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疾?。? 肝腹水
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惡性腹水反復抽不盡？這7點建議快收藏！臨床上很多癌癥患者不是死于癌癥本身，而是并發(fā)癥。惡性腹水作為晚期癌癥患者最常見的并發(fā)癥之一，當病情發(fā)展失控時，就可能出現(xiàn)“腹水難收”的情況，引起惡心、疼痛、納差、呼吸困難、乏力等癥狀，影響患者的生存期，甚至縮短到幾個月、幾周之內。癌性腹水最常見于消化道腫瘤(47%)和婦科腫瘤(37%)，是癌癥晚期常見的臨床表現(xiàn)，具有頑固、量大、反復出現(xiàn)的特點。01惡性腹水產生的原因有哪些?惡性腹水形成機制主要是血管通透性改變和淋巴引流管阻塞兩點。具體如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，促進腔內積液產生；積液引起循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內皮細胞受損，血管通透性增加，大分子物質滲出。02腹水頻繁來襲，該如何應對？1）支持性治療患者反復出現(xiàn)出現(xiàn)腹水表明病情已經是晚期，應給予支持治療以改善患者的生活質量。飲食中應限制水和鈉的攝入，添加高蛋白、高維生素、低脂肪的食物；補充白蛋白或加速蛋白質合成。若合并有低蛋白血癥，應適當給予血白蛋白或者輸注新鮮血漿糾正。2）利尿治療利尿劑的應用可以加速水從腎臟的排出，一般由小劑量逐漸增加劑量；同時注意監(jiān)測血清電解質，及時處理因利尿劑使用產生的不良反應。3）穿刺引流對于支持性治療、利尿治療效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流術，將腹水抽出。大部分患者都能較快緩解癥狀。注意每次抽取腹水量不宜過大，以免造成蛋白質過度流失。4）抗腫瘤治療即便如此，由于臨床尚缺乏較好治療手段，反復抽吸腹水可引發(fā)低蛋白血癥及水電解質紊亂，并不能有效改善病情。出現(xiàn)反復惡性腹水，是癌癥晚期表現(xiàn)，此時大多已發(fā)生腹膜廣泛種植轉移，由游離癌細胞及腹腔內微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔內化療及腹腔熱灌注化療是抑制腫瘤細胞腹腔內種植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔內灌注化療藥物。對于有大量腹水且腹腔內有較大腫瘤或有腹腔轉移的患者，需采用腹腔灌注療法，提高腹腔內化療藥物的濃度，從源頭上減輕惡性腹水。04生物制劑近年來，腫瘤分子靶向治療發(fā)展迅速，表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌癥及惡性腹水中均有重要作用。臨床應用表明多種分子靶向藥物都有較好的控制腹水的作用，如貝伐珠單抗、卡妥索單抗等，可緩解患者癥狀，提高患者生活質量，并使患者生存期更長?？ㄍ姿鲉慰梗–atumaxomab）是全球第一個上市的雙特異性抗體，用于治療惡性腹水，治療效果比較出色，可惜“生不逢時”，最終于2017年因經營問題遺憾退市。不過，隨著“免疫+靶向”思路的開闊，卡妥索單抗治療因胃癌引起的惡性腹水患者的中國中心臨床試驗已經開啟，可以期待后續(xù)！05免疫療法免疫療法同樣發(fā)展迅速，目前主要包括干擾素、腫瘤壞死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒狀桿菌和紅色諾卡菌細胞壁骨架等。有關數(shù)據(jù)表明，rmhTNF單藥治療惡性腹腔積液的客觀緩解率（ORR）為42.86%～46.03%。06中醫(yī)療法此外，中醫(yī)中藥方對惡性腹水有一些輔助治療價值，包括使用一些利尿、抗腫瘤的中藥方等，可以根據(jù)個人情況來選擇，但需要進行辨證論治，不可盲目用藥。
腹水疑難病例分析（二）：瞬時彈性成像技術（肝彈性檢測）與肝纖維化各種慢性肝病經過肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時彈性成像技術是無創(chuàng)簡便的肝纖維化評估方法，并可用于隨訪和預測慢性肝病相關并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個問題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結果，這一過程中肝臟結構不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復之間的平衡，組織學變化可能會進展，也可能會逆轉，處于一個動態(tài)變化的過程，需及時干預治療可逆轉，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經過數(shù)十年的時間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標準是以肝活組織病理半定量評分來確定的，主要評分方法包括Knodell評分、Scheuer評分、Ishak評分和Metavir評分等體系。目前大多采用Metavir評分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評分系統(tǒng)F0為無纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時彈性成像技術瞬時彈性成像技術（transientelastography，TE）出現(xiàn)于上世紀90年代末，最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評估。2001年，Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術基礎上創(chuàng)造了無創(chuàng)評估肝臟纖維化的新技術，稱為“振動控制瞬時彈性成像（VCTE）”。2003年，首創(chuàng)測定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱為FibroScan。（2013年我國清華大學研發(fā)FibroTouch）基本原理是：振動器發(fā)出的50Hz低頻振動經FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織，引起瞬時彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測量其速度，肝臟硬度越大，速度越快，彈性數(shù)值越大，從而得到肝纖維化程度數(shù)據(jù)。4瞬時彈性成像技術E值與肝穿刺病理學分期對照（圖3）如圖3所示，肝硬度E值＜7.3為F0，無纖維化，＞12.4為F3F4，早期肝硬化或稱為進展期慢性肝病。5世界醫(yī)學和生物學超聲聯(lián)合會（WFUMB）最新指南最近，世界醫(yī)學和生物學超聲聯(lián)合會（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖4）圖4顯示＜10kPa無纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴重的具有臨床意義的門脈高壓。5.2瞬時彈性成像有助于不同肝病纖維化評估和肝硬化診斷（圖5）圖5顯示瞬時彈性成像可以評估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴重靜脈曲張可能性小，無需胃鏡監(jiān)測。??5.3除肝硬度測定，脾硬度測定也有重要作用（圖6）圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時測定，肝硬度≥10kPa時應進行脾硬度檢測，以更精確評估門脈高壓和曲張靜脈嚴重程度。6腹水疑難病例進一步分析腹水疑難病例分析（一）：歷經半年腹水-手術-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問題回到腹水疑難病例分析（一）。該患者前后半年許，手術和多次就診，腹水病因仍然不能明了。感覺腹水復發(fā)病情疑難，患者于5月30日再次門診，經仔細詢問病史，認真查體，翻閱各項實驗室和影像學檢查。進一步梳理診斷思路，尋找蛛絲馬跡，提出二條線索：①肝硬化是腹水的最常見原因，盡管多次反復檢查，缺乏依據(jù)，但是，肝功能檢查中白蛋白降低，堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉移酶升高。肝硬化不能除外，應給與肝彈性檢測。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍（圖7），擬胃鏡復查除外胃腫瘤?，F(xiàn)將肝彈性檢測報告如圖8。肝彈性檢測結果顯示肝彈性E值為61.5kPa，符合肝硬化診斷標準。至此，肝硬化腹水診斷應基本明確。那么，胃鏡復查會有意想不到結果嗎？肝硬化又是何種病因？該病例又給我們哪些體會？敬請期待。參考文獻[1][2]