昆山市第四人民醫(yī)院

大毛和小毛發(fā)熱記 網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)載1、大毛前一天晚上9點(diǎn)多開(kāi)始發(fā)燒，之前沒(méi)有什么感冒癥狀，只是說(shuō)累了想睡。10點(diǎn)吃了小兒Motrin(和泰諾差不多的一種藥)，半小時(shí)之后沒(méi)有退燒，量體溫是華氏102.4度(大約39度多)，而且體溫在繼續(xù)升高。我們夜里11點(diǎn)帶他去看急診。我們住的地方因?yàn)榭亢＿?，夏天的夜里也很冷，?dāng)時(shí)氣溫大約14度，我們?cè)诖竺┑拈L(zhǎng)袖睡衣外加了一件帶帽子的夾克。急診室的接待護(hù)士在弄清楚孩子是發(fā)燒后說(shuō)的第一句話是“把他的夾克脫掉，孩子發(fā)燒不能穿太多”（寶庫(kù)批注：中國(guó)西醫(yī)兒科醫(yī)生也是這樣做的，只是中國(guó)家長(zhǎng)都不愿意配合，可能是醫(yī)患缺乏信任）。我邊脫著大毛的衣服，心里邊想的是“不是說(shuō)發(fā)燒了要捂汗，出了汗就退燒嗎？”（有很多小孩因?yàn)槲婧钩霈F(xiàn)驚厥，甚至休克中暑的，導(dǎo)致捂熱綜合癥）護(hù)士量過(guò)體溫確定還在發(fā)燒后，在醫(yī)生來(lái)之前就先給了大毛一個(gè)專門用于小孩子的泰諾降體溫肛門栓（寶庫(kù)批注：這種退熱藥在中國(guó)也是一線退熱藥，成分是對(duì)乙酰氨基酚，有口服的，也有肛塞的制劑）。美國(guó)醫(yī)院的做法是：不管是什么問(wèn)題，先把體溫降下來(lái)再說(shuō)。而他們的降溫方法是既不打針也不輸液，而是用這種快速見(jiàn)效的肛門栓。接下來(lái)的治療則更是令我們這些中國(guó)家長(zhǎng)難以接受了。護(hù)士送我們到了一間單人病房，吩咐把大毛所有的衣服脫掉，并遞給我們一件背后系帶子的像圍裙一樣的小病號(hào)服讓給大毛穿上。當(dāng)時(shí)病房的溫度是華氏68度(攝氏20度)，并有風(fēng)扇口往房間內(nèi)排送自然風(fēng)，穿著夾克的我都覺(jué)得有些涼。我問(wèn)護(hù)士，大毛在發(fā)燒，我可以不脫他的衣服嗎？護(hù)士像看外星人一樣看著我說(shuō)，“衣服都穿著怎么給孩子退燒？”我馬上意識(shí)到這里不是上海，暫時(shí)忘掉我媽教給我的關(guān)于發(fā)燒要捂汗的說(shuō)法，脫就脫吧。隨后醫(yī)生來(lái)做了例行的問(wèn)話以及相關(guān)的檢查，喉嚨耳朵心肺血壓一切正常。醫(yī)生說(shuō)不是流行感冒也不是普通感冒，大概是細(xì)菌（批注：這里是聽(tīng)錯(cuò)了吧？如果是細(xì)菌，查血象會(huì)升高）。美國(guó)醫(yī)生在對(duì)于發(fā)燒和腹瀉無(wú)法解釋的時(shí)候統(tǒng)統(tǒng)會(huì)告訴你是細(xì)菌造成的（批注：錯(cuò)誤印象）。其實(shí)當(dāng)他告訴我大毛所有檢查結(jié)果都正常時(shí)，我心里就有了數(shù)，大毛不過(guò)就是國(guó)內(nèi)醫(yī)生說(shuō)的因著涼傷風(fēng)而發(fā)熱嘛（批注：只是中醫(yī)這樣說(shuō)，但是科班畢業(yè)的中國(guó)西醫(yī)觀念里是病毒，細(xì)菌，支原體等等造成的發(fā)熱）。為了更進(jìn)一步確保孩子沒(méi)什么大毛病，大毛還要驗(yàn)?zāi)颉Ｔ诘却Y(jié)果的過(guò)程中，護(hù)士又送來(lái)了兩支桔子味的雪糕，跟大毛說(shuō)“都吃了，這樣你的燒就退了?！贝竺谑桥d高采烈，而我則在想，要是大毛姥姥在的話，這兩支雪糕一定不會(huì)吃到大毛的肚子里，因?yàn)槲倚〉臅r(shí)候好像從來(lái)沒(méi)有用過(guò)這么令人興奮的降溫方法哦。雪糕還沒(méi)有吃完，護(hù)士又來(lái)了，這回手里是兩個(gè)杯子：一杯冰橙汁，一杯冰水，里面的冰塊占了多半杯，依然還是給大毛降體溫的（批注：高熱沒(méi)有腹痛腹瀉嘔吐時(shí)可以吃冷飲退熱，但是體溫一旦下降，千萬(wàn)不要再吃冷飲??！要喝溫水）。于是大毛在冰冰涼涼的吃吃喝喝中體溫恢復(fù)了正常，人也很是開(kāi)心。而我的疑問(wèn)是，這樣的降溫方法，難道過(guò)后不會(huì)重新再發(fā)燒嗎？（一般會(huì)再發(fā)熱的，多數(shù)兒童上呼吸道感染引起的發(fā)熱短的1-3天，長(zhǎng)的3-5天，多數(shù)平均3天）接過(guò)護(hù)士手中寫著正常的尿檢報(bào)告，帶著體溫也極其正常并且和1小時(shí)前判若兩人的大毛，我們回家了，醫(yī)生沒(méi)有開(kāi)任何藥（批注：經(jīng)過(guò)醫(yī)生的體檢、問(wèn)病史以及檢查，基本可以判定你的小孩是普通的上呼吸道感染，90%是病毒，小孩子精神也好，這樣的話一般是不需要服藥的，主要是多喝水）?？珊髞?lái)大毛的體溫正常，沒(méi)有如我預(yù)料的因吃了太多的冰再發(fā)燒（批注：個(gè)體案列）?？磥?lái)，以后家里要常備雪糕冰棒了（批注：錯(cuò)誤觀念。不發(fā)高熱不要貪吃冷飲）。2、小毛發(fā)燒了。大家大概還記得上次大毛發(fā)燒，在急診室里又吃冰棍又喝冰水的美國(guó)療法吧?小毛這次可沒(méi)這么輕松。這一次，美國(guó)的醫(yī)生根本連治也不給治。小毛是從星期一夜里1點(diǎn)開(kāi)始發(fā)燒的，之前沒(méi)有一點(diǎn)先兆，不流鼻涕不咳嗽，就那么突然的發(fā)燒了，一量體溫102度(攝氏大約38.8度)。這是小毛自從出院以后第一次發(fā)燒，以前有過(guò)幾次感冒，但都沒(méi)有發(fā)燒，所以我有點(diǎn)擔(dān)心。給小毛吃了泰諾退燒藥水，半小時(shí)以后燒還沒(méi)退，于是我在夜里1點(diǎn)半給值班醫(yī)生打了電話。醫(yī)生問(wèn)明了情況說(shuō)，沒(méi)事的，看來(lái)不是感冒，是Virus(病毒)，這個(gè)年齡的孩子很容易會(huì)發(fā)燒，一般都是病毒引起，還特別告訴我"不用帶孩子去急診室"。我問(wèn)，那現(xiàn)在怎么辦啊?醫(yī)生說(shuō)，給孩子少穿點(diǎn)兒，多喝點(diǎn)兒水，不用吃任何退燒藥。還說(shuō)如果孩子體溫沒(méi)有達(dá)到103度(39.5度)就不用吃藥。我問(wèn)，那如果孩子一直不退燒，明天還燒怎么辦?醫(yī)生說(shuō)，只要孩子精神好，玩起來(lái)也高興正常就沒(méi)事。另外醫(yī)生強(qiáng)調(diào):如果體溫到了103度再給吃泰諾，如果體溫達(dá)到105度(40.5度)就再給醫(yī)生打個(gè)電話。醫(yī)生說(shuō)沒(méi)事，我也沒(méi)辦法，只好讓孩子先這么燒著，好在孩子看起來(lái)一點(diǎn)兒都不難受。星期二，小毛還是燒，103度，但是精神好，一切正常。吃了泰諾，體溫降到100度，但還是屬于發(fā)燒的體溫，接近攝氏38度。我不放心，就給小毛的醫(yī)生打了電話，說(shuō)明了前一天夜里的情況并轉(zhuǎn)述了夜班醫(yī)生的話。小毛的醫(yī)生和夜班醫(yī)生的話差不多，"不用來(lái)看醫(yī)生，沒(méi)事的，是virus。如果連續(xù)發(fā)燒超過(guò)3天再給我打電話，如果5天了還燒再來(lái)看醫(yī)生。"因?yàn)樾∶菃渭兊陌l(fā)燒，醫(yī)生排除了感冒和中耳炎，因?yàn)轶w溫比較高，也排除了是因?yàn)殚L(zhǎng)牙而身體發(fā)熱。聽(tīng)我還是在電話里沒(méi)完沒(méi)了的問(wèn)，醫(yī)生又說(shuō)，"最近很多小baby出現(xiàn)這種情況，都是因病毒引起，這種情況一般不用吃藥，最好讓孩子的身體自己調(diào)節(jié)，如果孩子的身體可以不用藥物的幫助而戰(zhàn)勝病毒，那么以后再遇到類似的病毒，身體中就會(huì)產(chǎn)生抗體，增強(qiáng)自身抵抗力；如果這次用吃藥來(lái)殺掉病毒，那么以后類似病毒來(lái)了，還是會(huì)發(fā)燒，還得吃藥。。。。。?？傊t(yī)生就是不給看不給治。美國(guó)醫(yī)生認(rèn)為這種單純病毒性質(zhì)的發(fā)燒，不需要治療，并且把它看做一個(gè)增強(qiáng)孩子抵抗力的好機(jī)會(huì)。這個(gè)意思我理解，但還是覺(jué)得就這么讓孩子燒著，這美國(guó)醫(yī)生也真夠殘忍的。今天星期三了，早上還是有點(diǎn)燒，但精神不錯(cuò)，該吃吃該玩玩，希望小毛可以自己好起來(lái)。

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是兒科的常見(jiàn)問(wèn)題，與兒童慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病密切相關(guān)。由于兒童自身生長(zhǎng)發(fā)育及藥物代謝的特點(diǎn)，成人Hp感染的診治指南并不完全適用于兒童，為了規(guī)范中國(guó)兒童Hp感染的診斷與治療，特制定兒童Hp感染的診治專家共識(shí)。 一、兒童Hp感染的診斷 （一）Hp的檢測(cè)指征 1．消化性潰瘍。 2．胃黏膜相關(guān)淋巴組織( mucosa associatedlymphoid tissue．MALT)淋巴瘤。 3．慢性胃炎。 4．一級(jí)親屬中有胃癌的患兒。 5．不明原因的難治性缺鐵性貧血。 6．計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥( non steroidanti-inflammatory drug，NSAID)（包括低劑量阿司匹林）。 7．不建議常規(guī)檢測(cè)：目前尚無(wú)足夠證據(jù)顯示Hp感染與中耳炎、牙周疾病、食物過(guò)敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩有關(guān)。臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測(cè)是否存在Hp感染。因此對(duì)于功能性腹痛患兒不建議行Hp檢測(cè)。 （二）各種Hp檢測(cè)方法的特點(diǎn) 檢測(cè)方法包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)( rapid urease test，RUT)、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測(cè)等。非侵入性檢測(cè)方法包括尿素呼氣試驗(yàn)( urea breath test，UBT)、糞便Hp抗原檢測(cè)（Helicobacterpylori stool antigen，HpSA，or stool antigen test，SAT）和血清Hp抗體檢測(cè)等。除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑( proton pump inhibitor，PPI)2周、抗生素和鉍劑4周。 1．RUT：敏感度750%一100%，特異度84% -100%，其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、省時(shí)，但檢測(cè)結(jié)果易受試劑pH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量及分布、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度和胃炎嚴(yán)重程度等因素影響，故存在結(jié)果假陰性的情況。同時(shí)取2塊組織進(jìn)行檢測(cè)（胃竇和胃體各1塊）可以提高檢測(cè)敏感性。 2．組織學(xué)檢測(cè)：敏感度66% - 100%，特異度94%-100%，檢測(cè)Hp的同時(shí)，可對(duì)胃黏膜病變進(jìn)行診斷（HE染色），是唯一能確診Hp感染同時(shí)判斷其損傷程度的方法，但Hp在胃內(nèi)呈灶性分市，其檢出率易受取材部位及大小、細(xì)菌數(shù)量及一些疾病，如消化道出血、胃黏膜萎縮等的影響。 3．Hp培養(yǎng)：敏感度55% - 96%，特異度100%，是診斷Hp現(xiàn)癥感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Hp培養(yǎng)可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。但復(fù)雜、耗時(shí)，需一定實(shí)驗(yàn)室條件，標(biāo)本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專門的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。 4．UBT:敏感度750%一100%。特異度77%~100%，可反映全胃Hp感染狀況，不會(huì)出現(xiàn)因細(xì)菌灶性分布而造成的假陰性結(jié)果。13 C尿素呼氣試驗(yàn)無(wú)放射性，適用于兒童，可用于診斷Hp現(xiàn)癥感染，還可用于治療后的復(fù)查。 5．SAT:敏感度97%- 98%，特異度95% -100%，檢查時(shí)不需要口服任何試劑，是唯一一項(xiàng)診斷準(zhǔn)確性不受患幾年齡影響的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法。該方法的準(zhǔn)確性可與UBT相當(dāng)。可用于Hp治療前診斷和治療后復(fù)查。 6．血清抗體檢測(cè)：敏感度50% - 100%，特異度70% - 98%，檢測(cè)的抗體反映一段時(shí)間內(nèi)Hp感染情況，Hp根除后血清抗體可以維持很久，因此不能用于診斷現(xiàn)癥感染，多用于流行病學(xué)調(diào)查。 7．分子生物學(xué)檢測(cè)：可用于檢測(cè)糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本。其中聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn)( polymerasechain reaction．PCR)應(yīng)用較為廣泛。目前主要用作分子生物學(xué)及分子流行病學(xué)研究，尤其適用于菌株的DNA分型、耐藥基因突變的檢測(cè)。 （三）Hp感染的診斷 符合下述四項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： (1)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性； (2)組織病理學(xué)檢查和RUT均陽(yáng)性；(3)若組織病理學(xué)檢查和RUT結(jié)果不一致，需進(jìn)一步行非侵人性檢測(cè)，如UBT或SAT； (4)消化性潰瘍出血時(shí)，病理組織學(xué)或RUT中任一項(xiàng)陽(yáng)性。 二、兒童Hp感染的治療 （一）Hp感染根除治療的適應(yīng)證 消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。 以下情況可考慮根治： (1)慢性胃炎； (2)胃癌家族史； (3)不明原因的難治性缺鐵性貧血； (4)計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）； (5)監(jiān)護(hù)人、年長(zhǎng)兒童強(qiáng)烈要求治療。 （二）Hp感染的根除治療 1．根除Hp的常用藥物： (1)抗生素：阿莫西林50 mg/( kg-d)，分2次（最大劑量l g，2次／d）；甲硝唑20 mg/(kg．d)，分2次（最大劑量0．5 g，2次／d）；替硝唑20 mg/(kg．d)，分2次；克拉霉素15 - 20 mg/( kg．d)，分2次（最大劑量0.5g，2次/d）。 (2)鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（>6歲），6-8mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。 (3)抗酸分泌藥：PPI:奧美拉唑，0.6-1.0mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。 2．根除Hp的治療方案： (1)一線方案（首選方案）：適用于克拉霉素耐藥率較低(< 20%地區(qū)，方案為：PPI+克拉霉素+阿莫西林，療程10或14 d；若青霉素過(guò)敏，則換用甲硝唑或替硝唑?？死顾啬退幝瘦^高(> 20%)的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）以及序貫療法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作為一線療法。 (2)二線方案：用于一線方案失敗者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），療程10或14 d。 3．根除Hp的個(gè)體化治療：個(gè)體化治療是針對(duì)Hp根除治療失敗的患兒，分析其失敗原因和提出處理方法。具體建議如下： (1)了解患兒以前治療時(shí)用藥的依從性，判斷治療失敗的原因。 (2)有條件者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素，無(wú)條件者用分子檢測(cè)方法（如原位免疫熒光雜交）檢測(cè)克拉霉素的耐藥性。 (3)無(wú)條件行藥敏試驗(yàn)，再次治療時(shí)應(yīng)盡量避免重復(fù)使用初次治療時(shí)的抗生素或加用鉍劑，對(duì)青霉紊過(guò)敏的患兒可供選擇的藥物有限，能否選用氟喹諾酮類等藥物，需根據(jù)兒童的年齡來(lái)考慮使用。 (4)延長(zhǎng)治療時(shí)間或加大藥物劑量（建議不超過(guò)藥物說(shuō)明書用量）。 (5)抑酸劑在根除治療中起重要作用，但PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性會(huì)影響根除效果。因此，可選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。 (6)對(duì)多次治療失敗者，可考慮停藥3個(gè)月或半年，使細(xì)菌恢復(fù)一定的負(fù)荷量，以便提高下一次治療時(shí)Hp的根除率。 (7)根除治療失敗，但癥狀緩解者，可暫緩再次根除治療。 4．根除Hp的輔助治療：國(guó)內(nèi)外成人Hp共識(shí)和Meta分析均指出聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑可輔助治療Hp感染，減少Hp根除過(guò)程中的不良反應(yīng)，提高患者的依從性。微生態(tài)制劑是否可以提高兒童Hp的根除率，目前沒(méi)有明確的結(jié)論。 5．根除Hp的療效判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，即使患兒癥狀消失也建議復(fù)查，首選尿素呼氣試驗(yàn)。符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除：(I)UBT陰性；(2) SAT陰性；(3)基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性。