骨科

一、什么是骨性關節(jié)炎骨性關節(jié)炎是一種最常見的關節(jié)病變，骨關節(jié)炎的名稱極多，如骨質(zhì)增生、增生性膝關節(jié)炎、老年性膝關節(jié)炎、肥大性骨關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎、變性性關節(jié)炎、骨關節(jié)病，國內(nèi)統(tǒng)一使用骨關節(jié)炎。其患病率隨著年齡而增加，多見于中老年人，女性多于男性；好發(fā)于負重較大的關節(jié)：膝關節(jié)。二、什么原因可以引起骨性關節(jié)炎 1.年齡：骨性關節(jié)炎是關節(jié)的一種退行性改變，好發(fā)于老年人，年齡越大，發(fā)病率越高。2.慢性勞損：長期姿勢不良，負重用力，體重過重，導致膝關節(jié)軟組織損傷。 3.肥胖：體重的增加和膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖是病情加重的因素。4.骨密度：當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關節(jié)炎的幾率就增多。 5.外傷：經(jīng)常的膝關節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷未得到及時正確治療。6.遺傳因素：骨性關節(jié)炎還與家族遺傳因素有關。三、骨性關節(jié)炎的發(fā)病機理骨性關節(jié)炎的主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰冃院拖?，以及關節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應性增生形成骨贅，并由此引起關節(jié)疼痛、腫脹、僵直畸形和功能障礙。骨性關節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類。四、臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。 2.膝關節(jié)活動時疼痛加重，其特點是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。肢體從一個位置換到另一個位置時困難，稍活動疼痛僵硬很快緩解：如：早晨起床或久坐后起立時，出現(xiàn)僵硬、疼痛，癥狀明顯，經(jīng)過活動后關節(jié)癥狀減輕或消失。 3.膝關節(jié)活動受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關節(jié)積液。 4.關節(jié)活動時可有彈響、磨擦音，部分患者關節(jié)腫脹，日久可見關節(jié)畸形。 5.膝關節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，關節(jié)腔積液，游離體形成，嚴重者出現(xiàn)膝內(nèi)外翻畸形。6.Ｘ光檢查：關節(jié)增生為主，關節(jié)面粗糙，關節(jié)間隙變窄。五、治療方法1、非藥物治療包括推拿、針灸、健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關節(jié)保護、日常生活的輔助設施等等。2、骨性關節(jié)炎藥物治療 （1）透明質(zhì)酸鈉：為關節(jié)腔滑液的主要成分，為軟骨基質(zhì)的成分之一，在關節(jié)起到潤滑作用，減少組織間的磨擦，關節(jié)腔內(nèi)注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)的活動度。（2）氨基葡萄糖：為構成關節(jié)軟骨基質(zhì)的最重要的單糖，氨基葡萄糖可阻斷骨關節(jié)炎的發(fā)病機制，促使軟骨細胞合成具有正常結構的蛋白多糖，并抑制損傷組織和軟骨的酶的產(chǎn)生，減少軟骨細胞的損壞，改善關節(jié)活動，緩解關節(jié)疼痛，延緩骨關節(jié)炎癥病程。（3）非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥：可對抗炎癥反應，緩解關節(jié)水腫和疼痛。（4）外用藥物：中藥外敷、中藥熱奄包治療、中藥熏藥等。3、手術治療骨性關節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥物治療無效的，且影響病人的日常生活，就應該考慮手術治療。（1）微創(chuàng)關節(jié)鏡手術：關節(jié)鏡清理術適用于伴有膝關節(jié)游離體、半月板退變損傷的骨性關節(jié)炎患者，是用于診斷治療膝關節(jié)疾病比較安全實用的新技術，術后患者痛苦小、并發(fā)癥少，具有恢復快，療效顯著等特點。這一類手術近期療效較好，但遠期效果則不能肯定。（2）關節(jié)置換手術：對于大多數(shù)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、類風濕性關節(jié)炎病人，在緩解疼痛、恢復關節(jié)功能方面具有顯著效果。手術指征包括：①膝關節(jié)疼痛長期持續(xù)存在，嚴重影響日常生活；行走500米內(nèi)即出現(xiàn)膝關節(jié)明顯疼痛；②X線片示：膝關節(jié)骨質(zhì)增生、硬化，關節(jié)間隙變窄，畸形；③對各種保守治療無效的病人。六、如何科學預防骨關節(jié)炎1.盡量避免身體肥胖，防止加重膝關節(jié)的負擔，一旦身體超重，就要積極減肥，控制體重。 2.注意走路和勞動的姿勢，不要扭著身體走路和干活。避免長時間下蹲，長時間坐著和站著，也要經(jīng)常變換姿勢，防止膝關節(jié)固定一種姿勢而用力過大。走遠路時不要穿高跟鞋，要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關節(jié)所受的沖擊力，避免膝關節(jié)發(fā)生磨損。 3.參加體育鍛煉時要做好準備活動，輕緩地舒展膝關節(jié)，讓膝關節(jié)充分活動開以后再參加劇烈運動。練壓腿時，不要猛然把腿抬得過高，防止過度牽拉膝關節(jié)。練太極拳時，下蹲的位置不要太低，也不要連續(xù)打好幾套，以防膝關節(jié)負擔過重發(fā)生損傷。 4.膝關節(jié)遇到寒冷，血管收縮，血液循環(huán)變差，往往使疼痛加重，故在天氣寒冷時應注意保暖，必要時戴上護膝，防止膝關節(jié)受涼。 5.有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的人，盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝關節(jié)的負荷過大而加重病情。 6.有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的人，既要避免膝關節(jié)過度疲勞，又要進行適當?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性，防止腿部的肌肉萎縮，這不僅能緩解關節(jié)疼痛，還能防止病情進展，不要認為只有休息不活動，才能保護好患病的膝關節(jié)。據(jù)研究，有膝關節(jié)炎的人，游泳和散步是最好的運動，既不增加膝關節(jié)的負重能力，又能讓膝關節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉。其次，仰臥起坐、俯臥撐、橋形拱身以及仰臥床上把兩退抬起放下的反復練習、模仿蹬自行車，都是病人最好的運動。 7.在飲食方面，應多吃含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白、異黃酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，這些既能補充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能生長軟骨及關節(jié)的潤滑液，還能補充雌激素，使骨骼、關節(jié)更好地進行鈣質(zhì)的代謝，減輕關節(jié)炎的癥狀。忌食高脂肪食物(如牛肉、豬肥肉等)以及過于酸、堿、咸的食物和人工合成的食物、腌漬類食物、油煎油炸食物。食鹽每天限6克為佳。忌食或少食甜味食品，如甜餅、甜點心、糖果、冰激凌、巧克力等。忌食或少食胡椒、棘椒，并忌食或少食西紅柿、菠菜、莧菜、茭白、茄子、土豆等，忌飲酒類和碳酸性飲料，少飲濃茶及咖啡，忌食貝殼類、干果、有味精添加劑和防腐劑的食品。

1、什么是髕骨？ 髕骨即膝蓋骨，位于膝關節(jié)前方，是人體內(nèi)最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關節(jié)面，與股骨的髕面相對，參與膝關節(jié)的構成，是主要的伸膝裝置。2、什么是髕骨外脫位？髕骨外脫位是指在在活動過程中或受到外傷時髕骨脫出股骨滑車凹，導致膝關節(jié)疼痛，活動障礙的一種疾病，往往發(fā)生在青少年中，大部分髕骨脫位后能即刻復位，或部分復位。 3、髕骨外脫位是怎樣發(fā)生的？髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉(zhuǎn)體時）、半蹲側(cè)方移位（打籃球防守移步）或膝關節(jié)側(cè)方撞擊等直接創(chuàng)傷。臨床證實大部分髕骨脫位的患者伴有解剖結構的異常，這可以解釋為什么有的人膝關節(jié)只是稍微碰了一下就會發(fā)生脫位。髕股結構的穩(wěn)定是一系列動態(tài)和靜態(tài)支持結構綜合作用的結果。靜態(tài)穩(wěn)定結構包括股骨滑車凹與髕骨軟骨的關節(jié)連接，以及內(nèi)側(cè)髕股韌帶和髕半月板韌帶等韌帶連接；動態(tài)結構主要包括股四頭肌、腘繩肌腱連同腓腸肌。通常解剖結構異常的人多為外向牽拉的肌肉或韌帶力量過強或者內(nèi)向支持結構過于薄弱，輕微外傷即導致髕骨外向脫位。脫位會導致髕骨內(nèi)部的某些韌帶結構斷裂，如不加以修復，可能會比以前更易發(fā)生脫位。4、常見的解剖結構的異常有哪些？主要有高位髕骨，股骨滑車發(fā)育不全，Q角（股四頭肌軸線與髕韌帶軸線的夾角）增大，膝外翻，股內(nèi)側(cè)肌萎縮或股外側(cè)肌肥大，全身關節(jié)松弛癥等。5、髕骨脫位后膝關節(jié)會出現(xiàn)那些不適癥狀？患者感覺到膝關節(jié)突然劇痛，可有髕骨向外側(cè)脫出感覺或無力。在膝關節(jié)伸直后髕骨經(jīng)常自行復位，復位時?？陕犚姟翱ㄠ甭?。繼而膝關節(jié)腫痛。這些癥狀可與半月板撕裂混淆，但與半月板撕裂不同的是，髕骨脫位的患者在髕股關節(jié)內(nèi)側(cè)緣，而不是膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙可以明顯的觸及腫痛。檢查時可發(fā)現(xiàn)推髕屈膝恐懼試驗陽性。6、如對髕骨脫位診斷不肯定，什么檢查對診斷有幫助？常規(guī)的膝關節(jié)正側(cè)位X線片十分必要，屈膝30度側(cè)位片，觀測是否有高位髕骨存在；拍攝屈膝30度或45度髕骨軸位片或CT片，可以發(fā)現(xiàn)髕骨外側(cè)半脫位，有時可在髕骨內(nèi)下方發(fā)現(xiàn)小撕脫骨片。最理想的檢查方法是磁共振，可以清晰的顯示髕股關節(jié)半脫位、膝關節(jié)積液及髕股韌帶的撕裂，同時還能判斷有無伴隨的股骨髁軟骨損傷或其它關節(jié)內(nèi)結構損傷。7、髕骨外脫位分哪些類型？髕骨外脫位主要分為外傷性脫位和習慣性脫位兩種。外傷性脫位是外力作用膝部，使髕骨韌帶及膝關節(jié)囊破裂或撕脫，造成髕骨移位、脫出，脫位瞬間造成的髕骨周圍韌帶組織損傷往往不能自己修復，也就成了導致習慣性髕骨脫位的病理基礎。習慣性髕骨脫位指髕骨在活動過程中多次脫出又復位，由于髕骨脫位后可以自行復位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 8、髕骨脫位后為什么要及時治療？不治療對關節(jié)會造成何種損害？髕骨脫位后，髕股關節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結構，包括髕股關節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶、股內(nèi)側(cè)肌、內(nèi)側(cè)髕股韌帶均被撕裂，導致膝關節(jié)腔內(nèi)血腫和滑膜炎，可造成長期的諸如膝關節(jié)疼痛、 不穩(wěn)定、 絞鎖、脫位感和腫脹等癥狀， 嚴重影響日常活動，所以肯定需要治療。保守治療效果往往不佳，髕骨脫位會反復再發(fā)，導致習慣性髕骨脫位的發(fā)生。反復的髕骨脫位，因為在脫位自行復位過程中，髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨髁外側(cè)面撞擊，會引起軟骨損傷或骨挫傷，導致創(chuàng)傷性髕股關節(jié)炎，關節(jié)退變，晚期形成骨性關節(jié)炎，也就是說長骨刺。故而無論是習慣性的還是初次發(fā)生的，都應盡早手術治療。9、治療髕骨外脫位有哪些手術方式？治療髕骨外脫位手術方式很多，總體上分為：①髕骨近端重排；②髕骨遠端重排；③髕骨遠近端同時重排。具體上：髕骨近端重排主要包括外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復或重建；髕骨遠端重排則主要包括髕韌帶外側(cè)半內(nèi)移術、脛骨結節(jié)內(nèi)移抬高術等。由于習慣性髕骨脫位，局部結構發(fā)育畸形各有不同，不是某一種手術能解決的，應根據(jù)不同的畸形，采用綜合手術治療。不論何種手術方式 ，其治療目的和核心都是糾正髕骨對線異常并重建伸膝裝置。目前國內(nèi)外骨科醫(yī)生都傾向于開展內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復或重建手術，相對于其他術式，髕股韌帶修復或重建手術有其獨特的優(yōu)點，它不僅對伸膝裝置的影響小，適用于多種類型的髕骨脫位，而且可以聯(lián)合其他術式治療嚴重的髕骨脫位，術后復發(fā)率低，成為治療髕骨脫位最常用的手術之一。10、髕骨外脫位術后如何康復？時間要多久？膝關節(jié)伸直位支具保護6周。術后第2~3天可以開始進行屈膝鍛煉，使用CPM或在康復治療師的輔助下進行，一般術后3~4周內(nèi)就可以屈膝到90o。如果患者術后4~6周仍不能屈膝到90o，就必須加強物理治療；術后第2天開始進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高（如有脛骨結節(jié)移位則術后4周）、輕度推動髕骨和輕度主動屈膝的鍛煉。術后第2~3天，患者可以扶雙拐進行部分負重，負重量以患者能夠耐受為限，但不要超過50%體重?；颊哌M行負重或步行鍛煉時，必須佩戴支具。完全負重的時間一般在術后4周。術后2周（拆線后），患者在洗澡時允許摘掉支具，但是，在術后6周內(nèi)，在行走和睡覺的時候都要求患者佩戴支具。術后3月后，允許患者開始進行慢跑和輕度的體育活動。在開始恢復體育活動的時候，患者可以佩戴簡單的護膝、髕骨穩(wěn)定支具等進行保護。如果患者膝關節(jié)屈伸活動范圍和股四頭肌肌力恢復正常，可以開始進行完全的體育活動，這一般需要6個月的時間。11.我科采用關節(jié)鏡監(jiān)視下，行髕骨外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)髕股韌帶修補或重建，必要時結合遠端髕韌帶或脛骨結節(jié)移位的綜合手術治療髕骨外脫位，取得了良好的臨床療效。

一、膝關節(jié)表面置換手術介紹膝關節(jié)表面置換手術是膝關節(jié)手術中一種中等大小的手術，它與膝關節(jié)嚴重聯(lián)合傷手術、膝關節(jié)前、后交叉韌帶同時重建手術、膝關節(jié)骨軟骨和半月板聯(lián)合移植手術等相比，還算是小手術。所以，對于將要接受膝關節(jié)表面置換的患者來說，沒有必要太害怕手術。在許多患者中，害怕接受膝關節(jié)表面置換手術的另外一個原因是錯誤地認為膝關節(jié)表面置換中要把自己的關節(jié)全部切除換上人工關節(jié)。實際手術時只是將患者關節(jié)表面被破壞的部分切除一層，將同樣厚度的人工關節(jié)裝在病變切除處的表面即可。嚴格來說只是一個被破壞的關節(jié)的表面置換，而不是切除整個關節(jié)?；颊叩牡谌齻€擔心是膝關節(jié)表面置換手術后長時間不能活動，需要人照顧。這種擔心也是多余的。深圳平樂骨傷科醫(yī)院膝關節(jié)表面置換術后常規(guī)中，患者術后第三天就可以下地扶拐短時間行走，此后活動范圍逐天增加，術后一周患者就可以自己洗臉、上廁所和干一些必要的事情了。一般來說，術后一周，患者可以完成最基本的生活自理。還有些患者怕手術失敗，這種心情是可以理解的。但如果患者知道膝關節(jié)表面置換手術是以器械定位為基礎的，而且每一個患者的手術步驟都具有可重復操作性，他們就會對手術過程很放心了。因為術中每一個操作都是有器械定位的，而且都是有規(guī)范的，不是大夫可以隨心所欲的。當然，也會遇到少數(shù)特殊的患者，患者的特殊性也是可以通過術前的精心設計、術中的操作調(diào)整來解決的。手術后人工關節(jié)的使用年限也是患者最關心的問題之一，目前膝關節(jié)表面置換的假體設計和材料已經(jīng)過關了，如果所選假體質(zhì)量良好，手術操作和術后康復合理，置換后20年的完好率還可以保持在90%。也就是說，100例患者，術后20年，90例患者的置換關節(jié)還是完好的。二、膝關節(jié)表面置換手術的目的解除患者痛苦。雖然消炎止痛藥也可以解除疼痛，但是對于嚴重的關節(jié)炎患者，藥物的作用是短暫的，一旦停藥，疼痛就會再回來。膝關節(jié)表面置換后這一問題就會徹底解決。改善膝關節(jié)功能。嚴重骨關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能往往都受到嚴重影響，例如不能下蹲、不能伸直等。膝關節(jié)表面置換后膝關節(jié)的活動就可以自如了。提高患者的生活質(zhì)量。因為疼痛和功能受限，患者術前的生活往往會很困難，例如，因為活動多會導致膝關節(jié)的腫脹和疼痛，許多患者往往都會盡量不出家門，不敢鍛煉身體，不敢外出。甚至連上廁所都會因為蹲不下來而受到限制。膝關節(jié)表面置換術后患者就可以從事步行，固定自行車、游泳、交誼舞、高爾夫球、舉重、一定速度的步行、臺球、保齡球、劃船、越野滑雪、一些健身運動、馬路騎自行車、爵士舞、滑冰和雙人網(wǎng)球等運動。防止繼發(fā)性全身健康惡化，延年益壽。嚴重骨關節(jié)炎患者往往活動量極少，有些人甚至還要經(jīng)常坐輪椅?；顒恿康拈L期減少，將會導致體重增加（關節(jié)負擔會更重），骨質(zhì)疏松，呼吸系統(tǒng)功能下降，心血管系統(tǒng)功能降低，肢體的肌肉也會迅速下降。這樣，將不可避免地導致患者身體素質(zhì)明顯下降。如果長期不解決疾病對患者的限制，病人的健康狀況會越來越差。防止長期服藥對患者造成的傷害。有些患者患病后一直拒絕手術治療，藥物和理療效果又不明顯，只能長時間依賴藥物減輕痛苦。許多患者因此胃部受到長期刺激得了慢性胃炎，有的還因為吃藥導致胃穿孔，需要急診手術治療。藥物的肝臟副作用還導致部分患者的藥物性肝炎，還有些患者得了藥物性腎功能損害。保護對側(cè)膝關節(jié)。許多患者發(fā)病初期只有一條腿患病，由于患側(cè)關節(jié)長期疼痛，不敢負重，行走及各種活動時主要負擔自然而然地就落在對側(cè)健康腿上，久而久之，健側(cè)因為長期負擔太重，也開始出現(xiàn)疼痛、腫脹等骨關節(jié)炎表現(xiàn)，到下決心接受膝關節(jié)表面置換手術時，原來健康的對側(cè)腿也成了病腿。如果在非手術治療無效后及時下決心手術，術后雙膝平均負重，就可以保護健側(cè)膝關節(jié)的健康。三、什么情況下需接受膝關節(jié)表面置換手術因為微創(chuàng)技術在膝關節(jié)表面置換中的應用，膝關節(jié)表面置換手術已經(jīng)算不上是大手術，但即使如此，我們對膝關節(jié)表面置換的手術適應癥的掌握一直都要求的非常嚴格。我們進行膝關節(jié)表面置換的指征。即，如果骨性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎的患者的病情同時符合以下六條，為了避免患者術后無效還要接受二次手術，就建議患者進行膝關節(jié)表面置換。這六條是：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的疼痛，腫脹和上下樓膝關節(jié)打軟不能用力等已經(jīng)影響日常生活和必要的活動，經(jīng)中西藥治療無效。膝關節(jié)有“O”形腿或“X”形腿，即膝內(nèi)翻或膝外翻等變形改變。 膝關節(jié)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)關節(jié)間隙變窄。膝關節(jié)的屈伸活動受限。屈膝或伸膝的角度已經(jīng)開始影響日常生活和工作。X線片上可見嚴重骨贅形成和骨軟骨破壞。年齡在55歲以上。