婦女保健科

妊娠早期的出血，簡(jiǎn)單有以下原因：1、黃體功能不足；2、胚胎本身異?；虬l(fā)育不良；3、外力刺激，如性生活、不適當(dāng)?shù)年幍罊z查等；4、宮頸因素；5、宮外孕、葡萄胎等等。 對(duì)于妊娠早期出血，在明確診斷與原因后，對(duì)于保胎的態(tài)度有一定分歧：大多數(shù)人持觀察、保胎的態(tài)度；部分人只需要臥床休息、順其自然、優(yōu)勝劣汰、自然選擇。 對(duì)于希望保胎的人群，建議：1、臥床休息；2、減少活動(dòng)；3、適當(dāng)使用保胎藥；4、禁止性生活與不必要的陰道檢查；5、出血增加或腹痛時(shí)及時(shí)就診！

雙胎中一胎死亡的評(píng)估和處理肖喜榮，李笑天( 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011)中圖分類號(hào): R714. 23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B在多胎妊娠中，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)確有胎兒殘跡或之后的超聲檢查證實(shí)一胎死亡( single intrauterinedemise，sIUFD) 或先前存活的胎兒消失時(shí)應(yīng)診斷為sIUFD。sIUFD 在多胎妊娠中并不少見，隨著胎數(shù)的增加，sIUFD 的發(fā)病率隨之上升。在雙胎中 sIUFD 為0. 5% ～ 6. 8% ，三胎妊娠為 4. 3% ～ 17% 。本專題僅對(duì)雙胎進(jìn)行討論。sIUFD 的病因與單胎類似，包括胎兒的基因或解剖異常、胎盤功能不良、臍帶異常、感染、母體疾病等。sIUFD 可以導(dǎo)致存活胎兒的不良結(jié)局，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。單絨毛膜雙胎一胎死亡后，存活胎兒發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更高，可以導(dǎo)致多器官損傷，比如缺血缺氧性腦病等。目前關(guān)注的焦點(diǎn)是 sIUFD 發(fā)生后終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇、繼續(xù)妊娠對(duì)母體及另一胎兒的潛在危害、產(chǎn)前檢查的頻率等，以及絨毛膜性、sIUFD 發(fā)生的孕周及父母的意愿影響妊娠結(jié)局。1 影響存活胎兒預(yù)后的因素1. 1 絨毛膜性對(duì)存活胎兒的影響 一旦發(fā)生 sIUFD，則不論絨毛膜性如何，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。雙絨毛膜雙胎具有相同的基因型，且每個(gè)胎兒有獨(dú)立的胎兒胎盤循環(huán)，加之大多數(shù)雙絨毛膜雙胎是雙卵雙胎，染色體存在不一致性，因此，一胎胎兒死亡對(duì)孿生胎影響較小，預(yù)后通常較好。單絨毛膜雙胎具有相同的基因型，且胎盤血管間存在不同程度的吻合支，一胎受損可能會(huì)對(duì)孿生胎產(chǎn)生不良影響，且血管吻合支越多，胎兒間相互影響越大。單絨毛膜雙胎一胎死亡后約有 38%的存活胎兒也會(huì)隨之發(fā)生死亡［1］。存活胎兒可能會(huì)發(fā)生多器官損害，如脾、腎、胃腸及腦缺血性改變，約有 5%的存活胎兒發(fā)生多囊性腦軟化，甚至有發(fā)病率高達(dá) 50% 的報(bào)道。有學(xué)者認(rèn)為單絨毛膜雙胎孕早期發(fā)生 sIUFD 對(duì)存活胎兒的影響，可能可以用來(lái)解釋一些原因不明的腦癱; 也有學(xué)者認(rèn)為一些先天畸形如腎發(fā)育不全或腸閉鎖的發(fā)生，可能與 sIUFD 有關(guān)，但尚缺乏確切的證據(jù)支持。1. 2 孕齡對(duì)存活胎兒預(yù)后的影響 目前尚無(wú)孕早期發(fā)生 sIUFD 對(duì)存活胎兒預(yù)后影響的確切證據(jù)。目前僅見雙絨毛膜雙胎中，存活率與 sIUFD 發(fā)生的孕齡呈正比，當(dāng) sIUFD 發(fā)生在孕 20 ～24 周時(shí)，新生兒存活率是 71%，而發(fā)生在孕 37 周以后時(shí)，存活率在 98% 以上［2］。目前不清楚單絨毛膜雙胎 sIUFD 孕齡與孿生胎不良結(jié)局之間的關(guān)系，但孕早期發(fā)生的 sIUFD 可能更容易導(dǎo)致孿生胎死亡。如果孿生胎存活，一般認(rèn)為在孕中期和孕晚期時(shí)容易發(fā)生多囊性腦軟化，且孕晚期發(fā)生的 sIUFD 反而更容易發(fā)生神經(jīng)損傷。Jane 等報(bào)道 1 例孕 12 周單絨毛膜雙胎發(fā)現(xiàn)一胎死亡，孕 20周磁共振成像( MRI) 檢查提示存活胎兒多囊性腦軟化，家屬選擇引產(chǎn)后經(jīng)病理檢查證實(shí)，但無(wú)法判斷病變發(fā)生的時(shí)間。產(chǎn)前 MRI 檢查能較早發(fā)現(xiàn)大腦病變，準(zhǔn)確率較高，超聲檢查診斷大腦損害通常需在損害后數(shù)周才會(huì)有明顯的征象，包括腦穿孔畸形、多囊性腦軟化、腦室擴(kuò)張、腦萎縮、腦梗死等。1. 3 血管吻合情況對(duì)存活胎兒的影響 雖然有雙絨毛膜雙胎存在胎盤間血管吻合支的罕見報(bào)道，但 sI-UFD 后由其導(dǎo)致的孿生胎血流動(dòng)力學(xué)改變可以不用考慮。對(duì)單絨毛膜雙胎而言，存活胎兒的預(yù)后不僅取決于發(fā)生 sIUFD 時(shí)的孕齡，也取決于血管吻合的類型和方向。表淺動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合與較高的死亡率以及神經(jīng)損害有關(guān)。最早有觀點(diǎn)認(rèn)為，死亡的胎兒可以產(chǎn)生促凝血酶原激酶，后者通過(guò)胎盤血管吻合支引起的血栓血塞導(dǎo)致多器官損害，如腎、肺、脾、肝、腦等。有一些尸解報(bào)告支持這種觀點(diǎn)。但近年來(lái)提出的“血液反向灌注”學(xué)說(shuō)為更多的學(xué)者所接受。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為死亡胎兒血壓低，存活胎兒的血液可以通過(guò)胎盤血管吻合支反向灌注( back-bleed) 到死亡胎兒中，這是一種從存活胎兒到死亡胎兒之間的急性“雙胎輸血”。于是死亡胎兒血容量升高，存活胎兒出現(xiàn)貧血，當(dāng)死亡胎兒的低血壓升高時(shí)，存活胎兒的重要臟器出現(xiàn)缺血性損傷。對(duì)絨毛膜板的多普勒掃描已經(jīng)證實(shí)存在反向灌注。Nicolini 等［3］進(jìn)行了一項(xiàng)非常有說(shuō)服力的研究，他們收集了 8 例單絨毛膜一胎死亡的病例，有 5 例在sIUFD 發(fā)生前通過(guò)臍帶血穿刺獲取血樣，其中 4 例垂死胎兒及孿生胎都沒有貧血，存活胎兒在 sIUFD 發(fā)生24 小時(shí)內(nèi)再次獲取胎兒血樣，證實(shí)均發(fā)生貧血?；诖藢W(xué)說(shuō)，sIUFD 發(fā)生的同時(shí)或胎兒死亡后不久，存活胎兒的重要臟器即會(huì)發(fā)生缺血性改變。臨床準(zhǔn)確診斷sIUFD 的時(shí)間非常困難，確診 sIUFD 時(shí)間與胎兒實(shí)際死亡時(shí)間的時(shí)間差可能已經(jīng)導(dǎo)致存活胎兒重要臟器功能的不可逆損傷。因此，發(fā)現(xiàn) sIUFD 后立即終止妊娠并不能有效改善妊娠結(jié)局，而只會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)高危孕婦加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在 sIUFD 發(fā)生前終止妊娠，盡快搶救新生兒。有學(xué)者推測(cè)，在垂死的胎兒死亡前選擇準(zhǔn)確的時(shí)機(jī)，對(duì)其進(jìn)行輸液或輸血以維持正常的血壓可能會(huì)改善存活胎兒的預(yù)后，但這似乎并沒有臨床應(yīng)用的可能。2 對(duì)母體的影響sIUFD 發(fā)生后，母體凝血功能受到的影響較少，目前僅有 1 篇綜述認(rèn)為 sIUFD 會(huì)有 25% 的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生凝血功能障礙; 另有 2 例 sIUFD 后母體發(fā)生 DIC 的個(gè)案報(bào)道，其他大多數(shù)回顧性研究都沒有發(fā)現(xiàn)需要臨床治療的凝血功能異常。與之相似的是，未見減胎術(shù)后有發(fā)生凝血功能異常的報(bào)道。sIUFD 并不增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。有發(fā)生死胎娩出后存活胎兒發(fā)生難產(chǎn)的報(bào)道。因?yàn)椴荒苊鞔_存活胎兒的情況，剖宮產(chǎn)的幾率升高。sIUFD 的孕婦較單胎死亡的孕婦相比，其精神創(chuàng)傷與之相似甚至?xí)^(guò)后者。許多孕婦除擔(dān)心早產(chǎn)外，還會(huì)擔(dān)心死胎會(huì)對(duì)存活胎兒產(chǎn)生不利影響，這是一個(gè)長(zhǎng)期的心理煎熬過(guò)程。從確診到分娩可能會(huì)有點(diǎn)傷心，而胎兒娩出后可能會(huì)經(jīng)歷更嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。如果條件具備，應(yīng)該對(duì) sIUFD 的孕婦提供心理支持和產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的咨詢服務(wù)。3 臨床處理處理原則是使存活胎兒的預(yù)后最優(yōu)化，盡量避免早產(chǎn)及其他潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床處理需要根據(jù)孕齡、胎肺成熟度以及存活胎兒可能存在的危險(xiǎn)因素綜合決定。目前研究?jī)H限于病例報(bào)道、小樣本量的回顧性研究以及專家建議，尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)支持。妊娠20 周以上，或胎兒體重在 500 ～ 1000 g 之間，胎兒娩出后有存活的機(jī)會(huì)，稱之為“有生機(jī)兒”。然而，在判斷胎兒娩出后是否具備存活機(jī)會(huì)時(shí)，必須充分考慮醫(yī)療條件及家屬意愿。目前臨床處理大致可以分為兩類:有生機(jī)兒和非有生機(jī)兒的處理。3. 1 有生機(jī)兒的處理 sIUFD 發(fā)生后，若活胎為有生機(jī)兒，單絨毛膜雙胎與雙絨毛膜雙胎的處理是相似的。雖然單絨毛膜雙胎存活胎兒的器官損害時(shí)間不能確定，一般認(rèn)為在胎兒死亡的同時(shí)或死亡后不久即已經(jīng)發(fā)生。目前已經(jīng)不主張 sIUFD 一經(jīng)確診即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，因?yàn)檫@非但不能改善存活胎兒預(yù)后，只會(huì)增加早產(chǎn)并發(fā)癥而使存活胎兒預(yù)后更差[4］。一胎死亡至第二胎分娩的間隔時(shí)間越長(zhǎng)、預(yù)后越好，進(jìn)一步證明了保守治療的有利之處。但應(yīng)該在確診sIUFD 后告知家屬存活胎兒的預(yù)后可能不佳。很難預(yù)測(cè)單絨毛膜雙胎 sIUFD 后存活新生兒的腦損傷情況。定期對(duì)胎兒腦部進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查以排除腦損傷。但與出血不同，缺血性腦損害在早期很難通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。MRI 可以較早發(fā)現(xiàn)胎兒腦損傷情況，因此應(yīng)該在發(fā)現(xiàn) sIUFD 后每 2 ～ 3 周 MRI檢查。無(wú)應(yīng)激 試 驗(yàn) ( NST) 和 生 物 物 理 指 標(biāo) 評(píng) 分( BPP) 有助于判斷胎兒神經(jīng)系統(tǒng)情況。大腦中動(dòng)脈多普勒速率測(cè)定可預(yù)測(cè)繼發(fā)于雙胎輸血綜合征( TTTS) 的 sIUFD 后的孿生胎兒貧血情況，可以避免臍帶血穿刺［5］。對(duì)于單絨毛膜雙胎，每周 2 次 BPP 和NST，針對(duì)醫(yī)院的具體情況可以適當(dāng)增加監(jiān)護(hù)頻率。雙絨毛膜雙胎的處理存在爭(zhēng)議，每周 1 次 NST 和BPP，具備其他高危因素時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率。如果孕齡在 24 ～ 34 周，估計(jì) 1 周內(nèi)會(huì)終止妊娠者，建議使用糖皮質(zhì)激素。大多數(shù)患者需要在孕 37周后終止妊娠。如果確診胎肺已成熟，可以適當(dāng)提前。NST 異常需要及時(shí)終止妊娠。sIUFD 不是陰道分娩的禁忌證。分娩后應(yīng)該行臍帶注射牛奶等物質(zhì)了解胎盤血管吻合情況，死胎送尸解，胎盤送病理檢查了解絨毛膜性。單絨毛膜雙胎 sIUFD 后需要同新生兒科醫(yī)生做詳細(xì)的溝通，出生后，應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行全面檢查以排除神經(jīng)、腎臟、循環(huán)和皮膚缺陷，應(yīng)對(duì)此類存活新生兒做長(zhǎng)期詳細(xì)的隨訪，包括腦損傷及重要器官功能的隨訪。3. 2 非有生機(jī)兒的處理 雙絨毛膜雙胎采取保守治療，定期檢查、超聲監(jiān)測(cè)存活胎兒的發(fā)育和健康狀況。一旦具有生存機(jī)會(huì)，應(yīng)該考慮使用糖皮質(zhì)激素。單絨毛膜雙胎的處理非常困難。應(yīng)該告知患者及家屬存活胎兒可能會(huì)發(fā)生多器官功能受損及神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，患者家屬可能會(huì)選擇終止妊娠，如果選擇繼續(xù)妊娠，則選擇期待治療，MRI 檢查可能對(duì)判斷胎兒腦損傷有益。如果估計(jì)出生后有生存機(jī)會(huì)，則按照之前的有生機(jī)兒處理原則進(jìn)行。4 預(yù) 防sIUFD 的病因復(fù)雜，再細(xì)致的預(yù)防措施也無(wú)法完全避免 sIUFD 的發(fā)生。但如果能夠識(shí)別 sIUFD 的高危因素并加以警惕可能會(huì)改善雙胎的預(yù)后。常見的sIUFD 的高危因素有解剖結(jié)構(gòu)異常、染色體異常、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤功能不良、單羊膜囊雙胎和 TTTS。在孕早期應(yīng)行 B 超檢查了解雙胎的絨毛膜性，孕中期了解是否存在胎兒畸形，了解宮頸長(zhǎng)度以評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。單絨毛膜雙胎應(yīng)每 3 周行 1 次 B 超檢查，雙絨毛膜雙胎每 4 周行 1 次 B 超檢查了解胎兒發(fā)育情況。單絨毛膜雙胎可以在孕 32 周開始通過(guò) NST 和BPP 監(jiān)測(cè)胎兒狀況。雙絨毛膜雙胎開始宮內(nèi)監(jiān)測(cè)的時(shí)間存在爭(zhēng)議，可以根據(jù)醫(yī)院新生兒科水平制定，但如果合并 sIUFD 高危因素，應(yīng)該提前開始監(jiān)測(cè)胎兒狀況。如果一旦發(fā)現(xiàn) sIUFD，按上述臨床處理原則進(jìn)行。由于 sIUFD 的發(fā)病率低、缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，臨床處理 sIUFD 是非常困難的。預(yù)防是改善雙胎預(yù)后的重要措施。孕早期明確絨毛膜性，根據(jù)是否具備死胎高危因素制定個(gè)體化的產(chǎn)前檢查方案。sI-UFD 一旦發(fā)生，需與孕婦及家屬進(jìn)行充分的溝通，根據(jù)孕齡、絨毛膜性、存活胎兒的狀態(tài)及家屬的意愿制定期待治療或選擇性引產(chǎn)的治療方案。密切的監(jiān)護(hù)及多學(xué)科合作對(duì)改善妊娠結(jié)局有益。但需要強(qiáng)調(diào)的是，sIUFD 可能會(huì)有不良的妊娠結(jié)局。參 考 文 獻(xiàn)［1］ Fusi L，Gordon H． Twin pregnancy complicated by single intrauterinedeath． Problems and outcomes with conservative management［J］． BrJ Obstet Gynecol，1990，97( 6) : 511－516．［2］ Johnson CD，Zhang J． Survival of other fetuses after a fetal death intwin or triplet pregnancies［J］． Obstet Gynecol，2002，99 ( 5 ) :698－703．［3］ Nicolini U，Pisoni MP，Cela E，et al． Fetal blood sampling immedi-ately before and within 24 hours of death in mono-chorionic twin preg-nancies complicated by single intrauterine death［J］． Am J Obstet Gy-necol，1998，179( 3) : 800－803．［4］ Jane CG，Mary DA． Management of single fetal demise in a multiplegestation［J］． Obstet Gynecol Surv，2004，59( 4) : 285－295．［5］ James DK，段 濤，楊慧霞 譯． 高危妊娠［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2008: 483－485．

出血的第1天為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第1天的間隔時(shí)間稱為月經(jīng)周期，因此月經(jīng)周期的計(jì)算應(yīng)包括月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)間。有些女性只計(jì)算月經(jīng)干凈的時(shí)間，這樣就可能認(rèn)為月經(jīng)周期縮短了，臨床上有的婦女常自訴月經(jīng)不正常，一個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮兩次。其實(shí)仔細(xì)算來(lái)，月初及月末各來(lái)潮1次也是正常的。正常月經(jīng)周期為28～35天，周期長(zhǎng)短可因人而異，提前或錯(cuò)后7～10天可視為正常范圍，只要能保持一定的規(guī)律性就不能認(rèn)為是月經(jīng)不調(diào)。 末次月經(jīng)是指距就診日最近的一次月經(jīng)，應(yīng)從出血第1天計(jì)算。但需注意，末次月經(jīng)系指此次月經(jīng)與通常一樣的行經(jīng)持續(xù)時(shí)間及量，不要將陰道不正常出血誤認(rèn)為是月經(jīng)。此種出血一般量較月經(jīng)少，時(shí)間或短或延長(zhǎng)，或失去平時(shí)月經(jīng)來(lái)潮的規(guī)律。 月經(jīng)周期及月經(jīng)量與妊娠早期的情況關(guān)系密切：因此希望每個(gè)準(zhǔn)媽媽記錄下來(lái)，供自己與醫(yī)生共同參考，完整地提供給醫(yī)生分析情況。