中醫(yī)科

登封市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科黃星：目前，乙肝基本上是不能徹底治愈的，治療的目標(biāo)有兩個(gè)，即（1）保證肝功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；(2)延緩或阻止肝臟病理性惡化(即肝硬化、肝癌等病變)。要達(dá)到上述兩個(gè)目標(biāo)，就需要阻斷肝細(xì)胞炎癥而發(fā)生壞死，而乙肝病毒是導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥而發(fā)生壞死的根本原因，由此可見(jiàn),抗病毒是最重要、最根本的手段。目前被專家公認(rèn)的乙肝抗病毒藥物一共兩大類，共五種，分別是干擾素類（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）和核苷類（拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋）。這里我們就來(lái)對(duì)比一下這。 1：干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）：療效與麻煩同在的“富人藥” 有人將干擾素的出現(xiàn)譽(yù)為乙肝抗病毒藥物的第一個(gè)里程碑，從上個(gè)世紀(jì)八十年代末九十年代初起，干擾素廣泛應(yīng)用于乙肝治療，也標(biāo)志著歷史推進(jìn)到“干擾素時(shí)代”。剛剛出道的干擾素便帶給人們不小的驚喜，顯示出前所未有的療效。經(jīng)過(guò)干擾素正規(guī)治療的慢性乙肝患者，大約有35%以上能達(dá)到預(yù)定療效，若在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用胸腺肽，療效還可更上一層樓。干擾素是一種注射用2藥，藥物半衰期短，要維持藥效須隔天注射一次，這給病人帶來(lái)不小的痛苦和不便。2005年，羅氏公司的長(zhǎng)效干擾素派羅欣通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，被正式用于乙肝治療，使這個(gè)問(wèn)題得到一定程度的緩解，因?yàn)樗恍杳恐茏⑸湟淮巍? 醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，治療前轉(zhuǎn)氨酶高（但低于正常值的10倍）、DNA指標(biāo)小于2×108者以及女性患者使用干擾素治療效果相當(dāng)?shù)暮茫送?，病程短、非母嬰傳播、肝纖維化程度輕且無(wú)合并其他肝炎病毒感染者使用效果也相當(dāng)不錯(cuò)。 另外，據(jù)高志良教授透露，干擾素還有一項(xiàng)特別的能耐，它居然能使一部分人的乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，不過(guò)這個(gè)數(shù)量不大，只有3%，而這是拉米夫定等核苷類藥物所不能做到的。 “路遙知馬力，日久見(jiàn)人心”，隨著干擾素劑量的不斷加大，以及療程的不斷延長(zhǎng)，干擾素的缺點(diǎn)越來(lái)越清晰地呈現(xiàn)在人們面前。在使用干擾素的開(kāi)始幾天，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)很多病人都像得了重感冒一般：發(fā)熱、頭痛、乏力、全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛……不過(guò)，這種癥狀在注射三五次后便可消失。 有些病人用完干擾素后，發(fā)現(xiàn)脫發(fā)開(kāi)始增多，有時(shí)拿起梳子一梳，頭發(fā)便一縷縷往下掉。很多使用者的骨髓受到抑制，血小板和白細(xì)胞都會(huì)降低，病人感覺(jué)很難受。有少部分病人可能出現(xiàn)精神方面的損害，如抑郁、妄想癥、重度焦慮。不過(guò)，這些不良反應(yīng)只是在部分病人身上出現(xiàn)，而且其損傷是一過(guò)性的，停用后幾天到幾個(gè)月，上述不良反應(yīng)便可煙消云散。所以，在用藥過(guò)程中，病人需要密切留意這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，有異常情況馬上告訴醫(yī)生，這樣醫(yī)生便可根據(jù)不良反應(yīng)的程度來(lái)調(diào)整劑量和給藥頻率。肝功能失代償（轉(zhuǎn)氨酶高于正常值的10倍以上）的病人要特別小心，因?yàn)樗麄円坏┯昧烁蓴_素，肝功能將發(fā)生急劇的損害，出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸。 高志良教授特別強(qiáng)調(diào)，使用干擾素者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，要每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)。如治療前就已存在甲亢，最好先用藥物控制好，再開(kāi)始干擾素治療。另外，應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其是對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。 不良反應(yīng)較多，是限制干擾素廣泛使用的一大瓶頸。價(jià)格昂貴，則是干擾素的另一大缺點(diǎn)。普通干擾素70塊錢左右一支，隔天打一支，一個(gè)月下來(lái)就耗去一千多塊錢。長(zhǎng)效干擾素貴得更是驚人，一支的價(jià)格在1000～1400元之間，這樣一個(gè)月下來(lái)也要5000多塊，優(yōu)勢(shì)是一個(gè)星期打一次就行了，效果優(yōu)于普通干擾素。干擾素的療程至少半年，這半年下來(lái)普通干擾素大約要六七千元，長(zhǎng)效干擾素大約要三萬(wàn)五。這還僅僅是抗病毒花掉的錢，算上保肝降酶藥等其他藥物，還有一系列的檢查費(fèi)用，這不是一個(gè)普通收入的病人可以輕易承受的。何況，有些病人療程還不止半年。 2：拉米無(wú)限好，只是近黃昏？ 被全世界普遍認(rèn)可的乙肝抗病毒藥物，除了干擾素之外，還有另一大門派——核苷類藥物，這類藥物在上個(gè)世紀(jì)九十年代中后期開(kāi)始廣泛用于治療乙肝。這一門派的大師兄便是赫赫有名的拉米夫定（商品名“賀普丁”）。拉米夫定被譽(yù)為乙肝抗病毒第二個(gè)里程碑性的藥物。 當(dāng)年，拉米夫定剛出道時(shí)風(fēng)光無(wú)限，呼聲很高，在很多乙肝病友的記憶中也許還依稀能記起當(dāng)時(shí)的媒體給了拉米夫定怎樣的評(píng)價(jià)——“（拉米夫定）的面世為無(wú)數(shù)乙肝患者帶來(lái)了希望與福音”。 拉米夫定進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)通過(guò)抑制HBV過(guò)程中必需的酶――HBV聚合酶，有效阻止病毒的合成和復(fù)制，適用于HBV活動(dòng)性復(fù)制的慢乙肝成年病人（16歲以上）。拉米夫定起效非?？?，很多病人用藥大約1周后就后顯現(xiàn)療效，HBV-DNA平均陰轉(zhuǎn)時(shí)間比干擾素治療提前2個(gè)月。拉米夫定第二個(gè)優(yōu)點(diǎn)是HBV-DNA下降幅度大，陰轉(zhuǎn)率高，在使用的頭2~3個(gè)月，DNA一般能下降2~3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，如從107下降到105~104，用到半年左右有超過(guò)一半的人DNA都能陰轉(zhuǎn)。拉米夫定第三個(gè)優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)范圍廣，由于其毒副作用低，一些病情危重不宜使用干擾素的病例在使用拉米夫定后能夠獲得較好療效，加上拉米夫定只需每天口服一粒，較干擾素大為方便。 然而，拉米夫定好是好，可是用久了容易使乙肝病毒產(chǎn)生“審美疲勞”，居然可以在拉米夫定的眼皮底下，不屈不撓茁壯成長(zhǎng)。是什么讓病毒不再懼怕拉米夫定？科學(xué)家們仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，原來(lái)病毒的基因已出現(xiàn)變異，對(duì)拉米夫定已不再“感冒”。 隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，乙肝患者發(fā)生病毒變異的比例增高，第一年為14%，也就是說(shuō)使用拉米夫定滿一年的病人中，有14%的人再用拉米夫定已經(jīng)無(wú)效；第二年這個(gè)數(shù)字變?yōu)?8%；第三年變?yōu)?9%；第四年變?yōu)?6%。高變異率限制了拉米夫定的長(zhǎng)期應(yīng)用。有些乙肝病人在發(fā)生病毒耐藥變異后會(huì)出現(xiàn)病情加重，少數(shù)甚至發(fā)生肝功能失代償。 3：阿德福韋：拉米耐藥后的新希望 拉米夫定的病毒耐藥變異問(wèn)題一直讓醫(yī)生和病人們非常頭疼。拉米夫定耐藥后該怎么辦，人們迫切期待著新的藥物出現(xiàn)，阿德福韋（有兩種產(chǎn)品，包括國(guó)產(chǎn)的“代丁”和進(jìn)口的“賀維力”）的上市無(wú)疑是一場(chǎng)及時(shí)雨，讓對(duì)拉米夫定耐藥的病毒株重新低頭。 其實(shí)，阿德福韋在抗病毒能力方面并不比拉米夫定強(qiáng)，甚至可以說(shuō)弱于后者。這體現(xiàn)在其抗病毒速度沒(méi)有拉米夫定快，起效時(shí)間慢，而且抗病毒的強(qiáng)度不夠高。阿德福韋一般使用3個(gè)月后才起效，很少在1~2個(gè)月DNA就能陰轉(zhuǎn)的。所以阿德福韋一度被列為二線藥物，只有在拉米夫定耐藥時(shí)才替補(bǔ)登場(chǎng)。然而，專家們認(rèn)為，阿德福韋同樣可作為一線藥物使用，只不過(guò)患者需要有更久的耐心，等待療效的出現(xiàn)。 阿德福韋同樣會(huì)產(chǎn)生耐藥，但出現(xiàn)的機(jī)會(huì)比拉米夫定更小，出現(xiàn)耐藥病毒變異的時(shí)間也更晚一些。由于“代丁”和“賀維力”都是2005年才剛剛在國(guó)內(nèi)上市，大多數(shù)病人用藥尚不滿一年，所以關(guān)于阿德福韋的耐藥問(wèn)題，國(guó)產(chǎn)還缺乏相關(guān)資料。賀維力在國(guó)外使用較早，參考國(guó)外的研究資料，阿德福韋耐藥發(fā)生率數(shù)據(jù)是第1、2、3年分別為0%、1.6%、3.1%。 阿德福韋還個(gè)缺點(diǎn)，就是可能會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害。阿德福韋上市之前做臨床試驗(yàn)時(shí)，曾經(jīng)有4種不同的規(guī)格和劑量用在不同的病人身上，有些用量較大的病人（30mg/天）中有部分出現(xiàn)腎功能損害。為此，醫(yī)生們現(xiàn)在將每天應(yīng)用的劑量減少到10mg，這個(gè)劑量被認(rèn)為是比較安全的。盡管如此，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用阿德福韋治療者，在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。 在藥店的隨訪過(guò)程中，記者留意到，在拉米夫定的藥盒中有這樣一句警示性文字：“請(qǐng)遵醫(yī)囑用藥和停藥。”這樣一句話，與一般藥品的說(shuō)明有所區(qū)別：一般藥品只強(qiáng)調(diào)了“請(qǐng)遵醫(yī)囑用藥”，而拉米夫定，則特別地強(qiáng)調(diào)了“停藥也需遵醫(yī)囑”。 拉米夫定在使用過(guò)程中，沒(méi)有停藥指征之前不能隨便停藥，否則一停藥就容易反跳，輕重程度不一。有的人反跳癥狀比較輕，只是表現(xiàn)為一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高。但是有大約8%的人反跳癥狀比較嚴(yán)重，出現(xiàn)黃疸和肝功能失代償，拉米夫定近年來(lái)惹出的糾紛和官司基本上都是出在這些病人身上。高志良教授也指出，由于病人依從性較差，經(jīng)常吃吃停停，停停吃吃，這也是加速拉米夫定耐藥的一個(gè)重要原因。除了拉米夫定，阿德福韋、恩替卡維也要遵醫(yī)囑停藥。 4：恩替卡韋：令人驚喜的一匹黑馬 乙肝新藥上市的步伐，并不是到阿德福韋便嘎然而止，如果說(shuō)2006年乙肝抗病毒藥物帶給人們最大的驚喜是什么，那非恩替卡韋（商品名“博路定”）莫屬。 恩替卡韋于2005年底通過(guò)中國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（SFDA）審批，并于2006年初在中國(guó)上市。高志良教授說(shuō)：“恩替卡韋的抗病毒效力是拉米夫定的300倍。”。 據(jù)介紹，恩替卡韋的生產(chǎn)廠商、制藥界巨頭施貴寶公司做了一項(xiàng)世界多中心的臨床試驗(yàn)，即對(duì)比恩替卡韋與拉米夫定，結(jié)果無(wú)論是肝組織學(xué)、e抗原轉(zhuǎn)陰還是病毒DNA數(shù)量轉(zhuǎn)陰，恩替卡韋均優(yōu)于拉米夫定。恩替卡韋抑制病毒速度快，亦不反彈，組織學(xué)改善顯著。當(dāng)然，抗病毒效力是否真有宣傳的那么強(qiáng)，我們還需拭目以待。 恩替卡韋抗病毒效力既然如此之強(qiáng)，那醫(yī)生們豈不是都“情不自禁”用上恩替卡韋，那拉米夫定、阿德福韋……豈不是通通成了過(guò)眼云煙？ “恩替卡韋價(jià)格太高，根據(jù)中國(guó)國(guó)民的經(jīng)濟(jì)情況，它近幾年都不會(huì)取代拉米夫定。”高志良教授分析道。 是的，恩替卡韋的價(jià)格的確高得令人咋舌——39.2元/片（每天口服一片），足足是拉米夫定的2.5倍。他們的差價(jià)太大，對(duì)于國(guó)內(nèi)多數(shù)老百姓來(lái)說(shuō)，這個(gè)差別是難以接受的。雖然恩替卡韋DNA轉(zhuǎn)陰的速度較快，一般是一周左右，而拉米夫定大約要三四周，為了省錢，很多人還是不在乎拉米夫定的抗病毒作用較恩替卡韋緩的事實(shí)。況且對(duì)于很多初治乙肝病人，拉米夫定還是有效的，而且很多醫(yī)生習(xí)慣用拉米夫定，并且積累了相當(dāng)?shù)挠盟幗?jīng)驗(yàn)。 也許很多人要問(wèn)，難道中藥就不能用于抗病毒嗎？這也正是目前中藥抗病毒所面臨的尷尬局面。中藥抗病毒的效果，在臨床上已經(jīng)被很多醫(yī)生和病人所接受。如從中藥苦豆子中提取的苦參素，已制成靜脈內(nèi)和肌肉內(nèi)注射及口服制劑，對(duì)于改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及抗乙肝病毒具有一定的作用。然而，高志良教授委婉而客觀地指出：“這些中藥里的多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證?！? 目前，世界各大藥廠都在緊鑼密鼓地進(jìn)行其他乙肝藥物的研制和各期臨床試驗(yàn)，不要過(guò)多久，市場(chǎng)上還會(huì)出現(xiàn)更多的乙肝新藥，如韓國(guó)的克拉夫定，等等。到時(shí)，醫(yī)生和病人有了越來(lái)越多的選擇。 五種藥物，有沒(méi)有絕對(duì)“大腕”？ 也許很多人要問(wèn)：“乙肝抗病毒藥物現(xiàn)在有這么多，我該如何選擇呢？” 實(shí)際上，抗病毒藥物并沒(méi)有誰(shuí)是真正絕對(duì)的“大腕”，它們各有利弊和優(yōu)劣，使用的適應(yīng)癥、劑量、療程以及不良反應(yīng)各不相同，所以正確掌握乙肝抗病毒治療的藥物選擇、治療時(shí)機(jī)以及療程格外重要。 “治療前應(yīng)做肝穿?；颊咴谶M(jìn)行抗病毒之前最好先做一次肝穿檢查，明確肝組織內(nèi)病毒分布及數(shù)量、肝臟組織炎癥和纖維化程度，以決定使用哪種抗病毒藥物和抗病毒治療方案?！? 如果是首次使用抗病毒治療，以上幾種抗病毒藥物，選擇其中一種進(jìn)行治療都可以。但是需要和病人密切協(xié)商，醫(yī)生應(yīng)充分了解根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)、身體、工作、生活、婚姻、生育等等情況，選定最為合適的治療方案和藥物，由于抗病毒治療時(shí)間長(zhǎng)、投入精力、物力、財(cái)力巨大，治療方案一定要切實(shí)可行、實(shí)事求是。“具體選用，需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：有明確家族乙肝背景（垂直傳播，即母親在妊娠分娩時(shí)傳給孩子）者，干擾素效果不佳；如肝功能失代償階段（晚期肝硬化）、高黃疸者不能使用干擾素；拉米夫定最好不要用于兒童；阿德福韋最好用于拉米夫定治療發(fā)生病毒變異者。拉米夫定可用于肝功能失代償?shù)牟∪?。重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒?fù)制指標(biāo)為陽(yáng)性，可以選擇拉米夫定和恩替卡維?！? 患者進(jìn)行抗病毒治療前，最好和醫(yī)生探討病情，包括病毒復(fù)制指標(biāo)，肝臟功能狀態(tài)，肝臟組織病理表現(xiàn)，的確需要抗病毒治療，不要輕易錯(cuò)過(guò)抗病毒治療的時(shí)機(jī)。同時(shí)患者也因清楚利害輕重：第一，抗病毒治療要冒一些風(fēng)險(xiǎn)，如有些患者抗病毒治療的錢可能會(huì)肉包子打狗——有去無(wú)回；第二，有一部分即使做了抗病毒治療，病情還是不能很好地控制。 擔(dān)憂的聲音 對(duì)“真正的”抗病毒藥物有一定了解的慢性乙肝患者，存在著種種的疑慮，主要是以下三種，這使得他們?cè)诳共《局委煷箝T外徘徊不定，擔(dān)憂不已。 “應(yīng)用拉米夫定最可怕的就是產(chǎn)生乙肝病毒變異，一旦變異病情將加重甚至死亡?！? 變異卻并非洪水猛獸，專家們研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生變異后可有如下幾種情況：①已獲療效（DNA轉(zhuǎn)陰），病人沒(méi)有不適感，轉(zhuǎn)氨酶也不升高。這時(shí)可繼續(xù)用藥，不必停。②轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但低于用藥前水平，病人沒(méi)有癥狀。也可繼續(xù)用藥。③除轉(zhuǎn)氨酶輕度升高外，病毒指標(biāo)如HBVDNA也有輕度升高，但仍低于用藥前水平。還可繼續(xù)用藥，不必停。前3種情況多見(jiàn)，占變異病例的70％。④轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，HBVDNA也明顯升高，這時(shí)需要停藥或更換其他藥物。 許多乙肝病人長(zhǎng)期服用拉米夫定，多年后出現(xiàn)了乙肝病毒變異，這時(shí)乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)再次轉(zhuǎn)陽(yáng)，肝功出現(xiàn)異常，此時(shí)不要輕易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳，此時(shí)可以加用阿德福韋，與拉米夫定并用一個(gè)月，之后停用拉米夫定，長(zhǎng)期使用阿德福韋抗病毒治療，阿德福韋出現(xiàn)病毒變異的概率很小。 “拉米夫定用了就停不掉，停了就復(fù)發(fā)”。 這不是事實(shí)。所有抗病毒藥物都是有療程的，不會(huì)一輩子用下去，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下可以如期停藥。停藥后有可能復(fù)發(fā)，但不是必然復(fù)發(fā)。乙肝復(fù)發(fā)問(wèn)題的確沒(méi)有解決，復(fù)發(fā)率可達(dá)到30％～50％。不過(guò)，復(fù)發(fā)后再度應(yīng)用抗病毒藥繼續(xù)有良效，這就是抗病毒藥物應(yīng)用的反復(fù)性。怎樣看待乙肝的復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)是指康復(fù)階段后病情又反復(fù)了，你不能小看這個(gè)“康復(fù)階段”，有了這一階段，就阻止或推遲了向肝硬化的進(jìn)展，為防止發(fā)生肝癌立了功。因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有“一勞永逸”的藥物，不用抗病毒藥物，真正的“康復(fù)階段”都沒(méi)有，況且，并非人人都會(huì)復(fù)發(fā)。實(shí)際上，不少?gòu)?fù)發(fā)者存在用藥不規(guī)范、濫用藥、過(guò)多用藥、飲酒、生活不規(guī)律等問(wèn)題，如注意到這些問(wèn)題，復(fù)發(fā)是可能減少和預(yù)防的，有許多慢性乙肝病人就沒(méi)有經(jīng)受“復(fù)發(fā)”的挫折。 “用了拉米夫定耐藥，再上阿德福韋，阿德福韋不行就上恩替卡韋，以后抗病毒藥真的就不能停嗎？那豈不是陷入到一個(gè)無(wú)底洞之中去了嗎？” 這個(gè)顧慮反映了乙肝病人的普遍心聲，很多人擔(dān)心現(xiàn)在的抗病毒藥物“能上不能下”，不能隨便停藥，要求長(zhǎng)期甚至終生服藥，可能永遠(yuǎn)沒(méi)有終點(diǎn)。等哪天病毒變異了，還得上下一個(gè)。這悲慘的場(chǎng)景就好像沒(méi)抗病毒的時(shí)候，屬于老老實(shí)實(shí)呆在岸上的安全者，抗了病毒則就是上了抗病毒藥物的“賊船”：上得去，下不來(lái)，以后不得不抗……于是，各種稱呼就出來(lái)了：拉米夫定那陣就叫“上了拉米夫定的賊船”，以后可能還有“上了阿德福韋的賊船”，或是“上了恩替卡韋的賊船”…… 高志良教授對(duì)“無(wú)底洞”一說(shuō)亦不完全否認(rèn)，的確有相當(dāng)多的乙肝病人在拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋之間不停輪換，抗病毒治療始終停不下來(lái)。迄今為止，還沒(méi)有抗病毒藥物能夠理想地清除乙肝病毒，所以就必須換藥，我們只能慢慢等待更好的抗病毒藥物的出現(xiàn)。但他同時(shí)一針見(jiàn)血地指出問(wèn)題的核心：將這么多錢砸向拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋……，是為了為抑制病毒、保護(hù)肝臟、延緩肝硬化肝癌爭(zhēng)取更多的時(shí)間。有部分病人吃完拉米夫定（或阿德福韋，或恩替卡韋等）已經(jīng)成功地抑制了病毒；另一部分病人不幸出現(xiàn)耐藥情況，這些人就不得不一直治療下去，用更先進(jìn)更高級(jí)的藥物繼續(xù)維持抗病毒治療?？共《局委熍c否，其重癥肝炎發(fā)生率、死亡率有非常顯著的差異。 “并非所有的病人都會(huì)掉到無(wú)底洞中去?！备咧玖冀淌谌缡钦f(shuō)。而這，相比于將錢砸向那些毫無(wú)保障，未被證實(shí)效果的保健品、亂七八糟的藥品上面，要明智得多。 那么，抗病毒，抗到什么時(shí)候才到頭？高教授告訴記者，這其實(shí)就是治療終點(diǎn)的問(wèn)題。拉米夫定和阿德福韋，都有停藥的指標(biāo)?！按笕?yáng)”要轉(zhuǎn)到“小三陽(yáng)”，“小三陽(yáng)”要治療到乙肝病毒DNA連續(xù)兩年陰性，達(dá)到這個(gè)目的后還是有一部分病人可以停藥的。 有治療指征的大三陽(yáng)病人變?yōu)樾∪?yáng)后，再連續(xù)使用半年抗病毒藥就可以把藥停掉，如果其病毒DNA觀察一年都是陰性的，這種病人今后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。不管是拉米夫定、阿德福韋還是恩替卡韋，如果沒(méi)轉(zhuǎn)到小三陽(yáng)，那就得一直吃下去，否則停藥后病情就可能反跳。若已轉(zhuǎn)成小三陽(yáng)，一般不反跳。 對(duì)于有治療指征的小三陽(yáng)病人，DNA轉(zhuǎn)陰后至少還要服用兩年的抗病毒藥。 高教授最后指出，抗病毒雖是乙肝治療中最重要的環(huán)節(jié)，但并非治療的全部，一般在抗病毒的同時(shí)也要結(jié)合1~2種護(hù)肝降酶藥，以求更全面的治療效果。

目前，乙肝基本上是不能徹底治愈的，治療的目標(biāo)有兩個(gè)，即（1）保證肝功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；(2)延緩或阻止肝臟病理性惡化(即肝硬化、肝癌等病變)。要達(dá)到上述兩個(gè)目標(biāo)，就需要阻斷肝細(xì)胞炎癥而發(fā)生壞死，而乙肝病毒是導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥而發(fā)生壞死的根本原因，由此可見(jiàn),抗病毒是最重要、最根本的手段。目前被專家公認(rèn)的乙肝抗病毒藥物一共兩大類，共五種，分別是干擾素類（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）和核苷類（拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋）。這里我們就來(lái)對(duì)比一下這五種乙肝抗病毒藥物的優(yōu)缺點(diǎn)及如何正確選用抗病毒藥物。 1：干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）：療效與麻煩同在的“富人藥” 有人將干擾素的出現(xiàn)譽(yù)為乙肝抗病毒藥物的第一個(gè)里程碑，從上個(gè)世紀(jì)八十年代末九十年代初起，干擾素廣泛應(yīng)用于乙肝治療，也標(biāo)志著歷史推進(jìn)到“干擾素時(shí)代”。剛剛出道的干擾素便帶給人們不小的驚喜，顯示出前所未有的療效。經(jīng)過(guò)干擾素正規(guī)治療的慢性乙肝患者，大約有35%以上能達(dá)到預(yù)定療效，若在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用胸腺肽，療效還可更上一層樓。干擾素是一種注射用2藥，藥物半衰期短，要維持藥效須隔天注射一次，這給病人帶來(lái)不小的痛苦和不便。2005年，羅氏公司的長(zhǎng)效干擾素派羅欣通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，被正式用于乙肝治療，使這個(gè)問(wèn)題得到一定程度的緩解，因?yàn)樗恍杳恐茏⑸湟淮巍? 醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，治療前轉(zhuǎn)氨酶高（但低于正常值的10倍）、DNA指標(biāo)小于2×108者以及女性患者使用干擾素治療效果相當(dāng)?shù)暮?，此外，病程短、非母嬰傳播、肝纖維化程度輕且無(wú)合并其他肝炎病毒感染者使用效果也相當(dāng)不錯(cuò)。 另外，據(jù)高志良教授透露，干擾素還有一項(xiàng)特別的能耐，它居然能使一部分人的乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，不過(guò)這個(gè)數(shù)量不大，只有3%，而這是拉米夫定等核苷類藥物所不能做到的。 “路遙知馬力，日久見(jiàn)人心”，隨著干擾素劑量的不斷加大，以及療程的不斷延長(zhǎng)，干擾素的缺點(diǎn)越來(lái)越清晰地呈現(xiàn)在人們面前。在使用干擾素的開(kāi)始幾天，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)很多病人都像得了重感冒一般：發(fā)熱、頭痛、乏力、全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛……不過(guò)，這種癥狀在注射三五次后便可消失。 有些病人用完干擾素后，發(fā)現(xiàn)脫發(fā)開(kāi)始增多，有時(shí)拿起梳子一梳，頭發(fā)便一縷縷往下掉。很多使用者的骨髓受到抑制，血小板和白細(xì)胞都會(huì)降低，病人感覺(jué)很難受。有少部分病人可能出現(xiàn)精神方面的損害，如抑郁、妄想癥、重度焦慮。不過(guò)，這些不良反應(yīng)只是在部分病人身上出現(xiàn)，而且其損傷是一過(guò)性的，停用后幾天到幾個(gè)月，上述不良反應(yīng)便可煙消云散。所以，在用藥過(guò)程中，病人需要密切留意這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，有異常情況馬上告訴醫(yī)生，這樣醫(yī)生便可根據(jù)不良反應(yīng)的程度來(lái)調(diào)整劑量和給藥頻率。肝功能失代償（轉(zhuǎn)氨酶高于正常值的10倍以上）的病人要特別小心，因?yàn)樗麄円坏┯昧烁蓴_素，肝功能將發(fā)生急劇的損害，出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸。 高志良教授特別強(qiáng)調(diào)，使用干擾素者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，要每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)。如治療前就已存在甲亢，最好先用藥物控制好，再開(kāi)始干擾素治療。另外，應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其是對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。 不良反應(yīng)較多，是限制干擾素廣泛使用的一大瓶頸。價(jià)格昂貴，則是干擾素的另一大缺點(diǎn)。普通干擾素70塊錢左右一支，隔天打一支，一個(gè)月下來(lái)就耗去一千多塊錢。長(zhǎng)效干擾素貴得更是驚人，一支的價(jià)格在1000～1400元之間，這樣一個(gè)月下來(lái)也要5000多塊，優(yōu)勢(shì)是一個(gè)星期打一次就行了，效果優(yōu)于普通干擾素。干擾素的療程至少半年，這半年下來(lái)普通干擾素大約要六七千元，長(zhǎng)效干擾素大約要三萬(wàn)五。這還僅僅是抗病毒花掉的錢，算上保肝降酶藥等其他藥物，還有一系列的檢查費(fèi)用，這不是一個(gè)普通收入的病人可以輕易承受的。何況，有些病人療程還不止半年。 2：拉米無(wú)限好，只是近黃昏？ 被全世界普遍認(rèn)可的乙肝抗病毒藥物，除了干擾素之外，還有另一大門派——核苷類藥物，這類藥物在上個(gè)世紀(jì)九十年代中后期開(kāi)始廣泛用于治療乙肝。這一門派的大師兄便是赫赫有名的拉米夫定（商品名“賀普丁”）。拉米夫定被譽(yù)為乙肝抗病毒第二個(gè)里程碑性的藥物。 當(dāng)年，拉米夫定剛出道時(shí)風(fēng)光無(wú)限，呼聲很高，在很多乙肝病友的記憶中也許還依稀能記起當(dāng)時(shí)的媒體給了拉米夫定怎樣的評(píng)價(jià)——“（拉米夫定）的面世為無(wú)數(shù)乙肝患者帶來(lái)了希望與福音”。 拉米夫定進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)通過(guò)抑制HBV過(guò)程中必需的酶――HBV聚合酶，有效阻止病毒的合成和復(fù)制，適用于HBV活動(dòng)性復(fù)制的慢乙肝成年病人（16歲以上）。拉米夫定起效非?？?，很多病人用藥大約1周后就后顯現(xiàn)療效，HBV-DNA平均陰轉(zhuǎn)時(shí)間比干擾素治療提前2個(gè)月。拉米夫定第二個(gè)優(yōu)點(diǎn)是HBV-DNA下降幅度大，陰轉(zhuǎn)率高，在使用的頭2~3個(gè)月，DNA一般能下降2~3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，如從107下降到105~104，用到半年左右有超過(guò)一半的人DNA都能陰轉(zhuǎn)。拉米夫定第三個(gè)優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)范圍廣，由于其毒副作用低，一些病情危重不宜使用干擾素的病例在使用拉米夫定后能夠獲得較好療效，加上拉米夫定只需每天口服一粒，較干擾素大為方便。 然而，拉米夫定好是好，可是用久了容易使乙肝病毒產(chǎn)生“審美疲勞”，居然可以在拉米夫定的眼皮底下，不屈不撓茁壯成長(zhǎng)。是什么讓病毒不再懼怕拉米夫定？科學(xué)家們仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，原來(lái)病毒的基因已出現(xiàn)變異，對(duì)拉米夫定已不再“感冒”。 隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，乙肝患者發(fā)生病毒變異的比例增高，第一年為14%，也就是說(shuō)使用拉米夫定滿一年的病人中，有14%的人再用拉米夫定已經(jīng)無(wú)效；第二年這個(gè)數(shù)字變?yōu)?8%；第三年變?yōu)?9%；第四年變?yōu)?6%。高變異率限制了拉米夫定的長(zhǎng)期應(yīng)用。有些乙肝病人在發(fā)生病毒耐藥變異后會(huì)出現(xiàn)病情加重，少數(shù)甚至發(fā)生肝功能失代償。 3：阿德福韋：拉米耐藥后的新希望 拉米夫定的病毒耐藥變異問(wèn)題一直讓醫(yī)生和病人們非常頭疼。拉米夫定耐藥后該怎么辦，人們迫切期待著新的藥物出現(xiàn)，阿德福韋（有兩種產(chǎn)品，包括國(guó)產(chǎn)的“代丁”和進(jìn)口的“賀維力”）的上市無(wú)疑是一場(chǎng)及時(shí)雨，讓對(duì)拉米夫定耐藥的病毒株重新低頭。 其實(shí)，阿德福韋在抗病毒能力方面并不比拉米夫定強(qiáng)，甚至可以說(shuō)弱于后者。這體現(xiàn)在其抗病毒速度沒(méi)有拉米夫定快，起效時(shí)間慢，而且抗病毒的強(qiáng)度不夠高。阿德福韋一般使用3個(gè)月后才起效，很少在1~2個(gè)月DNA就能陰轉(zhuǎn)的。所以阿德福韋一度被列為二線藥物，只有在拉米夫定耐藥時(shí)才替補(bǔ)登場(chǎng)。然而，專家們認(rèn)為，阿德福韋同樣可作為一線藥物使用，只不過(guò)患者需要有更久的耐心，等待療效的出現(xiàn)。 阿德福韋同樣會(huì)產(chǎn)生耐藥，但出現(xiàn)的機(jī)會(huì)比拉米夫定更小，出現(xiàn)耐藥病毒變異的時(shí)間也更晚一些。由于“代丁”和“賀維力”都是2005年才剛剛在國(guó)內(nèi)上市，大多數(shù)病人用藥尚不滿一年，所以關(guān)于阿德福韋的耐藥問(wèn)題，國(guó)產(chǎn)還缺乏相關(guān)資料。賀維力在國(guó)外使用較早，參考國(guó)外的研究資料，阿德福韋耐藥發(fā)生率數(shù)據(jù)是第1、2、3年分別為0%、1.6%、3.1%。 阿德福韋還個(gè)缺點(diǎn)，就是可能會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害。阿德福韋上市之前做臨床試驗(yàn)時(shí)，曾經(jīng)有4種不同的規(guī)格和劑量用在不同的病人身上，有些用量較大的病人（30mg/天）中有部分出現(xiàn)腎功能損害。為此，醫(yī)生們現(xiàn)在將每天應(yīng)用的劑量減少到10mg，這個(gè)劑量被認(rèn)為是比較安全的。盡管如此，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用阿德福韋治療者，在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。 在藥店的隨訪過(guò)程中，記者留意到，在拉米夫定的藥盒中有這樣一句警示性文字：“請(qǐng)遵醫(yī)囑用藥和停藥?！边@樣一句話，與一般藥品的說(shuō)明有所區(qū)別：一般藥品只強(qiáng)調(diào)了“請(qǐng)遵醫(yī)囑用藥”，而拉米夫定，則特別地強(qiáng)調(diào)了“停藥也需遵醫(yī)囑”。 拉米夫定在使用過(guò)程中，沒(méi)有停藥指征之前不能隨便停藥，否則一停藥就容易反跳，輕重程度不一。有的人反跳癥狀比較輕，只是表現(xiàn)為一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高。但是有大約8%的人反跳癥狀比較嚴(yán)重，出現(xiàn)黃疸和肝功能失代償，拉米夫定近年來(lái)惹出的糾紛和官司基本上都是出在這些病人身上。高志良教授也指出，由于病人依從性較差，經(jīng)常吃吃停停，停停吃吃，這也是加速拉米夫定耐藥的一個(gè)重要原因。除了拉米夫定，阿德福韋、恩替卡維也要遵醫(yī)囑停藥。 4：恩替卡韋：令人驚喜的一匹黑馬 乙肝新藥上市的步伐，并不是到阿德福韋便嘎然而止，如果說(shuō)2006年乙肝抗病毒藥物帶給人們最大的驚喜是什么，那非恩替卡韋（商品名“博路定”）莫屬。 恩替卡韋于2005年底通過(guò)中國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（SFDA）審批，并于2006年初在中國(guó)上市。高志良教授說(shuō)：“恩替卡韋的抗病毒效力是拉米夫定的300倍?！?。 據(jù)介紹，恩替卡韋的生產(chǎn)廠商、制藥界巨頭施貴寶公司做了一項(xiàng)世界多中心的臨床試驗(yàn)，即對(duì)比恩替卡韋與拉米夫定，結(jié)果無(wú)論是肝組織學(xué)、e抗原轉(zhuǎn)陰還是病毒DNA數(shù)量轉(zhuǎn)陰，恩替卡韋均優(yōu)于拉米夫定。恩替卡韋抑制病毒速度快，亦不反彈，組織學(xué)改善顯著。當(dāng)然，抗病毒效力是否真有宣傳的那么強(qiáng)，我們還需拭目以待。 恩替卡韋抗病毒效力既然如此之強(qiáng)，那醫(yī)生們豈不是都“情不自禁”用上恩替卡韋，那拉米夫定、阿德福韋……豈不是通通成了過(guò)眼云煙？ “恩替卡韋價(jià)格太高，根據(jù)中國(guó)國(guó)民的經(jīng)濟(jì)情況，它近幾年都不會(huì)取代拉米夫定?！备咧玖冀淌诜治龅?。 是的，恩替卡韋的價(jià)格的確高得令人咋舌——39.2元/片（每天口服一片），足足是拉米夫定的2.5倍。他們的差價(jià)太大，對(duì)于國(guó)內(nèi)多數(shù)老百姓來(lái)說(shuō)，這個(gè)差別是難以接受的。雖然恩替卡韋DNA轉(zhuǎn)陰的速度較快，一般是一周左右，而拉米夫定大約要三四周，為了省錢，很多人還是不在乎拉米夫定的抗病毒作用較恩替卡韋緩的事實(shí)。況且對(duì)于很多初治乙肝病人，拉米夫定還是有效的，而且很多醫(yī)生習(xí)慣用拉米夫定，并且積累了相當(dāng)?shù)挠盟幗?jīng)驗(yàn)。 也許很多人要問(wèn)，難道中藥就不能用于抗病毒嗎？這也正是目前中藥抗病毒所面臨的尷尬局面。中藥抗病毒的效果，在臨床上已經(jīng)被很多醫(yī)生和病人所接受。如從中藥苦豆子中提取的苦參素，已制成靜脈內(nèi)和肌肉內(nèi)注射及口服制劑，對(duì)于改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及抗乙肝病毒具有一定的作用。然而，高志良教授委婉而客觀地指出：“這些中藥里的多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。” 目前，世界各大藥廠都在緊鑼密鼓地進(jìn)行其他乙肝藥物的研制和各期臨床試驗(yàn)，不要過(guò)多久，市場(chǎng)上還會(huì)出現(xiàn)更多的乙肝新藥，如韓國(guó)的克拉夫定，等等。到時(shí)，醫(yī)生和病人有了越來(lái)越多的選擇。 五種藥物，有沒(méi)有絕對(duì)“大腕”？ 也許很多人要問(wèn)：“乙肝抗病毒藥物現(xiàn)在有這么多，我該如何選擇呢？” 實(shí)際上，抗病毒藥物并沒(méi)有誰(shuí)是真正絕對(duì)的“大腕”，它們各有利弊和優(yōu)劣，使用的適應(yīng)癥、劑量、療程以及不良反應(yīng)各不相同，所以正確掌握乙肝抗病毒治療的藥物選擇、治療時(shí)機(jī)以及療程格外重要。 “治療前應(yīng)做肝穿?；颊咴谶M(jìn)行抗病毒之前最好先做一次肝穿檢查，明確肝組織內(nèi)病毒分布及數(shù)量、肝臟組織炎癥和纖維化程度，以決定使用哪種抗病毒藥物和抗病毒治療方案?！? 如果是首次使用抗病毒治療，以上幾種抗病毒藥物，選擇其中一種進(jìn)行治療都可以。但是需要和病人密切協(xié)商，醫(yī)生應(yīng)充分了解根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)、身體、工作、生活、婚姻、生育等等情況，選定最為合適的治療方案和藥物，由于抗病毒治療時(shí)間長(zhǎng)、投入精力、物力、財(cái)力巨大，治療方案一定要切實(shí)可行、實(shí)事求是?！熬唧w選用，需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：有明確家族乙肝背景（垂直傳播，即母親在妊娠分娩時(shí)傳給孩子）者，干擾素效果不佳；如肝功能失代償階段（晚期肝硬化）、高黃疸者不能使用干擾素；拉米夫定最好不要用于兒童；阿德福韋最好用于拉米夫定治療發(fā)生病毒變異者。拉米夫定可用于肝功能失代償?shù)牟∪?。重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒?fù)制指標(biāo)為陽(yáng)性，可以選擇拉米夫定和恩替卡維?！? 患者進(jìn)行抗病毒治療前，最好和醫(yī)生探討病情，包括病毒復(fù)制指標(biāo)，肝臟功能狀態(tài)，肝臟組織病理表現(xiàn)，的確需要抗病毒治療，不要輕易錯(cuò)過(guò)抗病毒治療的時(shí)機(jī)。同時(shí)患者也因清楚利害輕重：第一，抗病毒治療要冒一些風(fēng)險(xiǎn)，如有些患者抗病毒治療的錢可能會(huì)肉包子打狗——有去無(wú)回；第二，有一部分即使做了抗病毒治療，病情還是不能很好地控制。 擔(dān)憂的聲音 對(duì)“真正的”抗病毒藥物有一定了解的慢性乙肝患者，存在著種種的疑慮，主要是以下三種，這使得他們?cè)诳共《局委煷箝T外徘徊不定，擔(dān)憂不已。 “應(yīng)用拉米夫定最可怕的就是產(chǎn)生乙肝病毒變異，一旦變異病情將加重甚至死亡。” 變異卻并非洪水猛獸，專家們研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生變異后可有如下幾種情況：①已獲療效（DNA轉(zhuǎn)陰），病人沒(méi)有不適感，轉(zhuǎn)氨酶也不升高。這時(shí)可繼續(xù)用藥，不必停。②轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但低于用藥前水平，病人沒(méi)有癥狀。也可繼續(xù)用藥。③除轉(zhuǎn)氨酶輕度升高外，病毒指標(biāo)如HBVDNA也有輕度升高，但仍低于用藥前水平。還可繼續(xù)用藥，不必停。前3種情況多見(jiàn)，占變異病例的70％。④轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，HBVDNA也明顯升高，這時(shí)需要停藥或更換其他藥物。 許多乙肝病人長(zhǎng)期服用拉米夫定，多年后出現(xiàn)了乙肝病毒變異，這時(shí)乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)再次轉(zhuǎn)陽(yáng)，肝功出現(xiàn)異常，此時(shí)不要輕易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳，此時(shí)可以加用阿德福韋，與拉米夫定并用一個(gè)月，之后停用拉米夫定，長(zhǎng)期使用阿德福韋抗病毒治療，阿德福韋出現(xiàn)病毒變異的概率很小。 “拉米夫定用了就停不掉，停了就復(fù)發(fā)”。 這不是事實(shí)。所有抗病毒藥物都是有療程的，不會(huì)一輩子用下去，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下可以如期停藥。停藥后有可能復(fù)發(fā)，但不是必然復(fù)發(fā)。乙肝復(fù)發(fā)問(wèn)題的確沒(méi)有解決，復(fù)發(fā)率可達(dá)到30％～50％。不過(guò)，復(fù)發(fā)后再度應(yīng)用抗病毒藥繼續(xù)有良效，這就是抗病毒藥物應(yīng)用的反復(fù)性。怎樣看待乙肝的復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)是指康復(fù)階段后病情又反復(fù)了，你不能小看這個(gè)“康復(fù)階段”，有了這一階段，就阻止或推遲了向肝硬化的進(jìn)展，為防止發(fā)生肝癌立了功。因?yàn)槟壳斑€沒(méi)有“一勞永逸”的藥物，不用抗病毒藥物，真正的“康復(fù)階段”都沒(méi)有，況且，并非人人都會(huì)復(fù)發(fā)。實(shí)際上，不少?gòu)?fù)發(fā)者存在用藥不規(guī)范、濫用藥、過(guò)多用藥、飲酒、生活不規(guī)律等問(wèn)題，如注意到這些問(wèn)題，復(fù)發(fā)是可能減少和預(yù)防的，有許多慢性乙肝病人就沒(méi)有經(jīng)受“復(fù)發(fā)”的挫折。 “用了拉米夫定耐藥，再上阿德福韋，阿德福韋不行就上恩替卡韋，以后抗病毒藥真的就不能停嗎？那豈不是陷入到一個(gè)無(wú)底洞之中去了嗎？” 這個(gè)顧慮反映了乙肝病人的普遍心聲，很多人擔(dān)心現(xiàn)在的抗病毒藥物“能上不能下”，不能隨便停藥，要求長(zhǎng)期甚至終生服藥，可能永遠(yuǎn)沒(méi)有終點(diǎn)。等哪天病毒變異了，還得上下一個(gè)。這悲慘的場(chǎng)景就好像沒(méi)抗病毒的時(shí)候，屬于老老實(shí)實(shí)呆在岸上的安全者，抗了病毒則就是上了抗病毒藥物的“賊船”：上得去，下不來(lái)，以后不得不抗……于是，各種稱呼就出來(lái)了：拉米夫定那陣就叫“上了拉米夫定的賊船”，以后可能還有“上了阿德福韋的賊船”，或是“上了恩替卡韋的賊船”…… 高志良教授對(duì)“無(wú)底洞”一說(shuō)亦不完全否認(rèn)，的確有相當(dāng)多的乙肝病人在拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋之間不停輪換，抗病毒治療始終停不下來(lái)。迄今為止，還沒(méi)有抗病毒藥物能夠理想地清除乙肝病毒，所以就必須換藥，我們只能慢慢等待更好的抗病毒藥物的出現(xiàn)。但他同時(shí)一針見(jiàn)血地指出問(wèn)題的核心：將這么多錢砸向拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋……，是為了為抑制病毒、保護(hù)肝臟、延緩肝硬化肝癌爭(zhēng)取更多的時(shí)間。有部分病人吃完拉米夫定（或阿德福韋，或恩替卡韋等）已經(jīng)成功地抑制了病毒；另一部分病人不幸出現(xiàn)耐藥情況，這些人就不得不一直治療下去，用更先進(jìn)更高級(jí)的藥物繼續(xù)維持抗病毒治療。抗病毒治療與否，其重癥肝炎發(fā)生率、死亡率有非常顯著的差異。 “并非所有的病人都會(huì)掉到無(wú)底洞中去?！备咧玖冀淌谌缡钦f(shuō)。而這，相比于將錢砸向那些毫無(wú)保障，未被證實(shí)效果的保健品、亂七八糟的藥品上面，要明智得多。 那么，抗病毒，抗到什么時(shí)候才到頭？高教授告訴記者，這其實(shí)就是治療終點(diǎn)的問(wèn)題。拉米夫定和阿德福韋，都有停藥的指標(biāo)?！按笕?yáng)”要轉(zhuǎn)到“小三陽(yáng)”，“小三陽(yáng)”要治療到乙肝病毒DNA連續(xù)兩年陰性，達(dá)到這個(gè)目的后還是有一部分病人可以停藥的。 有治療指征的大三陽(yáng)病人變?yōu)樾∪?yáng)后，再連續(xù)使用半年抗病毒藥就可以把藥停掉，如果其病毒DNA觀察一年都是陰性的，這種病人今后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。不管是拉米夫定、阿德福韋還是恩替卡韋，如果沒(méi)轉(zhuǎn)到小三陽(yáng)，那就得一直吃下去，否則停藥后病情就可能反跳。若已轉(zhuǎn)成小三陽(yáng)，一般不反跳。 對(duì)于有治療指征的小三陽(yáng)病人，DNA轉(zhuǎn)陰后至少還要服用兩年的抗病毒藥。 高教授最后指出，抗病毒雖是乙肝治療中最重要的環(huán)節(jié)，但并非治療的全部，一般在抗病毒的同時(shí)也要結(jié)合1~2種護(hù)肝降酶藥，以求更全面的治療效果。

在慢性肝病人群中，慢性乙肝為數(shù)眾多。由于慢性乙肝病程長(zhǎng)、易反復(fù)、無(wú)特效藥等特點(diǎn)，使人們?cè)谠\治過(guò)程中出現(xiàn)許多誤區(qū)，以致延誤治療，使病情加重。如何使自己不走入慢性肝病康復(fù)的誤區(qū)？在這里北京中醫(yī)醫(yī)院王國(guó)瑋副主任醫(yī)師給你提個(gè)醒，支個(gè)招！誤區(qū)一不用按療程服藥慢性肝病的治療需要一定的療程。有的患者不按療程治療，一段時(shí)間不見(jiàn)明顯效果就換大夫，使治療不能完成，以致影響了療效。還有一些患者，過(guò)于相信各類廣告，到處亂投醫(yī)，等到療效不好再到醫(yī)院就診時(shí)，已失去了最佳治療時(shí)機(jī)。還有一些患者，在治療過(guò)程中，只重檢查指標(biāo)，不從整體考慮。當(dāng)用藥一段時(shí)間指標(biāo)不降時(shí)，就認(rèn)為藥不對(duì)癥，要求醫(yī)生換藥。結(jié)果既影響了療效，還易造成病毒變異，產(chǎn)生耐藥性，使病情長(zhǎng)期得不到控制。例如有一位乙肝患者，用干擾素半年，又用賀普丁3個(gè)月、益肝靈1個(gè)月，同時(shí)還配合其他保肝、降酶的西藥，但每種藥療程都不夠。如賀普丁應(yīng)該連續(xù)使用1年以上，而他僅使用3個(gè)月，就自認(rèn)為療效不顯著而停藥了，這樣必然影響整個(gè)治療效果。還有一位慢性乙肝患者，在服用多種西藥效果不明顯的情況下求治于中醫(yī)，卻在半年的治療中換了5位中醫(yī)大夫，最長(zhǎng)的2個(gè)月，最短的只有半個(gè)月，其原因，也是患者自認(rèn)為療效不好。以上種種做法，其結(jié)果只會(huì)使患者病情加重，治療難度更大。所以，在慢性病的診療過(guò)程中，患者一定要根據(jù)所患疾病，去正規(guī)的?？漆t(yī)院就診，用藥情況、時(shí)間、療程必須遵醫(yī)囑。誤區(qū)二平時(shí)生活不必遵醫(yī)囑有一位慢性肝病患者，病情本來(lái)不太嚴(yán)重，醫(yī)生讓其按時(shí)服藥、注意休息、飲食上要禁酒等。但是，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后再去化驗(yàn)，結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)不但沒(méi)降反倒都升高了。又過(guò)了一段時(shí)間再?gòu)?fù)查，已發(fā)展成早期肝硬化。病人既感意外又覺(jué)恐慌，大夫也覺(jué)得病情惡化得太快了。追問(wèn)病人醫(yī)囑執(zhí)行情況，才知病人只執(zhí)行了第一條“按時(shí)服藥”，二、三條都沒(méi)有執(zhí)行，理由是工作忙，責(zé)任重，經(jīng)常出差，為了工作，酒得照喝。試想，肝病忌酒、多休息是一般常識(shí)，此君卻工作第一，交友飲酒第二，治病被降為第三，其結(jié)果可想而知。由此可見(jiàn)，患者的康復(fù)既有賴于醫(yī)術(shù)高超、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生，還需要病人的配合，即中醫(yī)所講的“三分治，七分養(yǎng)”。只有保持良好的心態(tài)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，才能達(dá)到早日康復(fù)的目的。誤區(qū)三查書閱報(bào)就可自己治病一位剛參加工作不久的大學(xué)生在體檢中被查出“澳抗”陽(yáng)性后，整天埋頭于肝病醫(yī)學(xué)書籍，越看越覺(jué)得自己前途暗淡，擔(dān)心自己發(fā)展成肝癌，精神壓力越來(lái)越大，病情也逐漸加重。在門診中，我們經(jīng)常看到一些慢性乙肝患者儼然成了“肝病通”，說(shuō)起肝病來(lái)頭頭是道，還經(jīng)?！耙?jīng)據(jù)典”，甚至影響醫(yī)生的診斷。其實(shí)，這些久病成醫(yī)的患者，非但治不了病，還常常自己貽誤治療。他們大多數(shù)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：▲把自己的病情與書中最嚴(yán)重類型相比，越想心理負(fù)擔(dān)越重，反而造成惡性循環(huán)，加重了病情。▲片面理解書中意思。醫(yī)生讓其注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，書上也說(shuō)“應(yīng)多休息”，于是他們就絕對(duì)休息，大量進(jìn)食高糖、高熱量食品，使體重過(guò)度增加。結(jié)果，造成血中膽固醇、甘油三酯增高，形成脂肪肝。這無(wú)疑是人為的雪上加霜?！鴳岩舍t(yī)生的治療方案，這樣的病人往往不能按療程服藥和認(rèn)真遵醫(yī)囑，因而影響治療效果。慢性肝病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不但需要專業(yè)醫(yī)生正確的治療，科學(xué)合理的用藥，還需要病人的積極配合，也就是尊重療程，遵守醫(yī)囑，正確認(rèn)識(shí)病情，調(diào)整心態(tài)。只有這樣，才能使病情得到有效控制，逐漸緩解直到康復(fù)。