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中央腱損傷之二?紐孔畸形（Boutonniere）畸形發(fā)生機制與對策探討名詞解釋：?漢譯英：“紐孔”Boutonniere?［but(?)n??r］?作名詞時譯為“別于紐扣孔上的花束，胸花”。?鈕孔畸形定義?手指近指間關(guān)節(jié)（PIP）損傷累及中央束或側(cè)束，可導(dǎo)致近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）伸直受限及遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）過伸。此時近節(jié)指骨頭從斷裂的中央腱束中突出，如同從紐孔中突出一樣，故稱為紐孔畸形。一、手指伸肌裝置解剖國外文獻常用的是伸肌腱裝置（extensormechanism）這個名詞。該裝置損傷導(dǎo)致的手部疾病有：錘狀指畸形、鵝頸畸形、紐孔指畸形和肌腱滑脫等，本章重點討論紐孔畸形。伸指肌腱在指背腱膜處，形成3個縱行腱束：?指伸肌腱的深層有纖維與掌指關(guān)節(jié)囊遠側(cè)部融合，止于近節(jié)指骨基底。?中央束—止于中節(jié)指骨基底，是PIP關(guān)節(jié)伸直的始動因素。?側(cè)束—在近節(jié)指骨兩側(cè)，從掌側(cè)繞向背側(cè)的骨間肌和蚓狀肌加入指背腱膜，形成2個側(cè)束。側(cè)束分別向中節(jié)指骨背面逐漸靠攏，匯合形成終腱，止于遠節(jié)指骨基底。?三角韌帶兩側(cè)束于手指背側(cè)PIP關(guān)節(jié)遠端，通過三角韌帶相連，維持其固有位置。三角韌帶的主要作用是防止側(cè)束在PIP關(guān)節(jié)屈曲時向掌側(cè)半脫位，如果三角韌帶損傷，可出現(xiàn)紐孔畸形。?橫行支持帶橫形支持帶起于屈肌腱鞘，止于側(cè)束。橫形支持帶將側(cè)束穩(wěn)定于屈肌腱鞘上。?、斜形支持帶起自近節(jié)指骨側(cè)方骨膜和屈肌腱鞘，從遠端斜向背側(cè)，經(jīng)橫束下方，止于外側(cè)腱和終腱的韌帶。作用是使近側(cè)、遠側(cè)指骨間關(guān)節(jié)產(chǎn)生共同的屈伸。?矢狀支持帶（矢狀束或橫向纖維）矢狀束也叫做“矢狀”支持帶，幾乎與指伸肌肌腱的長軸垂直。源自伸肌肌腱的橫向纖維附著在掌板上，圍繞近節(jié)指骨的基部形成“吊索”。指伸肌利用這種吊索伸展MP關(guān)節(jié)。此外，橫向纖維可使指伸肌的肌腱穩(wěn)定在MP關(guān)節(jié)的背側(cè)。二、指伸肌腱的生物力學基礎(chǔ)與紐扣畸形病理機制??生物力學：1）正常手指屈伸活動時，指伸肌腱三維構(gòu)象發(fā)生改變：屈曲時—側(cè)束掌側(cè)移位；伸直時—側(cè)束復(fù)位至手指背側(cè)。?當手指屈伸活動時，側(cè)束以PIP關(guān)節(jié)縱軸為中心，存在著正常的掌、背側(cè)移位，此活動必須予以保留以獲得正常伸肌功能。2）簡而言之伸肌腱裝置（extensormechanism）分為動力部分與固定部分。①動力部分：中央束，外側(cè)束；②固定部分：支持帶橫部，支持帶斜部，三角韌帶，矢狀束等，起固定作用?；蛑醒胧c外側(cè)束的連接作用。3）動力部分的神經(jīng)支配①中央束來自手外在肌肌腱（指伸肌腱，由橈神經(jīng)支配），手外在肌的伸肌腱共有四處插入點：掌指關(guān)節(jié)處、近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠節(jié)指骨。但其主要作用是伸掌指關(guān)節(jié)，輔助伸指間關(guān)節(jié)，是指間關(guān)節(jié)伸直的始動因素。?②外側(cè)束來自手內(nèi)在肌肌腱（骨間肌、蚓狀肌，由尺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配），作用是屈掌指關(guān)節(jié)，并且是指間關(guān)節(jié)伸直的主要動力4）手指背側(cè)的伸肌腱滑程極短，很少的肌腱短縮或延長可以引起明顯的PIP和DIP關(guān)節(jié)伸直受限或屈曲受限。Vahey試驗發(fā)現(xiàn)近節(jié)指骨處肌腱每延長1mm，就會有12°的PIP關(guān)節(jié)伸直受限。?紐孔畸形機制：“紐孔畸形”產(chǎn)生機制為維持平衡的關(guān)鍵肌力失衡導(dǎo)致。?1）中央腱損傷，早期由于側(cè)腱束參與手指仍然可以伸直，此時往往容易出現(xiàn)漏診誤診！外傷導(dǎo)致中央腱束斷裂近端回縮，隨著時間延長兩側(cè)腱束向掌側(cè)滑脫形成鈕孔畸形，近側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動伸直。2）繼而側(cè)腱束攣縮，近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，形成固定的“紐孔”畸形，一般出現(xiàn)于傷后10～20天，治療困難。3）中央腱束損傷力學平衡喪失，側(cè)束移位至掌側(cè)，導(dǎo)致PIP屈曲；攣縮的斜形支持帶和側(cè)束使遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，形成代償性畸形。被動伸直PIP，可以加重DIP的過伸畸形。?4）其他因素有橫形支持帶攣縮、斜形支持帶攣縮、掌板、側(cè)副韌帶和指淺屈肌攣縮，三角韌帶被拉長，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化等。三、手指“紐扣畸形”診斷?病史、傷因、時間、手術(shù)前檢查、X片、肌骨超聲。?閉合性損傷后不會立即表現(xiàn)出典型的鈕孔畸形，PIP關(guān)節(jié)被動活動范圍正常，主動伸指正常，此類情況容易漏診。?如果中央束損傷2-3周內(nèi)未治療，可因三角韌帶延長、側(cè)束掌側(cè)移位而出現(xiàn)PIP關(guān)節(jié)屈曲、DIP關(guān)節(jié)過伸畸形。?紐孔畸形出現(xiàn)之前，早期診斷依據(jù)：1）腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)充分屈曲時，近側(cè)指間關(guān)節(jié)主動伸直差15～20°以上；2）近側(cè)指間關(guān)節(jié)抗阻力背伸無力；3）近側(cè)指間關(guān)節(jié)維持于伸直位時，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)被動屈曲受限。?對可疑病例應(yīng)進行Elson試驗以診斷中央束是否撕裂，此項檢查被認為是檢查急性中央束撕裂最為敏感的查體方法。檢查方法：患者被動屈曲PIP關(guān)節(jié)90°，檢查者限制住此關(guān)節(jié)，囑患者主動伸直PIP，如果中央束損傷，在PIP關(guān)節(jié)處感受不到伸指力量，或較健側(cè)伸指力量減弱，而DIP關(guān)節(jié)處可以有明顯伸指，甚至是過伸。四、功能評定?伸肌腱功能評價的Miller標準結(jié)果????總伸直功能損失???總屈曲功能損失優(yōu)??????0°???????????????0°良???????≤10°?????????????≤20°中??????11～45°??????????21～45°差???????≥45°?????????????≥45°注：MillerH：Repairofseveredtendonsofthehandandwrist，SurgGynecolObstet75:693-698，1942.?手指總主動活動度(TAM)2020?手指總主動活動度(TAM)是評估手指功能狀態(tài)的一種量化指標，它通過計算掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的最大主動屈曲角度總和，并減去這些關(guān)節(jié)主動伸直受限的角度總和來得出。?TAM的計算基于以下公式：TAM=(MCPf+PIPf+DIPf)-(MCPe+PIPe+DIPe)其中：MCP、PIP、DIP分別代表掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)。f代表各關(guān)節(jié)的最大屈曲角度。e代表各關(guān)節(jié)主動伸直受限的角度。根據(jù)TAM的值，可以將手指功能狀態(tài)分為幾個等級：優(yōu)秀（TAM>220°）良好（TAM200~220°）中等（TAM180~200°）差（TAM<180°）這些等級反映了手指功能的恢復(fù)情況，從正常到嚴重受限?。五、治療?急性中央束損傷?1）閉合性損傷支具或克針將PIP關(guān)節(jié)完全伸直位固定6周。固定期間DIP主動或被動活動，促使滑移至側(cè)方的兩側(cè)束恢復(fù)到原位，使分離的中央束對合，同時起到糾正和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的作用。6周后，再間斷的、以及夜間持續(xù)制動4～6周。2）中央束撕裂伴撕脫骨折極少見。小骨折塊無移位可以保守治療。如果骨折塊大且移位大于2mm以上，克針固定。粉碎骨折可以切除，鋼絲或縫合錨釘直接與骨面固定。3）中央腱束完全斷裂或橫斷，盡快手術(shù)修復(fù)。s切口顯露伸指裝置，1.2mm克針斜行固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)，改良Kessler法腱心縫合+Silfverskiǒld縫合法加強。4）或4-0尼龍線改良Kessler縫合法+肌腱背側(cè)表面用5-0線做連續(xù)交叉縫合。5）當肌腱斷端較遠，中央束少量殘留時，可以采用穿過中節(jié)指骨基底的軸心縫合法（紅色線條）+?Silfverskild縫合法加強縫合（中節(jié)指骨基底橫形鉆孔）?；蝈^釘縫線將中央腱束固定到中節(jié)指骨基底。6）中央束翻轉(zhuǎn)腱瓣修復(fù)術(shù)Snow法中央束缺損>5mm，中央束近側(cè)斷端做一個逆行翻轉(zhuǎn)的腱瓣，長2～2.5cm，遠端連接部分5mm以上。逆行腱瓣與中央束遠斷端重疊縫合，縫合斷裂的側(cè)束。7）指伸肌腱側(cè)束肌腱瓣中央移位術(shù)Aiache法中央束缺損>5mm者。PIP背側(cè)弧形切口，顯露損傷中央束。在近側(cè)指間關(guān)節(jié)兩旁的側(cè)束中線切開，分為內(nèi)、外兩側(cè)半。將位于內(nèi)側(cè)半的側(cè)束向指骨中間合并，替代中央束的位置，用4-0線做連續(xù)交叉縫合。側(cè)束的外側(cè)半仍然留在原位，保留蚓狀肌附著。手術(shù)后處理：腕關(guān)節(jié)背伸40°，MP關(guān)節(jié)輕度屈曲，PIP關(guān)節(jié)完全伸直，持續(xù)固定4周。然后開始功能鍛煉，短弧屈伸活動，控制關(guān)節(jié)運動弧度，允許伸肌腱早期被動滑動3～5mm，可以減少肌腱粘連。?陳舊性中央束損傷陳舊性紐孔畸形中央束回縮，側(cè)束松弛掌側(cè)半脫位，PIP固定性屈曲攣縮，并伴有DIP過伸。Burton將陳舊性紐孔畸形分為四期：1期—畸形柔軟可以被動矯正。2期—關(guān)節(jié)固定屈曲攣縮，側(cè)束攣縮。3期—關(guān)節(jié)固定屈曲攣縮，側(cè)副韌帶及掌板攣縮。4期—3期+PIP骨性關(guān)節(jié)炎1期：柔軟的紐孔畸形保守治療大多有效。?支具或克針將PIP關(guān)節(jié)完全伸直位固定6周。固定期間DIP主動或被動活動，促使滑移至側(cè)方的兩側(cè)束恢復(fù)到原位，使分離的中央束對合，同時起到糾正和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的作用。6周后開始PIPDIP關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。夜間PIP關(guān)節(jié)伸直位固定繼續(xù)維持6～12周。2期：紐孔畸形功能鍛煉，有望畸形矯正。分為四步實施：A首先指導(dǎo)患者將健側(cè)示指放到患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)。健側(cè)拇指放在患指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)；B只要患者能夠耐受，囑其自己盡量被動伸直近側(cè)指間關(guān)節(jié)。這樣可以被動矯正近側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形，卻增加了側(cè)腱束和側(cè)方支持帶張力，加重遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸；C患者主動屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，拉伸側(cè)方支持帶和側(cè)腱束。使側(cè)束復(fù)位。D、支具采用三點固定原理，遠端和近端固定點在掌側(cè)，第三點在近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)或近端。固定帶逐漸拉緊，直至近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直。紐孔畸形矯正后，PIP關(guān)節(jié)伸直位靜態(tài)支具繼續(xù)固定4～6周，開始屈伸功能鍛煉。然后再夜間持續(xù)制動4～6周。1～2期紐孔畸形治療機理：置近側(cè)指間關(guān)節(jié)于充分伸直位，以減小薄弱的伸腱中央束末端的分離，允許肌腱攣縮到正常長度以達到結(jié)構(gòu)的修復(fù)。通過遠側(cè)指間關(guān)節(jié)同步的主、被動屈曲鍛煉，牽拉掌側(cè)脫位的側(cè)束向遠端和背側(cè)移動至正常解剖位置，伸肌裝置重新獲得平衡。3期：關(guān)節(jié)固定畸形關(guān)節(jié)固定屈曲攣縮，側(cè)副韌帶及掌板攣縮形成紐孔畸形。可以先期行關(guān)節(jié)松解術(shù)，二期再行肌腱重建術(shù)?！?】許多患者在關(guān)節(jié)松解后開始功能鍛煉，PIP關(guān)節(jié)在支具的保護下通過認真的、有計劃的功能鍛煉，伸肌裝置重新獲得平衡，盡管中央束延續(xù)性不存在，但是通過緊張的橫行支持帶拉伸，使側(cè)束重新排列，獲得畸形矯正，此類患者多不需要二期手術(shù)。筆者曾經(jīng)治療一例紐孔畸形患兒，囑其第一期手術(shù)后再來院行二期手術(shù)，此后來院復(fù)查指伸屈功能恢復(fù)，未行二期手術(shù)?！?】PIP關(guān)節(jié)松解步驟近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊切除（屈曲位攣縮）制約韌帶、掌板、側(cè)副韌帶、肌腱松解。（1）掌側(cè)Bruner切口（鋸齒狀）或側(cè)方正中切口（同時行屈腱松解）。（2）切除屈肌腱鞘A2與A3滑車之間的C2部分。（3）于近節(jié)指骨遠端掌側(cè)，相當于掌板起點近端1cm處，形成U形骨膜掌板瓣至關(guān)節(jié)間隙，在制約韌帶（check-rein韌帶）深層分離并切斷二側(cè)的制約韌帶（呈U型附著），被動矯正關(guān)節(jié)至0度位。（4）如被動伸直困難，可以在關(guān)節(jié)二側(cè)副韌帶掌板附著處松解側(cè)副韌帶，小刀插入關(guān)節(jié)兩側(cè)的側(cè)副韌帶隱窩（指骨頭二側(cè)），從側(cè)副韌帶在近節(jié)指骨頭附著處將其松解。操作應(yīng)依照掌側(cè)向背側(cè)的順序進行，直到伸直關(guān)節(jié)。（5）如仍不理想考慮屈腱近端粘連及皮膚軟組織攣縮等。松解步驟：check-rein韌帶—掌板—側(cè)副韌帶—屈肌腱近端粘連—皮膚（6）止血，引流裝置，5-0線縫皮膚。背側(cè)支具固定掌指關(guān)節(jié)40?60度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)0度位克針固定2周。術(shù)后第二天DIP關(guān)節(jié)主被動鍛煉；術(shù)后2周取出PIP關(guān)節(jié)克針，然后短弧形間歇性鍛煉；3回/日，30次/回，間歇期支具固定。上述位置再繼續(xù)固定4周，改夜間固定3個月。（2周+4周+12周）（7）并發(fā)癥：屈腱弓玄繃起；血腫；感染；傷口延遲愈合；關(guān)節(jié)不穩(wěn)可支具或經(jīng)皮克針固定3周。指動脈痙攣可掌指最大屈曲位指間關(guān)節(jié)伸直位固定?！?】伸肌腱中央束修復(fù)與重建伸肌腱擴張部中央束的重建比較困難，需要采用精確而廣泛的手術(shù)才能重建損傷的中央束的功能和解除相關(guān)的攣縮。但是伸肌結(jié)構(gòu)重建修復(fù)之前應(yīng)首先用支具牽拉手法或手術(shù)方法松解近側(cè)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的攣縮。陳舊性伸肌腱中央束修復(fù)與重建方法眾多，在以下幾篇文章中討論?！吨醒腚鞊p傷之三、之四、之五伸肌腱裝置（extensormechanism）修復(fù)與重建》4期：X片提示明顯關(guān)節(jié)炎改變，伸肌裝置再平衡手術(shù)的同時，需要與關(guān)節(jié)成型（關(guān)節(jié)置換）或PIP關(guān)節(jié)融合一并完成。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024年8月31日于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于“格林手外科、梅奧手外科卷、坎貝爾手外科卷、津下手外科、手外科全書、韋加寧手外科”等與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。梁炳生醫(yī)生的科普號
手指錘狀指和伸肌腱I或II區(qū)損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)訓練指導(dǎo)（1）手指錘狀指：手指指伸肌腱在止點附近處斷裂，末節(jié)手指不能主動伸直，常合并末節(jié)指骨基底部背側(cè)的撕脫性骨折。（2）手指伸肌腱I或II區(qū)損傷：手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠的伸肌腱損傷或斷裂（3）保守治療是用支具將手指固定在合適位置（遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，支具固定如下圖），并維持一段時間（6～8周），使得撕脫的肌腱或骨折塊和末節(jié)指骨基底能保持接觸，并達到一定強度的愈合，來治療錘狀指。注：此固定要注意皮膚顏色，預(yù)防皮膚壞死可能。6～8周后拆下固定的支具，如果能主動伸直，那么白天可以不用佩戴支具，夜間佩戴。如果不能伸直，就需要繼續(xù)持續(xù)佩戴2周后檢查效果。如仍不能主動伸直則保守治療失敗，建議手術(shù)治療。1、手術(shù)后第1天～2周（1）支具固定（遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，支具固定如下圖），其余未固定手指及手腕主動活動，防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。（2）術(shù)后第14天拆線后，支具繼續(xù)固定。2、手術(shù)后第3周～第6周（1）調(diào)整支具后繼續(xù)固定（遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直，支具固定如下圖），其余未固定手指及手腕主動活動，防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。3、手術(shù)后第7周～第8周（1）若錘狀指不合并末節(jié)指骨骨折（單純伸肌腱斷裂所致），建議支具固定6周（也就是說術(shù)后6周末可以拆除支具）。錘狀指若合并末節(jié)指骨骨折，建議支具固定8周（也就是說術(shù)后第8周末可以拆除支具）。此時，根據(jù)具體情況具體處理，支具固定是否延長至手術(shù)后第8周。（2）拆除內(nèi)固定及支具后，開始練習主動手指屈伸活動（只進行掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動，遠指尖關(guān)節(jié)不練習），如近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動受限，可輔助進行屈伸活動，直到主動活動自如。指導(dǎo)患者在臨近手指伸直位下，主動屈曲傷指近側(cè)指間關(guān)節(jié)。指深屈肌不會參與這種練習，而只有指淺屈肌參與屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，消除了屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的力量。注意事項：避免使用傷手提重物或參與接觸類的體育運動等。4、手術(shù)后第9～10周：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)練習方法，夜間佩戴支具。（1）手術(shù)后第9周開始輕微活動遠指尖關(guān)節(jié)，練習主動屈伸遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，切不可暴力練習，直到活動自如。如果活動不靈活，也不可暴力練習，防止二次斷裂。隨著日常生活中的使用，可能會達到滿意效果。（2）前提條件：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)沒有背伸缺陷。練習方法：患者進行遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的主動屈曲，并逐漸增加屈曲的力量。主動練習每天進行3～5次，鍛煉時去除支具。可通過一個大直徑的圓筒來控制遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲范圍。將手置于圓筒上，向前滾動圓筒能夠屈曲遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，向后滾動可輔助性背伸遠側(cè)指間關(guān)節(jié)?；颊咛鹗植⒕S持這個姿勢5秒。類似于放置-維持練習。根據(jù)功能恢復(fù)情況，逐步增加練習的頻率和關(guān)節(jié)活動的幅度，并更換較小的圓筒。注意事項：練習速度要慢，且在疼痛可承受范圍內(nèi)，在不練習和夜間佩戴支具。5、手術(shù)后第11～12周（夜間不佩戴支具的時間逐漸增加）（1）增加練習的負荷（2）練習方法：痛手術(shù)后第9～10周（3）練習強度：增加遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈曲范圍，進行遠側(cè)指間關(guān)節(jié)主動背伸?？梢詮氖螺p負荷的日?；顒樱慌宕髦Ь叩臅r間逐步增加。1、練習速度要慢，且在疼痛可承受范圍內(nèi)，在不練習期間和夜間要佩戴支具。2、練習主動屈伸遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，切不可暴力練習，直到活動自如。如果活動不靈活，也不可暴力練習，防止二次斷裂。李秀存醫(yī)生的科普號