楚雄彝族自治州人民醫(yī)院

甲狀腺球蛋白的意義？ 甲狀腺癌診療的主要標(biāo)志物！ 甲狀腺球蛋白只能由甲狀腺組織或甲狀腺腫瘤產(chǎn)生 甲狀腺全切除術(shù)后幾乎測(cè)不到，大于10微克/L時(shí)，考慮復(fù)發(fā) 測(cè)定甲狀腺球蛋白時(shí)應(yīng)該同時(shí)檢測(cè)抗甲狀腺球蛋白抗體，其存在可以干擾甲狀腺球蛋白的檢測(cè)。 ? TSH刺激試驗(yàn)： ? 測(cè)不到-沒(méi)有甲狀腺組織 ? 升高不明顯-甲狀腺腫瘤分化不好 ? 升高明顯-分化性甲狀腺癌或有甲狀腺組織

夏秋時(shí)節(jié)雨紛紛，小蟲(chóng)入耳欲斷魂。又到了濕熱多雨的夏秋季節(jié)，飛蟲(chóng)繁多。野外勞作、上山找菌，都得面臨和各種小蟲(chóng)的親密接觸和相處。最多最恨的是“繞眼蟲(chóng)”，然而，還有一種更糟糕的情況，要是細(xì)小的蟲(chóng)兒誤入耳內(nèi)，其帶來(lái)的痛苦就不難想象了。小蟲(chóng)在耳內(nèi)的飛動(dòng)、聲響，對(duì)于受害者來(lái)說(shuō)，用“天崩地裂”來(lái)形容一點(diǎn)都不為過(guò)。小蟲(chóng)翅膀雖小，在耳內(nèi)的煽動(dòng)，真正可以達(dá)到現(xiàn)實(shí)版的“蝴蝶效應(yīng)”（一次蝴蝶翅膀的煽動(dòng)，可以引起一陣颶風(fēng)），誰(shuí)體會(huì)過(guò)誰(shuí)知道！如果遭遇小蟲(chóng)入耳引起疼痛和驚慌等意外，請(qǐng)記得我們下面的一些小技巧，可以幫助你迅速脫離苦海。一、鎮(zhèn)靜永遠(yuǎn)都是第一策讓自己鎮(zhèn)靜下來(lái)永遠(yuǎn)都是應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的第一步，切忌驚慌失措，千萬(wàn)不要亂掏，以防慌亂中造成二次傷害。二、窒息法窒息法最為簡(jiǎn)單、實(shí)效、快速。用一個(gè)指尖堵住外耳道口，可以使用拇指、示指尖均可，堵住一側(cè)耳朵就可以了。斷絕小蟲(chóng)在耳道內(nèi)賴(lài)以生存的氧氣，小蟲(chóng)就會(huì)慢慢窒息而死。這樣，即使小蟲(chóng)還在耳內(nèi)，聽(tīng)力稍稍不適，但是沒(méi)有小蟲(chóng)的活動(dòng)，巨大的痛苦不適也就可以迎刃而解了。三、誘出法這種方法在夜間最為實(shí)用。如果不在夜間，也可以跑到無(wú)光的地方，用手電筒照射，小蟲(chóng)看見(jiàn)光會(huì)順著光亮跑出。這種方法最“蟲(chóng)性化”，可以姑且留小蟲(chóng)一條生路。四、淹溺法將頭偏向一側(cè)，患側(cè)耳朵向上，向耳內(nèi)滴入3~5滴植物油（不推薦工業(yè)用油，比如潤(rùn)滑油這些，因?yàn)槲覀儫o(wú)法確定其成分是否對(duì)人體尤其耳內(nèi)結(jié)構(gòu)有害）。幾分鐘后，小蟲(chóng)就會(huì)淹溺了。再換一個(gè)體外，患側(cè)耳朵向下，小蟲(chóng)會(huì)隨油液慢慢流出。五、醉殺法如果帶有白酒、酒精的話，可參考淹溺法的體位，將白酒或酒精適量滴入耳道內(nèi)，使得小蟲(chóng)麻醉癱瘓，然后再滴入生理鹽水或溫開(kāi)水將其沖出。特別提示：除非你有十足的把握進(jìn)行以上操作而不會(huì)對(duì)傷者造成損傷等意外、并且處置妥善，向?qū)I(yè)的醫(yī)生及時(shí)尋求幫助將是一個(gè)非常好的建議。參考文獻(xiàn)：緊急醫(yī)學(xué)救援圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

中華骨科雜志2017年６月第37卷第11期：641-650.●指南●發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南(0～2歲)中華醫(yī)學(xué)會(huì)小JLp]-科分會(huì)骨科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)小兒創(chuàng)傷矯形學(xué)組DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—2352．2017．1 1．001指南的設(shè)計(jì)和制定步驟依據(jù)2014年《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂／修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序》。指南的使用者和應(yīng)用的目標(biāo)人群：本指南供臨床醫(yī)生特別是小兒骨科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生及護(hù)理工作者、婦幼保健醫(yī)生、超聲科醫(yī)生使用及參考。本指南僅作為治療參考，具體治療需個(gè)陛化分析。利益沖突聲明：本指南工作組成員均不存在與指南相關(guān)的利益沖突。基金資助：北京市醫(yī)院管理局臨床技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目(XMLX201405)臨床問(wèn)題的遴選和推薦意見(jiàn)的形成：本指南通過(guò)系統(tǒng)檢索及專(zhuān)家調(diào)查，確定了０～2歲發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診治的爭(zhēng)議問(wèn)題共22項(xiàng)，制定專(zhuān)家問(wèn)卷。于第二屆DDH高峰論壇暨指南啟動(dòng)會(huì)期間進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，并分別于第三屆DDH高峰論壇和2016年COA小兒創(chuàng)傷矯形學(xué)組會(huì)議中進(jìn)行了問(wèn)卷反饋和再收集，通過(guò)德?tīng)柗品?，獲得了專(zhuān)家共識(shí)，最終形成了本指南。一、概述發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dyspla—sia ofthe hip，DDH)是兒童常見(jiàn)疾病之一，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)脫位。髖關(guān)節(jié)超聲檢查的廣泛應(yīng)用，使DDH的定義涵蓋了更大的范圍：未成熟的髖關(guān)節(jié)、輕度髖臼發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)、不穩(wěn)定(可脫位或可半脫位)的髖關(guān)節(jié)、半脫位的髖關(guān)節(jié)和完全脫位的髖關(guān)節(jié)陋]。DDH診斷敏感性提高的同時(shí)，也給診療帶來(lái)了困惑。本指南集中討論2歲以下DDH患兒的診斷和治療。1 992年北美骨科年會(huì)將先天性髖脫位(congen—ital dislocation of the hip，CDH)更名為DDH，更準(zhǔn)確地表明了該病的特點(diǎn)b]。一方面，出生時(shí)發(fā)現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育輕微“異?！笨赡茉诔錾髱字軆?nèi)逐漸趨于正常；另一方面，出生時(shí)“正常”的髖關(guān)節(jié)也可能逐漸發(fā)展為DDH。這種生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的不確定性使DDH的診斷更加復(fù)雜。出生后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率為１％，髖關(guān)節(jié)脫位為1％0-2％。地域之間略有差異。DDH的確切病因不明，但發(fā)病有其內(nèi)在誘因和外在誘因。內(nèi)在誘因包括：關(guān)節(jié)韌帶松弛、女性（女性的生發(fā)病率是男性的5-9倍陽(yáng))、基因缺陷(家族傾向性)、原發(fā)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。外在誘因包括臀位、第一胎、羊水過(guò)少等。其中最重要的危險(xiǎn)因素是DDH家族史和臀位產(chǎn)。新生兒及嬰幼兒綁腿或強(qiáng)迫伸髖并腿的襁褓方式也與DDH有關(guān)。另外，如果存在先天性肌性斜頸或足部畸形，則DDH的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前公認(rèn)的DDH的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。治療越早，治療的方法越簡(jiǎn)單，也更容易獲得正?；蚪咏５捏y關(guān)節(jié)。篩查是早期診斷的重要手段。應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行基本的體格檢查，并對(duì)體格檢查異?；虼嬖诟呶Ｒ蛩卣咝谐暀z查，以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)及治療的目的，減少DDH晚發(fā)現(xiàn)病例。二、體格檢查規(guī)范的體格檢查是早期發(fā)現(xiàn)DDH的重要手段。隨著患兒年齡增長(zhǎng)，其臨床病理改變不斷變化，因而各年齡段的體格檢查方法不同。(一) 小于3個(gè)月的新生兒及嬰兒：最簡(jiǎn)單和基本的手法是屈髖外展活動(dòng)。通過(guò)屈髖外展可以初步篩查出脫位并可復(fù)位(Ortolani陽(yáng)性)和懷疑脫位不可復(fù)位(外展受限、Ortolani陰性)的患兒，并提示進(jìn)一步超聲檢查。1．Ortolani試驗(yàn)(復(fù)位試驗(yàn))：嬰兒平臥，檢查者的示指和中指置于嬰兒大轉(zhuǎn)子外側(cè)，拇指置于大腿內(nèi)側(cè)。屈髖90°，旋轉(zhuǎn)中立位。輕柔地外展髖關(guān)節(jié)，同時(shí)示中指推動(dòng)大轉(zhuǎn)子向上方抬起，如果感受到復(fù)位彈響即為陽(yáng)性。用于證實(shí)已經(jīng)脫位并可復(fù)位的髖關(guān)節(jié)。2．Barlow試驗(yàn)(應(yīng)力一脫位試驗(yàn))：嬰兒平臥，檢查者雙手置于嬰兒雙膝。屈髖90°位，逐漸內(nèi)收大腿，與此同時(shí)拇指在大腿內(nèi)側(cè)施加向后和向外的應(yīng)力。如果感受到股骨頭從髖臼后緣彈出的彈響并在放松應(yīng)力下迅速?gòu)?fù)位，即為陽(yáng)性，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。用于證實(shí)可以脫位的病例。超過(guò)10周的嬰兒艮少能再引出。Ortolani和Barlow試驗(yàn)應(yīng)在患兒安靜放松時(shí)輕柔操作。由于DDH的病理改變程度不同，這兩項(xiàng)體格檢查不能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)脫位無(wú)法復(fù)位的病例和髖關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定的髖臼發(fā)育不良病例。(二)大于3個(gè)月的嬰兒：隨脫位程度增加和繼發(fā)病理改變，陽(yáng)性體征包括髖關(guān)節(jié)外展受限。雙下肢不等長(zhǎng)及臀紋不對(duì)稱(chēng)。(三)已學(xué)步行走的嬰幼兒：出現(xiàn)跛行(單側(cè)脫位)或搖擺步態(tài)(雙側(cè)脫位)，有腰前凸增加(雙側(cè)脫位)、Trendelenburg征(單腿直立試驗(yàn))陽(yáng)性等。三、DDH篩查DDH篩查首先是通過(guò)正確、規(guī)范的臨床體格檢查實(shí)現(xiàn)對(duì)DDH的早期診斷。隨著20世紀(jì)80年代髖關(guān)節(jié)超聲檢查技術(shù)的逐漸成熟，超聲檢查成為DDH篩查的重要手段和組成部分。DDH篩查是新生兒醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生和小兒骨科醫(yī)生一項(xiàng)重要的工作。英國(guó)醫(yī)療咨詢(xún)委員會(huì)(The Standing Medical Ad．visory Committee，SMAC)建議所有的新生兒都應(yīng)納入DDH的臨床篩查，并強(qiáng)調(diào)多次檢查，包括出生當(dāng)天、出院時(shí)、6周、6—9個(gè)月和開(kāi)始行走之后。超聲篩查分為普查和高危因素選擇性篩查兩種模式。美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)(The American Academy of Ortho—paedic Surgeons，AAOS)建議對(duì)存在DDH高危因素者早期進(jìn)行影像學(xué)檢查，但并不推薦對(duì)所有新生兒進(jìn)行DDH超聲普查。本指南推薦對(duì)所有嬰幼兒進(jìn)行DDH臨床篩查，出生后4～6周為篩查的重要時(shí)間點(diǎn)，不要晚于4～6周。對(duì)臨床體格檢查陽(yáng)性或存在DDH高危因素者(臀位產(chǎn)、陽(yáng)性家族史和懷疑髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定)選擇性行超聲檢查。臨床篩查包括出生時(shí)新生兒醫(yī)生或護(hù)理工作者對(duì)新生兒的臨床體格檢查(Ortolani和BaAow試驗(yàn))，以及出生后(出生后42天內(nèi)、4-6個(gè)月)婦幼保健醫(yī)生對(duì)嬰幼兒的健康篩查(外展受限、臀紋不對(duì)稱(chēng)和雙下肢不等長(zhǎng)。263)。超聲檢查是診斷DDH的重要手段，對(duì)有醫(yī)療條件的地區(qū)可采用超聲普查心。(表1)。四、髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法對(duì)小于6個(gè)月的嬰幼兒，髖關(guān)節(jié)超聲檢查是DDH的重要輔助檢查方法。髖關(guān)節(jié)超聲檢查包括靜態(tài)超聲、動(dòng)態(tài)超聲和靜態(tài)動(dòng)態(tài)聯(lián)合超聲，為篩查和診斷DDH的有效方法。超聲檢查重點(diǎn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)形態(tài)、股骨頭位置和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Grraf檢查法最早采用髖關(guān)節(jié)冠狀切面進(jìn)行測(cè)量的超聲檢查方法(表2)。測(cè)量前需確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的冠狀切面(圖1)，包括三個(gè)標(biāo)志點(diǎn)：髖臼底的髂骨支下緣(強(qiáng)回聲突起一③)、盂唇(三角形高回聲一⑦)、平直髂骨(線狀強(qiáng)回聲一⑤)。標(biāo)準(zhǔn)平面需見(jiàn)軟骨一骨交界、股骨頭、髂骨支下緣、骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)(骨性髖臼頂由凹變凸的點(diǎn))、平直髂骨外緣、軟骨性髖臼頂、盂唇、關(guān)節(jié)囊、滑膜皺襞及股骨大轉(zhuǎn)子。首先確定基線(平直的髂骨外緣)和骨頂線(髖臼底的髂骨支下緣與骨性髖臼頂?shù)那芯€)；再確定軟骨頂線，由骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)(骨性髖臼頂由凹變凸的點(diǎn))和關(guān)節(jié)盂唇中心點(diǎn)相連形成(圖2)?；€與骨頂線相交成儀角，代表骨性髖臼發(fā)育的程度；基線與軟骨頂線相交成B角，代表軟骨性髖臼的形態(tài)?；€、骨頂線及軟骨頂線三者很少相交于同一點(diǎn)，僅出現(xiàn)在骨|生髖臼緣銳利的Graf I型髖關(guān)節(jié)。Graf法依據(jù)髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面聲像圖，觀察髖臼形態(tài)及股骨頭與髖臼的位置關(guān)系，并測(cè)量?jī)x與B角，將髖關(guān)節(jié)分為四大類(lèi)型及九個(gè)亞型(表2)。Ⅲ型和Ⅳ型髖關(guān)節(jié)為半脫位或脫位的髖關(guān)節(jié)，分型的確定主要依據(jù)形態(tài)評(píng)估而非測(cè)量。Harcke檢查法(髖關(guān)節(jié)屈曲橫切面加壓掃查)：嬰兒平臥位或側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，探頭平行于股骨長(zhǎng)軸，做髖關(guān)節(jié)橫切面(聲束與骨盆水平面平行)，切面需清晰顯示股骨干長(zhǎng)軸、股骨頭、髖臼及盂唇。正常圖像顯示股骨頭與髖臼窩無(wú)間隙緊密接觸。檢查時(shí)應(yīng)用Badow和Ortolani試驗(yàn)手法活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，超聲動(dòng)態(tài)顯示股骨頭與髖關(guān)節(jié)相對(duì)位置，判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。可將髖關(guān)節(jié)分為五種：穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、松弛髖關(guān)節(jié)、可脫位髖關(guān)節(jié)、可復(fù)位髖關(guān)節(jié)、不可復(fù)位髖關(guān)節(jié)。該方法較依賴(lài)操作者的經(jīng)驗(yàn)。五、0-6個(gè)月DDH的治療方法(一)治療基本原則對(duì)診斷為DDH的病例應(yīng)早期治療，其治療原則包括：①獲得中心復(fù)位；②維持穩(wěn)定的復(fù)位；③促進(jìn)髖關(guān)節(jié)正常生長(zhǎng)和發(fā)育；④減少并發(fā)癥。對(duì)0～6個(gè)月的DDH患兒，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)屈曲外展挽具或支具是治療的主要方式。最常用的是可活動(dòng)的Pavlik挽具(連衣挽具)，其他還有各種固定或半固定的外展支具，如Von Roson外展支具、OttobockP]"展支具、Ilfeld外展支具等(圖3)。Pavlik挽具的作用及佩戴：通過(guò)屈曲外展髖關(guān)節(jié)、限制內(nèi)收，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位并維持復(fù)位；同時(shí)允許髖關(guān)節(jié)有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保證關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和頭臼間的力學(xué)刺激。Pavlik挽具的適應(yīng)證是可復(fù)位的DDH。Pavlik挽具用于小于≥3個(gè)月的DDH患兒有很高的成功率，但用于年齡超過(guò)4個(gè)月或Graf 1V型患兒成功率明顯降低。Pavlik挽具的禁忌證：①畸胎型(先天性)髖脫位；②伴明顯肌力不平衡，如腦脊膜膨出；③伴病理性韌帶松弛或關(guān)節(jié)僵硬，如艾當(dāng)綜合征、多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥；④年齡>6個(gè)月I。Pavlik挽具治療的并發(fā)癥：@Pavlik病，如果佩戴后長(zhǎng)期無(wú)法復(fù)位，持續(xù)后脫位的股骨頭可擠壓髖臼，導(dǎo)致髖臼后壁損傷；②股骨頭壞死，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2．4％(0～15％)；③過(guò)度屈曲導(dǎo)致的向下脫位b鰣或股神經(jīng)麻痹m1；④其他并發(fā)癥，如皮膚損傷、臂叢神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)脫位。(二)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴或不伴髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(GrafIIa一、11b、11 e型)的治療從第6周開(kāi)始治療。治療指征：GraflI a一、11b、lI e型。治療方法：采用Pavlik挽具或其他固定式支具治療，佩戴時(shí)間為23 h／d，允許洗澡。6周復(fù)查，若超聲恢復(fù)正常則終止治療；若仍存在髖臼表淺，則繼續(xù)佩戴6周。對(duì)3個(gè)月以?xún)?nèi)患兒，一般在12周內(nèi)完成治療。3個(gè)月以上患兒，佩戴時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，全部治療時(shí)間約為月齡的2倍，至體格檢查、超聲和X線片完全正常。如患兒在5～6個(gè)月開(kāi)始治療，Pavlik挽具可佩戴至8～9個(gè)月；對(duì)超過(guò)9個(gè)月仍殘留發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具治療。(三)髖關(guān)節(jié)半脫位及完全脫位(Graf D、Ⅲ、1v型)的治療最早生后2周即開(kāi)始治療，全天24 h佩戴Pavlik挽具。每周進(jìn)行臨床及超聲檢查，臨床體格檢查需要關(guān)注皮膚和神經(jīng)方面的并發(fā)癥，如有需要調(diào)整角度。佩戴Pavlik后第3周評(píng)估復(fù)位情況并確定后續(xù)治療。①髖關(guān)節(jié)復(fù)位且穩(wěn)定：繼續(xù)每天24 h佩戴Pavlik挽具3周；使用6周后改為23 h佩戴(允許洗澡)，每3周復(fù)查。小于3個(gè)月的患兒，一般佩戴12周可恢復(fù)正常；大于3個(gè)月患兒，佩戴時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，全部治療時(shí)間約為月齡的2倍n引，至體格檢查、超聲和x線片完全正常。如患兒在5～6個(gè)月開(kāi)始治療，Pavlik挽具可佩戴至8-9個(gè)月；對(duì)超過(guò)9個(gè)月仍殘留發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具。②髖關(guān)節(jié)復(fù)位但不穩(wěn)定：脫掉挽具后仍然脫位，更換為固定外展支具m1，每3周復(fù)查。復(fù)查時(shí)若穩(wěn)定，則更換為Pavlik挽具，治療同①；若仍不穩(wěn)定，則繼續(xù)使用外展支具。治療至體格檢查、超聲和x線片完全正常。③仍然脫位(復(fù)位失敗)：棄用Pavlik挽具治療，閉合或切開(kāi)復(fù)位+關(guān)節(jié)造影+人類(lèi)位石膏固定(圖4)。六、6～18個(gè)月DDH的治療方法６～18個(gè)月DDH患兒的治療目的：中心復(fù)位并維持復(fù)位，防止股骨頭壞死。治療方式可選擇閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位，閉合復(fù)位為首選。(一)復(fù)位前牽引仍有爭(zhēng)議。以往認(rèn)為術(shù)前牽引能夠減少股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)和切開(kāi)復(fù)位的概率，家庭牽引可降低醫(yī)療費(fèi)用。但在更多的文獻(xiàn)中牽引并未降低股骨頭壞死的發(fā)生率；且在實(shí)際操作中，牽引多為垂直懸吊牽引，理論上并不能放松髂腰肌和內(nèi)收肌，因而無(wú)法增加閉合復(fù)位的成功率。不推薦在閉合復(fù)位前常規(guī)行牽引治療。(二)閉合復(fù)位閉合復(fù)位在全麻下進(jìn)行，術(shù)中可行髖關(guān)節(jié)造影證實(shí)復(fù)位效果(推薦但不是必須)。閉合復(fù)位前根據(jù)內(nèi)收肌是否緊張行內(nèi)收長(zhǎng)肌切斷，必要時(shí)同時(shí)切斷髂腰肌肌腱。以輕柔的Ortolani手法復(fù)位，并記錄最大外展度數(shù)及內(nèi)收脫位時(shí)的外展度數(shù)，兩者差值為復(fù)位安全區(qū)。內(nèi)收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全區(qū)。同時(shí)記錄是否需要內(nèi)旋來(lái)維持復(fù)位。如果安全區(qū)<20°或需要超過(guò)10°～15°的內(nèi)旋來(lái)復(fù)位，則認(rèn)為是復(fù)位不穩(wěn)定，此時(shí)可結(jié)合造影結(jié)果考慮切開(kāi)復(fù)位。(三)髖關(guān)節(jié)造影髖關(guān)節(jié)造影時(shí)患兒平臥位，可選擇正前方或內(nèi)側(cè)(內(nèi)收肌下方)入路，術(shù)中輔助透視。正前方穿刺入路：穿刺點(diǎn)位于腹股溝中點(diǎn)股動(dòng)脈外下方1 cm處，垂直入針；內(nèi)側(cè)穿刺入路：穿刺點(diǎn)位于內(nèi)收長(zhǎng)肌下方，針尖指向同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中透視：造影池<2 mm，為滿意的中心復(fù)位；造影池2—7 mm且無(wú)明顯間置物，提示部分病例通過(guò)石膏固定后的“靠港”效應(yīng)可以達(dá)到復(fù)位；造影池過(guò)寬(>7 mm或同股骨頭直徑比>16％)，或臼緣軟骨(Limbus)內(nèi)翻、股骨頭位于臼緣軟骨以外(LeveuflI型或Tonnis造影結(jié)果Ⅲ度)[56-58]，均提示頭臼間有軟組織嵌頓并阻擋復(fù)位，此時(shí)應(yīng)結(jié)合復(fù)位安全角考慮切開(kāi)復(fù)位。(四)切開(kāi)復(fù)位如果沒(méi)有達(dá)到穩(wěn)定的中心復(fù)位，則應(yīng)考慮髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位可采用內(nèi)側(cè)人路或前方人路(年齡>1歲的患兒)。內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)為分離范圍較小，出血少。缺點(diǎn)為視野小，可能會(huì)損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，從而增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)(尚有爭(zhēng)議)；其次是通過(guò)內(nèi)側(cè)人路無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的修整與縫。內(nèi)側(cè)人路包括：①前內(nèi)側(cè)人路(Weinstein—Pon．seti)：恥骨肌和股鞘間隙進(jìn)人哺¨；②內(nèi)側(cè)入路(Ludl．off)：恥骨肌(前)和內(nèi)收長(zhǎng)、短肌(后)間隙進(jìn)入哺21；③后內(nèi)側(cè)人路(Ferguson)：內(nèi)收長(zhǎng)、短肌(前)和股薄肌、大收肌(后)間隙進(jìn)入哺。切開(kāi)復(fù)位可能需要處理的、阻礙復(fù)位的結(jié)構(gòu)包括：①髂腰肌肌腱；②葫蘆型縮窄的關(guān)節(jié)囊；③內(nèi)翻變性的髖臼緣軟骨(Limbus)；④增粗變長(zhǎng)的圓韌帶；⑤臼底脂肪組織；⑥攣縮的髖臼橫韌帶。(五)人類(lèi)位石膏固定人類(lèi)位指髖關(guān)節(jié)屈曲95°～100°、外展40°～50°、旋轉(zhuǎn)中立位。人類(lèi)位石膏應(yīng)防止外展大于55°～60度，否則會(huì)增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。注意股骨大轉(zhuǎn)子處的石膏塑形，保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。建議石膏固定時(shí)間為3個(gè)月，6周時(shí)可更換石膏，評(píng)估復(fù)位。該階段固定的目的為穩(wěn)定復(fù)位。3個(gè)月后更換為外展石膏或支具繼續(xù)固定3～6個(gè)月，之后可改為間斷外展支具。該階段固定的目的為促進(jìn)髖臼發(fā)育。(六)單純髖臼發(fā)育不良和半脫位的診斷和治療鑒別診斷：①髖關(guān)節(jié)完全脫位，股骨頭與髖臼完全無(wú)接觸。②髖關(guān)節(jié)半脫位，股骨頭與髖臼僅有部分接觸，Shenton線中斷，包括Tonnis I度和部分Tonnis U度脫位病例。通過(guò)MRI或髖關(guān)節(jié)造影，根據(jù)臼緣軟骨和股骨頭的關(guān)系能夠準(zhǔn)確鑒別半脫位和脫位；此外，外展45。、內(nèi)旋位x線片可輔助鑒別半脫位哺51(可復(fù)位，Shenton線連續(xù))和完全脫位(不可復(fù)位)。③單純髖臼發(fā)育不良，表現(xiàn)為股骨頭覆蓋不良，不伴股骨向上移位，Shenton線連續(xù)。髖關(guān)節(jié)MRI能輔助髖臼發(fā)育不良和半脫位的鑒別。治療：①單純髖臼發(fā)育不良：定期隨訪觀察，嚴(yán)重者可夜間佩戴外展支具；②髖關(guān)節(jié)半脫位：佩戴外展支具，每3個(gè)月復(fù)查。應(yīng)選擇合適的外展支具，最好能同時(shí)控制髖關(guān)節(jié)，以達(dá)到足夠的外展，但外展不能超過(guò)55?！?0。，以防股骨頭壞死的發(fā)生，如Ilfeld Pb展支具。（七）治療后轉(zhuǎn)歸及處理1．頭臼中心復(fù)位：停止治療后觀察，每3～6個(gè)月攝片一次。2．術(shù)后再脫位：一是安全角小、閉合復(fù)位不穩(wěn)定，人類(lèi)位石膏難以維持復(fù)位。應(yīng)放棄閉合復(fù)位，擇期切開(kāi)復(fù)位，行骨盆和股骨截骨。二是切開(kāi)復(fù)位后再脫位，應(yīng)擇期行骨盆、股骨截骨。3．頭臼復(fù)位，但殘余髖臼發(fā)育不良：早期的中心復(fù)位能最大程度發(fā)揮髖臼的塑形潛力陸6|，減少髖臼發(fā)育不良的發(fā)生。髖臼發(fā)育不良表現(xiàn)為髖臼陡直、髖臼指數(shù)>24。、Shenton線連續(xù)。應(yīng)佩戴外展支具，尤其是夜間；密切隨訪至骨成熟，觀察髖臼包容[髖臼指數(shù)、中心邊緣角(CE角)]改善情況及是否出現(xiàn)半脫位。閉合復(fù)位后殘余發(fā)育不良的手術(shù)指征仍無(wú)定論。評(píng)估指標(biāo)包括：患兒年齡、髖臼指數(shù)、髖關(guān)節(jié)偏離中心的程度(CE角、髖關(guān)節(jié)間隙差值≥等。一般認(rèn)為可以觀察到4~5歲，若髖臼指數(shù)和CE角無(wú)改善則考慮手術(shù)干預(yù)。4．殘余半脫位：表現(xiàn)為Shenton線不連續(xù)，通常伴有髖臼發(fā)育不良?？膳宕魍庹怪Ь?，密切隨訪，觀察6—12個(gè)月。攝x線片尤其是站立位骨盆正位Ｘ線片，如顯示有持續(xù)存在的半脫位(Shenton線中斷)應(yīng)手術(shù)矯正。髖關(guān)節(jié)MRI有利于明確半脫位程度和髖臼軟骨外緣覆蓋情況。若x線片表現(xiàn)為持續(xù)改進(jìn)，處理同（3.）。5．殘余股骨頭壞死：應(yīng)使受累的股骨頭置于髖臼的包容下，使其修復(fù)和塑形。具體的處理方法同(3．)、(4．)(圖5)。七、18～24個(gè)月DDH的治療方法隨著患兒年齡增長(zhǎng)及開(kāi)始學(xué)步行走，18—24個(gè)月年齡段的患兒髖關(guān)節(jié)脫位的程度更大，肌肉軟組織攣縮更重，治療也更加復(fù)雜。治療上仍可試行閉合復(fù)位，但閉合復(fù)位即使成功其殘余發(fā)育不良的概率也會(huì)大大增加。因此一期切開(kāi)復(fù)位同時(shí)行股骨截骨、髂骨截骨也時(shí)是該年齡段DDH的可選擇治療方式。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)每例患兒的具體情況，相關(guān)因素包括：①試行閉合復(fù)位的穩(wěn)定程度；②關(guān)節(jié)松弛度；③身高體重(身高>80 cm、體重>10 kg時(shí)，截骨更易操作且穩(wěn)定)；④單側(cè)或雙側(cè)；⑤術(shù)前髖臼指數(shù)大小。對(duì)關(guān)節(jié)松弛、身高矮、體重輕的患兒可試行閉合復(fù)位；對(duì)超過(guò)1歲半、身高大于80 em、體重大于10 kg、髖臼指數(shù)大于40。的患兒，或閉合復(fù)位失敗的患兒，切開(kāi)復(fù)位截骨手術(shù)可能為更佳的選擇。股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨一般應(yīng)用于2歲之后的DDH患兒，目的為減輕頭臼壓力，矯正過(guò)大的前傾角；髂骨截骨包括aher截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)、Dega截骨術(shù)。Salter截骨為完全髂骨截骨，以恥骨聯(lián)合為合頁(yè)旋轉(zhuǎn)，不推薦雙側(cè)同時(shí)行Salter截骨術(shù)。Pem．berton截骨、ega截骨為不完全髂骨截骨，分別以“Y”型軟骨和骨盆后柱為合頁(yè)旋轉(zhuǎn)。原則上三種截骨術(shù)式均可用于1歲半以后的患兒，但Pemberton截骨對(duì)小齡患兒應(yīng)慎重，最好用于3～8歲的患兒。(邊臻、陳濤整理)參考文獻(xiàn)（略）指南制定專(zhuān)家名單邊臻 陳濤 陳博昌 陳雪輝 馮超 閆桂森 楊征 楊建平 張立軍 張學(xué)軍 朱振華(按漢語(yǔ)拼音排序)溫馨提示： 點(diǎn)擊微信公眾號(hào)“楚雄州論壇”下角菜單欄的“檢索-骨科指南”，查閱史上最全的骨科指南：COO骨科指南集錦！