甲乳外科

《乳腺超聲若干臨床常見(jiàn)問(wèn)題專家共識(shí)（2018版）》由中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)淺表器官及外周血管專委會(huì)發(fā)表了，切合中國(guó)實(shí)際，對(duì)于指導(dǎo)中國(guó)醫(yī)師運(yùn)用最新版BIRADS分類有重要意義！ 乳腺超聲若干臨床常見(jiàn)問(wèn)題專家共識(shí)（2018版） 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)淺表器官及外周血管專委會(huì) 摘要：超聲作為乳腺疾病常用的影像學(xué)檢查方法，具有無(wú)輻射、診斷準(zhǔn)確性高、方便快捷和易于隨訪復(fù)查等優(yōu)點(diǎn)，在乳腺臨床診療中具有重要的價(jià)值。美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布了BI-RADS指南并進(jìn)行了多次更新，該指南逐漸被我國(guó)各級(jí)醫(yī)院超聲醫(yī)師所接受和采納。這對(duì)我國(guó)乳腺超聲診斷水平的提高起到了一定的推動(dòng)作用。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)和提高超聲在乳腺疾病臨床決策中的地位，在最新版ACR BI-RADS指南（2013版）的基礎(chǔ)上，本專委會(huì)就實(shí)際工作中諸存在爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行了深入討論，最終達(dá)成《乳腺超聲若干臨床常見(jiàn)問(wèn)題專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）。并且，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)和臨床研究的不斷深入，本專委會(huì)將不定期對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容進(jìn)行更新和完善。本《共識(shí)》僅供本行業(yè)醫(yī)療人員使用，不具備法律效力。 關(guān)鍵詞：乳腺腫瘤；超聲；共識(shí) 問(wèn)題一、國(guó)內(nèi)超聲報(bào)告中多見(jiàn)“乳腺增生癥”結(jié)論，是否準(zhǔn)確？ 專家意見(jiàn)： 超聲診斷不建議提示乳腺增生癥。因?yàn)槿橄僭錾Y可表現(xiàn)為多種影像學(xué)改變：包括單純性囊腫、腺瘤樣結(jié)節(jié)、腺病改變等，這些改變?cè)贐I-RADS分類中已經(jīng)納入不同類別。針對(duì)未發(fā)現(xiàn)占位的乳腺，無(wú)論患者有或無(wú)臨床癥狀，超聲結(jié)論可提示為：雙乳未見(jiàn)占位性病變（BI-RADS: 1類）。 1、皮膚 2、皮下脂肪 3、腺體層 4、乳腺后間隙 5、胸壁肌層 圖一、正常乳腺灰階超聲圖。超聲結(jié)論：雙乳未見(jiàn)占位性病變（BI-RADS: 1類）。 問(wèn)題二、在女性特殊周期，如青春期乳腺發(fā)育、孕期、哺乳期、更年期時(shí)，結(jié)論中是否需要提示？ 專家意見(jiàn)： 青春期乳腺發(fā)育及哺乳期乳腺應(yīng)列為結(jié)論的第一句來(lái)體現(xiàn)，其余不建議贅述。哺乳期時(shí)還要在報(bào)告中描述乳腺導(dǎo)管情況，是否有乳汁淤積等，出現(xiàn)局部回聲不均時(shí)也要提示。其他特殊周期則不用提示。 圖二、青春期發(fā)育乳腺灰階超聲圖。超聲結(jié)論：雙乳未見(jiàn)占位性病變（BI-RADS: 1類）。 問(wèn)題三、乳腺厚度需要常規(guī)測(cè)量并描述嗎？ 專家意見(jiàn)： 正常乳腺不需要常規(guī)測(cè)量厚度。乳腺厚度具有種族差異和個(gè)體差異，并受月經(jīng)周期和發(fā)育周期的影響，因此無(wú)實(shí)際臨床意義。但如男性乳腺發(fā)育、雙側(cè)乳腺不對(duì)稱性增大等特殊情況需要測(cè)量。 問(wèn)題四、哺乳期乳腺炎超聲圖像與臨床癥狀不相符，如何描述及診斷？ 專家意見(jiàn)： 1．依據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，如實(shí)描寫(xiě)即可。 2．如超聲沒(méi)有明確的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，結(jié)論提示為：哺乳期乳腺，目前未見(jiàn)明顯膿腫形成（BI-RADS: 1類）。 問(wèn)題五、乳腺內(nèi)有多個(gè)病灶，是否需要逐一描述？如何分類？應(yīng)用鐘點(diǎn)法描述病灶時(shí)，距離乳頭的距離是否需要描述？ 專家意見(jiàn)： 1. 雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)應(yīng)分別描述。病灶描述必須應(yīng)用鐘點(diǎn)法記錄其方位及距乳頭的距離。如臨床需要或同一部位出現(xiàn)多個(gè)相鄰結(jié)節(jié)，應(yīng)記錄病灶距皮膚的距離。 2. 對(duì)于BI-RADS 2、3類病變，如多個(gè)病灶在超聲表現(xiàn)上基本相同，可以合并描述，只詳細(xì)記錄每側(cè)乳腺最大病灶，并測(cè)量其三個(gè)徑線。BI-RADS 4類以上的病灶，如亞類不一致,須分別描述及記錄方位和測(cè)值；亞類一致時(shí)建議逐一記錄病灶方位及距乳頭的距離，統(tǒng)一描述病灶特征。 3. 結(jié)論必須要與描述一一對(duì)應(yīng)，因此，對(duì)于性質(zhì)相同并統(tǒng)一描述的結(jié)節(jié)應(yīng)統(tǒng)一分類，對(duì)逐一描述的結(jié)節(jié)則應(yīng)逐一分類。 問(wèn)題六、診斷乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)徑是多少？如何描述及分類？ 專家意見(jiàn)： 1. 無(wú)癥狀患者，如果局部擴(kuò)張的導(dǎo)管管壁光滑，建議在內(nèi)徑大于2mm時(shí)再進(jìn)行描述，并分至BI-RASDS 2類，如患者伴有乳頭溢液或溢血，而超聲僅發(fā)現(xiàn)了單純的局部導(dǎo)管擴(kuò)張，應(yīng)如實(shí)描述，超聲結(jié)論報(bào)BI-RADS: 0類。 2．如果不僅導(dǎo)管擴(kuò)張，而且導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч鼙诔霈F(xiàn)回聲改變時(shí)，無(wú)論導(dǎo)管內(nèi)徑是否大于2mm，均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)描述，并根據(jù)病變具體情況分類。 問(wèn)題七、乳腺內(nèi)囊性結(jié)節(jié)小至數(shù)毫米，大至數(shù)厘米，描述及結(jié)論如何進(jìn)行？ 專家意見(jiàn)： 1．如多個(gè)囊性結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)基本一致，可只對(duì)每側(cè)最大的結(jié)節(jié)進(jìn)行描述并測(cè)量，同時(shí)標(biāo)明具體位置。 2. 如果其中一個(gè)囊性結(jié)節(jié)為乳腺X線上發(fā)現(xiàn)的或臨床觸及的腫塊，但并不是最大者時(shí)，應(yīng)再單獨(dú)詳細(xì)予以描述。 3．如其中某些囊性結(jié)節(jié)在聲像圖表現(xiàn)上與其它不同，如有碎屑或?qū)嵭猿煞殖霈F(xiàn)，需要單獨(dú)描述、測(cè)量并標(biāo)明具體位置。 問(wèn)題八、典型的乳腺病變，如纖維腺瘤，可否在BI-RADS基礎(chǔ)上給予病理診斷？ 專家意見(jiàn)： 典型的乳腺病變，可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，在BI-RADS基礎(chǔ)上注明可能的病理診斷。如典型的纖維腺瘤，超聲提示為BI-RADS 3類，考慮纖維腺瘤可能性大。 問(wèn)題九、乳腺低回聲病灶，呈分葉狀，但邊緣光整，怎么分類？ 專家意見(jiàn)； 在BI-RADS的應(yīng)用詞典中，橢圓形的概念是允許病變外形包含2-3個(gè)平緩的局部隆起或大分葉，當(dāng)病變滿足“橢圓形、與皮膚平行、邊緣光整”三個(gè)條件，排除其他惡性征象時(shí)，代表良性可能性大，可分至2類（囊性結(jié)節(jié)）或3類（實(shí)性結(jié)節(jié)），病變呈細(xì)分葉是指腫物邊緣形成齒輪狀的起伏，屬于邊緣不光整范疇，代表具有一定的惡性風(fēng)險(xiǎn)，可分至4類及以上。具體見(jiàn)圖例，只有圖三A可以分至BI-RADS 3類。 圖三： A 橢圓形（淺分葉）、B 不規(guī)則形（邊緣細(xì)分葉改變）、C 不規(guī)則形（邊緣成角改變）、D 不規(guī)則形（邊緣模糊改變）、E 不規(guī)則形（邊緣毛刺改變，箭頭所示） 問(wèn)題十、什么樣的情況下診斷BI-RADS 0類？ 專家意見(jiàn)： 建議盡量不做BI-RADS 0類的診斷，若出現(xiàn)以下情況可酌情考慮： 1．患者情況特殊導(dǎo)致超聲不能掃查完全，如乳腺區(qū)域皮膚表面有較大破損、或巨大乳腺致深面結(jié)構(gòu)顯示不清等，可以提示BI-RADS: 0類。 2．局部回聲明顯不均勻但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確占位、有客觀臨床體征但超聲沒(méi)有明確占位、腺體內(nèi)大量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確占位、患者乳頭溢血但擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確占位等情況，均可以提示BI-RADS: 0類。 問(wèn)題十一：有關(guān)微創(chuàng)旋切術(shù)后：病理證實(shí)為乳腺癌，再次超聲檢查時(shí)如何分類？若病理為良性，超聲復(fù)查如何分類？ 專家意見(jiàn)： 1.微創(chuàng)旋切術(shù)后，病理結(jié)果提示為乳腺癌，再次超聲檢查雖然病灶已切除，超聲分類為BI-RADS: 6類。 2.病理結(jié)果為良性，近期復(fù)查超聲若術(shù)區(qū)僅發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲改變，可提示BI-RADS: 2類。若乳腺未見(jiàn)明確病灶，可提示BI-RADS: 1類。 問(wèn)題十二：外院腫物手術(shù)切除術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌，再次超聲檢查時(shí)如何分類？ 專家意見(jiàn)： 若患者需進(jìn)一步行乳腺癌改良根治術(shù)、擴(kuò)大切除術(shù)或尚未明確下一步診療方案前提下，術(shù)前超聲檢查可詳細(xì)描述和記錄切口深面腺體回聲改變、術(shù)后積液及腫瘤殘留情況，超聲結(jié)論均提示6類，之前的腫物切除只能當(dāng)成病理活檢；若患者或臨床醫(yī)生明確不再進(jìn)行外科處理，此時(shí)的超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲且考慮為術(shù)后改變所致，可提示為BI-RADS：3類。 問(wèn)題十三：新輔助化療病人多次復(fù)查超聲，如何分類？ 專家意見(jiàn)： 1．新輔助化療的病人，在沒(méi)有外科治療之前復(fù)查超聲，若超聲仍能探及病灶或病灶基本消失僅表現(xiàn)為周?chē)M織結(jié)構(gòu)扭曲或異?；芈暩淖儯曁崾緸锽I-RADS: 6類，并與前次超聲檢查做對(duì)比。若療效顯著，超聲無(wú)法顯示原病灶，可不進(jìn)行分類，直接與前次超聲檢查做對(duì)比。 2．若新輔助化療期間超聲探及新發(fā)病灶，應(yīng)描述新發(fā)病灶圖像特征并進(jìn)行BI-RADS分類，同時(shí)對(duì)原病灶進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分類方法同上。 問(wèn)題十四、腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常需要提示嗎?如何提示？是否要對(duì)乳腺引流淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)描述？ 專家意見(jiàn)： 1. 腋窩較大的淋巴結(jié)，只要符合所有正常淋巴結(jié)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)論中可以不提示。 2. 進(jìn)行乳腺超聲檢查時(shí)，需要同時(shí)對(duì)乳腺引流淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)掃查。引流淋巴結(jié)主要包括區(qū)域淋巴結(jié)（腋窩淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)）及遠(yuǎn)處鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)分為第一水平（腋下組/level 1）、第二水平（腋中組/level 2）及第三水平（腋上組/level 3）淋巴結(jié)，必須掃查并描述。尤其懷疑乳腺病變?yōu)閻盒詴r(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行掃查及描述；如果可疑惡性病變位于內(nèi)象限，內(nèi)乳淋巴結(jié)也應(yīng)掃查并描述（掃查第1-6肋間隙）。 問(wèn)題十五、乳腺超聲檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的腋下腺體樣回聲是否需要診斷副乳腺？患者副乳癥狀明顯，但超聲無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，報(bào)告如何書(shū)寫(xiě)？ 專家意見(jiàn)： 1. 腋窩區(qū)域皮下發(fā)現(xiàn)腺體樣結(jié)構(gòu)，應(yīng)測(cè)量其厚度，超聲結(jié)論提示副乳腺。但應(yīng)注意與乳腺腋尾葉鑒別。 2. 若患者副乳癥狀明顯，但超聲無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，超聲結(jié)論提示為：腋窩未見(jiàn)明顯腺體樣結(jié)構(gòu)。 問(wèn)題十六、BI-RADS指南中有管理意見(jiàn)，是否我們?cè)诜诸惡筮€要注明管理意見(jiàn)，如建議穿刺活檢等？ 專家意見(jiàn)： 2013版ACR BI-RADS指南中，每一類都有對(duì)應(yīng)的管理意見(jiàn)，不推薦在報(bào)告結(jié)論中重復(fù)提示。 問(wèn)題十七、乳腺?gòu)椥猿上竦倪m應(yīng)證有哪些？如何應(yīng)用彈性成像進(jìn)行診斷？ 專家意見(jiàn)： 1. 彈性成像包括應(yīng)變式彈性成像和剪切波彈性成像。根據(jù)2015版《彈性成像臨床應(yīng)用世超聯(lián)指南及推薦》，彈性成像臨床適應(yīng)證包括（1）在灰階超聲基礎(chǔ)上評(píng)估乳腺病灶硬度，輔助良惡性鑒別診斷；（2）應(yīng)用于BI-RADS 3類和4A類病例的升降類，減少不必要的穿刺；（3）乳腺癌新輔助化療療效評(píng)價(jià)；（4）發(fā)現(xiàn)和評(píng)估乳腺非腫塊區(qū)域的病變。 2. 關(guān)于升降類的共識(shí)： 2013版ACR BI-RADS指南強(qiáng)調(diào)：超聲通過(guò)形態(tài)、邊緣及回聲來(lái)評(píng)估病變良惡性的價(jià)值遠(yuǎn)大于病變的軟硬度，因此彈性評(píng)估是不可以凌駕于形態(tài)學(xué)特征之上的。但應(yīng)用彈性成像對(duì)BI-RADS 3類或者4A類的病例進(jìn)行升降類是合理的，例如B-RADS 3類的病例具有惡性的彈性特征，病灶可升類。如果灰階超聲或其他影像學(xué)提示BI-RADS 2類（如脂肪壞死或囊腫），不用彈性成像進(jìn)行升類。 問(wèn)題十八、乳腺超聲造影的適應(yīng)證有哪些？ 專家意見(jiàn)： 目前，乳腺超聲造影仍存在一些爭(zhēng)議，基于現(xiàn)有的研究報(bào)道，作如下建議：超聲造影可以反映病灶微灌注信息，穿刺活檢前使用超聲造影，有助于提高穿刺陽(yáng)性率；在乳腺癌新輔助化療中，超聲造影對(duì)療效評(píng)估有一定價(jià)值；對(duì)常規(guī)超聲及彈性成像均難以判斷的病灶，可考慮超聲造影提供額外的診斷信息。但超聲造影在乳腺腫物良惡性鑒別診斷方面的價(jià)值仍有爭(zhēng)論，尚需要更多臨床研究和實(shí)踐檢驗(yàn)。 問(wèn)題十九、雖然BI-RADS分類中未提及年齡因素，在病變的評(píng)估中是否需要考量？ 專家意見(jiàn)： 雖然在BI-RADS分類里，并沒(méi)有提及年齡因素，但實(shí)際工作中，患者的年齡也是重要的參考依據(jù)，尤其中國(guó)女性乳腺癌的平均發(fā)病年齡比歐美女性早，因此，在分類時(shí)40歲以上女性可根據(jù)具體情況適當(dāng)升類。如圖四所示，如為40歲以上患者首次發(fā)現(xiàn)的實(shí)性病變，即使不具備惡性征像，也應(yīng)分至4A類較為合適。 圖四、患者45歲，病灶大小為2.4cm×1.3cm，超聲提示BI-RADS:4A類，手術(shù)病理證實(shí)為乳腺粘液癌。 問(wèn)題二十、BI-RADS 4A類病例患者拒絕病理學(xué)檢查，超聲如何進(jìn)行病變管理？ 專家意見(jiàn)： BI-RADS 4A類病例患者拒絕病理學(xué)檢查，建議患者完善相關(guān)影像學(xué)檢查，如乳腺X線及MRI，根據(jù)綜合影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估分類，并提供管理建議。 BI-RADS 4A類病例患者拒絕病理學(xué)檢查及其它影像學(xué)檢查的，建議患者向臨床醫(yī)生咨詢或建議隨訪周期不超過(guò)3個(gè)月；2個(gè)隨訪周期（共6個(gè)月）影像學(xué)特征無(wú)改變，隨訪周期可更改為6個(gè)月，并參照BI-RADS 3類病例管理建議進(jìn)行隨訪。若經(jīng)過(guò)連續(xù)2～3年復(fù)查影像學(xué)特征無(wú)改變，可降為3類。若隨訪周期內(nèi)病變體積增大（大于20%）或出現(xiàn)其它惡性征象時(shí)，可以適當(dāng)升類。 參考文獻(xiàn) 1. 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隨著人們對(duì)自身健康的關(guān)注，和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，橋本甲狀腺炎（以下簡(jiǎn)稱「橋本」）逐漸變成一種常見(jiàn)的甲狀腺疾病。很多人是通過(guò)甲狀腺 B 超和甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)橋本的。 橋本甲狀腺炎的發(fā)病率很高，每 100 個(gè)人中就有 1 個(gè)人有橋本。女性比男性更容易得橋本，女性患者人數(shù)是男性患者的 10 倍左右。 橋本甲狀腺炎為什么會(huì)發(fā)生，醫(yī)學(xué)上還沒(méi)完全研究清楚。目前比較明確的一點(diǎn)是，橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病。 基因、吸煙、感染、過(guò)量碘攝入、懷孕、生子、精神刺激等多種因素都可以導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺的免疫攻擊反應(yīng)，致使甲狀腺被逐漸破壞而最終喪失功能。 大多數(shù)橋本患者血中的抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）都有明顯升高，這兩種抗體就是機(jī)體針對(duì)甲狀腺產(chǎn)生的自身抗體。 橋本甲狀腺炎是不治之癥？ 橋本雖然是一種良性疾病，不會(huì)直接導(dǎo)致死亡，但是最終會(huì)導(dǎo)致一部分患者出現(xiàn)甲減，需要終身服藥以補(bǔ)充甲狀腺激素。 然而，目前并沒(méi)有針對(duì)橋本甲狀腺炎的特效藥物，可以阻止疾病進(jìn)展。只有等甲狀腺被破壞到一定程度，出現(xiàn)甲減時(shí)，才能開(kāi)始補(bǔ)充甲狀腺激素，治療非常被動(dòng)。 感覺(jué)好絕望？感覺(jué)身體被掏空？也許是因?yàn)榧谞钕俦惶涂樟恕? 沒(méi)有藥物可治療，那橋本豈不成了「不治之癥」？沒(méi)有什么是我們能做的嗎？ 努力改變環(huán)境因素 前面已經(jīng)提到，影響橋本甲狀腺炎發(fā)病的因素有很多?；蚝托詣e是先天決定的，我們無(wú)從改變，只能被動(dòng)接受。但其他環(huán)境因素是我們可以努力改變的。我們可以通過(guò)調(diào)整自己的生活習(xí)慣，更好的呵護(hù)我們的甲狀腺。 與橋本甲狀腺炎相關(guān)的環(huán)境因素有：吸煙、飲酒、微量元素?cái)z入、感染、應(yīng)激（如精神刺激、嚴(yán)重外傷等）和藥物等。 其中，好幾個(gè)環(huán)境因素都和飲食相關(guān)，大家最關(guān)心、最容易改變的也是日常的飲食問(wèn)題。 那么今天我們就講一下，橋本患者如何更好地吃喝。 酒精——小酌怡情，大酌傷身 酒是大家都很熟悉的飲品，中國(guó)的酒文化更是源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。酒精對(duì)甲狀腺功能具有多方面的影響。 研究表明，適度飲酒可以降低自身免疫性甲狀腺炎（橋本就是其中之一）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，長(zhǎng)期大量飲酒可以抑制甲狀腺功能，降低體內(nèi)甲狀腺激素的水平，導(dǎo)致甲減。 可見(jiàn)，飲酒對(duì)于橋本甲狀腺炎來(lái)說(shuō)是一把雙刃劍。 酒精對(duì)甲狀腺的保護(hù)作用和抑制作用是如何協(xié)調(diào)的，目前還不清楚，可能是由飲酒的頻率和量決定的。 所以，對(duì)于沒(méi)有飲酒禁忌的朋友，可以小酌，但不要貪杯哦。 合理攝取微量元素 對(duì)甲狀腺影響較大的微量元素主要有兩種：碘和硒。 限碘 大家對(duì)碘很熟悉，不久前還爆發(fā)出「碘鹽恐慌」。不少得了甲狀腺疾病的患者都自行購(gòu)買(mǎi)無(wú)碘鹽食用。 事實(shí)上，碘是合成甲狀腺激素的原料，攝入不足會(huì)導(dǎo)致碘缺乏病，影響人體的正常體格發(fā)育和智力發(fā)育。但是，過(guò)量的碘攝入會(huì)增加橋本甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，對(duì)于沒(méi)有甲狀腺疾病的人，補(bǔ)充碘鹽是必要的，一般不會(huì)造成碘攝入過(guò)量，不吃碘鹽反而有可能造成碘缺乏病。 對(duì)于已經(jīng)確診的橋本甲狀腺炎患者，就應(yīng)適當(dāng)減少碘的攝入了，以免加重病情的發(fā)展。碘鹽依然可以吃，含碘豐富的食物應(yīng)少吃，例如：海帶、紫菜等。 補(bǔ)硒 硒對(duì)維持甲狀腺的正常功能至關(guān)重要。 硒缺乏后，會(huì)引起甲狀腺產(chǎn)生的 T3 減少，而 T3 是甲狀腺激素的主要活性成分，參與身體的各種代謝活動(dòng)；此外，硒缺乏還會(huì)導(dǎo)致對(duì)身體有害的自由基增多。 這一方面會(huì)加重甲狀腺的工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致甲狀腺腫大，以產(chǎn)生足夠的 T3 供機(jī)體利用；另一方面，大量的自由基會(huì)損傷甲狀腺組織，引起腺體的免疫性破壞，損害甲狀腺的正常功能。 已經(jīng)有多項(xiàng)研究表明，部分橋本患者接受補(bǔ)硒治療后，體內(nèi)甲狀腺相關(guān)抗體有明顯降低。 但由于目前的這些研究還不夠充分、不夠有說(shuō)服力，補(bǔ)硒對(duì)治療橋本甲狀腺炎是不是確實(shí)有效、有沒(méi)有其他副作用，都還沒(méi)研究清楚。所以臨床上并沒(méi)有把藥物補(bǔ)硒作為治療橋本甲狀腺炎的正規(guī)療法而大力推廣。 我們平時(shí)所攝取的硒主要來(lái)源于食物。俗話說(shuō)，「吃藥不如食補(bǔ)」，橋本患者不必刻意靠藥物補(bǔ)硒，多吃些富硒的食物總還是好的。 肉類、海產(chǎn)品、蘑菇、動(dòng)物肝臟、杏仁等食物的含硒量都比較高。不過(guò)海帶、紫菜也同時(shí)含有較多碘，不適合橋本患者食用，可以多選擇其他富硒食物來(lái)補(bǔ)硒。另外，三高人群及痛風(fēng)患者不宜食用過(guò)多動(dòng)物內(nèi)臟。 本文作者：邢騰飛，四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，甲狀腺外科碩士

近年來(lái)，由于乳腺超聲檢查和乳腺X檢查的廣泛應(yīng)用，女性接受乳腺檢查人數(shù)逐年增多，有越來(lái)越多的良性病變被檢出。這些良性病變中又以乳腺增生性病變最為常見(jiàn)，所以在超聲檢查和乳腺X檢查報(bào)告中，以及門(mén)診病歷中經(jīng)常出現(xiàn)“乳腺增生”這一病理檢查才能診斷的病名，以致造成過(guò)度診斷和治療，再加上過(guò)度宣傳“乳腺增生”是乳腺癌的癌前病變，也給廣大婦女造成困擾。因此，正確認(rèn)識(shí)乳腺增生性病變，正確評(píng)估這些病變與乳腺癌的關(guān)系顯得重要而迫切。那么這個(gè)所謂的“乳腺增生”到底是個(gè)什么情況，以下從三個(gè)方面進(jìn)行闡述。 1F 乳腺增生性病變各種病名的由來(lái) 乳腺增生性病變是乳腺良性疾病中最常見(jiàn)的一組癥候群，其實(shí)質(zhì)是乳腺腺體發(fā)育或復(fù)舊不全，經(jīng)常出現(xiàn)在未育、生育少和不哺乳的女性。對(duì)這一癥候群的認(rèn)識(shí)過(guò)程中，過(guò)去命名十分混亂，相繼有欣美布什氏?。⊿chimmelbusch's disease，1892）、慢性囊性乳腺炎（chronic cyoticmastitis，1893）、乳腺上皮增殖癥（mammary epitheliosis，1931）、乳腺腺?。╩ammary adenosis，1948）、纖維囊性?。╢ibrocystic disease，1953）、囊性增生癥（cystic hyperplasia，1953）、乳腺小葉增生癥（lobular hyperplasia，1964）、乳腺結(jié)構(gòu)不良（mammary dysplasia，1968）和乳腺纖維囊性變（fibrocystic change,1982）以及乳腺增生癥等10個(gè)以上的名稱。但是，隨著對(duì)乳腺增生性病變的深入研究和對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高，專家們認(rèn)識(shí)到乳腺增生性病變實(shí)際上是乳腺在發(fā)育與復(fù)舊過(guò)程中失調(diào)，而非真正的疾病，只有少數(shù)增生性病變與乳腺癌相關(guān)，而且可以通過(guò)一定的檢查方法評(píng)估其乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。因此，2012年版世界衛(wèi)生組織國(guó)際腫瘤組織學(xué)分類[1]中將乳腺增生性病變統(tǒng)稱為導(dǎo)管增生性病變，取消了“纖維囊性腺病”及“乳腺結(jié)構(gòu)不良”等命名，也未采納中國(guó)專家提出的“乳腺增生癥”這一病名，所以乳腺增生癥這個(gè)病名只在中國(guó)應(yīng)用。 臨床實(shí)踐中，門(mén)診醫(yī)生經(jīng)常將乳腺疼痛，或有伴乳腺結(jié)節(jié)，但又不能診斷乳腺腫瘤的患者診斷為“乳腺增生”，并給予藥物治療或理療等處理，造成了過(guò)度診斷和治療的局面。而這種癥狀實(shí)際上是正常乳腺發(fā)育與復(fù)舊過(guò)程中的一組癥候群，會(huì)引起不同的癥狀有不同的診斷，如單純?nèi)榉刻弁矗瑧?yīng)該診斷為乳痛癥[2]，大約有10%的人認(rèn)為生活中一半的時(shí)間有乳痛經(jīng)歷；目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)分泌失衡是乳痛癥的病因之一。按照乳房疼痛的發(fā)病規(guī)律來(lái)看，73%表現(xiàn)為周期性疼痛（Cyclical Mastalgia，CM），27%為非周期性疼痛（Non Cyclical Mastalgia，NCM）。周期性疼痛與月經(jīng)周期相關(guān)的乳房疼痛，病理改變輕微，是生理性的、可預(yù)期的，且一般限于生殖期年齡，表現(xiàn)為經(jīng)前2~3天出現(xiàn)乳房觸痛或脹痛，嚴(yán)重時(shí)疼痛可放射至腋窩、肩部，甚至背部，隨著乳房和上肢的活動(dòng)而加劇，并且乳房?jī)?nèi)可觸及小的結(jié)節(jié)，月經(jīng)期結(jié)束后逐漸緩解。這其實(shí)可以說(shuō)是一種正常現(xiàn)象。非周期性疼痛發(fā)生的平均年齡為40歲，非周期性疼痛與月經(jīng)周期的明顯關(guān)系，常常是一些其他因素引起的，如大乳房下垂、飲食和生活方式、痛性肋胸關(guān)節(jié)綜合癥和導(dǎo)管擴(kuò)張等。一般認(rèn)為乳痛癥與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，但應(yīng)定期檢查，特別是影像檢查有乳腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該按乳腺影像數(shù)據(jù)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)，即BI-RADS分級(jí)評(píng)估后決定是繼續(xù)隨訪檢查還是進(jìn)一步檢查或活檢，隨訪的婦女可能通過(guò)調(diào)整心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣改變、體育鍛煉和適當(dāng)?shù)闹谐伤幎唐谥委焷?lái)緩解乳痛，嚴(yán)重者才藥物治療，以避免造成不必要的精神焦慮。那么什么樣的增生性病變與乳腺癌相關(guān)呢？ 2F 與乳腺癌相關(guān)的乳腺增生性病變 一些婦女經(jīng)常會(huì)咨詢自已的“乳腺增生”是否會(huì)癌變，若解釋不當(dāng)很容易引起她們嚴(yán)重的焦慮。關(guān)于乳腺增生性病變與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，很多針對(duì)乳腺良性病變的相關(guān)文獻(xiàn)已做詳細(xì)闡述?；究蓪⑷橄僭錾圆∽兎譃槿? 非增生性病變(NP)，如乳痛癥、腺病、囊腫、纖維腺瘤和輕度增生等；增生性病變不伴非典型增生(PWA)，如中度增生、乳頭狀瘤伴增生等；非典型增生（AH），如導(dǎo)管或小葉非典型增生。根據(jù)以往大量研究證明[2]，單純?nèi)榉刻弁春蚇P均屬于生理性的乳腺增生性病變，并不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。PWA僅輕度增加風(fēng)險(xiǎn)，這占絕大多數(shù)乳腺良性病變（NP和PWA，約占96%）的婦女不需要特殊處理，可按普通婦女進(jìn)行定期隨訪即可，藥物預(yù)防治療也并無(wú)必要；在影像學(xué)評(píng)估為良性乳腺疾病而進(jìn)行微創(chuàng)活組織檢查中[3]，乳腺癌和非典型增生僅分別占1. 1%和1. 7%。雖然非典型增生的檢出率占良性乳腺疾病的極小部分，但伴有非典型增生的良性病變其發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性明顯增加，大約是普通人群的3.5-5倍。非典型增生具有中度發(fā)展成浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，約3.7％～22％ 的病例發(fā)展為浸潤(rùn)性癌。故此部分婦女屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)按美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)的高危風(fēng)險(xiǎn)婦女篩查與預(yù)防指南進(jìn)行密切篩查隨訪，甚至可用化學(xué)藥物預(yù)防或預(yù)防性切除乳房來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。目前采用的三苯氧胺、阿那曲唑和依西美坦可使非典型增生婦女乳腺癌發(fā)生率降低約40%~50%[4-6]。所以，與乳腺癌相的主要是乳腺導(dǎo)管非典型增生病變，這類病變可能影像檢查發(fā)現(xiàn)和經(jīng)皮活檢或手術(shù)活檢確診，并有明確的預(yù)防指南，大家可以依照指南和規(guī)范來(lái)處理這類病變，避免過(guò)度診斷和治療。 3F 檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)怎么辦？ 既然非典型增生與乳腺癌相關(guān)，那么我們關(guān)注的重點(diǎn)應(yīng)是這類患者。乳腺結(jié)節(jié)是指不能捫及腫塊，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)的小低回聲病灶或乳腺X檢查發(fā)現(xiàn)的小致密影，因多考慮良性病變，BI-RADS分級(jí)屬2級(jí)或3級(jí)，所以統(tǒng)稱為乳腺結(jié)節(jié)，以區(qū)別可捫及的乳腺腫塊，這類患者往往比較緊張，擔(dān)心是乳腺癌。這類病變是否都需要活檢呢？患者常常會(huì)不斷詢問(wèn)醫(yī)生這個(gè)問(wèn)題以求得明確的答案和心理安慰，但醫(yī)生又擔(dān)心漏診或延遲診斷而回答得模梭兩可，反過(guò)來(lái)又增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。其實(shí)根據(jù)目前的研究這就類病變98-99%都是良性的，只有1-2%可能是早期乳腺癌或原位癌[3，7]。所以，不管是否有乳房疼痛，對(duì)于乳腺結(jié)節(jié)患者，醫(yī)生應(yīng)按影像學(xué)檢查的BI-RADS分級(jí)評(píng)估結(jié)果給患者提出處理意見(jiàn)，對(duì)于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的BI-RADS分級(jí)為2級(jí)的乳腺結(jié)節(jié)，應(yīng)每1年定期檢查一次；BI-RADS 分級(jí)為3級(jí)乳腺結(jié)節(jié)，則3-6個(gè)月后復(fù)查，隨訪檢查過(guò)程中如升為4級(jí)則進(jìn)行活檢。但對(duì)患者非常焦慮，或年齡大于50歲，或臨床需要（如乳腺癌家族史或BRCA基因突變攜帶者）也可按相關(guān)指南，對(duì)超聲評(píng)估為3級(jí)的患者進(jìn)行即時(shí)活檢，以避免延遲診斷和過(guò)度活檢。 總之，在乳腺疾病的診療過(guò)程中，應(yīng)盡量避免下“乳腺增生”的診斷，而乳痛癥是生理性變化，要充分告知正確的相關(guān)信息，以免婦女過(guò)度焦慮影響生活質(zhì)量，并造成過(guò)度診療；要重點(diǎn)關(guān)注非典型增生病變，積極預(yù)防，降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。 文章來(lái)自：廣東省婦幼保健院乳腺中心 陳惠嫻 王頎 通訊作者：王頎 2307057220@qq.com 參考文獻(xiàn)： [1]齊曉偉 姜軍.2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類》介紹[J]., 2012, 6(5): 62-64. 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