下肢浮腫可分為生理性和病理性?xún)煞N。 隨著年齡的增長(zhǎng),體內(nèi)各器官日益衰老。由于心排出量和腎血流量下降,皮下組織松弛,皮膚蒸發(fā)水分減少,從而產(chǎn)生生理性浮腫。 病理性的浮腫多見(jiàn)于心、肝疾病,也可見(jiàn)于腎臟疾病或營(yíng)養(yǎng)不良者。由心臟病引起的慢性右心衰竭導(dǎo)致的浮腫,從雙下肢腳踝開(kāi)始,之后逐漸發(fā)展到全身,多見(jiàn)于冠心病和高血壓性心臟病。患有肝硬化時(shí),也是先有雙下肢浮腫,然后出現(xiàn)腹水,最后發(fā)展到全身浮腫。腎臟疾病引起的浮腫從眼瞼和顏面開(kāi)始,多見(jiàn)于腎盂腎炎、糖尿病性腎病等。還有不少患有前列腺肥大和膀胱腫瘤的患者也可出現(xiàn)下肢浮腫。如果心臟、肝、腎都沒(méi)有問(wèn)題的話(huà)有可能是下肢深靜脈血栓,如果這個(gè)也沒(méi)問(wèn)題的話(huà),就沒(méi)什么大問(wèn)題。老年人下肢浮腫很常見(jiàn),不用太擔(dān)心。
乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是指發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的良性乳頭狀瘤。根據(jù)其病灶的多少及發(fā)生的部位,可將其分為單發(fā)性──大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及多發(fā)性──中、小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤兩種。前者源于輸乳管的壺腹部?jī)?nèi),多為單發(fā),位于乳暈下區(qū),惡變者較少見(jiàn);后者源于乳腺的末梢導(dǎo)管,常為多發(fā),位于乳腺的周邊區(qū),此類(lèi)較易發(fā)生惡變。癥狀 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是發(fā)生于導(dǎo)管上皮的良性乳頭狀瘤。根據(jù)病灶的多少或發(fā)生的部位,可分為大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,發(fā)生于輸乳管壺部?jī)?nèi)和多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,多發(fā)生在中、小導(dǎo)管內(nèi)。本病以經(jīng)產(chǎn)后婦女多見(jiàn),尤以40—50歲者多發(fā),本病的發(fā)生是雌激素過(guò)度的刺激導(dǎo)致。 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以乳頭溢液為主要的臨床表現(xiàn)。本病病灶不同,表現(xiàn)癥狀各一。 1、單發(fā)性大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,可在乳暈下或乳暈邊緣部位能及到長(zhǎng)約1cm的索狀腫塊,或捫及棗核大小的結(jié)節(jié),由于腫瘤所在的導(dǎo)管內(nèi)積血積液,按壓腫塊即有血樣、奶樣或咖啡樣分泌物從乳頭溢出,但溢液口固定。本病常為間歇性自發(fā)溢液,或擠壓、碰撞后溢液。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)在內(nèi)衣上留下棕黃色的污跡就診發(fā)現(xiàn)的。溢液排出,瘤體變小,疼痛不明顯,偶而有壓痛、隱痛,該證惡變少見(jiàn)。 2、多發(fā)性中、小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤源于未梢導(dǎo)管,位于周邊區(qū),是由于中、小導(dǎo)管內(nèi)的腺上皮增生而形成。多在患側(cè)外上象限有多個(gè)結(jié)節(jié)、顆粒成串珠狀,邊界不清,質(zhì)地不均,部分有溢液癥狀,也有部分無(wú)溢液者,溢液呈血樣、黃水樣、咖啡樣。本病惡變可達(dá)5~10%,被稱(chēng)之為“癌前期病變”,必須予以高度重視。 導(dǎo)內(nèi)乳頭狀瘤臨床上常與囊性增生病、導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌相混淆,要綜合分析,仔細(xì)辨證而確定。 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,中醫(yī)稱(chēng)之為“乳衄”,是由于憂(yōu)思過(guò)度,肝脾兩傷,肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,瘀血阻絡(luò)到局部腫塊。肝氣郁久化熱,熱久化火,肝火亢盛,肝不藏血,脾氣受損,脾不統(tǒng)血,血失統(tǒng)藏,迫血妄行而導(dǎo)致。 疾病鑒別 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤需與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征相鑒別。 (1)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌:兩者均可見(jiàn)到自發(fā)的、無(wú)痛性乳頭血性溢液;均可捫及乳暈部腫塊,且按壓該腫塊時(shí)可自乳管開(kāi)口處溢出血性液體。由于兩者的臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)特征都非常相似,故兩者的鑒別診斷十分困難。一般認(rèn)為,乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的溢液可為血性,亦可為漿液血性或漿液性;而乳頭狀癌的溢液則以血性者為多見(jiàn),且多為單側(cè)單孔。乳頭狀瘤的腫塊多位于乳暈區(qū),質(zhì)地較軟,腫塊一般不大于1cm,同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大;而乳頭狀癌的腫塊多位于乳暈區(qū)以外,質(zhì)地硬,表面不光滑,活動(dòng)度差,易與皮膚粘連,腫塊一般大于1cm,同側(cè)腋窩可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。乳腺導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管突然中斷,斷端呈光滑杯口狀,近側(cè)導(dǎo)管顯示明顯擴(kuò)張,有時(shí)為圓形或卵圓形充盈缺損,導(dǎo)管柔軟、光整者,多為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤;若斷端不整齊,近側(cè)導(dǎo)管輕度擴(kuò)張,扭曲,排列紊亂,充盈缺損或完全性阻塞,導(dǎo)管失去自然柔軟度而變得僵硬等,則多為導(dǎo)管內(nèi)癌。溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查乳頭狀癌可找到癌細(xì)胞。最終確立診斷則以病理診斷為準(zhǔn),而且應(yīng)做石蠟切片,避免因冰凍切片的局限性造成假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。 (2)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征:導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征的溢液期均可以乳頭溢液為主要癥狀,但導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征常伴有先天性乳頭凹陷,溢液多為雙側(cè)多孔,性狀可呈水樣、乳汁樣、漿液樣、膿血性或血性;乳頭狀瘤與導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征的腫塊期均可見(jiàn)到乳暈下腫塊,但后者的腫塊常較前者為大,且腫塊形狀不規(guī)則,質(zhì)地硬韌,可與皮膚粘連,常發(fā)生紅腫疼痛,后期可發(fā)生潰破而流膿。導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征還可見(jiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛。乳腺導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管突然中斷,有規(guī)則的充盈缺損者,多為乳頭狀瘤;若較大導(dǎo)管呈明顯擴(kuò)張,導(dǎo)管粗細(xì)不均勻,失去正常規(guī)則的樹(shù)枝狀外形者,則多為導(dǎo)管擴(kuò)張綜合征。必要時(shí)可行腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查或活組織病理檢查。 手術(shù)治療 是本病的首選治療方法。術(shù)前均應(yīng)行乳導(dǎo)管造影檢查,以明確病變的性質(zhì)及定位。術(shù)后宜做石蠟切片檢查,因?yàn)楸鶅銮衅瑱z查在辨別乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳頭狀癌時(shí)最困難,兩者常易發(fā)生混淆,故不宜以冰凍切片表現(xiàn)為惡性依據(jù)而行乳房根治術(shù)。如果為單發(fā)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,手術(shù)時(shí)將病變的導(dǎo)管系統(tǒng)切除即可;如果為多發(fā)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,因其較易發(fā)生惡變,則宜行乳腺區(qū)段切除,即將病變導(dǎo)管及其周?chē)娜橄俳M織一并切除。對(duì)于那些年齡在50歲以上者,造影顯示為多發(fā)的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,或經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管上皮增生活躍甚至已有上皮不典型性改變者,則宜行乳房單純切除,以防生變。
急性腹膜炎(acute peritonitis)是常見(jiàn)的外科急腹癥,其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和(或)臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng),多由細(xì)菌感染,化學(xué)刺激或物理?yè)p傷所引起。大多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎,源于腹腔的臟器感染,壞死穿孔、外傷等。其典型臨床表現(xiàn)為腹膜炎三聯(lián)征--腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛,以及腹痛、惡心,嘔吐,發(fā)燒,白血球升高等,嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng),如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫,腸間膿腫、和膈下膿腫,髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。 發(fā)病原因 (一)繼發(fā)性腹膜炎 ⑴腹內(nèi)臟器的急性穿孔與破裂:是急性繼發(fā)性腹膜炎最常見(jiàn)的原因[1]。空腔臟器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進(jìn)展而突然發(fā)生,例如,急性闌尾炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、傷寒潰瘍、胃或結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性腸結(jié)核、阿米巴腸病、憩室炎等穿孔而導(dǎo)致急性腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器例如肝、脾,也可因膿腫或癌腫而發(fā)生破裂。 ⑵腹內(nèi)臟器急性感染的擴(kuò)散:例如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染(如產(chǎn)褥熱、輸卵管炎)等,可蔓延至腹膜引起急性炎癥。 ⑶急性腸梗阻:腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起絞窄性腸梗阻后,因腸壁損傷,失去正常的屏障作用,腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)腸壁侵入腹腔,產(chǎn)生腹膜炎。 ⑷腹部外科情況:利器、子彈穿通腹壁時(shí),可穿破空腔臟器,或?qū)⑼饨缂?xì)菌引入腹腔,腹部撞傷有時(shí)也可使內(nèi)臟破裂,產(chǎn)生急性腹膜炎。腹部手術(shù)時(shí),可由于消毒不嚴(yán),而將外面細(xì)菌帶至腹腔;也可因手術(shù)不慎,使局部的感染擴(kuò)散,或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏,有時(shí)由于腹腔穿刺放液或作腹膜透析時(shí)忽視無(wú)菌操作,均可造成急性腹膜炎的后果。 (二)原發(fā)性腹膜炎 原發(fā)性腹膜炎又稱(chēng)自發(fā)性腹膜炎,腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。 細(xì)菌入侵的途徑一般為:①血行播散,致病菌從呼吸道或感染灶通過(guò)血行播散至腹膜,嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎多屬此類(lèi);②上行感染,來(lái)自女性生殖道的細(xì)菌通過(guò)輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹膜腔,如淋病性腹膜炎;③直接擴(kuò)散,泌尿系感染時(shí),細(xì)菌可通過(guò)腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔;④透壁性感染,特殊情況下,如肝硬化腹水、腎病、猩紅熱或營(yíng)養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力降低時(shí),腸腔內(nèi)細(xì)菌即可通過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔,引起腹膜炎。 臨床表現(xiàn) 急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛,常伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、低血壓、速脈、氣急、白細(xì)胞增多等中毒現(xiàn)象。因本病大多為腹腔內(nèi)某一疾病的并發(fā)癥,故起病前后常有原發(fā)病癥狀。 (一)臨床癥狀 1.腹痛 腹痛是最主要最常見(jiàn)的癥狀,多數(shù)突然發(fā)生,持續(xù)存在,迅速擴(kuò)展,其性質(zhì)取決于腹膜炎的種類(lèi)(化學(xué)性抑或細(xì)菌性),炎變的范圍和患者的反應(yīng)。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起彌漫性腹膜炎時(shí),消化液刺激腹膜,則驟然產(chǎn)生強(qiáng)烈的全腹疼痛,甚至產(chǎn)生所謂腹膜休克。少數(shù)病例在發(fā)生細(xì)菌繼發(fā)感染之前,可因腹膜滲出大量液體,稀釋刺激物,而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征暫時(shí)緩解的病情好轉(zhuǎn)假象;當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染后,則腹痛再度加劇。細(xì)菌感染引起的腹膜炎一般先有原發(fā)病灶(如闌尾炎、膽囊炎等)的局部疼痛,穿孔時(shí)腹痛比較緩起,呈脹痛或鈍痛,不像胃、膽囊急性穿破的劇烈,且疼痛逐漸加重并從病灶區(qū)域向全腹擴(kuò)散。腹痛的程度因人而異,有些患者訴述異常劇烈的持續(xù)性疼痛,另一些僅述鈍痛或不適感。 2.惡心、嘔吐 由于腹膜受到刺激,引起反射性惡心、嘔吐,吐出物為胃內(nèi)容物,有時(shí)帶有膽汁;以后由于麻痹性腸梗阻,嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性而無(wú)惡心,吐出物可為黃綠色膽汁,甚至棕褐色糞樣內(nèi)容物。 3.其他癥狀 在空腔臟器急性穿孔產(chǎn)生腹膜炎時(shí),由于腹膜休克或毒血癥,虛脫現(xiàn)象常見(jiàn),此時(shí)體溫多低于正?;蚪咏?;當(dāng)虛脫改善而腹膜炎繼續(xù)發(fā)展時(shí),體溫開(kāi)始逐漸增高。若原發(fā)病為急性感染(如急性闌尾炎和急性膽囊炎),在發(fā)生急性腹膜炎時(shí),體溫常比原有的更高。在急性彌漫性腹膜炎病例,由于腹膜滲出大量液體,腹膜及腸壁高度充血、水腫,麻痹的腸腔積聚大量液體,加上嘔吐失水等因素,有效循環(huán)血容量及血鉀總量顯著減少。此外,由于腎血流量減少,毒血癥加重、心、腎及周?chē)芄δ軠p損,患者常有低血壓及休克表現(xiàn),脈搏細(xì)數(shù)或不能捫及,也可有口渴、少尿或無(wú)尿、腹脹、無(wú)肛門(mén)排氣。有時(shí)有頻繁的呃逆,其原因可能是炎癥已波及膈肌。 (二)體征 腹膜炎患者多有痛苦表情。咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)身體均可使腹痛加劇?;颊弑黄炔扇⊙雠P位,兩下肢屈曲,呼吸表淺頻數(shù)。在毒血癥后期,由于高熱,不進(jìn)飲食、失水、酸中毒等情況,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各重要器官處于抑制狀態(tài),此時(shí)患者呈現(xiàn)精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮膚干燥、眼球及兩頰內(nèi)陷、鼻部尖削、額出冷汗。 腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征:腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。在局限性腹膜炎,三者局限于腹部的一處,而在彌漫性腹膜炎,則遍及全腹,并可見(jiàn)到腹式呼吸變淺,腹壁反射消失,腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在,而腹肌緊張程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔,腹壁肌肉呈木板樣強(qiáng)直,而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血癥晚期病例,腹肌痙攣或強(qiáng)直征象可很輕微或缺如。腹腔內(nèi)有多量滲出液時(shí),可查出移動(dòng)性濁音。胃腸穿破致氣體游離于腹腔時(shí),約55~60%病例的肝濁音區(qū)縮小或消失。當(dāng)炎癥局限、形成局限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時(shí),可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時(shí)可通過(guò)直腸指診捫及。 輔助檢查 腹腔穿刺:是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)的檢查方法,如能獲得腹腔內(nèi)液體,單憑肉眼一般便能判斷是否有腹膜炎及哪一類(lèi)腹膜炎,加上顯微鏡檢、細(xì)菌涂片和必要的生化檢驗(yàn)(如淀粉酶測(cè)定),診斷價(jià)值更高。 結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水;胃十二指腸急性穿孔時(shí)抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭氣;飽食后穿孔時(shí)可含食物殘?jiān)?;急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為血性,胰淀粉酶含量高;急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣;較窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重;若腹穿為完全之新鮮不凝血?jiǎng)t考慮為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷,另要排除是否刺入器官或血管。 對(duì)于繼發(fā)性腹膜炎,應(yīng)確定其原發(fā)病變的部位,以考慮進(jìn)一步的治療。但在腹膜炎征象明顯時(shí)有時(shí)不易。一般而言X線(xiàn)檢查顯示膈下游離氣體時(shí)提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療后征狀毫無(wú)好轉(zhuǎn)、應(yīng)考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎,老年患者應(yīng)考慮結(jié)腸癌或憩室穿孔的可能性。 胸膜炎、肺炎等可引起發(fā)熱、上腹痛、急性心肌梗塞可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周?chē)撃[、甚至帶狀皰疹等亦皆可以發(fā)熱、腹痛。但根據(jù)病史、體征及相應(yīng)的檢查、不難鑒別。 疾病治療手術(shù)治療 繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。 1.手術(shù)適應(yīng)癥:①經(jīng)上述非手術(shù)治療6~8小時(shí)后(一般不超過(guò)12小時(shí)),腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者;②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重,如胃腸道或膽囊壞死穿孔、較窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂,胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎;③腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀,尤其是有休克表現(xiàn)者;④腹膜炎病因不明,無(wú)局限趨勢(shì)者。 2.手術(shù)處理原則:①明確病因,處理原發(fā)病如縫合胃腸之穿孔,切除壞疽穿孔的闌尾、膽囊等病灶;②徹底清理腹腔,吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體,清除食物殘?jiān)?、糞便、異物等,可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔,關(guān)腹前是否應(yīng)有抗生素,尚有爭(zhēng)議③充分引流,防止發(fā)生腹腔膿腫,嚴(yán)重的感染要放兩條以上引流管,并可做腹腔沖洗。 3.術(shù)后處理:禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療,保證引流管通暢。 4.手術(shù)方式的選擇。在急性腹膜炎的手術(shù)方式選擇上,除傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)之外,還可以選擇腹腔鏡探查術(shù)。腹腔鏡具有清洗腹腔徹底、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),不但能明確診斷,避免因診斷不明而導(dǎo)致的病情延誤,而且還可以指導(dǎo)開(kāi)腹切口的選擇或完成一些外科治療,對(duì)于部分急性腹膜炎病人是一個(gè)安全有效的選擇。[3][4]
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