普外科

新式微創(chuàng)保膽取石技術(shù)借助纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備，在肋緣下行小切口（1.5～2cm）入腹，切開(kāi)膽囊底，在纖維膽道鏡或膽道硬鏡的直視下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，既保留膽囊及其功能，又取凈結(jié)石，消除了臨床癥狀，充分體現(xiàn)了“微小創(chuàng)傷”的理念。采用新型微創(chuàng)保膽技術(shù)治療膽結(jié)石不僅復(fù)發(fā)率低而且對(duì)患者身體影響很小，其治療優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：1、安全無(wú)痛苦：因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小，患者在治療過(guò)程中不會(huì)感覺(jué)任何的痛苦，且十分安全。2、創(chuàng)傷小、不留疤痕：通常開(kāi)腹手術(shù)后，腹壁往往留下一條蜈蚣一樣的切口疤痕，有損美觀，在功能上，如彎腰用力等，也可能給生活和工作帶來(lái)不良影響，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遺癥。做腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹壁的四個(gè)穿刺孔，兩個(gè)為1cm長(zhǎng)，縫一針即可，另兩個(gè)僅0.5cm，不必縫合即可愈合。所以根本不存在顯眼的切口疤痕，有些病人手術(shù)三個(gè)月后，腹壁上甚至找不到任何痕跡。3、取石干凈：腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)視野更大，手術(shù)的基本過(guò)程是解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，如果膽囊體積過(guò)大，然后在膽囊底部造口?？蓪⒛懩乙浦粮贡诖┐炭?，切開(kāi)膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。4、不損傷內(nèi)臟：腹腔鏡手術(shù)中，腹腔注入CO2，使腹部均勻性膨脹形成氣腹，腹腔空間距離拉大，肝臟上移，在電視屏幕上能清晰地顯示各內(nèi)臟器官，連細(xì)小的血管都顯示很清楚，有利于醫(yī)生很仔細(xì)、耐心地做手術(shù)，不會(huì)損傷內(nèi)臟的。5、效果好，恢復(fù)快：一般在術(shù)后6～8小時(shí)可下床活動(dòng)，最快1.5小時(shí)即可下床，術(shù)后天就可進(jìn)食流汁。經(jīng)適當(dāng)輸液、抗炎治療兩天，術(shù)后3～4天即可出院。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在國(guó)內(nèi)逐漸開(kāi)展，正在被越來(lái)越多的外科醫(yī)師所認(rèn)同，并且于2007年12月召開(kāi)了首屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)，特別在2008年第13屆全國(guó)膽道外科學(xué)術(shù)大會(huì)上我國(guó)膽道外科大師黃志強(qiáng)院士明確指出：內(nèi)鏡保膽取石(開(kāi)展)是21世紀(jì)的大事，是中國(guó)的一件大事!內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的規(guī)范已收編入高等院校的教材——全國(guó)藥學(xué)系外科教科書(shū)。 當(dāng)然，它也充分體現(xiàn)了“微小創(chuàng)傷”的理念。嚴(yán)格的講，所謂“微創(chuàng)”主要是指對(duì)器官功能損傷的大小，而切口的大小都是次要的。保留了一個(gè)重要器官的功能，是最大體現(xiàn)微創(chuàng)含義標(biāo)準(zhǔn)。如果膽囊器官被切掉了，膽囊功能被喪失了，即便是切口小，“恢復(fù)快”，也不能算是微創(chuàng)，應(yīng)該是重創(chuàng)了。 新式保膽取石手術(shù)的另一個(gè)特點(diǎn)是十分安全。此種手術(shù)無(wú)嚴(yán)重合并癥，無(wú)死亡率。這是任何膽囊切除手術(shù)所不能比擬的。這也是病人最關(guān)心的重要內(nèi)容之一。同時(shí)，新式保膽取石術(shù)，對(duì)于那些膽囊已無(wú)功能，膽囊萎縮，膽囊癌變的病例則應(yīng)膽囊切除，毫不猶豫。 當(dāng)然，新的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石方法，除了體現(xiàn)保留膽囊功能的微創(chuàng)精神外，還體現(xiàn)了切口小，創(chuàng)傷輕，恢復(fù)快，美容佳，收費(fèi)低的特點(diǎn)。深受廣大患者的歡迎。 新式保膽手術(shù)，切口小，平均3cm長(zhǎng)，并且不做縫合，不需拆線，也不做造瘺；而傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的切口長(zhǎng)度為15-20cm，術(shù)后需拆線治療，并留有較大的瘢痕； 新式保膽手術(shù)由切口進(jìn)入腹腔不切斷腹壁肌肉，故損傷極?。簧衔缡中g(shù)，下午下地，恢復(fù)飲食；正因?yàn)榛謴?fù)快，手術(shù)次日即可出院，故住院費(fèi)用低廉，更受農(nóng)民患者的歡迎。 新式保膽手術(shù)切口小，最小者可達(dá)2cm，具有極強(qiáng)的美容效果，術(shù)后瘢痕不顯，在強(qiáng)調(diào)人性化的今天，深受年輕人的青睞，年輕女性尤然。 因此，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉技術(shù)是一項(xiàng)高科技，新技術(shù)，新概念，具有無(wú)限的生命力。它可以經(jīng)受臨床的重復(fù)試驗(yàn)，受到病人熱烈而真誠(chéng)的歡迎。

在被選為醫(yī)院第一批“卓越青年醫(yī)師”后不久，作為培養(yǎng)內(nèi)容一部分的進(jìn)修學(xué)習(xí)就被院領(lǐng)導(dǎo)安排在了北京協(xié)和醫(yī)院，在臨近截止日期的最后報(bào)名、考試、錄取后我有幸來(lái)到了中國(guó)最好的醫(yī)院學(xué)習(xí)，短短的半年時(shí)間內(nèi)讓我深深感受到了協(xié)和人的精神和巨大的人格魅力，不善言辭的我還是決定記錄下這一段寶貴的人生經(jīng)歷，”花如米小，也擬牡丹開(kāi)”。既有向一路上幫助我成長(zhǎng)的協(xié)和師長(zhǎng)的致敬，也有對(duì)那段時(shí)間結(jié)識(shí)的優(yōu)秀的協(xié)和學(xué)子和同儕們感謝的意味，同時(shí)也是對(duì)自己以后的鞭策。初見(jiàn)人生若只如初見(jiàn)，都說(shuō)第一印象很重要，來(lái)到協(xié)和報(bào)道后，第一印象就是協(xié)和的高效、有序的管理體系處處可見(jiàn)，多達(dá)400多人的進(jìn)修隊(duì)伍，協(xié)和教育處潘慧處長(zhǎng)的團(tuán)隊(duì)有條不紊的在很短的時(shí)間就完成了注冊(cè)、培訓(xùn)和上崗，以及一系列后勤保障工作的，管中窺豹，可見(jiàn)一斑，我想?yún)f(xié)和的各個(gè)管理部門(mén)都是精兵強(qiáng)將，做好了這所百年老店的服務(wù)工作，真正的讓臨床醫(yī)生心無(wú)旁騖的認(rèn)認(rèn)真真的做一位好大夫。協(xié)和精神之——平等漸漸熟悉了臨床工作之后，我慢慢發(fā)現(xiàn)，協(xié)和的老師不管是多大的教授，介紹自己的時(shí)候都是喜歡自稱(chēng)某某大夫，不管是全國(guó)學(xué)科主任委員，還是政協(xié)委員之類(lèi)，好像也并不care自己的頭銜，而且他們也喜歡叫我一聲王大夫，也讓我受寵若驚，簡(jiǎn)單的稱(chēng)呼，讓人感覺(jué)到協(xié)和定位一直都是為病人排憂解難的角色，洗卻鉛華，回歸本源。協(xié)和精神之——堅(jiān)持無(wú)數(shù)勵(lì)志的雞湯文都說(shuō)過(guò)一個(gè)淺顯的道理：堅(jiān)持到底，就是勝利。作家格拉德維爾提出了他的著名的一萬(wàn)小時(shí)定律，也為此做了注腳。協(xié)和基本外科幾乎是雷打不動(dòng)的周三晚上18；00開(kāi)始的三生（研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）講課和周五早晨7:00的晨課，分別由教授講解學(xué)科亞專(zhuān)業(yè)的總結(jié)，主治大夫以及副教授講述學(xué)科前沿，不斷地灌輸著學(xué)科知識(shí)，再加上協(xié)和豐富的周末各種學(xué)術(shù)會(huì)議和講座，讓協(xié)和學(xué)生始終處于一個(gè)不斷學(xué)習(xí)的狀態(tài)，自如逆水行舟，不斷前行。協(xié)和精神之——嚴(yán)謹(jǐn)、求精作為協(xié)和的院訓(xùn)，這幾個(gè)字真的是融入了協(xié)和人的血液中，也讓我深深收到了感動(dòng)，作為一名主治醫(yī)師，來(lái)到協(xié)和才讓我重新體會(huì)到了管床大夫的真正內(nèi)涵，從一開(kāi)始桀驁的態(tài)度，到最后的心悅誠(chéng)服，協(xié)和一位位主治大夫的批評(píng)和教育讓我覺(jué)得自己以往做的真的太膚淺了，管床醫(yī)生提前半小時(shí)來(lái)到病房，在教授查房前把自己的病人的各項(xiàng)檢查結(jié)果和具體情況都熟悉一遍，查房時(shí)簡(jiǎn)明扼要的匯報(bào)，有條理的安排各種入院、出院以及重要的術(shù)前準(zhǔn)備，看似簡(jiǎn)單，實(shí)則對(duì)醫(yī)生全面掌握病房管理的要求極高。而我也有手術(shù)時(shí)還沒(méi)有準(zhǔn)備好患者CT片子的尷尬，也有帶著病情復(fù)雜的病人到處加檢查的無(wú)助，也有得到病人稱(chēng)贊、認(rèn)可的喜悅，有時(shí)候我也經(jīng)常反思：協(xié)和其實(shí)并沒(méi)有太多高大上的東西讓我門(mén)覺(jué)得高不可攀，只要把日常的每一項(xiàng)工作做的更加嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)致，工作自然會(huì)水到渠成、事半功倍。協(xié)和精神之——勤奮、奉獻(xiàn)言及于此，我就不得不感慨協(xié)和除了有一流的管理和一流的教授之外，還有更加一流的學(xué)生，無(wú)論是才華橫溢的協(xié)和（清華）八年制學(xué)子，還是出類(lèi)拔萃的研究生，這些或是高考篩選，或是優(yōu)秀學(xué)院保送出來(lái)中國(guó)嬌子們處處體現(xiàn)出來(lái)自信、從容，富有激情和才智，幾乎每個(gè)人都有的海外經(jīng)歷和科研訓(xùn)練，更讓他們流露出非凡的氣質(zhì)和格局，我經(jīng)?？梢钥吹揭詾檩嗈D(zhuǎn)過(guò)來(lái)的血管外科、骨科的研究生熟練地查閱著UP to DATE和各種國(guó)外的最新指南來(lái)準(zhǔn)備著一個(gè)個(gè)Whipple手術(shù)，而且管理的井井有條。經(jīng)常一整天的手術(shù)下來(lái)還在加班寫(xiě)病歷，但是很少有抱怨和負(fù)能量，而“優(yōu)秀”是他們之間最多使用的相互打氣的口頭禪，讓我真心感覺(jué)到了我們基層醫(yī)院和老牌教學(xué)醫(yī)院的差距以及未來(lái)更大的差距。協(xié)和一寶——教授作為協(xié)和三寶之一的教授，一位位性格迥異而又都能溫文爾雅，和他們的交流總能讓人感覺(jué)到如沐春風(fēng)，在那里去手術(shù)間觀摩手術(shù)，只要不違反手術(shù)室的制度，幾乎每一位教授都是抱著歡迎的態(tài)度的，也讓我近距離感受到了協(xié)和教授的風(fēng)范。無(wú)論是幽默風(fēng)趣的子文老師，還是持重謹(jǐn)慎的太平老師，不管是富有積極開(kāi)拓精神和情懷的戴夢(mèng)華戴“院長(zhǎng)”（雖然到最后我也不知道為什么大家都親切的稱(chēng)呼他為戴院長(zhǎng)，難道是因?yàn)樗氖中g(shù)大開(kāi)大闔富有領(lǐng)導(dǎo)氣質(zhì)，還是因?yàn)樗蝗杖荩╓hipple）像水滸中神行太保戴宗“戴院長(zhǎng)“那樣手術(shù)行云流水，無(wú)從考證，暫作臆想），還是每天都微笑和藹可親的被大家背后親切的稱(chēng)呼為“小熊維尼”的叢林老師，都給我留下了深深的印象，給我印象最深的還有我們外科學(xué)的頭號(hào)大咖：趙玉沛院士，這位繁忙的院長(zhǎng)在自己以前的科室老師住院期間，從無(wú)間斷的一個(gè)月每天探望，以實(shí)際行動(dòng)向我們?cè)V說(shuō)著協(xié)和的優(yōu)秀傳統(tǒng)。心心念念，如果有一天能夠做教授，一定以他們?yōu)榘駱印f(xié)和另外一“寶”——年輕大夫這是一群歡樂(lè)的群體，也是平時(shí)我們?cè)谝黄鸸ぷ髯罹玫男』锇椋?hào)稱(chēng)是“協(xié)和百曉生”的肖一丁大夫，每天可是必備的開(kāi)心果；被稱(chēng)為佛系小領(lǐng)導(dǎo)的謝勇謝老師，每天就是負(fù)責(zé)給我們減壓（順便嚇唬經(jīng)常管著重病人的我）；深受手術(shù)室歡迎的協(xié)和杰青的韓顯林韓老師，以實(shí)際行動(dòng)教導(dǎo)我們?cè)趺春褪中g(shù)室的護(hù)理老師默契配合；還有就是我的“親”師兄徐徠老師，平和的心態(tài)，讓我感受到了好的心態(tài)的重要性，還有被稱(chēng)為基本外科頭號(hào)帥哥的田鋒田老師，教導(dǎo)我怎么認(rèn)真的做好管床醫(yī)生。說(shuō)到這里我就不能不提協(xié)和重要的崗位設(shè)置：總住院，這是一個(gè)真正要鍛煉年輕醫(yī)生的崗位，甚至讓人都感覺(jué)到有一絲絲的嚴(yán)苛：長(zhǎng)達(dá)兩年的時(shí)間，堅(jiān)持著教學(xué)、科室日常管理工作、急診手術(shù)和會(huì)診，以及經(jīng)常和教授的搭臺(tái)手術(shù)，絕不是一般人能夠輕易承受的，但是這期間的幾位老總都給我留下了深深的印象：被大家稱(chēng)為“未來(lái)小院士”的劉喬飛大夫，每天不是在認(rèn)真的從事教學(xué)工作，就是認(rèn)真的搞科研，據(jù)說(shuō)已經(jīng)有幾十篇高分值的SCI發(fā)表，樸實(shí)親切的老鄉(xiāng)——張冠男大夫，真誠(chéng)的老大哥，極具方言天賦的花蘇榕花公子，被大家戲稱(chēng)為韋爵爺?shù)捻f穎昕韋爺，還有一位巾幗不讓須眉的女大夫藺晨（協(xié)和基本外科還有一個(gè)好傳統(tǒng)：并不排斥女大夫，所以有自蔡老、鄭老以降的許多優(yōu)秀的女大夫，這在其他醫(yī)院也是絕無(wú)僅有的），都給了我巨大的幫助，讓我感受到了協(xié)和這個(gè)百年老店必將繼續(xù)輝煌下一個(gè)百年。最后還是想說(shuō)一下我們這個(gè)進(jìn)修團(tuán)隊(duì)，無(wú)論是東三省還是內(nèi)蒙，不管是福建還是四川，天南海北的兄弟們遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)開(kāi)心在一起學(xué)習(xí)，畢業(yè)后這種機(jī)會(huì)就很少，可能以后再也沒(méi)有了，念及于此，心生惆悵。協(xié)和學(xué)習(xí)的經(jīng)歷是我人生寶貴的財(cái)富，希望能夠在我們醫(yī)院讓他們一一落地生根，改變自己，影響科室，見(jiàn)賢思齊，向優(yōu)秀不停的前進(jìn)。

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CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念。手術(shù)要點(diǎn)包括：（1）沿胚胎發(fā)育解剖，銳性分離臟層、壁層筋膜，完整整塊切除系膜；（2）切除腸管的范圍主要由切除結(jié)腸主干動(dòng)脈的數(shù)目來(lái)決定；（3）充分暴露根部上一級(jí)中央血管，確認(rèn)結(jié)構(gòu)后高位結(jié)扎。CME手術(shù)從胚胎發(fā)育解剖學(xué)層面進(jìn)行手術(shù)切除，具有科學(xué)性，符合臨床發(fā)展方向（精細(xì)外科），為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)質(zhì)量控制體系的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)。高志冬等的“完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對(duì)比研究”一文回顧性了2009年11月至2011年8月間在北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科接受CME手術(shù)治療的54例結(jié)腸癌患者的臨床資料，并選取2008年1月至2009年10月間同一手術(shù)治療組施行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的38例結(jié)腸癌患者作為對(duì)照組。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比比，CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯增多，術(shù)中出血量明顯減少（均P<0.05）；兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣排糞時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。研究結(jié)論認(rèn)為，CME手術(shù)基于胚胎發(fā)育解剖學(xué)理論，符合腫瘤學(xué)治療原則，可以整塊、徹底地切除癌灶和系膜組織，從而達(dá)到清掃淋巴結(jié)的最大化，防止腫瘤組織殘留。盡管CME切除范圍更大，但沿正確手術(shù)層面操作，并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后短期療效良好。 郭鵬等的“結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線研究”一文則對(duì)CME的學(xué)習(xí)曲線問(wèn)題進(jìn)行了探討。該文將2009年11月至2011年6月間在北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科接受CME手術(shù)的75例結(jié)腸癌患者按手術(shù)先后次序分為A、B、C三組，每組各25例。結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著長(zhǎng)于B組和C組，C組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組和B組，C組患者手術(shù)標(biāo)本的質(zhì)量明顯優(yōu)于A組（均P<0.05）；3組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、淋巴結(jié)檢獲數(shù)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。研究結(jié)論認(rèn)為，結(jié)腸癌CME手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為25例，即可達(dá)到較熟練程度。 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對(duì)比研究 高志冬 葉穎江 王杉 楊曉東 尹慕軍 梁斌 姜可偉 謝啟偉 郭鵬 流行病學(xué)研究資料顯示,結(jié)腸癌在結(jié)直腸癌中的發(fā)病比例逐年增高,其手術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制問(wèn)題越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家重視[1-2]30年前的研究資料顯示,由于結(jié)腸解剖簡(jiǎn)單手術(shù)操作容易,結(jié)腸癌預(yù)后明顯優(yōu)于直腸癌[3]然而,近期研究資料表明,直腸癌的5年生存率已接近結(jié)腸癌[4]其原因除直腸癌輔助和新輔助化放療的作用外,直腸癌規(guī)范根治手術(shù)——TME的廣泛實(shí)施對(duì)降低復(fù)發(fā)率提高生存率具有重要意義Hohenberger等[5]在胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)上,歸納提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision, CME)作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念手術(shù)要點(diǎn)包括:(1)沿胚胎發(fā)育解剖,銳性分離臟層壁層筋膜,完整整塊切除系膜;(2)切除腸管的范圍主要由切除結(jié)腸主干動(dòng)脈的數(shù)目來(lái)決定;(3)充分暴露根部上一級(jí)中央血管,確認(rèn)結(jié)構(gòu)后高位結(jié)扎CME手術(shù)從胚胎發(fā)育解剖學(xué)層面進(jìn)行手術(shù)切除,具有科學(xué)性,符合臨床發(fā)展方向(精細(xì)外科),為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)質(zhì)量控制體系的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)本研究通過(guò)歷史對(duì)照研究,探討結(jié)腸癌CME手術(shù)的短期療效和安全性資料與方法一 研究對(duì)象回顧性分析2009年11月至2011年8月間在北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科接受CME手術(shù)治療的54例結(jié)腸癌患者的臨床資料入選標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)多學(xué)科專(zhuān)家組評(píng)估確診并制定診療方案;首次接受原發(fā)灶手術(shù);手術(shù)行開(kāi)腹CME根治性切除術(shù);術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量分級(jí)達(dá)C級(jí)以上排除標(biāo)準(zhǔn)為:合并腸梗阻;急診手術(shù);術(shù)前新輔助放化療史;合并其他惡性疾病;Ⅳ期結(jié)腸癌患者;病例資料不全同時(shí),按上述標(biāo)準(zhǔn)選取2008年1月至2009年10月間同一手術(shù)治療組施行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的38例結(jié)腸癌患者作為對(duì)照組CME組與對(duì)照組患者一般資料的比較見(jiàn)表1二 手術(shù)方法及質(zhì)量控制傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)患者均接受相應(yīng)結(jié)腸切除,并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃切除腸管遠(yuǎn)近切緣距腫瘤距離至少達(dá)10 cm,淋巴結(jié)清掃范圍包括:腸周中間和供血血管根部淋巴結(jié)CME手術(shù)組詳細(xì)定義為:銳性分離臟層筋膜(腸系膜后葉)與壁層筋膜(腹膜后筋膜),盡量保證臟層筋膜完整,并且徹底暴露結(jié)腸供血血管根部,行高位結(jié)扎 CME手術(shù)質(zhì)量控制體系包括術(shù)中和術(shù)后評(píng)估手術(shù)按照操作要點(diǎn)[1,6]進(jìn)行,對(duì)于關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行術(shù)中攝像,留存資料術(shù)后未參與研究的醫(yī)師進(jìn)行第三方評(píng)估以右半結(jié)腸切除為例,關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)包括(1)正確的操作層面(Toldt間隙);(2)游離十二指腸及胰頭,充分暴露供血血管根部上一級(jí)血管(腸系膜上血管),并徹底清掃根部周?chē)馨徒M織(胰頭淋巴結(jié)胃結(jié)腸干淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜右血管根部幽門(mén)下淋巴結(jié)腸系膜上血管根部淋巴);(3)根據(jù)供血血管(回結(jié)腸血管右結(jié)腸血管結(jié)腸中血管右支)血管弓走行,確定切除腸管范圍;(4)整塊切除結(jié)腸及系膜術(shù)后新鮮標(biāo)本亦經(jīng)未參與研究的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)標(biāo)本評(píng)估,評(píng)判結(jié)腸臟層筋膜是否完整;并進(jìn)行手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量分級(jí),要求分級(jí)達(dá)C級(jí)以上[7]同時(shí)即刻行高清晰數(shù)碼攝像,包括標(biāo)本自然狀態(tài)及剖開(kāi)狀態(tài)前后及局部特寫(xiě)等,留存資料三 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料符合正態(tài)或近似正態(tài)分布,采用x±s表示,其比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示,其比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析結(jié) 果一 手術(shù)切除效果相關(guān)指標(biāo)按照手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量分級(jí),對(duì)照組有11例(28.9%)手術(shù)標(biāo)本被認(rèn)為達(dá)到C級(jí)以上,另27例(70.1%)為B級(jí);而CME組手術(shù)標(biāo)本均為C級(jí)以上CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(22.2±8.0)枚,明顯多于對(duì)照組的(18.6±4.7)枚(P=0.015),見(jiàn)表2差異主要來(lái)自Ⅲ期患者,Ⅲ期患者清掃淋巴結(jié)對(duì)照組中位數(shù)4枚(四分位間距:1~6枚),淋巴結(jié)陽(yáng)性率中位數(shù)23.8%(中位數(shù)間距:14.3%~42.8%);而CME組則為2枚(四分位間距:1~9枚),淋巴結(jié)陽(yáng)性率中位數(shù)12.5%(四分位間距:4.9%~36.5%);但兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05) 二 手術(shù)安全性相關(guān)指標(biāo)CME組和對(duì)照組中位手術(shù)時(shí)間分別為155 min(四分位間距:150~210 min)和180 min(四分位間距:150~210 min),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)CME組中位術(shù)中出血量為100 ml(四分位間距:50~193 ml),少于對(duì)照組的115 ml(四分位間距:90~210 ml),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)CME組術(shù)后腸梗阻2例,出血1例,切口感染3例,乳糜漏3例;對(duì)照組術(shù)后腸梗阻2例,出血1例,切口感染3例,吻合口感染1例;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16.7%(9/54)比15.8%(6/38), P >0.05]三 短期療效相關(guān)指標(biāo)CME組與對(duì)照組術(shù)后中位排氣時(shí)間分別為4 d(四分位間距:3~5 d)和4 d(四分位間距:3~4 d),中位排糞時(shí)間均為5 d(四分位間距:4~6 d),中位住院時(shí)間分別為15.5 d(四分位間距:10.8~21.0 d)和19 d(四分位間距:16.0~25.3 d),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0.05)對(duì)照組有2例患者出院后30 d內(nèi)再入院,包括不全腸梗阻合并吻合口感染1例和完全腸梗阻1例;CME組有2例患者再入院,原因均為不全腸梗阻兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)均沒(méi)有死亡病例討 論上世紀(jì)80年代末,日本大腸癌研究會(huì)提出了D3手術(shù)作為結(jié)腸癌的基本術(shù)式,認(rèn)為結(jié)腸癌向縱軸浸潤(rùn)局限在5~8 cm,故提出切除距腫瘤兩端10 cm及相應(yīng)系膜即足夠;并認(rèn)為間位結(jié)腸亦有系膜,對(duì)D3手術(shù)應(yīng)在結(jié)腸系膜脂肪和腹膜后筋膜(如腎前筋膜)之間網(wǎng)狀疏松組織(Toldt筋膜)操作,從而可以將間位結(jié)腸和系膜完整切除然而有研究顯示,軸向腸管10 cm以外腸旁淋巴結(jié)亦可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性,且中樞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高,甚至高于腸旁淋巴結(jié)[8]故機(jī)械化固定切緣10 cm單純強(qiáng)調(diào)切除腸管長(zhǎng)度而忽略系膜面積是否合理?有學(xué)者認(rèn)為,間位結(jié)腸系膜后的分離操作,會(huì)使Toldt這一無(wú)成形的結(jié)構(gòu)隨分離的結(jié)束而消失[9]沿Toldt筋膜層面進(jìn)行操作,如何進(jìn)行質(zhì)量控制,如何保證切除系膜的完整性?清掃淋巴結(jié)至供養(yǎng)血管根部已得共識(shí),但由于結(jié)腸血管存在變異,特別是右半結(jié)腸,如何徹底清掃根部淋巴結(jié)存在爭(zhēng)議2009年,Hohenberger等[5]提出CME,進(jìn)一步完善并改進(jìn)了D3手術(shù),為結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)指明了方向淋巴回流一般伴行供血?jiǎng)用},故Hohenberger等[5]提出,切除腸管的范圍由供應(yīng)血管確定從胚胎發(fā)育解剖學(xué)角度講,間位結(jié)腸系膜后葉亦應(yīng)有完整的臟層筋膜覆蓋,故對(duì)于間位結(jié)腸行整塊切除,需在Toldt間隙操作,并盡量保證后葉臟層筋膜的完整我們臨床手術(shù)操作中,亦證實(shí)在沿Toldt筋膜層面操作后,間位結(jié)腸系膜的后葉仍有成形的臟層筋膜覆蓋;見(jiàn)圖1此外,我們?cè)谑w局部解剖也發(fā)現(xiàn),間位結(jié)腸系膜后葉存在成形的臟層筋膜;見(jiàn)圖2CME手術(shù)要求徹底暴露供應(yīng)血管根部的上一級(jí)血管,辨認(rèn)清楚后行高位結(jié)扎,以避免誤扎血管此外,對(duì)于切除標(biāo)本應(yīng)由病理醫(yī)師行手術(shù)質(zhì)量分級(jí)評(píng)估,并保證分級(jí)達(dá)到C級(jí)以上 結(jié)腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量與預(yù)后密切相關(guān)淋巴結(jié)清掃數(shù)量不足,可能造成最終的病理分期不準(zhǔn)確,人為導(dǎo)致降期對(duì)于病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者,清掃淋巴結(jié)數(shù)目少可能造成假陰性;而對(duì)于病理診斷淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者,清掃淋巴結(jié)數(shù)目少可能有遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)Johnson等[10]通過(guò)大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于ⅢB期ⅢC期的結(jié)腸癌患者,清掃的陰性淋巴結(jié)數(shù)量是影響預(yù)后的獨(dú)立影響因子當(dāng)切除標(biāo)本淋巴結(jié)送檢數(shù)目超過(guò)12枚時(shí),送檢數(shù)目越多預(yù)后越好[11-12]Schumacher等[13]研究顯示,對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌患者,陽(yáng)性淋巴結(jié)率是影響無(wú)瘤生存的獨(dú)立因素2010年,West等[14]將其實(shí)施的40例傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)病例與Hohenberger等[5]實(shí)施的49例CME病例進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)患者淋巴結(jié)清掃枚數(shù)和Ⅲ期結(jié)腸癌患者陽(yáng)性淋巴結(jié)率均少于CME病例隨后Eiholm等[15]報(bào)道了11例右半結(jié)腸癌CME手術(shù),按CME手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)多切除的系膜中,均檢出淋巴結(jié),其中有18.2%(2/11)的病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性本研究顯示,CME手術(shù)較傳統(tǒng)根治手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量顯著增加,其中主要得益于Ⅲ期結(jié)腸癌患者的增加;雖然兩組Ⅲ期結(jié)腸癌患者陽(yáng)性淋巴結(jié)率的差異并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但CME組有減少趨勢(shì),日后有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證此外,對(duì)于Ⅰ~Ⅱ期結(jié)腸癌,本研究未發(fā)現(xiàn)CME手術(shù)能清掃更多的淋巴結(jié),這可能由于早期結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)直徑多較小,易造成臨床病理醫(yī)師漏檢Hohenberger等[5]的資料顯示,接受CME手術(shù)的患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為19.7%(283/1438)Pramateftakis等[16]報(bào)道的CME手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%(16/115)本組CME病例手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(9/54),與上述報(bào)道基本一致本研究顯示,與傳統(tǒng)根治術(shù)相比,CME手術(shù)的手術(shù)時(shí)間術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后排氣排糞時(shí)間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)中出血量顯著減少(P<0.05)這可能與術(shù)中沿解剖潛在間隙操作,層次更清楚,系膜分支血管離斷概率更小有關(guān)需注意的是,在我們最初開(kāi)展CME的時(shí)期,有3例右半結(jié)腸癌患者接受CME手術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏,可能與在進(jìn)行中央血管暴露清掃中央淋巴結(jié)過(guò)程中淋巴管離斷有關(guān)故在進(jìn)行十二指腸胰頭游離及打開(kāi)大網(wǎng)膜囊后清除中央淋巴結(jié)過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)密結(jié)扎,預(yù)防淋巴漏綜上,CME手術(shù)基于胚胎發(fā)育解剖學(xué)理論,符合腫瘤學(xué)治療原則,可以整塊徹底地切除癌灶和系膜組織,從而達(dá)到清掃淋巴結(jié)的最大化,防止腫瘤組織殘留盡管CME切除范圍更大,但沿正確手術(shù)層面操作,并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后短期療效良好