腦動脈瘤的介入治療
腦動脈瘤介紹腦動脈瘤任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)于40～60歲，女性比男性多見。多見于大腦底部的動脈環(huán)（Willis環(huán)）上。腦動脈瘤的原因不十分清楚，可能與以下幾種原因有關(guān)：① 腦血管壁結(jié)構(gòu)先天發(fā)育薄弱；② 長期高血壓血流沖擊；③抽煙和糖尿病引起腦血管壁結(jié)構(gòu)退行性變等。腦動脈瘤不是真正的腫瘤，是動脈血管局部的異常擴張，如同自行車的內(nèi)胎打氣過多時候，那一塊突然鼓起來一樣，內(nèi)胎鼓起的最后結(jié)果是爆炸，腦動脈瘤的最終結(jié)果也是爆炸破裂。腦動脈瘤一旦形成不會自己消失，在血壓的沖擊下將會逐漸生長、進一步擴大，高血壓者更易于出現(xiàn)動脈瘤擴大和破裂。腦動脈瘤的大小懸殊很大，動脈瘤直徑通常在5～20 mm。動脈瘤的破裂與其大小有關(guān)，一般破裂的動脈瘤較大，未破裂的較小。腦動脈瘤破裂的臨界大小為直徑在5～6 mm。直徑超過5 mm的腦動脈瘤破裂出血機會逐漸增多。黃種人是腦動脈瘤發(fā)生率最高的民族?，F(xiàn)代影像學(xué)研究90%左右的蛛網(wǎng)膜下腔出血都是由腦動脈瘤破裂所致。腦動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血在腦血管意外中位居第三位，僅次于腦血栓腦梗塞和高血壓型腦內(nèi)出血。腦動脈瘤危害腦動脈瘤的破裂出血多數(shù)是動脈瘤大量噴射性出血，病人常在幾分鐘至幾個小時內(nèi)陷入昏迷，嚴重者腦干受壓受刺激而迅速呼吸心跳停止死亡。腦動脈瘤第一次破裂出血將引起半數(shù)病人死亡或重度殘廢，第二次破裂出血會使死亡和重度殘廢率翻番加倍，若第三次破裂出血幾乎沒有健康生存或成活者。故而腦動脈瘤一旦破裂出血，要爭分奪秒把病人轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院，盡早治療消滅動脈瘤。方能挽救病人生命，恢復(fù)病人身體健康。絕大多數(shù)為腦動脈瘤破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，病人突然發(fā)病，以劇烈頭痛和意識障礙為最常見表現(xiàn)，頭痛嚴重得要“爆炸”一樣。 腦動脈瘤破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，有少數(shù)病人，因動脈瘤長大壓迫鄰近腦神經(jīng)產(chǎn)生特殊表現(xiàn)，如后交通動脈瘤壓迫眼神經(jīng)引起一側(cè)眼睛睜不開等。腦動脈瘤破裂多在動脈血壓一過性劇烈升高時引起，如咳嗽、打噴嚏、憤怒、高興大笑、用力大小便、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等瞬間血壓突然升高，誘發(fā)動脈瘤破裂。動脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達到止血的目的，破裂處出血也有可能暫時停止。在出血后1～2周，自身的纖溶和血栓溶解現(xiàn)象亢進，使腦動脈瘤破裂處血凝塊液化，接近20%～50%的病人在1個月內(nèi)破裂的動脈瘤會再次大出血。再次出血會導(dǎo)致病人死亡率和嚴重殘廢率翻番加倍。腦動脈瘤診斷病人劇烈頭痛、或蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)該盡早進行腦血管造影檢查。全腦血管造影是確診腦動脈瘤最準確的標準——“金標準”，能夠明確判斷動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目以便最終制定介入治療或是手術(shù)治療的具體方案。首次造影若沒有發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應(yīng)在2～4周后再次行腦動脈造影檢查，以徹底除外腦動脈瘤。弓上動脈（顱頸部）CT血管成像（CTA）在一定程度上能夠代替全腦血管造影，為動脈瘤的治療決策提供需要的資料。弓上動脈（頭頸部）磁共振血管成像（MRA）檢查技術(shù)，在腦動脈瘤診斷中也有重要價值。腦動脈瘤治療近年來，隨著無創(chuàng)傷性腦血管成像技術(shù)CTA和MRA的飛速發(fā)展，越來越多沒有破裂的腦動脈瘤被檢出。以微創(chuàng)傷性介入治療技術(shù)處理這些無癥狀、未破裂的動脈瘤，使預(yù)防和避免腦動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血有了可能。破裂出血的腦動脈瘤應(yīng)該爭分奪秒、轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院急診治療，腦動脈瘤治療有經(jīng)導(dǎo)管介入栓塞術(shù)和外科開顱手術(shù)夾閉術(shù)兩種方法。搬動和運送病人不會增加動脈瘤出血率，而瞬間高血壓（如咳痰、打噴嚏、用力大小便）是腦動脈瘤破裂再出血的根源。介入栓塞治療具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，隨著腦血管介入治療器材的改進和介入治療技術(shù)的成熟，介入治療已成為腦動脈瘤治療、尤其出血后急診治療首選的治療方法，特別是適應(yīng)于那些年齡大、身體弱、病情重、多發(fā)動脈瘤、開顱手術(shù)危險大、開顱手術(shù)失敗的患者。腦動脈瘤介入栓塞治療的目的是防止動脈瘤的破裂出血和徹底消除動脈瘤。對于已經(jīng)破裂出血的動脈瘤，為防止再次破裂出血，應(yīng)該采取緊急的治療措施，爭分奪秒介入栓塞治療消滅動脈瘤。常用的介入治療方法有：單純彈簧圈栓塞動脈瘤，支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，球囊輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，覆膜內(nèi)支架封堵動脈瘤，密網(wǎng)內(nèi)支架封堵動脈瘤等。各種介入治療技術(shù)都是以微創(chuàng)傷的經(jīng)導(dǎo)管介入操作技術(shù)促使腦動脈瘤內(nèi)血栓形成封閉動脈瘤，而后隨著動脈瘤內(nèi)血栓機化和纖維化，動脈瘤萎縮、消失。有些特殊的腦動脈瘤、如腦動脈瘤大出血合并大量腦血腫者需要外科手術(shù)，打開腦子找到動脈瘤進行動脈瘤夾閉和血腫清除治療。腦動脈瘤預(yù)后腦動脈瘤治療結(jié)果與病人年齡、術(shù)前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質(zhì)、介入或手術(shù)前臨床分級狀況、介入或手術(shù)時間的選擇、有無血管痙攣及其嚴重程度有關(guān)，尤其是動脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者是影響預(yù)后的重要因素。介入治療者的經(jīng)驗和技術(shù)熟練程度、介入治療的時機，外科手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)、介入或外科術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高（減壓充分與否）、介入和外科術(shù)后各種并發(fā)癥處理等，都與預(yù)后密切相關(guān)。年齡大，有心、腎、肝、肺等臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。腦動脈瘤預(yù)防沒有預(yù)防腦動脈瘤發(fā)生的理想辦法。對于高危因素的人群，如高血壓、高血脂、高血糖、長期抽煙、多囊腎、父母親戚有腦動脈瘤者，發(fā)現(xiàn)有腦微小動脈瘤、小動脈瘤時，要定期（6月左右）進行磁共振腦血管成像（MRA），以便能夠在動脈瘤破裂出血前發(fā)現(xiàn)病變并給予及時治療。平時還要對危險因素加以控制，從而降低動脈瘤的發(fā)生率。腦動脈瘤患者要保持情緒穩(wěn)定，生活要有規(guī)律，避免劇烈運動及咳嗽等，避免大便干結(jié)，保持大小便通暢，防止高血壓變化。要定期隨訪，若有病情變化尤其是劇烈頭痛，很可能動脈瘤急劇增大或動脈瘤破裂出血，立即到醫(yī)院檢查治療。
蒯東 山西省心血管病醫(yī)院 神經(jīng)外科
