運(yùn)城市眼科醫(yī)院

屈光手術(shù)近年來呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢(shì)，但究其本質(zhì)主要分為表層和基質(zhì)層手術(shù)，表層手術(shù)里主要有PRK、LASEK、EPI-LASEK以及新出現(xiàn)的TransPRK（最新版本是在SPT技術(shù)引導(dǎo)下TransPRK簡(jiǎn)稱Smart手術(shù)），板層手術(shù)里主要有機(jī)械刀輔助LASIK手術(shù)、飛秒激光輔助的LAISK手術(shù)（瓣飛秒）、Smile手術(shù)（全飛秒）。在這所有屈光手術(shù)里每種手術(shù)各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，站在醫(yī)生的角度我認(rèn)為表層手術(shù)是最安全的一種，但是由于表層術(shù)后早期的刺激癥狀，以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)用藥以及復(fù)查問題，部分患者如無法堅(jiān)持，在術(shù)后恢復(fù)過程中個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)角膜上皮下的霧狀混濁（HAZE）,而影響遠(yuǎn)期效果。板層手術(shù)相較表層手術(shù)，最大的優(yōu)勢(shì)就是術(shù)后較為舒適，術(shù)后第二天視力一般就能達(dá)到術(shù)前帶鏡最佳矯正視力。在板層手術(shù)里由于飛秒激光的出現(xiàn)，相較以往的板層刀，在理論上和手術(shù)實(shí)踐過程中大量數(shù)據(jù)證明其安全性。近年來爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是板層手術(shù)里的瓣飛秒和全飛秒手術(shù)，這兩種手術(shù)到底哪個(gè)更為安全，在理論上由于全飛秒激光切口小，在早期作為醫(yī)生我們也一度認(rèn)為全飛秒在安全性方面優(yōu)于瓣飛秒，但評(píng)價(jià)屈光手術(shù)屈光手術(shù)安全性和術(shù)后效果方面除了切口大小，還有角膜生物力學(xué)，切削厚度，術(shù)后的穩(wěn)定性以及術(shù)后視覺質(zhì)量等等問題。2017年和2018年美國(guó)Anastasios John Kanellopoulos教授連續(xù)發(fā)表的兩篇論文，從術(shù)后視力、精準(zhǔn)度、可預(yù)測(cè)性、視覺質(zhì)量、以及角膜生物力學(xué)等方面做了詳細(xì)的分析，從而改變了我對(duì)兩種手術(shù)方法的認(rèn)知。在介紹兩篇論文之前，我們來科普下飛秒家族的兩大術(shù)式①瓣飛秒②全飛秒。全飛秒顧名思義近視手術(shù)全程是由飛秒完成；瓣飛秒在近視手術(shù)過程中由飛秒激光制作角膜瓣，后面去度數(shù)的過程是要準(zhǔn)分子激光來完成。兩種都是飛秒手術(shù)過程是不一樣的。角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK手術(shù)和小切口激光手術(shù)（SMILE）對(duì)近視和散光的一個(gè)隨機(jī)的，前瞻的，對(duì)側(cè)眼的研究2017年Anastasios John Kanellopoulos教授發(fā)表了題為角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK手術(shù)和小切口激光手術(shù)（SMILE）對(duì)近視和散光的一個(gè)隨機(jī)的，前瞻的，對(duì)側(cè)眼的研究。（Topography-Guided LASIK Versus Small Incision Lenticule Extraction(SMILE)for Myopia and Myopic Astigmatism:A Randomized,Prospective,Contralateral Eye Study），該項(xiàng)研究主要的目的是要回答究竟是角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化瓣飛秒-LASIK好，還是小切口全飛秒（SMILE，目前技術(shù)條件下SMILE手術(shù)在個(gè)性化設(shè)計(jì)方面有自身的不足）手術(shù)好，為了回答這個(gè)問題，Anastasios John Kanellopoulos教授進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)臨床對(duì)照研究，為了避免不同患者的愈合體質(zhì)、環(huán)境、心理等偏差因素影響，研究中采取對(duì)側(cè)眼研究模式——讓近視散光的患者一眼做個(gè)性化瓣飛秒，另一眼做SMILE全飛秒！該研究術(shù)前通過倫理委員會(huì)的認(rèn)證，患者簽署了手術(shù)同意書，但患者具體那只眼睛做的是那種手術(shù)患者是不知情的。有關(guān)術(shù)前的相關(guān)資料如下表：人數(shù)和眼數(shù)性別年齡手術(shù)分組屈光度分組方法22人44只眼13女9男21~45歲***平均29.5歲個(gè)性化瓣飛秒-5.02±1.74隨機(jī)分類全飛秒-5.17±2.30***在國(guó)外一般近視手術(shù)患者年齡都偏大，在美國(guó)FDA對(duì)全飛秒認(rèn)證中最小年齡是22歲，也就是說在美國(guó)年齡小于22歲是不建議做全飛秒，這主要和患者屈光狀態(tài)穩(wěn)定有關(guān)系，因?yàn)槿绻颊咝g(shù)后屈光度欠矯或者術(shù)后近視回退，全飛秒在二次補(bǔ)矯上有自身的不足（原文：https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm520560.htm）。這22位近視屈光不正患者，納入標(biāo)準(zhǔn)是近視度數(shù)介于-3.0D~-10.0D之間，散光不超過-6D。所有手術(shù)都由同一個(gè)醫(yī)生完成。術(shù)后三個(gè)月Anastasios John Kanellopoulos教授對(duì)22名患者術(shù)后結(jié)果進(jìn)行了分析總結(jié)：1.術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力個(gè)性化瓣飛秒優(yōu)于全飛秒裸眼視力1.0裸眼視力1.2超越術(shù)前2行視力*個(gè)性化瓣飛秒86.4%59.1%9.1%全飛秒68.2%31.8%4.5%*個(gè)性化的角膜屈光手術(shù)主要有①全眼相差引導(dǎo)的個(gè)性化屈光手術(shù)②角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化屈光手術(shù)③Q值引導(dǎo)的個(gè)性化屈光手術(shù)，具體那種個(gè)體化方法適合患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者眼部檢查結(jié)果具體分析，但有一點(diǎn)是肯定的對(duì)于那些術(shù)前矯正視力低于正常水平的患者是不建議行全飛秒（SMILE）手術(shù)，個(gè)體化屈光手術(shù)更適合這類患者。2.術(shù)后精準(zhǔn)度和可預(yù)測(cè)性個(gè)性化瓣飛秒優(yōu)于全飛秒評(píng)價(jià)術(shù)后精準(zhǔn)度和可預(yù)測(cè)性，通常以術(shù)后殘余等效球鏡度數(shù)小于±0.50D，殘余散光度數(shù)≤0.25D，作為衡量手術(shù)精準(zhǔn)度和可預(yù)測(cè)性的標(biāo)準(zhǔn)。等效球鏡±0.50D殘余散光≤±0.25D個(gè)性化瓣飛秒95.5%81.8%全飛秒77.3%50%3.術(shù)后視覺質(zhì)量個(gè)性化瓣飛秒優(yōu)于全飛秒評(píng)價(jià)屈光手術(shù)術(shù)后效果除了上面提到的因素外，最主要的還有視覺質(zhì)量。評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量主要有兩項(xiàng)主要指標(biāo)：①OSI（objective scatter index，客觀散射指數(shù)），外圍光線量與中央光線量的比值，客觀評(píng)估眼內(nèi)散射量，OSI值越高表示散射情況越嚴(yán)重。②低對(duì)比敏感度（low contrast sensitivity），數(shù)值越高表示越好。視覺質(zhì)量對(duì)于患者術(shù)后的視覺體驗(yàn)尤為重要，個(gè)別患者在術(shù)后復(fù)查過程中查視力表時(shí)視力達(dá)到1.0甚至1.2，但還抱怨視物不清或者夜間視力下降，這就和視覺質(zhì)量有關(guān)。OSI客觀散射指數(shù)低對(duì)比敏感度個(gè)性化瓣飛秒1.35（比術(shù)前散射減少）7.02±0.1（比術(shù)前改善）全飛秒1.42（術(shù)前差異不大）6.20±1.52（術(shù)前差異不大）個(gè)性化瓣飛秒在手術(shù)設(shè)計(jì)上會(huì)根據(jù)患者眼部具體情況做個(gè)體化分析和設(shè)計(jì)，患者術(shù)后由于不同術(shù)式所表現(xiàn)出視力和視覺質(zhì)量上的差異，這些差異主要來源于個(gè)性化飛秒中的角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化切削平臺(tái)，同時(shí)術(shù)中可以進(jìn)行自動(dòng)眼球追蹤、眼球旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償及中心定位調(diào)整。而SMILE全飛秒目前的中心對(duì)位主要依賴于術(shù)者的人工操作，其飛秒平臺(tái)暫時(shí)無法做到眼球追蹤及旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償調(diào)整對(duì)位。這兩種由不同手術(shù)平臺(tái)功能之間的差異就是導(dǎo)致術(shù)后不同結(jié)果的主要原因。因此屈光手術(shù)患者不能想當(dāng)然，應(yīng)該根據(jù)檢查結(jié)果由醫(yī)生分析來決定那種屈光手術(shù)更適合您。近視微透鏡取出術(shù)（全飛秒SMILE）和LASIK（瓣飛秒LASIK）術(shù)后角膜生物力學(xué)體外對(duì)比試驗(yàn)研究2018年Anastasios John Kanellopoulos教授發(fā)表了題為近視微透鏡取出術(shù)（全飛秒SMILE）和LASIK（瓣飛秒LASIK）術(shù)后角膜生物力學(xué)體外對(duì)比試驗(yàn)研究（Comparison of corneal biomechanics after myopic small-incision lenticule extraction compared to LASIK_an ex vivo study）。Anastasios John Kanellopoulos教授在2017年研究的基礎(chǔ)上更深入的研究了兩種不同手術(shù)術(shù)后角膜生物力學(xué)的變化，該研究的主要目的是為了證實(shí)在相同近視度數(shù)下兩種不同手術(shù)術(shù)后由于角膜厚度的變薄，那種手術(shù)術(shù)后角膜抗張能力更好。由于飛秒激光近年來在我國(guó)風(fēng)頭正旺，尤其是全飛秒。在傳統(tǒng)認(rèn)知里，認(rèn)為全飛秒切口小，瓣飛秒切口大，而至于術(shù)后角膜生物力學(xué)、切削厚度、術(shù)后視覺質(zhì)量問題。如果沒有醫(yī)生的詳細(xì)告知，大眾是很難得知。前文作者已經(jīng)就術(shù)后視覺質(zhì)量做了相關(guān)論述，術(shù)后的角膜生物力學(xué)、切削厚度如果沒有針對(duì)性的研究即使是醫(yī)生也很難分辨出那種手術(shù)更為安全。關(guān)于屈光手術(shù)對(duì)角膜生物力學(xué)的影響，既往理論認(rèn)為：1.垂直切口>水平切口；2.淺基質(zhì)層>深基質(zhì)層。從這兩點(diǎn)看來，瓣飛秒（300°）依舊存在制瓣問題，相較于SMILE（全飛秒）手術(shù)2～3mm（50°）的切口，自然不具優(yōu)勢(shì)，而且瓣飛秒依舊需要聯(lián)合準(zhǔn)分子激光，在淺層基質(zhì)行原位磨消，而全飛秒取出的角膜基質(zhì)透鏡集中在深基質(zhì)層。因此，理論上SMILE對(duì)角膜生物力學(xué)的影響似乎更小，在這之前，作為醫(yī)生我也是這么理解的，直到2018年Kanellopoulos教授升級(jí)研究，使用眼庫中的捐獻(xiàn)角膜首次進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，比較LASIK*與SMILE手術(shù)對(duì)于角膜生物力學(xué)的影響。Kanellopoulos教授的該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目得到倫理委員會(huì)許可批準(zhǔn)。研究中使用了30個(gè)人體捐獻(xiàn)角膜，這些角膜組織來源于美國(guó)眼庫，由30個(gè)不同器官捐贈(zèng)者捐贈(zèng)（17名男性，13名女性），平均年齡60.9±10.1歲。這些眼角膜組織在恒溫4℃的OptiSol(Bausch&Lomb,Rochester,NY,USA)保存液中保存。1.研究的設(shè)計(jì)和分組捐獻(xiàn)的角膜被隨機(jī)分為6組每組5枚角膜分組術(shù)式近視度數(shù)眼數(shù)角膜帽/瓣的厚度組織切削量ASMILE-3.0D5140μm64μmBSMILE-8.0D5140μm136μmCLASIK-3.0D5110μm45.51μmDLASIK-8.0D5110μm114.71μmE對(duì)照組SMILE-3.0D5140μm0F對(duì)照組LASIK05110μm0對(duì)照組中SMILE:飛秒激光制作-3.0D透鏡，人工分離透鏡組織，但不取出；LASIK：飛秒激光制作角膜瓣，掀開角膜瓣后復(fù)位，無后續(xù)的準(zhǔn)分子激光切削度數(shù)過程。在這里有兩個(gè)問題：1)為什么SMILE的角膜帽厚度是140μm而瓣飛秒LASIK瓣厚度是110μm？在SMILE手術(shù)中有大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，過薄的角膜帽（比如110μm）在手術(shù)過程中更容易出現(xiàn)OBL（不透明氣泡層），以及透鏡分離困難，從而影響術(shù)后裸眼視力的恢復(fù)。而在瓣飛秒手術(shù)中這種情況少有發(fā)生，甚至在某些角膜薄的患者中醫(yī)生會(huì)將角膜瓣的厚度設(shè)置在90～95μm。2）為什么SMILE組織切削量在相同度數(shù)情況下比瓣飛秒LASIK要厚?①這和激光性能有關(guān)系，瓣飛秒LASIK去度數(shù)過程由準(zhǔn)分子激光完成，其切削精度遠(yuǎn)比全飛秒過程中透鏡切除精度要高，通常在6.5mm的光學(xué)區(qū)下，每矯正1D（100度）的近視，SMILE手術(shù)是要切削19.5μm的角膜組織，而瓣飛秒平均只需切削14.74μm。②SMILE手術(shù)由于需要制作2層透鏡，無論屈光矯正度數(shù)高低，SMILE都需要額外移除至少15μm的角膜組織。2.生物力學(xué)測(cè)量Kanellopoulos教授使用了Biotester 5000系統(tǒng)（CellScale Biomaterials Testing,Waterloo,ON,Canada）進(jìn)行角膜組織拉伸張力測(cè)試，試驗(yàn)記錄的數(shù)據(jù)是不同程度拉伸下的角膜的壓力，從而計(jì)算出Young’s modulus（楊氏模量：是描述固體材料抗形變能力的物理量），即壓張比（壓力/張力），具體的實(shí)驗(yàn)過程較為復(fù)雜在此不做贅述，下面是實(shí)驗(yàn)搭建的實(shí)驗(yàn)平臺(tái)：3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果分組楊氏模量@10（MPa）楊氏模量@15%（MPa）應(yīng)力@10%（kPa）應(yīng)力@10%（kPa）生物力學(xué)平均差異SMILE-3D vs對(duì)照組-36.3%-35.4%-35.5%-35.2%-35.6%SMILE-8D vs對(duì)照組-49.3%-50.7%-50.4%-50.5%-50.2%SMILE-8D vs 3D-20.4%-23.6%-23.1%-23.7%-22.7%LASIK-3D vs對(duì)照組-21.3%-21.2%-21.1%-21.2%-21.2%LASIK-8D vs對(duì)照組-48.9%-55.7%-46.6%-50.5%-50.4%LASIK-8D vs 3D-35.1%-43.7%-32.4%-37.1%-37.1%SMILE-3D vs LASIK-3D-27%-28%-24%-24%-25.9%SMILE-8D vs LASIK-8D-10%-3%-13%-8%-8.7%****表示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余比較值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4.結(jié)論1.SMILE和LASIK均會(huì)改變角膜生物力學(xué)，且與近視矯正度數(shù)顯著相關(guān)；2.對(duì)較低度數(shù)的近視矯正，SMILE對(duì)角膜生物力學(xué)的降低更顯著；3.對(duì)較高度數(shù)的近視矯正，SMILE與LASIK相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊徽撃姆N屈光手術(shù)術(shù)后的角膜生物力學(xué)矯術(shù)前肯定有所變化，這種變化與近視矯正度數(shù)呈正相關(guān)性（近視度數(shù)越高角膜生物力學(xué)下降也越明顯）。對(duì)這兩種手術(shù)為什么全飛秒對(duì)低度近視矯正時(shí)生物力學(xué)下降更為顯著，這就和全飛秒手術(shù)角膜帽（140微米）的厚度和在實(shí)際透鏡切除過程中多出的15μm組織切削量有關(guān)。對(duì)于相同近視度數(shù)全飛秒在較深的基質(zhì)層進(jìn)行切削，以往的認(rèn)知深基質(zhì)的切削更為安全，但是這有史以來第一次體外實(shí)驗(yàn)用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)推翻了以往的認(rèn)知。理論≠實(shí)際，屈光手術(shù)選擇不能想當(dāng)然Anastasios John Kanellopoulos教授的連續(xù)兩篇研究一篇是同一個(gè)患者一只眼做瓣飛秒(LASIK)另一只眼做全飛秒（SMILE）,我想世界上很多醫(yī)生都考慮過這樣去對(duì)比（但實(shí)施起來想必有很多無法克服的因素），因?yàn)檫@可以排除個(gè)體之間的差異給研究結(jié)果帶來的干擾，想必Kanellopoulos教授在研究之前在可行性上和患者之間的溝通上花費(fèi)了不少精力；另一篇體外研究角膜生物力學(xué)對(duì)很多國(guó)家的很多醫(yī)生來說這是不可能完成的一項(xiàng)任務(wù)，例如在我們國(guó)家角膜材料是極其短缺的更談不上去拿捐獻(xiàn)角膜做實(shí)驗(yàn)（這可能和美國(guó)器官捐贈(zèng)制度和人民的思想意識(shí)和認(rèn)知有關(guān)，在美國(guó)器官捐獻(xiàn)是很普遍的），這兩篇史無前例的詳實(shí)的研究報(bào)告不僅給醫(yī)生在手術(shù)選擇上提供了理論依據(jù)，而且詳實(shí)的數(shù)據(jù)分析也給患者在屈光手術(shù)選擇上不能想當(dāng)然提供了真實(shí)的數(shù)據(jù)支撐。具體患者選擇哪種手術(shù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際需求出發(fā)，這就要求醫(yī)生不僅要做到患者術(shù)后有良好的視力和視覺質(zhì)量，也要做到盡可能最小化的減小對(duì)角膜生物力學(xué)的影響。這就需要醫(yī)生在不同設(shè)備之間有所取舍，在保證遠(yuǎn)期效果和安全的情況下個(gè)體化對(duì)待，患者要清楚是不是哪種手術(shù)價(jià)格高哪種手術(shù)就好。兩篇原文索取請(qǐng)關(guān)注公眾號(hào)平臺(tái)里回復(fù)郵箱即可

年齡相關(guān)性黃斑變性通常是高齡退化的自然結(jié)果，隨著年齡增加，視網(wǎng)膜組織退化，變薄，引起黃斑功能下降。即所謂的干性黃斑變性。 在百分之十的黃斑變性病人中，負(fù)責(zé)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)給視網(wǎng)膜的微血管便會(huì)出現(xiàn)滲漏，甚至形成疤痕，新生的不正常血管亦很常見，血管滲漏的液體會(huì)破壞黃斑，引起視物變形，視力下降，過密的疤痕引致中心視力顯著下降，影響生活質(zhì)量，甚至變盲。即所謂濕性黃斑變性

是的。而且，只需要戶外強(qiáng)光暴露即可。近視保護(hù)作用與運(yùn)動(dòng)與否無關(guān)，與戶外暴露的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，比如每天累積達(dá)到2個(gè)小時(shí)，或者每周累積達(dá)到10個(gè)小時(shí)。 2.戶外活動(dòng)可以控制近視加深嗎？不能。雖然越來越多的證據(jù)表明，增加戶外活動(dòng)能夠抑制近視的發(fā)生，但是對(duì)于已經(jīng)近視的孩子來講作用是有限的，還需尋求其他的方法來幫助他們控制近視的加深。 3.多巴胺與近視有關(guān)嗎？是的。目前，對(duì)于戶外強(qiáng)光暴露預(yù)防近視，比較公認(rèn)的機(jī)制有兩個(gè)，一個(gè)是強(qiáng)光照射使瞳孔縮小，瞳孔縮小使景深加深，模糊（特別是由于離焦性而導(dǎo)致的模糊被減少）減少，所以能抑制近視的發(fā)生；第二，可能性與多巴胺有關(guān)。據(jù)說有科學(xué)家正在研究注射多巴胺以預(yù)防近視，不過目前夢(mèng)想還沒有成真。 4.看書多的孩子，只要有足夠的戶外活動(dòng)也可以有效預(yù)防近視嗎？是的。Rose教授與France教授的研究提示，不管視近活動(dòng)多少，只要在戶外的暴露時(shí)間夠長(zhǎng)，近視的風(fēng)險(xiǎn)就能減小。所以說，看書多不怕，盡量增加戶外暴露的頻率，如在課間多戶外活動(dòng)，積少成多，預(yù)防近視的效果可能更明顯。 5.護(hù)眼燈能護(hù)眼嗎？研究結(jié)果表明，不管是全光譜光源，還是三基色光源，高強(qiáng)度光照都比低強(qiáng)度光照，更有利于抑制近視（或者說促進(jìn)遠(yuǎn)視）的發(fā)生。至于光譜而言，其在近視的調(diào)控上的作用是非常有限的，只要它們的光照強(qiáng)度是一樣的，它們對(duì)近視的發(fā)生發(fā)展的作用基本是一致的。