亞急性甲狀腺炎診療新進(jìn)展（轉(zhuǎn)載）
亞急性甲狀腺炎(subacute granulomatous thyroiditis，SAT)，又稱De Quervain甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎。本病常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見原因[1]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是一種可自行恢復(fù)的甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病，多是由病毒(柯薩奇病毒、EB病毒、腺病毒、?？刹《?、流感病毒及HIV等)感染后引起的變態(tài)反應(yīng)[2]，同時易感者也可能存在著自身免疫功能的異常。近年來許多科學(xué)工作者做了大量的SAT與病毒感染關(guān)系的研究工作[3]，但病毒感染究竟在發(fā)病中起何作用，或只是一個不相干的事件還存在爭議[4]。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，特別是不典型的SAT與其他甲狀腺疾病不易區(qū)分，易造成誤診，現(xiàn)就目前該病臨床特點及診斷與治療綜述如下。 1 臨床特點 本病的發(fā)病與季節(jié)變化密切相關(guān)，夏、初秋季節(jié)高發(fā)，女性發(fā)病率明顯高于男性，約7∶1，尤以中青年女性發(fā)病率為高，中位年齡48歲[5]。通常發(fā)病前1～2周有前驅(qū)感染史，起病較急，典型病例可分為3期，分別是急性期(伴甲狀腺功機(jī)能亢進(jìn))，緩解期(伴甲狀腺功機(jī)能減退，分過渡期和甲減期2期)和恢復(fù)期(甲狀腺功能正常期)[6]。臨床表現(xiàn)多數(shù)為甲狀腺突然腫脹、疼痛、發(fā)硬及吞咽困難，可伴患側(cè)耳屏處放散痛。常始于甲狀腺的一側(cè)，很快向腺體其他部位擴(kuò)展?；颊呖捎邪l(fā)熱、血沉增快[1]。本病病程長短不一，可自數(shù)周至半年以上，一般為2～3個月，故稱SAT。病情緩解后，長時間內(nèi)仍有復(fù)發(fā)可能[7]。 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、有觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀及體征：發(fā)熱、乏力、納差、頸部淋巴結(jié)腫大等；②紅細(xì)胞沉降率加快；③一過性甲狀腺功能亢進(jìn)；④131I攝取率受抑制；⑤甲狀腺自身抗體甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陰性或低滴度；⑥甲狀腺穿刺或活檢，可見多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述6條中的4條即可診斷SAT[8]。 3 診斷的進(jìn)展 3.1 臨床表現(xiàn) 起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的癥狀，表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)的明顯疼痛，可放射至耳部，吞咽時疼痛加劇[9]，本病亦可有聲音嘶啞及吞咽困難。但應(yīng)值得注意的是，如患者缺少甲狀腺局部疼痛，并不能排除SAT診斷。多數(shù)患者的癥狀于起病后3～4 d達(dá)到高峰，起病1周內(nèi)，通常會出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，包括精神亢奮，心悸乏力，顫抖多汗，長期以往患者則會表現(xiàn)為體重下降，伴有明顯的倦怠感，這是本病的特點之一[10]。觸診甲狀腺呈輕度到中度腫大，質(zhì)地硬，伴結(jié)節(jié)，觸痛明顯，?？梢姷揭蝗~甲狀腺受侵較另一葉嚴(yán)重，在受到侵犯的甲狀腺上的皮膚有發(fā)紅、溫暖。病情起伏波動持續(xù)3～6周，多于幾月內(nèi)消退，不遺留甲狀腺功能異常。也有部分患者病情好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月可再次或可有多次病情復(fù)發(fā)或加重，少數(shù)最終變?yōu)榧谞钕俟δ軠p退。 3.2 實驗室檢查進(jìn)展 據(jù)實驗室結(jié)果本病可分為3期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。①甲狀腺毒癥期：血清總?cè)饧谞钕僭彼?T3)、總甲狀腺素(T4)升高，促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低，131I攝取率減低(24 h100 mm/h。②甲減期：血清T3、T4逐漸下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I攝取率逐漸恢復(fù)。③恢復(fù)期：血清T3、T4、TSH和131I攝取率恢復(fù)至正常[9,11]。在甲狀腺顯像方面，其結(jié)果受炎癥嚴(yán)重程度的影響很大，當(dāng)病變嚴(yán)重累及雙側(cè)甲狀腺時，可表現(xiàn)為頸部組織放射性本底增高明顯，甲狀腺顯像模糊，輪廓不清，甚至不顯像。當(dāng)病變只累及甲狀腺某一部位時，臨床上可捫及邊界不清的腫塊，甲狀腺顯影可見腫塊部位呈放射性稀疏、缺損區(qū)。近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，Rao等[13]提出可通過測定唾液C反應(yīng)蛋白(Salivary C-Reactive Protein)達(dá)到診斷和鑒別SAT的目的。它具有靈敏度高、無創(chuàng)、方便、快捷等優(yōu)點，在臨床上值得今后推廣應(yīng)用。 3.3 B型超聲多普勒儀檢查進(jìn)展 SAT的B超聲像圖特征可描述為：單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，病變?nèi)衾奂跋袤w被膜，則病灶處被膜連續(xù)性被打斷，與頸前肌群分界欠清。甲狀腺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)彌漫性和局限性衰減的片狀低回聲，回聲從外向內(nèi)逐漸減低，有的患者甚至形成"假囊腫"，即腺體內(nèi)小片局部液化區(qū)；在回聲減低的甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個低回聲或無回聲區(qū)，形態(tài)多不規(guī)則，偶可見鈣化；CDFI檢測顯示正常甲狀腺組織血流無變化，低回聲區(qū)邊緣血流信號稍增多。同時對甲狀腺低回聲區(qū)加壓掃查時，表現(xiàn)為明顯的壓痛，此癥狀具有較高特異性，在其他甲狀腺疾病中較為少見[14,15]。隨著技術(shù)的發(fā)展，實時超聲彈性成像技術(shù)也逐漸運(yùn)用到SAT的診斷中。其原理是不同組織間的彈性系數(shù)不同，在受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度就不同，而將受壓前后回聲信號的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖，可反映出組織硬度的信息。這項技術(shù)早先被應(yīng)用于甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別，近來Xie Ping等[16]通過臨床研究提出實時超聲彈性成像技術(shù)對于鑒別SAT和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有統(tǒng)計學(xué)意義。 3.4 電子計算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)(CT) SAT的CT表現(xiàn)有一定的特征性：甲狀腺體積多腫大，病變處甲狀腺邊緣模糊，與正常甲狀腺組織界限不清。腺體呈彌漫片狀或結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)，CT值一般在45 HU左右，密度低于骨骼肌，腺體邊緣輪廓清晰。增強(qiáng)掃描呈輕度或明顯不均勻強(qiáng)化[17]。周永等[18]在甲狀腺增強(qiáng)掃描中觀察到甲狀腺"島征"和浸潤"過渡征"，較具有特征性。 3.5 細(xì)針穿刺活檢及細(xì)胞病理學(xué)改變 甲狀腺明顯腫大或甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)時，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。該檢查的特異性僅次于病理學(xué)檢查，有經(jīng)驗的穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查其準(zhǔn)確性可達(dá)95%，而在超聲引導(dǎo)下對可疑區(qū)域的穿刺可進(jìn)一步提高診斷的陽性率[19]。Mordes等[20]指出，SAT典型的細(xì)胞學(xué)特征表現(xiàn)為許多大的多核巨細(xì)胞，細(xì)胞核的數(shù)量可達(dá)上百個，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，胞質(zhì)均一，富含顆粒；上皮組織細(xì)胞聚集形成的肉芽腫也是SAT的一個特征，也可鮮有甚至不出現(xiàn)。 4 治療的進(jìn)展 SAT是一種自限性疾病，早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的。輕癥可用乙酰水楊酸(1～3 g/d，分次口服)、非甾體抗炎藥(如吲哚美辛75～150 mg/d，分次口服)或COX-2抑制劑。對于嚴(yán)重病例，如疼痛發(fā)熱明顯，或以上藥物治療無效者，可使用糖皮質(zhì)激素，初始潑尼松20～40 mg/d，維持1～2周，據(jù)癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程不少于2～3個月。過快減量、過早停藥可使病情反復(fù)，應(yīng)注意避免。對于甲狀腺毒癥明顯者，可使用β-受體阻滯劑，一般不使用抗甲狀腺藥物治療[21]。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素對快速緩解臨床癥狀起到很好的療效，但研究表明在預(yù)防或減少甲狀腺功能減低方面與未使用激素治療組對比無明顯差異[22]。近來有學(xué)者通過臨床實驗表明，SAT患者的氧化應(yīng)激水平高于健康人，抗氧化能力低下，糖皮質(zhì)激素及NASID均能改善SAT患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，且前者效果更為顯著[23]；而小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合消炎痛用于SAT的治療又優(yōu)于單一用藥[24]。 近年新開展的治療SAT方法是在甲狀腺局部小劑量注射地塞米松[25]。方法：用一次性皮試針(1 ml)抽取地塞米松5 mg，選擇甲狀腺結(jié)節(jié)或明顯腫大部位，行甲狀腺單葉或雙葉注射治療，過程中注意避開血管。具體劑量為甲狀腺Ⅰ度腫大者每次每葉注射地塞米松2.5 mg，甲狀腺Ⅱ度腫大及以上者每次每葉注射地塞米松4 mg。每周注射2次，療程結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為患者癥狀體征完全消失。該療法既可快速緩解臨床癥狀，縮短療程，使腫大的甲狀腺組織體積明顯縮小，有助于促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)，又可克服全身用藥的缺陷，最大程度地避免激素使用的并發(fā)癥[26]，值得廣泛推廣。 5 結(jié)語 SAT是一種好發(fā)于30～50歲中青年女性的頸部疾病，頸前腫塊和甲狀腺疼痛為其主要癥狀[27]。目前該病的病因仍不十分清楚，可能與病毒感染和自身免疫反應(yīng)有密切關(guān)系。據(jù)SAT特征性臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查及B型超聲、CT，必要時行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查，可明確診斷，并可與其他甲狀腺疾病鑒別[28]。目前治療常應(yīng)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素，抗病毒治療也起到一定效果，而甲狀腺局部小劑量注射地塞米松在今后的臨床應(yīng)用中值得推廣。隨著診斷技術(shù)和治療方案的提高與完善，越來越多的SAT患者將會從中受益。
周玉 河池市第三人民醫(yī)院 頸心胸血管外科
