血尿患者的影像檢查策略
血尿是常見的臨床癥狀和患者就診的主訴，病因復(fù)雜，常見病因有尿路結(jié)石、感染、腫瘤（包括腎細(xì)胞癌和尿路腫瘤）、尿路創(chuàng)傷和腎實質(zhì)病變等。影像檢查是臨床查找血尿原因的常用方法，包括腹部平片、靜脈腎盂造影（IVP）、逆行腎盂造影、超聲檢查、多層螺旋CT及MRI檢查。由于產(chǎn)生血尿的病因多樣，各種檢查方法均有其各自的優(yōu)勢與缺陷，臨床醫(yī)生如何針對不同病人選擇最為適合的檢查方法是值得重視的問題。對此，我們結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行了總結(jié)，以期對臨床合理檢查有所幫助。1、腹部平片：是發(fā)現(xiàn)泌尿系陽性結(jié)石最簡便的方法，但由于重疊結(jié)構(gòu)較多、腸道氣體影響等，對于結(jié)石的檢出率有限（約60%），近年隨著低劑量MDCT的應(yīng)用，腹部平片的應(yīng)用已受到影響，有研究報告超低劑量 CT (男性0.5 mSv ，女性0.7 mSv)的劑量等于腹部平片，檢出尿路結(jié)石的敏感性和特異性分別為97%和95%。對于腎臟和尿路腫瘤的檢出腹部平片價值不大。2、超聲檢查：超聲檢查具有無創(chuàng)、簡便易行、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，為泌尿系病變常用檢查手段，對腎臟和膀胱病變的診斷效果較佳，但輸尿管管徑細(xì)、走行長且位置深在，加之腸道氣體的影響，所以超聲檢查對輸尿管病變不易顯示。近期研究結(jié)果顯示超聲檢查是兒童和低腫瘤風(fēng)險血尿患者的重要檢查手段，可用于評價膀胱病變和腎臟囊性病變。對于鏡下血尿患者超聲可作為首選檢查手段。3、靜脈腎盂造影（IVP）：有助于評價不確定的輸尿管和膀胱充盈缺損，但由于影像分辨率較低使IVP對于腎實質(zhì)病變的顯示有局限性，對腎盂輸尿管管壁病變和其周圍結(jié)構(gòu)的病變也不能顯示，且對腎功能不良的病人，不能提供太多有價值的信息。超聲和IVP聯(lián)合應(yīng)用對于腎臟和尿路惡性病變檢查有一定的優(yōu)勢。4、CT泌尿系成像（CTU）：可作為一站式影像檢查技術(shù)全面評價尿路結(jié)石、腎臟腫瘤和尿路腫瘤等。在評價腎臟腫瘤和泌尿系結(jié)石方面，CTU勝過超聲、IVP和普通放射學(xué)檢查的觀點已被廣泛接受，近年來隨著多層螺旋CT泌尿系成像(MDCTU)應(yīng)用的不斷增加，更促使其成為血尿患者的一站式（one-stop-shop）影像檢查技術(shù)，許多研究認(rèn)為CTU可取代IVP作為血尿患者檢查的影像方法。對尿路結(jié)石表現(xiàn)梗阻的陽性預(yù)測值為90%，CT平掃在檢出結(jié)石方面優(yōu)于IVP，有報告CT平掃檢查結(jié)石的敏感性為98%-100%，特異性為92%-100%?？蓽?zhǔn)確鑒別尿路結(jié)石和腹腔、盆腔的鈣化結(jié)節(jié)，有助于輸尿管盆段結(jié)石和靜脈石的鑒別。CTU 還可根據(jù)結(jié)石大小預(yù)測自然排出的可能性，有報道直徑2-4mm的輸尿管結(jié)石排出率為76%，5-7mm的為60%，7-9mm的為48%，結(jié)石直徑大于9mm者，自然排出率小于25%。此外血尿患者在CT平掃已發(fā)現(xiàn)結(jié)石后由于一些重要的病理改變僅僅在對比增強后才能診斷，所以即使結(jié)石已經(jīng)看到，MDCTU檢查的增強部分仍然是必需的。CTU可準(zhǔn)確描述腎臟腫瘤的位置，腎細(xì)胞癌起源于腎皮質(zhì)，而腎內(nèi)移行細(xì)胞癌在排泄期表現(xiàn)為固定的充盈缺損，腎竇脂肪受壓移位，盡管進(jìn)展期的移行細(xì)胞癌可浸入腎實質(zhì)導(dǎo)致鄰近組織的破壞，但腎臟外形不變，由此斷定其不是腎細(xì)胞癌。在檢出腎盂、輸尿管移行細(xì)胞癌方面，CTU 具有極佳的敏感性和特異性，較IVP更為敏感和特異，所以有觀點認(rèn)為當(dāng)病變的風(fēng)險超過輻射劑量風(fēng)險時，比如懷疑有泌尿系統(tǒng)癌的高風(fēng)險血尿患者，CTU應(yīng)作為第一線檢查手段。2010年的一個循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證明，對于血尿患者，CTU是檢出上尿路惡性腫瘤非常敏感和特異的方法，其敏感性在88%～100%之間，特異性在93%～100%之間，薈萃敏感性為95%（95%的置信區(qū)間是88-100%）、特異性為99%（95%的置信區(qū)間為98-100%），直接與IVP對照，證實在敏感性、特異性方面CTU優(yōu)于IVP，對于肉眼血尿患者，CTU發(fā)現(xiàn)上尿路病變的可能性較高，作為第一線檢查手段是正當(dāng)?shù)摹?、磁共振尿路成像（MRU）：和CTU一樣，MRU也可作為一站式影像檢查技術(shù)全面評價尿路結(jié)石、腎臟腫瘤和尿路腫瘤，其優(yōu)點是無創(chuàng)、無輻射、不需注射對比劑，能顯示尿路梗阻的部位及梗阻程度。但其密度分辨率較低，對尿路結(jié)石及鈣化的顯示不敏感，此外由于MRU檢查時間較長，急性腎絞痛患者難以配合完成檢查，體內(nèi)帶有心臟起搏器或其他金屬物的病人也不能行MRU檢查。總之大量文獻(xiàn)顯示，MDCTU是診斷尿路腫瘤和結(jié)石、發(fā)現(xiàn)和顯示腎臟腫瘤特征最敏感和特異方法，普遍接受的觀點是CTU可用作一站式影像方法檢查血尿原因，對于40歲以上的肉眼血尿患者，CTU是檢出其病理改變的可選方法，許多放射學(xué)家相信CTU所增加的輻射劑量已被關(guān)注CTU檢出尿路腫瘤的敏感性所取代，美國放射學(xué)會也認(rèn)為CTU在血尿檢查中應(yīng)高度推薦。
黃寶生 河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科
