近視眼屈光手術科

屈光手術近年來呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢，但究其本質主要分為表層和基質層手術，表層手術里主要有PRK、LASEK、EPI-LASEK以及新出現(xiàn)的TransPRK（最新版本是在SPT技術引導下TransPRK簡稱Smart手術），板層手術里主要有機械刀輔助LASIK手術、飛秒激光輔助的LAISK手術（瓣飛秒）、Smile手術（全飛秒）。在這所有屈光手術里每種手術各有自己的優(yōu)缺點，站在醫(yī)生的角度我認為表層手術是最安全的一種，但是由于表層術后早期的刺激癥狀，以及術后長時用藥以及復查問題，部分患者如無法堅持，在術后恢復過程中個別患者會出現(xiàn)角膜上皮下的霧狀混濁（HAZE）,而影響遠期效果。板層手術相較表層手術，最大的優(yōu)勢就是術后較為舒適，術后第二天視力一般就能達到術前帶鏡最佳矯正視力。在板層手術里由于飛秒激光的出現(xiàn)，相較以往的板層刀，在理論上和手術實踐過程中大量數(shù)據證明其安全性。近年來爭論的焦點主要是板層手術里的瓣飛秒和全飛秒手術，這兩種手術到底哪個更為安全，在理論上由于全飛秒激光切口小，在早期作為醫(yī)生我們也一度認為全飛秒在安全性方面優(yōu)于瓣飛秒，但評價屈光手術屈光手術安全性和術后效果方面除了切口大小，還有角膜生物力學，切削厚度，術后的穩(wěn)定性以及術后視覺質量等等問題。2017年和2018年美國Anastasios John Kanellopoulos教授連續(xù)發(fā)表的兩篇論文，從術后視力、精準度、可預測性、視覺質量、以及角膜生物力學等方面做了詳細的分析，從而改變了我對兩種手術方法的認知。在介紹兩篇論文之前，我們來科普下飛秒家族的兩大術式①瓣飛秒②全飛秒。全飛秒顧名思義近視手術全程是由飛秒完成；瓣飛秒在近視手術過程中由飛秒激光制作角膜瓣，后面去度數(shù)的過程是要準分子激光來完成。兩種都是飛秒手術過程是不一樣的。角膜地形圖引導的LASIK手術和小切口激光手術（SMILE）對近視和散光的一個隨機的，前瞻的，對側眼的研究2017年Anastasios John Kanellopoulos教授發(fā)表了題為角膜地形圖引導的LASIK手術和小切口激光手術（SMILE）對近視和散光的一個隨機的，前瞻的，對側眼的研究。（Topography-Guided LASIK Versus Small Incision Lenticule Extraction(SMILE)for Myopia and Myopic Astigmatism:A Randomized,Prospective,Contralateral Eye Study），該項研究主要的目的是要回答究竟是角膜地形圖引導的個體化瓣飛秒-LASIK好，還是小切口全飛秒（SMILE，目前技術條件下SMILE手術在個性化設計方面有自身的不足）手術好，為了回答這個問題，Anastasios John Kanellopoulos教授進行了一項前瞻性的隨機臨床對照研究，為了避免不同患者的愈合體質、環(huán)境、心理等偏差因素影響，研究中采取對側眼研究模式——讓近視散光的患者一眼做個性化瓣飛秒，另一眼做SMILE全飛秒！該研究術前通過倫理委員會的認證，患者簽署了手術同意書，但患者具體那只眼睛做的是那種手術患者是不知情的。有關術前的相關資料如下表：人數(shù)和眼數(shù)性別年齡手術分組屈光度分組方法22人44只眼13女9男21~45歲***平均29.5歲個性化瓣飛秒-5.02±1.74隨機分類全飛秒-5.17±2.30***在國外一般近視手術患者年齡都偏大，在美國FDA對全飛秒認證中最小年齡是22歲，也就是說在美國年齡小于22歲是不建議做全飛秒，這主要和患者屈光狀態(tài)穩(wěn)定有關系，因為如果患者術后屈光度欠矯或者術后近視回退，全飛秒在二次補矯上有自身的不足（原文：https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm520560.htm）。這22位近視屈光不正患者，納入標準是近視度數(shù)介于-3.0D~-10.0D之間，散光不超過-6D。所有手術都由同一個醫(yī)生完成。術后三個月Anastasios John Kanellopoulos教授對22名患者術后結果進行了分析總結：1.術后裸眼遠視力個性化瓣飛秒優(yōu)于全飛秒裸眼視力1.0裸眼視力1.2超越術前2行視力*個性化瓣飛秒86.4%59.1%9.1%全飛秒68.2%31.8%4.5%*個性化的角膜屈光手術主要有①全眼相差引導的個性化屈光手術②角膜地形圖引導的個性化屈光手術③Q值引導的個性化屈光手術，具體那種個體化方法適合患者，醫(yī)生會根據患者眼部檢查結果具體分析，但有一點是肯定的對于那些術前矯正視力低于正常水平的患者是不建議行全飛秒（SMILE）手術，個體化屈光手術更適合這類患者。2.術后精準度和可預測性個性化瓣飛秒優(yōu)于全飛秒評價術后精準度和可預測性，通常以術后殘余等效球鏡度數(shù)小于±0.50D，殘余散光度數(shù)≤0.25D，作為衡量手術精準度和可預測性的標準。等效球鏡±0.50D殘余散光≤±0.25D個性化瓣飛秒95.5%81.8%全飛秒77.3%50%3.術后視覺質量個性化瓣飛秒優(yōu)于全飛秒評價屈光手術術后效果除了上面提到的因素外，最主要的還有視覺質量。評價視覺質量主要有兩項主要指標：①OSI（objective scatter index，客觀散射指數(shù)），外圍光線量與中央光線量的比值，客觀評估眼內散射量，OSI值越高表示散射情況越嚴重。②低對比敏感度（low contrast sensitivity），數(shù)值越高表示越好。視覺質量對于患者術后的視覺體驗尤為重要，個別患者在術后復查過程中查視力表時視力達到1.0甚至1.2，但還抱怨視物不清或者夜間視力下降，這就和視覺質量有關。OSI客觀散射指數(shù)低對比敏感度個性化瓣飛秒1.35（比術前散射減少）7.02±0.1（比術前改善）全飛秒1.42（術前差異不大）6.20±1.52（術前差異不大）個性化瓣飛秒在手術設計上會根據患者眼部具體情況做個體化分析和設計，患者術后由于不同術式所表現(xiàn)出視力和視覺質量上的差異，這些差異主要來源于個性化飛秒中的角膜地形圖引導的個性化切削平臺，同時術中可以進行自動眼球追蹤、眼球旋轉補償及中心定位調整。而SMILE全飛秒目前的中心對位主要依賴于術者的人工操作，其飛秒平臺暫時無法做到眼球追蹤及旋轉補償調整對位。這兩種由不同手術平臺功能之間的差異就是導致術后不同結果的主要原因。因此屈光手術患者不能想當然，應該根據檢查結果由醫(yī)生分析來決定那種屈光手術更適合您。近視微透鏡取出術（全飛秒SMILE）和LASIK（瓣飛秒LASIK）術后角膜生物力學體外對比試驗研究2018年Anastasios John Kanellopoulos教授發(fā)表了題為近視微透鏡取出術（全飛秒SMILE）和LASIK（瓣飛秒LASIK）術后角膜生物力學體外對比試驗研究（Comparison of corneal biomechanics after myopic small-incision lenticule extraction compared to LASIK_an ex vivo study）。Anastasios John Kanellopoulos教授在2017年研究的基礎上更深入的研究了兩種不同手術術后角膜生物力學的變化，該研究的主要目的是為了證實在相同近視度數(shù)下兩種不同手術術后由于角膜厚度的變薄，那種手術術后角膜抗張能力更好。由于飛秒激光近年來在我國風頭正旺，尤其是全飛秒。在傳統(tǒng)認知里，認為全飛秒切口小，瓣飛秒切口大，而至于術后角膜生物力學、切削厚度、術后視覺質量問題。如果沒有醫(yī)生的詳細告知，大眾是很難得知。前文作者已經就術后視覺質量做了相關論述，術后的角膜生物力學、切削厚度如果沒有針對性的研究即使是醫(yī)生也很難分辨出那種手術更為安全。關于屈光手術對角膜生物力學的影響，既往理論認為：1.垂直切口>水平切口；2.淺基質層>深基質層。從這兩點看來，瓣飛秒（300°）依舊存在制瓣問題，相較于SMILE（全飛秒）手術2～3mm（50°）的切口，自然不具優(yōu)勢，而且瓣飛秒依舊需要聯(lián)合準分子激光，在淺層基質行原位磨消，而全飛秒取出的角膜基質透鏡集中在深基質層。因此，理論上SMILE對角膜生物力學的影響似乎更小，在這之前，作為醫(yī)生我也是這么理解的，直到2018年Kanellopoulos教授升級研究，使用眼庫中的捐獻角膜首次進行體外實驗，比較LASIK*與SMILE手術對于角膜生物力學的影響。Kanellopoulos教授的該項實驗項目得到倫理委員會許可批準。研究中使用了30個人體捐獻角膜，這些角膜組織來源于美國眼庫，由30個不同器官捐贈者捐贈（17名男性，13名女性），平均年齡60.9±10.1歲。這些眼角膜組織在恒溫4℃的OptiSol(Bausch&Lomb,Rochester,NY,USA)保存液中保存。1.研究的設計和分組捐獻的角膜被隨機分為6組每組5枚角膜分組術式近視度數(shù)眼數(shù)角膜帽/瓣的厚度組織切削量ASMILE-3.0D5140μm64μmBSMILE-8.0D5140μm136μmCLASIK-3.0D5110μm45.51μmDLASIK-8.0D5110μm114.71μmE對照組SMILE-3.0D5140μm0F對照組LASIK05110μm0對照組中SMILE:飛秒激光制作-3.0D透鏡，人工分離透鏡組織，但不取出；LASIK：飛秒激光制作角膜瓣，掀開角膜瓣后復位，無后續(xù)的準分子激光切削度數(shù)過程。在這里有兩個問題：1)為什么SMILE的角膜帽厚度是140μm而瓣飛秒LASIK瓣厚度是110μm？在SMILE手術中有大量的臨床數(shù)據證實，過薄的角膜帽（比如110μm）在手術過程中更容易出現(xiàn)OBL（不透明氣泡層），以及透鏡分離困難，從而影響術后裸眼視力的恢復。而在瓣飛秒手術中這種情況少有發(fā)生，甚至在某些角膜薄的患者中醫(yī)生會將角膜瓣的厚度設置在90～95μm。2）為什么SMILE組織切削量在相同度數(shù)情況下比瓣飛秒LASIK要厚?①這和激光性能有關系，瓣飛秒LASIK去度數(shù)過程由準分子激光完成，其切削精度遠比全飛秒過程中透鏡切除精度要高，通常在6.5mm的光學區(qū)下，每矯正1D（100度）的近視，SMILE手術是要切削19.5μm的角膜組織，而瓣飛秒平均只需切削14.74μm。②SMILE手術由于需要制作2層透鏡，無論屈光矯正度數(shù)高低，SMILE都需要額外移除至少15μm的角膜組織。2.生物力學測量Kanellopoulos教授使用了Biotester 5000系統(tǒng)（CellScale Biomaterials Testing,Waterloo,ON,Canada）進行角膜組織拉伸張力測試，試驗記錄的數(shù)據是不同程度拉伸下的角膜的壓力，從而計算出Young’s modulus（楊氏模量：是描述固體材料抗形變能力的物理量），即壓張比（壓力/張力），具體的實驗過程較為復雜在此不做贅述，下面是實驗搭建的實驗平臺：3.實驗結果分組楊氏模量@10（MPa）楊氏模量@15%（MPa）應力@10%（kPa）應力@10%（kPa）生物力學平均差異SMILE-3D vs對照組-36.3%-35.4%-35.5%-35.2%-35.6%SMILE-8D vs對照組-49.3%-50.7%-50.4%-50.5%-50.2%SMILE-8D vs 3D-20.4%-23.6%-23.1%-23.7%-22.7%LASIK-3D vs對照組-21.3%-21.2%-21.1%-21.2%-21.2%LASIK-8D vs對照組-48.9%-55.7%-46.6%-50.5%-50.4%LASIK-8D vs 3D-35.1%-43.7%-32.4%-37.1%-37.1%SMILE-3D vs LASIK-3D-27%-28%-24%-24%-25.9%SMILE-8D vs LASIK-8D-10%-3%-13%-8%-8.7%****表示沒有統(tǒng)計學差異，其余比較值有統(tǒng)計學差異。4.結論1.SMILE和LASIK均會改變角膜生物力學，且與近視矯正度數(shù)顯著相關；2.對較低度數(shù)的近視矯正，SMILE對角膜生物力學的降低更顯著；3.對較高度數(shù)的近視矯正，SMILE與LASIK相當，差異無統(tǒng)計學意義。總之不論哪種屈光手術術后的角膜生物力學矯術前肯定有所變化，這種變化與近視矯正度數(shù)呈正相關性（近視度數(shù)越高角膜生物力學下降也越明顯）。對這兩種手術為什么全飛秒對低度近視矯正時生物力學下降更為顯著，這就和全飛秒手術角膜帽（140微米）的厚度和在實際透鏡切除過程中多出的15μm組織切削量有關。對于相同近視度數(shù)全飛秒在較深的基質層進行切削，以往的認知深基質的切削更為安全，但是這有史以來第一次體外實驗用實時數(shù)據推翻了以往的認知。理論≠實際，屈光手術選擇不能想當然Anastasios John Kanellopoulos教授的連續(xù)兩篇研究一篇是同一個患者一只眼做瓣飛秒(LASIK)另一只眼做全飛秒（SMILE）,我想世界上很多醫(yī)生都考慮過這樣去對比（但實施起來想必有很多無法克服的因素），因為這可以排除個體之間的差異給研究結果帶來的干擾，想必Kanellopoulos教授在研究之前在可行性上和患者之間的溝通上花費了不少精力；另一篇體外研究角膜生物力學對很多國家的很多醫(yī)生來說這是不可能完成的一項任務，例如在我們國家角膜材料是極其短缺的更談不上去拿捐獻角膜做實驗（這可能和美國器官捐贈制度和人民的思想意識和認知有關，在美國器官捐獻是很普遍的），這兩篇史無前例的詳實的研究報告不僅給醫(yī)生在手術選擇上提供了理論依據，而且詳實的數(shù)據分析也給患者在屈光手術選擇上不能想當然提供了真實的數(shù)據支撐。具體患者選擇哪種手術醫(yī)生會根據患者的實際需求出發(fā)，這就要求醫(yī)生不僅要做到患者術后有良好的視力和視覺質量，也要做到盡可能最小化的減小對角膜生物力學的影響。這就需要醫(yī)生在不同設備之間有所取舍，在保證遠期效果和安全的情況下個體化對待，患者要清楚是不是哪種手術價格高哪種手術就好。兩篇原文索取請關注公眾號平臺里回復郵箱即可

是的。而且，只需要戶外強光暴露即可。近視保護作用與運動與否無關，與戶外暴露的時間長短有關，比如每天累積達到2個小時，或者每周累積達到10個小時。 2.戶外活動可以控制近視加深嗎？不能。雖然越來越多的證據表明，增加戶外活動能夠抑制近視的發(fā)生，但是對于已經近視的孩子來講作用是有限的，還需尋求其他的方法來幫助他們控制近視的加深。 3.多巴胺與近視有關嗎？是的。目前，對于戶外強光暴露預防近視，比較公認的機制有兩個，一個是強光照射使瞳孔縮小，瞳孔縮小使景深加深，模糊（特別是由于離焦性而導致的模糊被減少）減少，所以能抑制近視的發(fā)生；第二，可能性與多巴胺有關。據說有科學家正在研究注射多巴胺以預防近視，不過目前夢想還沒有成真。 4.看書多的孩子，只要有足夠的戶外活動也可以有效預防近視嗎？是的。Rose教授與France教授的研究提示，不管視近活動多少，只要在戶外的暴露時間夠長，近視的風險就能減小。所以說，看書多不怕，盡量增加戶外暴露的頻率，如在課間多戶外活動，積少成多，預防近視的效果可能更明顯。 5.護眼燈能護眼嗎？研究結果表明，不管是全光譜光源，還是三基色光源，高強度光照都比低強度光照，更有利于抑制近視（或者說促進遠視）的發(fā)生。至于光譜而言，其在近視的調控上的作用是非常有限的，只要它們的光照強度是一樣的，它們對近視的發(fā)生發(fā)展的作用基本是一致的。

負/正相對調節(jié)NRA/PRA正常值： NRA（負相對調節(jié)）的正常值是：+1.75至+2.25 為什么是這樣一個正常值呢？這是由我們檢查時采用的工作距離決定的。一般我們做NRA/PRA檢查是在 40cm處進行，也就是說此處的調節(jié)刺激是2.5D。所以，我們做NRA負相對調節(jié)時，調節(jié)最多放松到2.5D時就不能再放松了（放松到零了），此時如果再加正鏡就會導致視物模糊了（相當于長生霧視了）。如果做NRA時正鏡加到2.5D以后說明初始的驗光結果已經錯誤了（過矯正了）。因而，NRA負相對調節(jié)是不會大于+2.5D的。 如果NRA負相對調節(jié)過小，說明調節(jié)不能放松，有可能存在調節(jié)痙攣、調節(jié)過度、假性近視的情況，也就是說在這種情況下驗光容易近視過矯正！ PRA（正相對調節(jié)）的正常值是：-1.75至-3.00。 其實RRA反應的是調節(jié)的儲備力量，越大越好。 PRA小說明調節(jié)不足，調節(jié)不持久或不能產生有效調節(jié)，這樣青少年兒童容易近視加快；而成人則容易引起視覺疲勞了。 調節(jié)滯后/調節(jié)超前（BCC）正常值：+0.25~+0.75D(非老視眼）；+0.50D（平均）。 BCC如果是零或負值，說明患者總是在使用大于調節(jié)刺激的調節(jié)力量，也就是說，患者隨時保持一種過多調節(jié)的調節(jié)痙攣狀態(tài)，也就是我們俗稱的“假性近視”。所以出現(xiàn)這樣的情況時要及時做視覺訓練，解除這個調節(jié)超前的情況，避免“假性近視”變?yōu)椤罢嫘越暋薄?