普通內(nèi)科

藥物處方——藥物調(diào)整是個(gè)長期的動(dòng)態(tài)過程 無論是放了支架、裝了起搏器，還是做了搭橋手術(shù)，出院以后究竟怎么吃藥，許多患者都還一頭霧水。 胡大一對(duì)《身體地理》說：“談到心臟康復(fù)，最重要的就是規(guī)范合理地使用藥物，不過現(xiàn)在心血管病患者普遍缺乏動(dòng)態(tài)的藥物調(diào)整。患者在醫(yī)院被診斷出心血管病，無論采取藥物、放支架、安起搏器或搭橋手術(shù)，后續(xù)用藥都很不規(guī)范。從我自己掌握的情況來看，心肌梗死患者出院后都會(huì)遵照醫(yī)囑使用他汀類藥物，但是出院一年以后，還在繼續(xù)使用他汀類藥物的患者尚不足3%?！? 這與患者失隨訪有直接關(guān)系，目前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍沒有形成有效的患者隨訪機(jī)制，就是沒有醫(yī)院跟蹤病人院外情況的機(jī)制。 胡大一說：“患者出院后的后續(xù)藥物治療，是一個(gè)需要與醫(yī)生頻繁互動(dòng)，不斷調(diào)整藥物種類、劑量的過程。許多患者在出院的后續(xù)藥物治療過程中，出現(xiàn)慢性咳嗽、肌肉酸痛、乏力等癥狀，很可能與藥物種類、劑量不合適所造成的不良反應(yīng)有關(guān)。如果不對(duì)患者進(jìn)行藥物調(diào)整，患者就可能要長期忍受這樣的折磨，或者因?yàn)殡y受而停止服藥。更有甚者，由于聽信某些保健品無副作用的虛假宣傳，一些患者不但停止規(guī)范服藥，更會(huì)選擇使用作用不明的保健品，這就給患者再次出現(xiàn)心血管意外，甚至致死埋下了伏筆?！? 胡大一建議，心血管病患者如果想擁有比較好的生活質(zhì)量，降低再發(fā)病率、再住院率，首先要接受自己必須長期規(guī)范進(jìn)行藥物治療的現(xiàn)實(shí)，并且在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行心臟康復(fù)，這其中最首要的是定期與醫(yī)生溝通，進(jìn)行藥物調(diào)整。 運(yùn)動(dòng)處方——之前一定要進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估 心血管病患者出院后，還能不能運(yùn)動(dòng)，該怎么運(yùn)動(dòng)？胡大一說：“最好能得到心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)開出的運(yùn)動(dòng)處方?！? 20世紀(jì)40年代，國外學(xué)者便對(duì)心臟治療提出早期活動(dòng)療法，對(duì)長期嚴(yán)格臥床提出疑問。20世紀(jì)70年代，早期運(yùn)動(dòng)治療在英美等國掀起了研究熱潮，在此期問學(xué)者們做了大量系統(tǒng)的研究，發(fā)展了心臟康復(fù)方案。目前認(rèn)為，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及允許下的負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，可以顯著降低心血管疾病的發(fā)病率及病死率，防止身體長期不活動(dòng)引起的失調(diào)現(xiàn)象。 胡大一心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)重要成員之一，北京垂楊柳醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師皮林介紹說，為心血管病患者開運(yùn)動(dòng)處方必須非常謹(jǐn)慎，心臟疾病與其他疾病有一個(gè)顯著不同，就是它對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷很敏感。在開運(yùn)動(dòng)處方前，必須要等患者病情穩(wěn)定后對(duì)患者做心肺儲(chǔ)備方面的綜合評(píng)估，即通過測(cè)定無氧代謝閾值來確定運(yùn)動(dòng)的安全極限。 皮林說：“探索極限并不是讓患者做可能威脅到安全的極限運(yùn)動(dòng)，而是通過監(jiān)控，循序漸進(jìn)地尋找患者能夠耐受的、不會(huì)產(chǎn)生危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)量?！? 心理處方——癥狀與疾病不相符的話去看“雙心門診” 勝利介紹說，在心血管病專科門診，許多患者合并心理問題。 一些患者完全沒有心血管病，只是容易憋醒或胸悶氣促，如果只按癥狀診斷為心肌缺血、冠心病等，會(huì)使他們心理感覺很恐懼。事實(shí)上，他們的癥狀是由于焦慮、抑郁等心理因素促發(fā)的。 還有一些患者，心臟的器質(zhì)性病變不是很嚴(yán)重，但是因?yàn)閷?duì)病情及以后的發(fā)展不了解，導(dǎo)致精神負(fù)擔(dān)很重，怕猝死、怕發(fā)病，造成他們癥狀加重。 再有一部分患者，的確有心血管疾病，疾病除了帶給他們身體傷害外，還給他們帶來了心理傷害，這些患者雖然藥物或介入手術(shù)很成功，但癥狀減輕并不明顯，嚴(yán)重影響他們的生活。 因此，心臟和心理——雙心康復(fù)理念逐漸引起了人們的重視。 勝利建議，心血管病患者對(duì)病情和治療有疑問，一定要向醫(yī)生咨詢清楚，打消顧慮；心臟內(nèi)外科醫(yī)生也應(yīng)關(guān)注患者的精神心理問題，如不能及時(shí)識(shí)別精神心理問題會(huì)導(dǎo)致大量患者治療效果不佳。 營養(yǎng)處方——補(bǔ)充營養(yǎng)的同時(shí)控制體重 胡大一指出，心臟康復(fù)的營養(yǎng)處方，與心血管病預(yù)防的營養(yǎng)處方差不多，即飲食清淡、膳食平衡。 胡大一介紹說，在北京和睦家醫(yī)院組建的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)中，將會(huì)出現(xiàn)臨床營養(yǎng)師。“臨床營養(yǎng)師與一般的公共營養(yǎng)師有很大不同，他們的工作是以病人為核心的。心血管病患者中不少都存在著營養(yǎng)不均衡的狀況，大部分患者還有超重、肥胖方面的困難。運(yùn)動(dòng)處方與營養(yǎng)處方相結(jié)合，可以有效地在為患者補(bǔ)充均衡營養(yǎng)的同時(shí)，控制患者體重?！? 胡大一說，心血管疾病患者常被建議按照地中海飲食（Mediterranean diet）習(xí)慣進(jìn)行飲食調(diào)整。地中海飲食泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，還可以保護(hù)大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風(fēng)和記憶力減退的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。 “當(dāng)然，心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)還會(huì)根據(jù)中國人的體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合心血管病患者的具體情況，為患者量身定做營養(yǎng)處方?！? 戒煙處方——技術(shù)戒煙與勸誡雙管齊下 “不戒煙的患者是沒有希望的患者。”在談到心臟康復(fù)的戒煙處方時(shí)，胡大一的態(tài)度顯得非常堅(jiān)決。 吸煙有害身體，身為心內(nèi)科醫(yī)生的胡大一最有體會(huì)：“吸煙是導(dǎo)致心肌梗死的直接因素，每天吸兩包煙心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比不吸煙的人能高出8倍之多?！? “但是，這并不是最可怕的。最可怕的是很多人膽固醇很高，但是仍舊在堅(jiān)持吸煙；已經(jīng)因?yàn)樾难芗膊》胚^支架，做過心臟搭橋手術(shù)，但依舊在吸煙。” 胡大一說。在35~45歲的男性中，吸煙對(duì)心肌梗死的影響是第一位的。單獨(dú)一種因素已經(jīng)可以讓心肌梗死高發(fā)了，而高膽固醇和高吸煙量協(xié)同作用下，心肌梗死可能性更高。尤其是做過藥物支架的患者，更要馬上戒煙了。吸煙促進(jìn)血栓的形成，會(huì)進(jìn)一步增加藥物支架患者心肌梗死的危險(xiǎn)。 胡大一表示，戒煙僅通過勸誡是沒有效果的，最好的辦法就是技術(shù)戒煙與勸誡協(xié)同作戰(zhàn)。在和睦家由他組建的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)中，將會(huì)有專門的心內(nèi)科醫(yī)生、心理醫(yī)生的組合，對(duì)患者開展專門的、規(guī)范的戒煙門診治療。注：《身體地理》獨(dú)家稿件，轉(zhuǎn)載和引用需注明出處。

冠心病是是人類的第一殺手。供應(yīng)心臟動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化后血管管腔變窄和堵塞。導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死，引起患者胸悶、胸痛嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。冠心病分五型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。冠心病心絞痛臨床表現(xiàn)為胸痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左肩，左上肢內(nèi)側(cè)達(dá)無名指或小指，或至頸、咽或下頜部。胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，體力勞動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速均可誘發(fā)病情發(fā)作。值得注意的是，一部分病人沒有胸痛表現(xiàn)，為無癥狀性心肌缺血者。冠心病多見于40歲以上的中年人，50歲以后進(jìn)展較快。調(diào)查表明，中青年人群冠心病和急性心肌梗死的發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)。另外血脂異常，脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低都是危險(xiǎn)因素。吸煙也使男性冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加4-6倍，被動(dòng)吸煙也是重要的危險(xiǎn)因素。糖尿病患冠心病較無糖尿病高出數(shù)倍，且病情進(jìn)展迅速，有2/3糖尿病患者死于冠心病。其他危險(xiǎn)因素：肥胖、腦力勞動(dòng)多、工作緊迫及體力活動(dòng)、高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇、高糖、高鹽飲食、遺傳、性格急躁、好勝心和競(jìng)爭性強(qiáng)都是誘發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素。冠心病的防治：要改變工作時(shí)缺乏健康意識(shí)，退休了才關(guān)注健康，年輕時(shí)拼命掙錢，年老時(shí)拿錢保命的現(xiàn)象。首先要合理膳食，控制膳食總熱量，避免超重發(fā)胖，魷魚、豬手、蛋黃、肝、腦、腎、肺等動(dòng)物內(nèi)臟，肥肉、豬油等要控制食用。其次要適量運(yùn)動(dòng)，體力活動(dòng)和鍛煉是預(yù)防冠心病的一項(xiàng)積極措施，但已患冠心病者應(yīng)根據(jù)心臟功能狀況不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，最好戒煙限酒。另外心態(tài)要平衡，合理安排工作和生活，保持樂觀情緒，勞逸結(jié)合，積極控制危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂癥、糖尿病、肥胖等。