普外科

許多患者術(shù)前已有營(yíng)養(yǎng)不良，可能有很多原因?qū)е滦g(shù)前沒(méi)有或無(wú)法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，加上手術(shù)、感染及腫瘤的綜合作用導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)惡化，最終出現(xiàn)腹水、下肢及低垂部位水腫。 有嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥者優(yōu)先糾正低蛋白血癥和貧血。但是，單純輸注白蛋白或血漿而沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)支持治療是無(wú)法改變低蛋白血癥的。在有腹水的情況下宜記錄每天出入量，爭(zhēng)取出量多于入量。入量控制在1500至2000ml以?xún)?nèi)，出量爭(zhēng)取在2800至3300ml。如果按上述趨勢(shì)排出多余的水分，3天后應(yīng)該會(huì)有轉(zhuǎn)機(jī)。如果消化道無(wú)梗阻，在全身水腫消退的同時(shí)，應(yīng)該盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療既安全又高效，應(yīng)該作為營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療需要建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，可以在胃鏡下或X先下放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，也可以開(kāi)腹行胃造瘺（適合于食管癌和口咽部疾病無(wú)法進(jìn)食者）或空腸造瘺(適合于胃部病變)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療要注意三度：合適的溫度（38~40℃，可以用熱水預(yù)熱，也可以用加熱器加熱）、合適的速度（勻速滴注，起始要慢，逐步適應(yīng)，逐漸加量）、合適的濃度（初始用時(shí)可用鹽水或糖鹽水50%稀釋?zhuān)芍饾u過(guò)度到原液）。為了減輕腹瀉，可以服用復(fù)方苯乙哌啶片，早晚各兩片。 臨床有多種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，如能全力、瑞先、瑞素、百普利等。 為了提高營(yíng)養(yǎng)治療的效率，可以在營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)使用促進(jìn)合成的藥物，如胰島素、生長(zhǎng)激素等，也可以加用谷氨酰胺制劑。此所謂代謝調(diào)理。圖1.可以選用的復(fù)爾凱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管圖2.在X線下放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管已經(jīng)進(jìn)入十二指腸，接著將進(jìn)入空腸。圖3.X線下已放置好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管圖4.進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

破傷風(fēng)概念 破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌侵入人體 (如傷口、骨折、甚至木刺、銹針或釘子刺傷等)、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的一種急性特異性感染。 臨床表現(xiàn) 病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。這些前驅(qū)癥狀一般持續(xù)12～24小時(shí)，接著出現(xiàn)典型的肌強(qiáng)烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開(kāi)始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨(dú)特的“苦笑”表情。頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動(dòng)作。背腹肌同時(shí)收縮，但背肌力量較強(qiáng)，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱(chēng)為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時(shí)，因屈肌經(jīng)伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動(dòng)或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。強(qiáng)烈的肌痙攣，有時(shí)可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。高熱的出現(xiàn)往往提示有肺炎的發(fā)生。病程一般為3～4周。自第二周后，隨病程的延長(zhǎng)，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，某些肌群有時(shí)仍有緊張和反射亢進(jìn)的現(xiàn)象。 少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風(fēng)。僅有受傷部肌肉的持續(xù)懷強(qiáng)直，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后逐漸消退。但有時(shí)也可發(fā)展為全身性破傷風(fēng)。局部破傷風(fēng)的預(yù)后較佳。 哪些需要打破傷風(fēng)針 首先是受傷時(shí)所處的環(huán)境及器具潔凈程度如何、傷口的大小、深淺、污染情況，若受傷環(huán)境本身衛(wèi)生條件極差，或所接觸到的致傷器具有生銹污染等，那么依據(jù)破傷風(fēng)桿菌廣泛分布的特點(diǎn)，環(huán)境本身攜帶破傷風(fēng)桿菌的可能性就極大增加。從傷口角度看，如果傷面窄而深，傷口開(kāi)放程度差，形成低氧環(huán)境，一旦破傷風(fēng)桿菌由傷口入侵，則很容易繁殖發(fā)病。相反，如果傷面寬而淺，傷口開(kāi)放程度好，與空氣接觸充分，不構(gòu)成低氧環(huán)境，那么破傷風(fēng)桿菌定植存活的可能性就較小。例如被生銹的鐵釘扎傷或傷口特別窄而深，就容易引起破傷風(fēng)桿菌的感染。而意外摔傷導(dǎo)致皮膚擦傷，這樣的通常不會(huì)考慮破傷風(fēng)桿菌感染可能。 選擇什么時(shí)間接種 多數(shù)人認(rèn)為，破傷風(fēng)抗毒素要在暴露后24小時(shí)內(nèi)接種才有效，那么超過(guò)24小時(shí)接種是否還有意義呢？破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為1～2周，但也有長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的報(bào)道，以往認(rèn)為傷后24小時(shí)破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的痙攣毒素和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合后，就不能再被破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白中和，所以超過(guò)24小時(shí)接種疫苗的意義很小。 但是現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為，部分患者在受傷后初期破傷風(fēng)桿菌并沒(méi)有大量復(fù)制，毒素釋放也很少，而是隨著傷口封閉或局部膿腫形成導(dǎo)致的缺氧環(huán)境才出現(xiàn)大量復(fù)制的，這就出現(xiàn)了長(zhǎng)潛伏期的現(xiàn)象，所以此類(lèi)患者即使超過(guò)24小時(shí)再接種破傷風(fēng)抗毒素也是有效的，即使預(yù)防失敗，其發(fā)病的癥狀也較未接種抗毒素的人群輕。因此，我們不能讓24小時(shí)成為教條的界限，當(dāng)然臨床上強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病，在2周內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素都應(yīng)視為有預(yù)防作用的。 破傷風(fēng)針有哪些 包括破傷風(fēng)類(lèi)毒素、破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)免疫球蛋白三種，破傷風(fēng)類(lèi)毒素就是俗稱(chēng)的疫苗，用來(lái)主動(dòng)免疫，原理就是通過(guò)模擬破傷風(fēng)桿菌的毒素（導(dǎo)致破傷風(fēng)癥狀的就是這些毒素）來(lái)刺激人體主動(dòng)的產(chǎn)生抗體，抗體能夠破傷風(fēng)的毒素，結(jié)果疫苗的刺激和訓(xùn)練，人體有了足夠的中和破傷風(fēng)毒素的抗體，就能保護(hù)人體今后不收毒素的破壞了，疫苗的優(yōu)點(diǎn)是效果維持時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)是需要提前接種，產(chǎn)生抗體需要的時(shí)間比較長(zhǎng)，即使受傷后立刻打疫苗，也很可能是來(lái)不及產(chǎn)生足夠抗體保護(hù)人體的。如果以前沒(méi)打過(guò)疫苗，受傷后想臨時(shí)抱佛腳，這個(gè)時(shí)候就需要破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)免疫球蛋白來(lái)幫忙了，這兩個(gè)都是用來(lái)被動(dòng)免疫的，優(yōu)點(diǎn)是直接提供抗體（抗毒素）來(lái)對(duì)抗毒素，可以用來(lái)暴露后預(yù)防，缺點(diǎn)是維持時(shí)間比較短。 破傷風(fēng)抗毒素、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白、人破傷風(fēng)免疫球蛋白有什么區(qū)別 一是價(jià)格，破傷風(fēng)抗毒素和馬破傷風(fēng)免疫球蛋白便宜，人破傷風(fēng)免疫球蛋白貴；二是破傷風(fēng)抗毒素和馬破傷風(fēng)免疫球蛋白可能會(huì)過(guò)敏，使用前要做皮試，人破傷風(fēng)免疫球蛋白不過(guò)敏，不需要皮試。 破傷風(fēng)皮試陽(yáng)性怎么辦？ 可以采用脫敏注射法；或者用人破傷風(fēng)免疫球蛋白。 打過(guò)疫苗了還要打針么 很大醫(yī)師在接診外傷患者時(shí)只評(píng)估傷口就開(kāi)始免疫預(yù)防，一方面出于保護(hù)患者考慮，另一方面基于現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境而為了保護(hù)自己的角度考慮，但是實(shí)際上曾經(jīng)全程接種過(guò)破傷風(fēng)疫苗并且加強(qiáng)免疫的，一般可以獲得20~30年的免疫力，但是出于謹(jǐn)慎考慮，一般認(rèn)為破傷風(fēng)疫苗的保護(hù)效力在10年以?xún)?nèi)有保證，接種疫苗超過(guò)10年的需要接種疫苗加強(qiáng)免疫。 我們也很理解醫(yī)師處理時(shí)候的顧慮，例如很多患者不能準(zhǔn)確描述既往接種史，患者過(guò)度焦慮給醫(yī)生帶來(lái)壓力等，患者不能保證既往接種疫苗是否達(dá)到了免疫效果，目前大部分專(zhuān)家建議對(duì)曾經(jīng)接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫的患者： （1）若全程免疫或加強(qiáng)免疫在10年內(nèi)，此時(shí)體內(nèi)具有較高抗體水平。當(dāng)傷口較小、表淺、清潔、無(wú)異物或壞死組織時(shí)，原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥；當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)，可以予以加強(qiáng)注射1針破傷風(fēng)類(lèi)毒素（疫苗）以提高體內(nèi)抗體水平；如清創(chuàng)滿意也可不予加強(qiáng)。 （2）若全程免疫或加強(qiáng)免疫超過(guò)10年，此時(shí)部分患者體內(nèi)抗體水平下降至保護(hù)水平以下。所有傷口均建議加強(qiáng)注射1針破傷風(fēng)類(lèi)毒素促使身體快速恢復(fù)抗體水平，以達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)。