口腔頜面外科

小張：“大夫，我想拔智齒?！贬t(yī)生：“好的，拔牙前先拍個(gè)片子看看牙齒情況吧?！毙垼骸捌优暮昧?，您看下能拔嗎？”醫(yī)生：“你這個(gè)智齒離神經(jīng)比較近，拔牙有風(fēng)險(xiǎn)，建議你好好考慮一下?！北本┢杖鹈揽谇婚T(mén)診部頜面外科盧旭光于是小張就進(jìn)入了一種迷茫的狀態(tài)。醫(yī)生說(shuō)有風(fēng)險(xiǎn)，是不是說(shuō)有生命危險(xiǎn)？神經(jīng)聽(tīng)起來(lái)是個(gè)很重要的東西，萬(wàn)一損傷了，會(huì)怎么樣呢？會(huì)面癱嗎？會(huì)變傻嗎？還是會(huì)更可怕的問(wèn)題會(huì)發(fā)生？”人類最古老、最強(qiáng)烈的恐懼是對(duì)未知的恐懼”。小張?jiān)较朐胶ε?。他已?jīng)不再考慮該不該拔智齒的問(wèn)題，而是不斷的在想萬(wàn)一出現(xiàn)了神經(jīng)損傷會(huì)有多么嚴(yán)重。醫(yī)生并沒(méi)有把問(wèn)題說(shuō)清楚。智齒到底離什么神經(jīng)比較近，手術(shù)后可能會(huì)有哪些風(fēng)險(xiǎn)呢？沒(méi)有了解這些背景知識(shí)，任何人均無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確決策。智齒和神經(jīng)究竟有什么關(guān)系呢？下頜骨內(nèi)有一支非常粗大的神經(jīng)，學(xué)名叫下牙槽神經(jīng)，它是一支感覺(jué)神經(jīng)，作用是收集同側(cè)下唇，下巴，和下頜牙齒的感覺(jué)神經(jīng)信號(hào)，并把它們傳入大腦。在胎兒發(fā)育的過(guò)程中，下牙槽神經(jīng)先形成，牙齒后出現(xiàn)。而智齒發(fā)育的更晚，一般在9歲以后才開(kāi)始，到24歲時(shí)，大約有95%的智齒第三磨牙基本上萌出完畢。智齒發(fā)育的過(guò)程就像小樹(shù)長(zhǎng)大一樣，牙冠向口腔內(nèi)生長(zhǎng)，牙根向骨內(nèi)生長(zhǎng)。在智齒的位置上，下牙槽神經(jīng)的位置相對(duì)較淺，智齒往往萌出受阻，牙根扎得比別的牙齒要更深。所以，很多下頜智齒的牙根會(huì)緊貼下牙槽神經(jīng)。智齒緊貼神經(jīng)的比例有不同報(bào)道，最低的是7%，最高達(dá)35.9%。這種差異受到研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定方法的影響。拔除這樣的智齒，一定會(huì)損傷神經(jīng)嗎？有文獻(xiàn)報(bào)道，下牙槽神經(jīng)（Inferior alveolar nerve, IAN）損傷在第三磨牙拔除術(shù)后發(fā)生率是0.41%到7.5%，永久性癥狀發(fā)生率約為暫時(shí)性的25%，為0.5%到2%。年齡越大，神經(jīng)恢復(fù)率越低。女性恢復(fù)比例低于男性。醫(yī)生處理此類病例的經(jīng)驗(yàn)越多，發(fā)生神經(jīng)損傷的概率越低。神經(jīng)損傷以后會(huì)發(fā)生什么狀況？下牙槽神經(jīng)控制的是同側(cè)下唇，下巴和牙齒的感覺(jué)。下牙槽神經(jīng)損傷后，智齒同側(cè)的下唇，下巴周圍的皮膚和下頜牙會(huì)有麻木感或者感覺(jué)遲鈍。這種損傷能否恢復(fù)和神經(jīng)受損的程度有關(guān)。按照Seddon分類，只要將神經(jīng)損傷控制在第一類的程度，神經(jīng)功能就一定能夠恢復(fù)正常?？偨Y(jié)：1. 下頜智齒牙根緊貼神經(jīng)并不少見(jiàn)。2. 拔除這種智齒，存在神經(jīng)損傷的可能性。3. 只要將神經(jīng)損傷程度控制在較輕的程度，就一定能恢復(fù)正常功能。實(shí)際操作中該如何做呢？1. 智齒鄰近神經(jīng)是一種比較復(fù)雜的情況，請(qǐng)專科醫(yī)生處理安全性更高。依照國(guó)內(nèi)的口腔醫(yī)學(xué)教育體系，絕大多數(shù)省級(jí)口腔院校的外科實(shí)習(xí)時(shí)間有限，年輕醫(yī)生沒(méi)有足夠的外科訓(xùn)練。?？圃盒５挠?xùn)練機(jī)會(huì)更少。復(fù)雜智齒病例請(qǐng)口腔頜面外科?？漆t(yī)生手術(shù)更加安全。2. 手術(shù)前拍CBCT明確智齒和神經(jīng)的關(guān)系，設(shè)計(jì)好手術(shù)方案和補(bǔ)充預(yù)案，比手術(shù)中見(jiàn)機(jī)行事更為可靠。3. 應(yīng)用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)工具可以有效降低損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。目前筆者更多選擇超聲骨刀處理鄰近神經(jīng)的智齒，這種工具震動(dòng)幅度小，切割精確，并且能選擇性切割牙齒和骨組織，不易誤傷神經(jīng)。如果自己智齒是這種情況，到底該不該選擇拔掉呢？可能的選擇如下：如果智齒已經(jīng)有不舒服，能夠接受暫時(shí)性或永久神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)，并且醫(yī)生處理這種情況非常有經(jīng)驗(yàn)，可以選擇及時(shí)拔牙。神經(jīng)受損的概率并不高，拔牙后可一勞永逸解決智齒問(wèn)題。如果智齒暫時(shí)沒(méi)有癥狀，需要請(qǐng)醫(yī)生檢查，評(píng)估將來(lái)出現(xiàn)問(wèn)題的可能性。出問(wèn)題概率不大時(shí)，可以保留觀察。出問(wèn)題可能性大的，最好及時(shí)拔除，不然等智齒疼了，依然還要冒風(fēng)險(xiǎn)拔牙，并且神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)有變化。我們來(lái)看一個(gè)實(shí)際的案例：水平低位阻生智齒，牙齒緊貼下牙槽神經(jīng)，屬于比較難的智齒。小伙子感到這個(gè)位置長(zhǎng)時(shí)間隱痛，堅(jiān)決要求拔牙。超聲骨刀輔助下拔牙，從創(chuàng)口可以可以看到下牙槽神經(jīng)管的輪廓，神經(jīng)未損傷。牙齒分成多塊后拔除。術(shù)后第二天復(fù)查，僅僅輕微腫脹，無(wú)明顯疼痛，無(wú)任何麻木感。雖然結(jié)果很好，但這種手術(shù)并不能完全消除神經(jīng)損傷的可能性。智齒貼近神經(jīng)的概率實(shí)在太高了，很多醫(yī)生也不愿意冒風(fēng)險(xiǎn)幫助患者拔智齒，所以，針對(duì)這種情況的研究很多，除了直接拔掉，還有一些非常實(shí)用的方法可以選擇。（待續(xù)）參考文獻(xiàn)：Peterson口腔頜面外科學(xué)原理（第二版）

隨著人類平均壽命普遍延長(zhǎng),老年人口的比例明顯增長(zhǎng),老年人因牙體病、牙周病、鑲牙等因素需要拔牙的病例隨之增多。對(duì)于年輕人來(lái)說(shuō)，拔牙真不是什么大事，拔了沒(méi)幾天就會(huì)恢復(fù)正常，可是對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)就不一樣了；由于老年人身體機(jī)能下降，而且有的老年人還伴有一些心血管等方面的疾病，這時(shí)拔牙的話就要特別注意了。所以拔牙，對(duì)本來(lái)就體弱、多病的老年人，往往是“撼動(dòng)一齒，險(xiǎn)象環(huán)生”。 一、拔牙過(guò)程中，可能引起： 血壓升高。拔牙過(guò)程中，許多老年人血壓明顯升高，如果原來(lái)就有高血壓，再行升高，就容易引起高血壓腦病或腦中風(fēng)。 心率加快。拔牙老年人常可出現(xiàn)心率加快，感到心悸、恐慌，特別是那些原本對(duì)手術(shù)就恐懼的人，一打麻藥，器械一響，心就慌，往往影響醫(yī)生操作。 3.心律失常。幾乎1/3的人有心律異常改變。盡管以竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩多見(jiàn)，并不致影響操作，可也有出現(xiàn)早搏、房顫或原來(lái)房顫加劇的，病人有明顯的自覺(jué)癥狀，讓大夫無(wú)法再繼續(xù)下去。 4.心絞痛發(fā)作。有些老年人在拔牙過(guò)程中發(fā)生了心絞痛，表現(xiàn)為恐懼、胸悶、心前區(qū)劇痛、面色蒼白、冷汗、甚至頭暈、神志模糊，致使拔牙不能繼續(xù)，只好立即搶救。 二、應(yīng)對(duì)拔牙懼怕心理的措施： 權(quán)衡“利弊”：首先，應(yīng)知道患牙不能及時(shí)被拔除，其炎癥及疼痛可妨礙患者進(jìn)食及全身狀況的恢復(fù)，并可加劇原有心血管疾病病情，嚴(yán)重影響了心血管疾病的治療和康復(fù)，降低了生活質(zhì)量。然后，由專業(yè)的口腔醫(yī)生及相關(guān)專家對(duì)患者進(jìn)行病史的采集、相關(guān)基礎(chǔ)疾病的化驗(yàn)檢查，如血壓、血糖、凝血等，做出全身狀況詳細(xì)的評(píng)估，酌情處理。作為患者應(yīng)該如實(shí)告知醫(yī)生自己目前的身體狀況、長(zhǎng)期服用的藥物，這樣更有利于醫(yī)生的評(píng)估。 精神放松：以上雖然講到了一些拔牙過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況，但老年患者不用過(guò)分擔(dān)憂，我們要正視拔牙，切不可諱疾忌醫(yī)?；颊呒覍僖部勺鲂┧枷牍ぷ?，打消病人的顧慮，使其精神放松。應(yīng)充分休息，也可適當(dāng)服用安定、魯米那等鎮(zhèn)靜劑和心得安等藥物，有助于消除精神緊張。 充分麻醉：疼痛是使拔牙險(xiǎn)象環(huán)生的危險(xiǎn)因素，可使42％的人血壓驟升、55％的人心律失常。配備的無(wú)痛麻醉儀，完全可以達(dá)到無(wú)痛拔牙，術(shù)后止痛作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，比較安全。 心電監(jiān)護(hù)拔牙：大多數(shù)患有心血管和高血壓等疾病的老年患者，在有的醫(yī)院或門(mén)診就診時(shí)將其拒之門(mén)外。為了解決這一突出問(wèn)題，“新興”的心電監(jiān)護(hù)拔牙門(mén)診便應(yīng)運(yùn)而生；因其配備有先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)儀、必要的搶救藥品、熟練的口腔外科醫(yī)師、專業(yè)的麻醉醫(yī)師以及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，在拔牙過(guò)程中對(duì)患者的心率、血壓以及心電圖進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，將患者的不良反應(yīng)控制在安全范圍內(nèi)，在很大程度上提高了該類患者的拔牙安全性。 其優(yōu)勢(shì)有：采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)，有效提高治療過(guò)程中的舒適感，提高心血管疾病患者的安全感，降低緊張情緒；相對(duì)安靜的拔牙環(huán)境，減少了激惹因素，穩(wěn)定患者病情；全程心電監(jiān)測(cè)，可以提前發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時(shí)采取有效的防治措施。 心電監(jiān)護(hù)拔牙的適應(yīng)證： 拔牙前一個(gè)月心血管病情應(yīng)是穩(wěn)定的，臨床癥狀輕，血壓在160/100mmHg以下者； 心功能在Ⅲ級(jí)以下，偶發(fā)房性或室性早博者； 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，術(shù)前術(shù)后有相應(yīng)的治療者； 無(wú)合并心肌缺血、心律失常的I度、Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯； 慢性房顫，心室率在100次/分以下者； 心肌梗死控制后6個(gè)月以上 ，無(wú)合并嚴(yán)重的心律失常和心肌缺血者。 答疑解惑： 長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥的患者，在拔牙前需要停藥嗎？不用。長(zhǎng)期服用低劑量的抗凝藥物會(huì)降低血管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但不足以造成拔牙創(chuàng)口的大量出血，如擅自停藥反而會(huì)增加心梗、腦梗的發(fā)生率，所以不建議停用。 老年患者拔牙的最佳時(shí)間段是什么？老年患者作息比較規(guī)律，晨起比較早，一般建議口服完治療基礎(chǔ)疾病的藥物，并且早餐后來(lái)拔牙，最佳時(shí)間段為八點(diǎn)到十點(diǎn)。 糖尿病患者需要注意什么？控制血糖。拔牙前，禁忌空腹；術(shù)中，醫(yī)生會(huì)無(wú)菌操作，必要時(shí)傷口縫合；術(shù)后，容易感染，但只要嚴(yán)格遵從醫(yī)囑、口服消炎藥，就可避免上述狀況。 風(fēng)濕類疾病的老年患者，特別是風(fēng)濕病累及心臟的，術(shù)前三天需服用抗生素再酌情拔牙。 綜上所述，隨著社會(huì)老齡化，人民生活水平的提高，我們更應(yīng)該多關(guān)心愛(ài)護(hù)老年患者，尤其患有心血管病的老年患者，讓他們老有所依，病有所醫(yī)。相信“新興”的心電監(jiān)護(hù)拔牙門(mén)診會(huì)更好地為您的健康服務(wù)，真正做到“新興”知我“心”。 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院 咨詢電話：0351-4690307 心電監(jiān)護(hù)拔牙門(mén)診時(shí)間：周四上午 太原市健康教育中心 特約

什么是腮腺切除術(shù) ？腮腺是位于耳前和耳垂下方的大唾液腺。腮腺切除手術(shù)的目的主要是切除腫瘤、慢性炎癥、或腮腺導(dǎo)管阻塞導(dǎo)致的慢性增生。醫(yī)生認(rèn)為腮腺分為深淺兩葉，中間是面神經(jīng)，支配面部和眼周運(yùn)動(dòng)。腮腺切除術(shù)通常在全麻下進(jìn)行，腮腺組織的具體切除量是在手術(shù)中決定的。大多數(shù)腮腺腫瘤（80%）是良性的，其他20%的惡性的。腮腺淺葉切除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方法。這種方法不考慮腫瘤個(gè)性化情況，全部切除腮腺淺葉。目前我們主要采用腮腺腫瘤部分切除術(shù)。醫(yī)生根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)區(qū)域，力爭(zhēng)保留更多的健康腮腺組織。由于手術(shù)范圍明顯縮小，腮腺部分切除術(shù)后出現(xiàn)面癱的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于淺葉切除手術(shù)。手術(shù)前需要做什么？我們會(huì)安排術(shù)前檢查，拍CT片，錄入醫(yī)院系統(tǒng)，醫(yī)生回顧現(xiàn)病史，既往病史，過(guò)敏史，全面檢查。您有機(jī)會(huì)和醫(yī)生詳細(xì)溝通治療過(guò)程，住院時(shí)間，并發(fā)癥等問(wèn)題。您會(huì)簽署手術(shù)同意書(shū)，了解手術(shù)前后注意事項(xiàng)。醫(yī)生會(huì)開(kāi)抗生素、鎮(zhèn)痛藥和其他任何術(shù)后可能用到的藥物。術(shù)前評(píng)估需要做什么？醫(yī)生檢查過(guò)以后，您需要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估：包括查血，心電圖、胸片等。您會(huì)和麻醉醫(yī)生溝通，解除您在麻醉方面的種種疑問(wèn)。助理會(huì)告知您手術(shù)時(shí)間，何時(shí)吃藥，如何穿衣服。您還要簽手術(shù)同意書(shū)，麻醉和輸血同意書(shū)。手術(shù)當(dāng)天會(huì)發(fā)生什么？您在病房等待手術(shù)，家屬可以陪伴。手術(shù)室工作人員會(huì)引導(dǎo)您進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)前，護(hù)士會(huì)開(kāi)放靜脈通道（扎針），核對(duì)您的姓名和病歷，她們會(huì)反復(fù)和您確認(rèn)，保證您充分了解所要做的治療和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前，工作人員會(huì)在手術(shù)區(qū)進(jìn)行標(biāo)記。保證手術(shù)中不會(huì)出錯(cuò)。如果您特別緊張或焦慮，可以向護(hù)士要求鎮(zhèn)靜藥物。手術(shù)中會(huì)發(fā)生什么？醫(yī)生會(huì)盡一切努力保留面神經(jīng)。如果腫瘤和神經(jīng)粘連，醫(yī)生將不得不犧牲部分神經(jīng)組織。此時(shí)，醫(yī)生會(huì)考慮即刻做神經(jīng)吻合手術(shù)或神經(jīng)移植以修復(fù)缺損的面神經(jīng)，盡可能保存神經(jīng)功能。 腫瘤切除后，醫(yī)生會(huì)送病理檢查。病理醫(yī)生將標(biāo)本切成極薄的組織切片，染色后觀察腫瘤的類型，判斷它是良性還是惡性。 標(biāo)本需要在實(shí)驗(yàn)室詳細(xì)檢查后才能出結(jié)果，這一般需要一周時(shí)間。此時(shí)，患者應(yīng)回家等待，必要時(shí)追加放療，近距離放射治療或二次手術(shù)。術(shù)后會(huì)發(fā)生什么？當(dāng)您醒來(lái)后，護(hù)士會(huì)送您回病房觀察。您需要吸氧和心電監(jiān)護(hù)幾個(gè)小時(shí)，確保麻醉完全清醒。頭部紗布包扎是預(yù)防涎瘺的必要措施，一般會(huì)保留兩周，醫(yī)生會(huì)按時(shí)更換。如果紗布過(guò)緊，過(guò)松或不舒服，請(qǐng)及時(shí)和醫(yī)生或護(hù)士溝通。術(shù)后醫(yī)生會(huì)要求你閉眼，微笑和噘嘴，觀察面部運(yùn)動(dòng)情況。你會(huì)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)口有個(gè)塑料的引流管。請(qǐng)不要自己牽拉和打開(kāi)。術(shù)后2-3天，出現(xiàn)疼痛和吞咽困難是正?，F(xiàn)象。醫(yī)生會(huì)提供抗生素，鎮(zhèn)痛藥和止吐藥。如果沒(méi)有禁忌，請(qǐng)繼續(xù)服用平時(shí)的藥物。如果體力允許，有家屬或朋友陪伴時(shí)，術(shù)后可以起來(lái)走動(dòng)和洗漱。當(dāng)你一個(gè)人在房間內(nèi)時(shí)，不要去衛(wèi)生間或起來(lái)走動(dòng)。因?yàn)闆](méi)有代謝完的麻醉藥，服用鎮(zhèn)痛藥都可能導(dǎo)致一過(guò)性暈眩。術(shù)后幾天內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)引流量拆除引流。什么時(shí)候回家？一般來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)患者在手術(shù)當(dāng)天就可以吃飯，下地走動(dòng)，去衛(wèi)生間，當(dāng)天或第二天就可以回家。 有時(shí)，個(gè)別患者會(huì)有發(fā)熱、惡心和引流量大的情況。老人尤其常見(jiàn)。有前列腺疾病的老人在全麻后容易出現(xiàn)排尿困難。這些情況下，建議住院觀察，問(wèn)題緩解后再回家。消炎藥要不要多用幾天？腮腺腫瘤切除術(shù)是I類切口手術(shù)，按照國(guó)家對(duì)抗生素使用的要求。I類切口可以不用，如果確實(shí)手術(shù)大或患者有慢性疾病，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，腮腺腫瘤手術(shù)后是否使用抗生素，和術(shù)后感染沒(méi)有相關(guān)性。 濫用抗生素會(huì)增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)聽(tīng)從醫(yī)生建議。 可能的并發(fā)癥？ 短期并發(fā)癥是出血和感染，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)切口瘢痕疙瘩。有些腫瘤比較大的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)區(qū)凹陷。 大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)耳垂和耳邊緣麻木。這會(huì)慢慢緩解。 \極少數(shù)患者在吃飯時(shí)，手術(shù)側(cè)面部會(huì)出汗（Frey 綜合征）。多數(shù)情況下，這個(gè)問(wèn)題會(huì)逐漸緩解，但有時(shí)會(huì)很嚴(yán)重，需要用藥或二次手術(shù)。 極少數(shù)情況下，可能出現(xiàn)涎瘺。唾液會(huì)從手術(shù)切口處溢出。如果不及時(shí)處理，積聚的唾液可能引起感染。 為什么面神經(jīng)很重要控制面部運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)在腮腺內(nèi)走行，這個(gè)神經(jīng)支配著閉眼，聳鼻，和 嘴唇的運(yùn)動(dòng)。多數(shù)情況下，腮腺腫瘤切除不會(huì)影響面神經(jīng)。但有時(shí)病變的較大，或位置緊貼神經(jīng)。不得不犧牲面神經(jīng)來(lái)保證腫物完整切除。即使神經(jīng)沒(méi)有永久損傷，面部肌肉運(yùn)動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。如果神經(jīng)被迫犧牲，或術(shù)后長(zhǎng)期不恢復(fù)，可考慮修復(fù)和恢復(fù)面神經(jīng)功能的手術(shù)。