永州市中心醫(yī)院

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疾?。? 腦膜瘤
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腦膜瘤科普知識(shí) 查看全部

科普---開(kāi)顱手術(shù)是怎么做的？（轉(zhuǎn)載自夏成雨主任科普號(hào)）顱內(nèi)病變（腫瘤，血腫等）切除手術(shù)絕大多數(shù)需要打開(kāi)顱骨才能完成，不少患者及家屬不了解這一過(guò)程，以為要把整個(gè)頭蓋骨打開(kāi)，對(duì)此非?？謶?，其實(shí)開(kāi)顱是神經(jīng)外科醫(yī)生的基本功，很常見(jiàn)的，再普通不過(guò)的事情。今天就以一位顱內(nèi)腦膜瘤患者的切除手術(shù)全過(guò)程作簡(jiǎn)要介紹，希望對(duì)大家有所幫助。（以下只是大致過(guò)程，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生或隨時(shí)間推移可能有細(xì)節(jié)變化，但主要過(guò)程基本相同）1.術(shù)前剃去全部頭發(fā)或局部理發(fā)；2.進(jìn)入手術(shù)室，護(hù)士扎針建立靜脈輸液通道；3.氣管內(nèi)麻醉：全麻，麻醉醫(yī)生做有關(guān)導(dǎo)管置放、各種監(jiān)測(cè)，以監(jiān)測(cè)血壓、血氧、麻醉深度等4.神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)腫瘤位置擺放體位及安裝頭架固定頭位，防止移動(dòng)；5.醫(yī)生根據(jù)術(shù)前磁共振，ct等影像資料顯示病變位置于相應(yīng)位置頭皮劃線，手術(shù)野局部消毒鋪巾；6.切開(kāi)頭皮，高速鉆頭顱骨鉆孔，用銑刀鋸開(kāi)顱骨，取下顱骨骨瓣（交給護(hù)士保存好，備手術(shù)結(jié)束時(shí)放回），硬腦膜懸吊止血。7.主刀醫(yī)生移入顯微鏡，進(jìn)行硬膜切開(kāi)，暴露病變并切除，術(shù)野止血確切后，準(zhǔn)備關(guān)顱；8.助手硬膜縫合關(guān)閉，酌情硬膜外放置引流管（引流術(shù)后滲血，酌情也可以不放置），顱骨骨瓣復(fù)位，以連接片或顱骨鎖/雪花片等固定材料固定（現(xiàn)在這些材料都是無(wú)磁性的，可以做磁共振的！），逐層縫合（主要是深部帽狀筋膜，淺部頭皮），關(guān)閉切口，拆除頭架，切口敷料包扎；（縫線有的是可吸收的，有的不是，不統(tǒng)一）9.一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除硬膜外引流管；10.一般術(shù)后7天頭皮拆線（頭皮表面縫線拆除，深部縫線不拆除）。?補(bǔ)充說(shuō)明：1.顱底手術(shù)開(kāi)顱要比頭頂開(kāi)顱手術(shù)復(fù)雜，牽涉到重要的血管神經(jīng)，比如頸靜脈孔區(qū)腫瘤，聽(tīng)神經(jīng)瘤，巖斜坡腦膜瘤等；2.顱骨骨瓣周?chē)莻€(gè)骨折線不像四肢需要負(fù)重，所以術(shù)后患者不用考慮骨折線愈合的問(wèn)題；3.絕大多數(shù)垂體瘤已經(jīng)不需要開(kāi)顱手術(shù)，經(jīng)鼻孔在顱底骨質(zhì)上開(kāi)洞即可；4.衡量是否微創(chuàng)不是看頭皮切口和骨瓣大小，是看病變切除后重要神經(jīng)、血管、腦組織有無(wú)明顯損害！以最小的創(chuàng)傷，盡量全切病變，不留功能損害，這也是所有神經(jīng)外科醫(yī)生追求的最高境界！5.沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生會(huì)去故意擴(kuò)大切口，做費(fèi)力的無(wú)用的事情，所以不要問(wèn)是否微創(chuàng)之類(lèi)的話，無(wú)意義，醫(yī)生是按需決定切開(kāi)顱骨的大小。?
腦膜瘤的放療策略腦膜瘤的放療策略一、腦膜瘤的病理和分子分型1.NF2突變或缺失是腦膜瘤最常見(jiàn)的基因突變，NF2突變較野生型復(fù)發(fā)率更高；2.TERT突變的病人接受放射治療的效果較野生型差；3.CDKN2A/B純合性缺失的病人，更傾向于短期復(fù)發(fā)；4.惡性腦膜瘤更容易出現(xiàn)H3K27me3缺失。二、術(shù)后放療指征EANOGuidelines2024NCCNGuidelines三、腦膜瘤的術(shù)后放療NRGOncologyRTOG05391、Group1低風(fēng)險(xiǎn)組：全切除術(shù)(GTR，SimpsonⅠ-Ⅲ級(jí))或次全切除術(shù)(STR，SimpsonⅣ、Ⅴ級(jí))后的WHOⅠ級(jí)腦膜瘤2、Group2中風(fēng)險(xiǎn)組：復(fù)發(fā)性WHOI級(jí)(無(wú)論切除程度如何)或全切除的WHOⅡ級(jí)30次分次54Gy3、Group3高風(fēng)險(xiǎn)組：新發(fā)的次全切除WHOⅡ級(jí)、任何切除程度的WHOⅢ級(jí)、任何復(fù)發(fā)性WHOⅡ級(jí)RESULTS：1、中風(fēng)險(xiǎn)組3yearPFS：GTR+RT93.8%VSGTR70%2、高風(fēng)險(xiǎn)組3yearPFS：59.2%，局部控制率68.9%，總OS78.6%亞組分析：STR或復(fù)發(fā)的II級(jí)3yearPFS：57.1%Ⅲ級(jí)3yearPFS：61.8%3、復(fù)發(fā)模式絕大部分放療后的復(fù)發(fā)為照射野內(nèi)復(fù)發(fā)(92.9%)EORTC22042-260421、WHOⅡ級(jí)Simpson1-3類(lèi)切除腦膜瘤RT60Gy/30fx2、Simpson4-5類(lèi)切除腦膜瘤RT60Gy基礎(chǔ)上boost至70Gy/35fx四、靶區(qū)勾畫(huà)原則2021年ESTROACROP指南2023年ANOCEF指南五、放療前準(zhǔn)備工作放療前準(zhǔn)備：1、手術(shù)前后，放療前1個(gè)月的核磁共振影像(T1增強(qiáng)、T2增強(qiáng))2、手術(shù)切口恢復(fù)情況3、多學(xué)科討論(MDT)固定：仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，選擇舒適頭枕，面罩固定，CT掃描層厚1-2mm，掃描范圍頭頂部到C3。大體腫瘤體積(GTV)：定義為MRI上可見(jiàn)的病變，腦膜瘤來(lái)說(shuō)是增強(qiáng)顯示的病變。臨床靶體積(CTV)：定義為包含GTV和任何微觀病變以及潛在擴(kuò)散路徑中的組織。六、術(shù)后輔助放療技術(shù)1級(jí)--SRS、SRT、IMRT、VMAT2、3級(jí)--IMRT、VMAT各有優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，TOMO、質(zhì)子、重離子也在不斷應(yīng)用。(注：根據(jù)ANOCEF指南，SRS更適合體積小、復(fù)發(fā)性、未予顱底手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的腦膜瘤患者)一項(xiàng)納入32例2級(jí)腦膜瘤術(shù)后患者的臨床研究，5年大體腫瘤控制率(GTC)FractionatedRTVSSRS82%VS38%七、靶區(qū)勾畫(huà)原則一份文獻(xiàn)綜述提示，51%的病例中，腦膜尾征中存在腦膜瘤細(xì)胞；研究證實(shí)，Simp1類(lèi)切除的病人，硬腦膜侵襲總體發(fā)生率為88.3%，偶爾可見(jiàn)腫瘤延伸3cm，2.5cm的切緣可以覆蓋95%的浸潤(rùn)病例，2cm的切緣可以發(fā)蓋82%的浸潤(rùn)病例。WHOI級(jí)腦膜瘤1、GTV到CTV可以不外擴(kuò)(SRS)2、如果腫瘤生長(zhǎng)較快，CTV邊緣可以增加幾毫米，覆蓋腫瘤為浸潤(rùn)范圍(注意侵襲性I級(jí)腦膜瘤，建議增加外擴(kuò))WHOⅡ-Ⅲ級(jí)腦膜瘤1、CTV為GTV增加1-2cm邊緣外擴(kuò)，包括術(shù)后瘤床、硬膜強(qiáng)化及增厚區(qū)域，水腫、骨質(zhì)侵犯區(qū)域：2、在顱骨和解剖自然屏障，以及除外有浸潤(rùn)證據(jù)的地方，向周?chē)X實(shí)質(zhì)外擴(kuò)要小(3-5mm)。DOTA-TATE成像技術(shù)的應(yīng)用原理：大部分腦膜瘤過(guò)表達(dá)SSTR2受體68Ga鎵標(biāo)記的SSTR配體DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATATE)、DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATOC)等示蹤劑可以作為腦膜瘤PET顯像的工具?！駜?yōu)勢(shì)：相較于增強(qiáng)MR，具有更高的靈敏度和特異性；能夠發(fā)現(xiàn)侵犯骨質(zhì)內(nèi)的腦膜瘤，區(qū)分微小病灶；與術(shù)后改變相鑒別(術(shù)后改變、肉芽腫、壞死在核磁共振中表現(xiàn)為增強(qiáng)信號(hào))；減少偽影和鈣化干擾；在檢測(cè)殘余或復(fù)發(fā)腦膜瘤方面表現(xiàn)出色，幫助早期識(shí)別腫瘤復(fù)發(fā)；腦膜瘤范圍和位置更精確，為放療醫(yī)生提供靶區(qū)勾畫(huà)依據(jù)，避免更多正常組織的照射。八、華山醫(yī)院神經(jīng)外科+放療中心腦膜瘤團(tuán)隊(duì)成果2003-2011年納入華山醫(yī)院192例接受術(shù)后輔助放療的矢狀旁腦膜患者（131例WHOⅠ級(jí)，40例WHOⅡ級(jí)，21例WHOⅢ級(jí)）RESULTS：1、H3K27me3表達(dá)狀態(tài)與放療敏感性不相關(guān)；2、復(fù)發(fā)的高級(jí)別患者(n=24)中，GTR聯(lián)合RT可延長(zhǎng)PFS(P=0.005)；3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益。2009-2013年納入華山醫(yī)院224例術(shù)后復(fù)發(fā)WHOII級(jí)的腦膜瘤患者（132例Ⅱ級(jí)，32例Ⅲ級(jí)）RESULTS：1、GTR(p＜0.001)、較低的Ki-67指數(shù)(p=0.003)、接受輔助放療(p=0.026)、較低的腫瘤分級(jí)(p＜0.001)和H3K27me3表達(dá)(p＜0.001)是整個(gè)隊(duì)列PFS的顯著正向預(yù)后因素；2、復(fù)發(fā)性1級(jí)、2級(jí)腦膜瘤的H3K27me3麥達(dá)缺失頻率更高(p＜0.001)，3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益術(shù)后輔助放療(常規(guī)分割)華山醫(yī)院各放療分中心2013-2023年230例WHOⅡ-Ⅲ級(jí)腦膜瘤患者納入回顧性分析（212例Ⅱ級(jí)，18例Ⅲ級(jí)）RESULTS1、PFS：3年(85.25%)；5年(81.60%)；8年(68.10%)2、OS：3年(92.52%)；5年(88.09%)；8年(82.91%)3、①華齡＞44歲，②Ki-67＞8%、③BPR陰性、④WHOII級(jí)與較差的預(yù)后相關(guān)九、腦膜瘤的藥物治療1、全身性治療的經(jīng)驗(yàn)有限，數(shù)據(jù)大多來(lái)源于觀察性研究。雖然研究了許多藥物，但均不能明確延長(zhǎng)PFS或OS；2、流行病學(xué)證據(jù)提示，激素與腦膜瘤的發(fā)生發(fā)展之間存在關(guān)聯(lián)。約2/3的腦膜瘤表達(dá)孕激素受體和雄激素受體，約10%的腦膜瘤表達(dá)雌激素受體。米非司酮（一種孕雌激素受體抑制劑）的小型研究提示，此藥可以使25%-30%腦膜瘤不可切除的患者獲得客觀改善。一項(xiàng)多中心協(xié)作組Ⅲ期試驗(yàn)未能證明米非司酮有任何益處。雌激素受體抑制劑—他莫昔芬也未獲得臨床療效的確切證據(jù)。雄激素受體抑制劑尚無(wú)關(guān)于抗雄激素藥物的正式臨床研究報(bào)道。3、多種化療藥物，包括羥基脲、替莫唑胺以及聯(lián)合用藥(例如環(huán)磷酰胺、多柔比星和長(zhǎng)春新堿)均未被證實(shí)有效。4、生長(zhǎng)抑素類(lèi)受體抑制劑：所有腦膜瘤均表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，一項(xiàng)前瞻性二階段Ⅱ期試驗(yàn)采用奧曲肽治療復(fù)發(fā)性高級(jí)別腦膜瘤患者，由于缺乏療效，該試驗(yàn)僅納入9例患者后就提前終止。十、腦膜瘤的藥物治療進(jìn)展分子靶向藥：1、EGFR酪氨酸激酶抑制劑(吉非替尼和厄洛替尼)均無(wú)效；2、VEGF單克隆抗體貝伐珠單抗，針對(duì)復(fù)發(fā)性和難治性腦膜瘤患者的病例報(bào)告顯示可穩(wěn)定疾病，改善腦水腫。由于疾病異質(zhì)性和缺乏前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果置信度受限。3、一項(xiàng)關(guān)于舒尼替尼的多中心亞期試驗(yàn)，可能對(duì)復(fù)發(fā)性Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)腦膜瘤有效，不過(guò)該藥耐受性不太好，發(fā)生出血概率較高。PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑，一項(xiàng)Ⅱ期研究對(duì)20例復(fù)發(fā)/難治性腦膜瘤患者采用了奧曲肽+依維莫司，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月PFS為55%，大多數(shù)腫瘤(78%)在3個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)速率減小50%以上。2016年一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究提示，依維莫司+貝伐珠單抗治療，約35%的病人6個(gè)月未觀察到疾病進(jìn)展。免疫治療：1、在一項(xiàng)包含25例復(fù)發(fā)性非典型或間變性腦膜瘤患者的Ⅱ期試驗(yàn)中，PD-1抑制劑納武利尤單抗治療使得僅1例患者獲得了影像學(xué)緩解，在4.5年時(shí)仍可觀察到獲益。放射性配體療法：SSTR-directedpeptidereceptorradionuclidetherapy(PRRT)：1、成像示蹤劑可以特異性靶向腫瘤，隨后通過(guò)標(biāo)記有治療性α或β發(fā)射性核素進(jìn)行治療。2、以SSTR為靶標(biāo)結(jié)構(gòu)的治療診斷已成功用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。3、針對(duì)各種治療手段仍然進(jìn)展的腦膜瘤患者，開(kāi)展臨床試驗(yàn)。(設(shè)施規(guī)格因有關(guān)放射性藥劑治療用途的國(guó)家法規(guī)而異，一些國(guó)家要求住院治療。設(shè)施必須擁有合適的人員、輻射安全設(shè)備以及廢物管理和處理意外污染的規(guī)程。）十一、未來(lái)研究方向1、開(kāi)展術(shù)后輔助放療的RCT臨床研究(特別是2級(jí)腦膜瘤全切除GTR術(shù)后)；2、測(cè)序，研究腦膜瘤的分子診斷，完善WHO分級(jí)系統(tǒng)；3、早期識(shí)別1級(jí)腦膜瘤GTR患者中的高危亞群，給予術(shù)后輔助放療，另這批患者獲益；4、新藥的臨床試驗(yàn)，為復(fù)發(fā)或難治性腦膜瘤患者帶來(lái)希望。
檢查出腦膜瘤應(yīng)該先觀察，還是直接做手術(shù)？腦膜瘤大多屬于良性，是“惰性腫瘤”，即這種腫瘤很“懶”，不愛(ài)進(jìn)展、也極少轉(zhuǎn)移。腦膜瘤的病因至今還沒(méi)有研究清楚，可能與一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變異有關(guān)，并非單一因素造成。可能與顱腦外傷，放射性照射、病毒感染以及合并雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤等因素有關(guān)。通常認(rèn)為蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的分裂速度是很慢的，上訴因素加速了細(xì)胞的分裂速度，可能是導(dǎo)致細(xì)胞變性的早期重要階段。檢查出“腦膜瘤”，應(yīng)該觀察，還是手術(shù)？有許多腦膜瘤患者早期沒(méi)有癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。但若腫瘤位于腦功能區(qū)，或短時(shí)間內(nèi)加速生長(zhǎng)，就會(huì)出現(xiàn)頭痛、突眼、視力、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙及癲癇發(fā)作、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。雖然良性腦膜瘤生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)，出現(xiàn)早期癥狀要2~5年，但它長(zhǎng)在顱內(nèi)，總會(huì)讓我們害怕，因?yàn)榇竽X是我們的精神、語(yǔ)言、感情和行為的指揮中樞，所以必須重視它。那我們應(yīng)該如何處理它呢？如果瘤體小、多次復(fù)查變化不明顯，甚至出現(xiàn)部分鈣化，觀察就是很恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?。但如果腦膜瘤位于腦功能區(qū)，或者復(fù)查期間發(fā)現(xiàn)它不老實(shí)，逐漸增大了，就要及時(shí)治療了。腦膜瘤的治療方法目前主要有手術(shù)切除、放射治療等。1、手術(shù)切除：手術(shù)切除腦膜瘤是最有效的治療手段。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)的精細(xì)程度大大提高，不僅使腦膜瘤切除得更為徹底，同時(shí)最大程度地保留了主要的神經(jīng)和血管，減少了對(duì)正常腦組織的損傷，手術(shù)的療效大大提高。2、放射治療良性腦膜瘤全切效果極佳，但因其生長(zhǎng)位置，約有17%~50%的腦膜瘤做不到全切，另外還有少數(shù)惡性腦膜瘤也無(wú)法全切。上述兩種情況需在手術(shù)切除后放療。惡性腦膜瘤和血管外皮型腦膜瘤對(duì)放療敏感，效果是肯定的。而一般良性腫瘤的放療是否有效仍有不同意見(jiàn)。