心內(nèi)科

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 姚教授：給您添麻煩了！我的情況如下：我7月1日做了一個(gè)靜態(tài)心電圖，正常，大夫又讓爬了三趟樓梯（三層樓跑上跑下）后做心電圖提示心肌缺血，好像說(shuō)ST波段有點(diǎn)低，說(shuō)是冠心病。我平時(shí)走路沒(méi)什么感覺(jué)，一個(gè)月前剛開(kāi)始活動(dòng)時(shí)(快走)感覺(jué)胸痛背痛比較劇烈，停一會(huì)就緩解了。這種感覺(jué)持續(xù)了兩個(gè)晚上（我都是晚飯后活動(dòng)）后來(lái)再活動(dòng)就沒(méi)什么感覺(jué)了。再往后這種感覺(jué)斷斷續(xù)續(xù)，時(shí)輕時(shí)重、、往往走2里路就緩解了。最近活動(dòng)（快走）感覺(jué)兩側(cè)胸大肌有點(diǎn)輕微酸痛，兩個(gè)肩膀有點(diǎn)酸痛，以左肩為著。、比以前感覺(jué)好多了，而且不影響活動(dòng)，一般在快走2里路后就沒(méi)有感覺(jué)了。我出門(mén)是一個(gè)250米左右的上坡，如果上坡時(shí)（也就是剛開(kāi)始活動(dòng)時(shí)）走上坡后就會(huì)感覺(jué)整個(gè)前胸和后背有酸痛的感覺(jué)，喉頭發(fā)酸發(fā)緊，（心率在120次左右）往往走2里路就緩解了。我走出三里路后有一個(gè)200米左右的上坡，我快速跑上去，測(cè)當(dāng)時(shí)的心率，前10秒為30次，一分鐘下來(lái)為160次，也沒(méi)有不適的感覺(jué)。我的這種感覺(jué)往往只出現(xiàn)在活動(dòng)開(kāi)始時(shí)。 7月4日我到縣醫(yī)院復(fù)查了一下，做靜態(tài)心電圖正常，醫(yī)生讓我抬起雙腿直到非常疲勞，心率當(dāng)時(shí)為120多次，說(shuō)是用此方法來(lái)誘發(fā)心絞痛進(jìn)行檢查，（我沒(méi)感覺(jué)）結(jié)果正常。又讓我快速爬樓梯直到非常疲勞，心率為150次左右做心電圖，（心電圖做完時(shí)提示心率為140次）（除氣促外沒(méi)感覺(jué)）結(jié)果仍然正常， 7月8日，我又做了一個(gè)運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)，醫(yī)生沒(méi)有出具結(jié)論，我也看不懂，在此大體向您描述一下，懇請(qǐng)您幫忙判斷一下： 這份心電圖總共記錄了10個(gè)時(shí)段的情況，分別為： 1、心率108/分 速度0千米每小時(shí)（當(dāng)時(shí)讓我站在平板機(jī)上做深呼吸，沒(méi)活動(dòng)）提示正常 2、心率105/分 速度0千米每小時(shí)，提示正常 3、心率118/分 速度0千米每小時(shí)，提示正常 4、心率140/分 速度1.6千米每小時(shí)，提示正常 5、心率136/分 速度2.7千米每小時(shí)，提示正常 6、心率174/分 速度5.5千米每小時(shí)，提示正常 7、心率171/分 速度2.4千米每小時(shí)，提示正常 8、心率138/分 速度0千米每小時(shí)，提示正常（平板機(jī)停止，讓我坐在凳子上） 9、心率122/分 速度0千米每小時(shí)，提示正常 10、心率118/分 速度0千米每小時(shí)，提示V3、V4、V5段ST壓低，心肌缺血。（大夫說(shuō)的）以上是我的大體理解。在整個(gè)平板實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中，除了有點(diǎn)氣促外，沒(méi)其他不適的感覺(jué)。 本人今年41歲，有血壓高，肥胖，（身高178厘米，體重90KG）吸煙，還有抑郁癥和焦慮癥。（用帕羅西汀和舒必利治療）現(xiàn)在用苯磺酸氨彔地平、馬來(lái)酸依那普利，平時(shí)血壓控制在110-130/80-90左右，最近查血膽固醇5.02（化驗(yàn)單標(biāo)注上限為5.68），甘油三酯1.70（化驗(yàn)單標(biāo)注上限為1.71）在此懇請(qǐng)姚教授百忙之中抽出點(diǎn)時(shí)間根據(jù)我以上的描述評(píng)估一下： 1、 能確定是心絞痛或是冠心病嗎？ 2、 依我目前的情況暫不想做進(jìn)一步檢查，先觀察一段時(shí)間是否可以？ 3、 如果是冠心病能有什么辦法逆轉(zhuǎn)嗎？ 4、 是否需要做進(jìn)一步檢查？查什么項(xiàng)目比較好 5、 如果是心絞痛或是冠心病，用什么藥物治療？謝謝！ 本人很焦慮，思想負(fù)擔(dān)比較重，萬(wàn)望詳細(xì)給予解答，非常感謝！山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：1.沒(méi)有看到心電圖不能確定，但是根據(jù)你描述的癥狀應(yīng)該高度懷疑冠心病、心絞痛的可能；2.存在冠心病的危險(xiǎn)因素：男性、吸煙、高血壓、超重等；3.低密度脂蛋白膽固醇水平任何？肝功能如何？4.可做冠脈CTA檢查了解冠脈是否存在明顯狹窄；5.如果目前不想進(jìn)一步檢查，需要嚴(yán)格按照冠心病來(lái)治療：戒煙、少酒、低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（不建議跑步等較劇烈的運(yùn)動(dòng)）,服用拜阿司匹林、倍他樂(lè)克、他汀類調(diào)脂藥物等，降壓藥物繼續(xù)服用；6.必要時(shí)可來(lái)門(mén)診就診。患者：姚教授：我從醫(yī)院拿到了造影光盤(pán)，現(xiàn)傳給您。請(qǐng)您評(píng)估一下： 1、有哪些血管堵塞，到何程度，是否跟我做造影醫(yī)院的表述一致？（造影情況為：左主干30%狹窄，前降支60%狹窄，D2和中間支90狹窄。右冠正常。） 2、是否可以保守治療，還是必須放支架？ 3、現(xiàn)在藥物治療，所用藥物為：拜阿司匹林、波利維、辛伐他汀，是否合適？波利維是否可以停用？ 4、我現(xiàn)在的情況是：剛開(kāi)始活動(dòng)如果比較急，會(huì)有胸痛背痛的感覺(jué)，活動(dòng)十幾分鐘就緩解了 5、請(qǐng)給出一個(gè)合適的治療方案，非常感謝！山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：1.你好，發(fā)給我的文件打不開(kāi)，但從你提供的造影結(jié)果看，的確可以明確診斷為冠心病、心絞痛（具有活動(dòng)后胸悶、胸痛即心肌缺血的癥狀，和冠脈狹窄程度超過(guò)50%）。2.無(wú)需放支架：一般狹窄程度超過(guò)70%是置入支架的指征，雖然某些部位狹窄超過(guò)了70%，但由于血管較細(xì)，不能置入支架。3.建議采用正規(guī)的抗心絞痛藥物治療、危險(xiǎn)因素干預(yù)和生活方式改善。具體的包括：低鹽低脂因素、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（不宜劇烈，出現(xiàn)癥狀立刻停止任何運(yùn)動(dòng)）、減肥嚴(yán)格控制體重、生活規(guī)律；拜阿司匹林、倍他樂(lè)克、他汀類調(diào)脂藥（盡量把低密度脂蛋白和總膽固醇降的低一些，以穩(wěn)定斑塊和防止斑塊進(jìn)一步增長(zhǎng)和破裂）、ACEI（如依那普利等），如果血壓還偏高，再加用氨氯地平；硝酸酯類藥物可先不常規(guī)應(yīng)用，平時(shí)隨時(shí)攜帶硝酸甘油含化片或氣霧劑，感覺(jué)不適時(shí)需立即停下活動(dòng)，并含化或咽部噴霧以求緩解癥狀。由于平時(shí)不健康的生活方式和飲食習(xí)慣，現(xiàn)在的中青年人患冠心病、高血壓和高脂血癥的很多見(jiàn)，不必過(guò)于緊張，只要嚴(yán)格按照遺囑用藥和改善生活習(xí)慣，就會(huì)把病情穩(wěn)定下來(lái)。必要時(shí)可來(lái)就診?；颊撸阂淌冢悍浅８兄x您的及時(shí)回復(fù)。您總是不厭其煩的回復(fù)，我打心底里感謝您。不好意思，我還想再請(qǐng)教您一下：1、D2和中間支是否為很重要的血管還是眾多的一般分支中的一種？2、左主干30%堵塞是否嚴(yán)重？ 3、如果放支架的話，是否只針對(duì)堵塞60%的左前降支即可（我的意思是說(shuō)假設(shè)要放支架的話）我現(xiàn)在遵照您的方案，血壓控制良好，一般在70—80/100—120左右，血脂和膽固醇等前段時(shí)間查大生化也在正常范圍。祝您萬(wàn)事順利！山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：目前左前降支不需要放支架。對(duì)于血脂方面的理解大多數(shù)人包括某些醫(yī)生是不正確的，所謂正常值范圍（也稱參考值）是針對(duì)正常人來(lái)說(shuō)的，對(duì)于明確冠心病、高血壓病的病人來(lái)講，其要求的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。對(duì)于你來(lái)講，我希望能把低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下，其目的是穩(wěn)定斑塊防止斑塊破裂（易導(dǎo)致不穩(wěn)定性心絞痛甚至心肌梗死）、甚至逆轉(zhuǎn)斑塊（也就是讓斑塊縮小、狹窄程度減輕）。他汀類藥物至少需要用常規(guī)劑量（瑞舒伐他汀10mg,或阿托伐他汀20mg,或辛伐他汀40mg。前兩種更佳）有可能讓血脂達(dá)標(biāo)。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：我已經(jīng)知道了你的造影報(bào)告就足夠了，接下來(lái)要做的不是糾結(jié)于現(xiàn)在是否需要放支架，而是需要系統(tǒng)地正規(guī)地長(zhǎng)期地進(jìn)行藥物治療和不良生活方式的改善，因?yàn)榧词怪萌肓酥Ъ?，如果不正?guī)治療，支架部位和其它狹窄較輕的部位都有可能發(fā)生進(jìn)一步狹窄，總不能去依賴于支架。藥物治療和不良生活方式的改善是關(guān)鍵，也是最基本的。你還很年輕，為了自己也為了家人，一定要持之以恒地接受長(zhǎng)期治療。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，63歲，2年前做支架3個(gè) 服康忻2年多情況平穩(wěn)，近來(lái)停藥5天，突然心跳過(guò)速,血壓高達(dá)180/110 問(wèn)突然停藥的癥狀和后果是什么山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：康忻（倍他樂(lè)克也是）是抑制交感神經(jīng)的藥物，除了具有降低血壓、減慢心率作用外，是冠心病長(zhǎng)期治療的主要藥物，不要隨便停掉，突然停藥會(huì)反射性地激活交感神經(jīng)，即心率增快、血壓升高，這對(duì)于冠心病或高血壓病人是很危險(xiǎn)的，容易導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。用藥和減停藥均應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年4月在齊魯醫(yī)院，我左冠放3個(gè)支架，前降支2個(gè)?；匦?個(gè)。我右冠95年就心梗死了。3個(gè)支架由主任放了2個(gè)，他徒弟放了1個(gè)。 出院后一直服用波利維，阿司匹林。貝特樂(lè)克，雅施達(dá)，依母多（只吃了2個(gè)月）.現(xiàn)在又吃降血脂藥物。手術(shù)后，不敢大步走。刺疼啊，上周一晚上吃飯過(guò)飽，不舒服了。第二天中午午休起床時(shí)，胸部劇疼。很快就不疼了。但常胸悶。隱隱疼，有時(shí)不活動(dòng)也脹疼。幾天來(lái)就這樣，本周一去齊魯找到給放支架專家。做心電圖正常。就開(kāi)了在家里吃的藥物阿司匹林。貝特樂(lè)克，雅施達(dá)，依母多和降血脂藥 沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)放支架后一直刺疼的。我這樣疼是什么原因？支架放的不合適嗎？后遺癥嗎?損傷到什么了嗎？還是又堵塞了??？我該怎么辦？謝謝。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：不好確定。支架并不能解決所以問(wèn)題，可能有些部位當(dāng)時(shí)不能放或不需要放，之后又出現(xiàn)問(wèn)題了，或支架內(nèi)再狹窄了，會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的癥狀；也可能沒(méi)什么太大問(wèn)題。最好是進(jìn)行冠脈CTA或冠脈造影檢查來(lái)明確診斷。當(dāng)然，堅(jiān)持系統(tǒng)正規(guī)的藥物治療是最基本的?；颊撸褐x謝你了患者：你好，我左冠回旋支堵塞70%，由于是2007年堵塞的，當(dāng)時(shí)只是吃藥治療的，堵塞久了，鈣化了，是不是這支鈣化了的放支架，出現(xiàn)疼?。课椰F(xiàn)在不活動(dòng)，就坐著感覺(jué)胸部隱隱作疼，活動(dòng)后感覺(jué)氣力不夠用的。再就是進(jìn)行冠脈CTA或冠脈造影，造影劑對(duì)腎臟很不利吧？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：在腎臟功能無(wú)明顯異常的情況下，少量的造影劑影響不太大。只有極少數(shù)的會(huì)出現(xiàn)造影劑相關(guān)性腎功能異常。也可以做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，看看出現(xiàn)癥狀時(shí)是否存在心肌缺血的改變。患者：謝謝你。我感覺(jué)又堵塞可能不大，因?yàn)槲乙恢眻?jiān)持天天吃波利維，阿司匹林等藥物?，F(xiàn)在，有網(wǎng)上咨詢很好。到醫(yī)院看病，等幾個(gè)小時(shí)，輪到看病了，大夫幾分鐘就看完了，沒(méi)有時(shí)間交流。我希望醫(yī)生多指導(dǎo)病人怎么樣治療。吃藥吃多久，怎么生活等，有的醫(yī)生說(shuō)降血脂藥終生吃，有的說(shuō)控制飲食，不用終生吃。降血脂藥對(duì)肝很不好，我 吃一個(gè)月，轉(zhuǎn)氨酶就上到75了。吃藥后，低密度脂蛋白膽固醇下來(lái)了，但停過(guò)幾次，低密度蛋白質(zhì)膽固醇又反彈，升到3點(diǎn)9，和4，和4點(diǎn)15。無(wú)所適從了。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：您服用的是那種調(diào)脂藥物？可在密切定期檢查肝功能的情況下?lián)Q用另外一種他汀類藥物。也可配合中保肝藥物同時(shí)口服。我的建議是終生服用他汀，盡量把低密度脂蛋白和總膽固醇降的盡可能低一些，從而達(dá)到穩(wěn)定斑塊、防止斑塊破裂、甚至逆轉(zhuǎn)縮小斑塊的目的，從而最終減少心腦血管事件的發(fā)生。