永州市中心醫(yī)院

多發(fā)性骨髓瘤是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤，其發(fā)病率在血液惡性腫瘤中排第2位，多發(fā)于中老年人，患者男性的中位年齡為62歲，女性的中位年齡為61歲。目前仍無法治愈。隨著新藥不斷問世及檢測(cè)手段的提高，多發(fā)性骨髓瘤的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。多發(fā)性骨髓瘤常見的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即"CRAB"癥狀：血鈣增高(calcium elevation)，腎功能損害(renal insufficiency)，貧血(anemia)，骨病(bone disease)，以及淀粉樣變性等靶器官損害等相關(guān)表現(xiàn)。傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)包括嚴(yán)格意義的完全緩解(sCR)、完全緩解(CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)、微小緩解(MR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。MRD療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括持續(xù)MRD陰性、流式MRD陰性、測(cè)序MRD陰性和原有影像學(xué)陽性的MRD陰性。MRD檢測(cè)在CR的基礎(chǔ)上進(jìn)行。下文各療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中，"連續(xù)兩次檢測(cè)"是指在開始新的治療方案之前的任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的兩次檢測(cè)。一、傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)1．sCR(嚴(yán)格意義的完全緩解)：滿足CR標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加上血清游離輕鏈(FLC)比值正常以及經(jīng)免疫組化證實(shí)骨髓中無克隆性漿細(xì)胞。骨髓克隆性漿細(xì)胞的定義為應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)連續(xù)兩次κ/λ>4∶1或<1∶2(分別針對(duì)κ型和λ型患者，計(jì)數(shù)≥100個(gè)漿細(xì)胞)。2．CR(完全緩解)：血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消失，骨髓中漿細(xì)胞<5%；對(duì)僅依靠血清FLC水平作為可測(cè)量病變者，除了滿足以上CR標(biāo)準(zhǔn)外，還要求血清FLC的比值連續(xù)兩次評(píng)估均恢復(fù)正常(0.26～1.65)。3．VGPR(非常好的部分緩解)：血清蛋白電泳檢測(cè)不到M蛋白，但血清和尿免疫固定電泳仍陽性；或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100 mg/24 h；在僅依靠血清FLC作為可測(cè)量病變的患者，除滿足以上VGPR的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求連續(xù)兩次受累和未受累血清FLC之間的差值縮小>90%。4．PR(部分緩解)：(1)血清M蛋白減少≥50%，24 h尿M蛋白減少≥90%或降至<200 mg/24 h；(2)如果血清和尿中M蛋白無法檢測(cè)，則要求受累與未非受累血清FLC之間的差值縮小≥50%，以替代M蛋白標(biāo)準(zhǔn)；(3)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，并基線骨髓漿細(xì)胞比例≥30%時(shí)，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%；(4)除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變SPD(最大垂直徑乘積之和)縮小≥50%。以上指標(biāo)均需連續(xù)兩次評(píng)估，同時(shí)應(yīng)無新的骨質(zhì)病變發(fā)生或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。5．MR(微小緩解)(僅用于難治/復(fù)發(fā)MM的評(píng)價(jià))：血清M蛋白減少25%～49%并且24 h尿輕鏈減少50%～89%。如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變SPD縮小25%～49%。溶骨性病變的數(shù)量和大小沒有增加(可允許壓縮性骨折的發(fā)生)。6．SD(疾病穩(wěn)定)：不符合CR、VGPR、PR、MR及PD標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無新的骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。7．PD(疾病進(jìn)展)：符合以下1項(xiàng)即可(以下所有數(shù)據(jù)均與獲得的最低數(shù)值相比)：(1)血清M蛋白升高≥25%(升高絕對(duì)值≥5 g/L)或M蛋白增加≥10 g/L(基線血清M蛋白≥50 g/L時(shí))；(2)尿M蛋白升高≥25%(升高絕對(duì)值≥200 mg/24 h)；(3)如果血清和尿M蛋白無法檢出，則要求受累與非受累血清FLC之間的差值增加≥25%(增加絕對(duì)值>100 mg/L)；(4)如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，則要求骨髓漿細(xì)胞比例升高≥25%(增加絕對(duì)值≥10%)；(5)出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變：原有1個(gè)以上的可測(cè)量病變SPD從最低點(diǎn)增加≥50%，或原有的≥1 cm的病變其長(zhǎng)軸增加≥50%；(6)循環(huán)漿細(xì)胞增加≥50%(在僅有循環(huán)中漿細(xì)胞作為可測(cè)量病變時(shí)應(yīng)用，絕對(duì)值要求至少為200個(gè)細(xì)胞/μl)。8．臨床復(fù)發(fā)(clinical relapse)：符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：(1)出現(xiàn)新的骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤(骨質(zhì)疏松性骨折除外)；(2)明確的(可測(cè)量病變SPD增加50%且絕對(duì)值≥1 cm)已有的漿細(xì)胞瘤或骨病變?cè)黾樱?3)高鈣血癥；(4)Hb下降≥20 g/L(與治療或非MM因素?zé)o關(guān))；(5)從MM治療開始血肌酐上升≥176.8 μmol/L(2 mg/dl)并且與MM相關(guān)；(6)血清M蛋白相關(guān)的高黏滯血癥。9．CR后復(fù)發(fā)(relapse from complete response)：符合以下1項(xiàng)之一：(1)免疫固定電泳證實(shí)血或尿M蛋白再次出現(xiàn)；(2)骨髓漿細(xì)胞比例≥5%；(3)出現(xiàn)PD的任何其他表現(xiàn)。二、IMWG MRD療效標(biāo)準(zhǔn)(以下療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)單位尚無法開展)1．持續(xù)MRD陰性(sustained MRD-negative)：新一代流式(new generation flow，NGF)或新一代測(cè)序(new generation sequencing，NGS)檢測(cè)骨髓MRD陰性并且影像學(xué)檢測(cè)陰性，至少間隔1年兩次檢測(cè)均為陰性。進(jìn)一步的評(píng)估用MRD陰性持續(xù)時(shí)間描述，例如"5年MRD陰性"。2．流式MRD陰性(flow MRD-negative)：NGF檢測(cè)顯示骨髓無表型異常的克隆性漿細(xì)胞，流式采用EuroFlow標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(或者應(yīng)用經(jīng)過驗(yàn)證的等效方法)，最低檢測(cè)敏感度為105個(gè)有核細(xì)胞中可檢測(cè)出1個(gè)克隆性漿細(xì)胞。3．測(cè)序MRD陰性(sequencing MRD-negative)：NGS檢測(cè)顯示骨髓無克隆性漿細(xì)胞，克隆定義為應(yīng)用LymphoSIGHT平臺(tái)(或者經(jīng)過驗(yàn)證的等效方法)進(jìn)行DNA測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)相同的序列。最低檢測(cè)敏感度為105個(gè)有核細(xì)胞中可檢測(cè)出1個(gè)克隆性漿細(xì)胞。4．原有影像學(xué)陽性的MRD陰性(imaging-positive MRD-negative)：要求NGF或NGS檢測(cè)MRD陰性，并且原有PET-CT上所有高代謝病灶消失，或者病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)低于縱隔血池，或者低于周圍正常組織的SUV值。5．MRD陰性后復(fù)發(fā)(relapse from MRD negative)：失去MRD陰性狀態(tài)(NGF或者NGS證實(shí)存在克隆性漿細(xì)胞，或影像學(xué)提示MM復(fù)發(fā))；固定電泳或蛋白電泳檢測(cè)血清或尿中M蛋白再現(xiàn)；骨髓中克隆漿細(xì)胞≥5%；出現(xiàn)任何其他疾病進(jìn)展情況(例如新的漿細(xì)胞瘤、溶骨性破壞或高鈣血癥)。

宮腔粘連（IUA）又稱Asheman綜合征，是指子宮內(nèi)膜基底層受損，引起宮腔前后壁部分或全部互相粘連，以致宮腔變窄或消失，導(dǎo)致月經(jīng)量減少、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可以引起子宮腔粘連，90%以上的宮腔粘連與妊娠有關(guān)，常見于人工流產(chǎn)后，自然流產(chǎn)，刮宮術(shù)后，以及產(chǎn)后出血，刮宮術(shù)后，包括一些大月份的引產(chǎn)術(shù)后。首先要做宮腔鏡檢查，檢查宮腔粘連嚴(yán)重程度。宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，在宮腔鏡下粘連的組織進(jìn)行分離術(shù)后，再配合一些消炎的藥物避免感染，配合一些激素類的藥物促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)，比如補(bǔ)佳樂、芬嗎通等。那么要如何預(yù)防宮腔粘連呢？首先盡量減少人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)等手術(shù)操作。如果不得不做，建議選擇正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡量不做無痛人流。其次如果不幸在流產(chǎn)后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯變少、無月經(jīng)來潮且有周期性腹痛等癥狀，建議盡早就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。以下是我近期做過的幾例宮腔鏡宮腔粘連分離手術(shù)，術(shù)后復(fù)查的結(jié)果還比較滿意。能達(dá)到這樣的效果，不僅和手術(shù)中的操作有關(guān)，還與患者術(shù)后復(fù)診及用藥的依從性有關(guān)。希望她們能早日成功懷孕??