也越來越多。早期可以在內鏡下治療。目前是一以手術為主的，結合放化療，靶向治療，免疫治療等的綜合治療?，F(xiàn)在手術治療的方式有開放和腔鏡治療。隨著腔鏡技術的提高，這種方式越來越被大家接受。甚至現(xiàn)在還有達芬奇機器人手術方式。 關于手術，現(xiàn)在大多數都是食管癌切除食管胃頸部吻合＋淋巴結清掃。但是吻合后的路徑有所不同，一部分在食管床的位置就是原來食管走形的為止把胃提到脖子，另外一個就是在胸骨后打個隧道把胃提到脖子。這兩方式各有利弊，因為目前國內大部分是鱗癌，而且分期相對較晚，對化療相對不敏感，所以后期需要放療治療。因為胃對放療不良反應大，所以在食管床走的話，手術相對來說較胸骨后安全，創(chuàng)傷小，時間短，術后并發(fā)癥相對少，更多人能夠耐受，但可能影響后續(xù)放療治療。但是從胸骨后走創(chuàng)面太大，食管床能夠全量放療，但很多人不能耐受手術，胸闊不穩(wěn)定性增加，并發(fā)癥增多，而且術后出現(xiàn)頸部吻合口瘺的概率也增大。所有具體情況根據病人病情選擇。 對于化療，幾十年的探究沒有大的變化，還是以含鉑類為主的二聯(lián)用藥，日本的有含鉑三藥治療，說是效果明顯，但是不良反應很重，相當人耐受不了。放療就是照射。目前有共識，而靶向治療和免疫治療，目前正在如火如荼的進行。 剛才說了，食管癌的治療是一個綜合治療，不是說手術完了就沒事了，還需要后期的健康宣教和隨訪。對于食管癌病人術后進食是一大難題，什么時候進食，不同醫(yī)院和不同醫(yī)生有不同看法。一般都是術后5－7天開始，要是吻合口瘺就延遲。首先是留置胃管這段時間，一般都在5－7天（瘺的除外）這個時間段一般都在醫(yī)院，很好處理，因為現(xiàn)在醫(yī)院都有營養(yǎng)科，營養(yǎng)科根據每個人的實際情況，配備營養(yǎng)液。然后是拔胃管后第一周，一般要是純流質飲食。不帶任何食物殘渣的，甜咸不限，牛奶，肉湯，米湯，面湯，菜湯等等掌握原則，小口慢咽，少食多餐，一定要掌握這個原則，因為這段一般都出院了，沒有醫(yī)生監(jiān)督，不少人就是這個時候把吻合口撐壞了，出現(xiàn)瘺。再就是拔胃管后第2－4周，這個時候可以進食半流食，但總得原則還是要記住。拔胃管后第5周開始就能正常進食了。 以后進食的總體原則，少食多餐，小口慢咽，吃七分飽，飯后跑跑。因為手術把迷走神經切斷了，而且胃體積縮小進入胸腔了，所以很多人吃飽了會出現(xiàn)消化不良，胸部憋的難受，心慌，胸悶氣短等情況。 最后就是吻合口瘺的進食要求了，現(xiàn)在幾乎都是頸部吻合，胸內吻合的很少了。所以就以頸部吻合瘺為例子說明。頸部血供豐富，愈合快，而且頸部食管距離體表較近，所以有瘺了就能很早發(fā)現(xiàn)，這時候醫(yī)生一般會適當擴創(chuàng)，充分引流。只要膿液，消化液引流出來，不進入縱膈就沒有多大問題。所以這時候就會問能不能吃飯呢，這個問題其實就要看自己的情況了，前面說的適當清創(chuàng)充分引流，為什么適當清創(chuàng)因為吻合口淺，充分擴創(chuàng)以后容易把接口損傷，所以這個地方要適當擴創(chuàng)，引流要充分。只要引流充分了，就可以進食了。進食這時候就要有要求了，那就是按好只要能把吻合口壓住，平常不往外滲東西，進食后不往外流食物，這就沒有問題。按住以后只要不滲，很快就能長住了，但是按壓這個活需要家人和自己的配合。在說話，變換體位，咳嗽，吃飯喝水以及用勁的時候都要按好。