首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 北京中醫(yī)醫(yī)院
公立三甲中醫(yī)醫(yī)院

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疾?。? 肺部結(jié)節(jié)
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肺部結(jié)節(jié)科普知識(shí) 查看全部

這是一位特殊的問(wèn)診結(jié)友，她是某極著名醫(yī)學(xué)平臺(tái)的職工前言：前段時(shí)間有位特殊的肺結(jié)節(jié)患者與我聯(lián)系，想叫我看看她的肺多發(fā)結(jié)節(jié)。之所以特殊，是因?yàn)樗旧硎菄?guó)內(nèi)某非常著名的醫(yī)學(xué)專業(yè)平臺(tái)的員工，我在他們平臺(tái)開(kāi)設(shè)過(guò)專欄，她也是通過(guò)我的專欄了解到我們?cè)诜谓Y(jié)節(jié)領(lǐng)域的專注與努力，所以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺(tái)將資料發(fā)給我，讓我看看并提供些意見(jiàn)。我想，作為醫(yī)生，能得到專業(yè)領(lǐng)域的同道的認(rèn)可是莫大的鼓舞，就如醫(yī)院同事自己或極親的親人的肺結(jié)節(jié)叫我來(lái)主刀、又如域外同行讓結(jié)友來(lái)找我們?cè)\斷或手術(shù)、再如省外醫(yī)生同行專程來(lái)杭州找我們團(tuán)隊(duì)開(kāi)刀，更如素昧平生的同行介紹肺結(jié)節(jié)患者來(lái)杭州找我們等。因?yàn)檫@一切，意味著信任的開(kāi)始與持續(xù)、意味著專業(yè)人士的認(rèn)可與鼓勵(lì)、意味著同行相斥情況下的承認(rèn)與敬佩……，值得我們銘記與感謝！咨詢前交流：病史信息：基本信息：女性，?42歲。疾病描述：2023年6月11日體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)。2023年11月11日醫(yī)院復(fù)查。2024年8月17日再次體檢查看肺結(jié)節(jié)情況。為明確是否需要手術(shù)，手術(shù)個(gè)數(shù)，以及隨訪情況遂問(wèn)診，預(yù)計(jì)2024年11月再做個(gè)薄層ct。腫瘤標(biāo)志物檢查無(wú)異常。?希望獲得的幫助：葉主任，您好！體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)1年余，請(qǐng)問(wèn)各結(jié)節(jié)情況如何，是可以繼續(xù)隨訪還是需盡快手術(shù)，如要處理考慮哪些？年后再考慮手術(shù)是否可以？下一步完善哪些檢查以及處理建議？謝謝！影像展示與分析：先看2024年8月時(shí)的影像：病灶1：左上葉尖后段病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清。密度較淡，輪廓較清，邊緣不光滑。有點(diǎn)狀實(shí)性成分出現(xiàn)，表面有淺分葉狀。實(shí)性成分明顯，表面分葉，邊緣毛刺可見(jiàn)。月牙鏟征、毛刺以及分葉、混合密度，表面不平，典型惡性影像表現(xiàn)。灶內(nèi)實(shí)性成分以及毛刺征。淺分葉征，表面不平。邊緣區(qū)域較淡病灶2：右上葉結(jié)節(jié)病灶密度甚淡，與血管貼著。密度淡，輪廓稍糊。上圖層面又顯得輪廓與邊界較清，密度仍是淡的，但灶內(nèi)似有小血管穿行的表現(xiàn)。密度淡。邊緣部分更顯得密度低。病灶3：右下葉背段結(jié)節(jié)病灶還沒(méi)出現(xiàn)，但葉間裂已經(jīng)有牽拉影響。病灶貼著葉間裂，葉間裂受牽拉凹向病灶處。病灶磨玻璃密度，稍顯得有點(diǎn)高，表面毛糙。胸膜（葉間胸膜）凹陷、微小血管進(jìn)入、整體輪廓與邊界清。邊緣毛糙與細(xì)毛刺、葉間胸膜牽拉、灶內(nèi)小空泡征、整體輪廓與邊界清，典型惡性影像表現(xiàn)。表面不平以及灶內(nèi)小空泡征。邊緣區(qū)域也表面毛糙。邊緣密度較淡病灶4：右下葉外基底段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度。表面毛糙，有微血管走向病灶。密度略顯雜亂，不是很純。細(xì)毛刺可見(jiàn)，整體輪廓與邊界清。灶內(nèi)空泡征，表面不平，細(xì)毛刺明顯，整體輪廓與邊界清。顯得細(xì)毛刺與空泡征。邊緣區(qū)較淡病灶5：右下基底段微小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)，甚小。也是磨玻璃密度，輪廓與邊界也是清楚的。密度不是太淡，表面較平。此層表面似有極小的分葉狀。邊緣區(qū)甚小。再看2023年6月時(shí)病灶最明顯層面的影像：我的回復(fù)：我看了你的片子，對(duì)比了2023年6月與2024年8月的，總體上沒(méi)有明顯進(jìn)展，當(dāng)然更不可能有吸收好轉(zhuǎn)。較為明顯的我做了截圖，主要是左上病灶1、右上病灶2、右下背段病灶3、右肺基底段病灶4以及右下基底段病灶5（較小較靠膈面這處）。病灶1：混合密度，有分葉，有血管征，有空泡征，考慮是微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大；病灶2：右上葉病灶密度較淡，輪廓相對(duì)較清楚，沒(méi)有實(shí)性成分，肺泡上皮增生或不典型增生可能性較大；病灶3：貼近中間裂，有血管進(jìn)入，有小空泡征，表面毛糙，密度欠均勻，但說(shuō)不上顯著實(shí)性成分，考慮微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型可能性較大；病灶4是所有病灶中的主病灶，此灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，邊緣毛糙，密度不均勻，考慮浸潤(rùn)性腺癌可能性較大；病灶5位置靠膈面些，瘤肺邊界稍顯糊，但整體輪廓也清，有小棘突征，還是惡性可能性大些，原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性大。我的想法不建議過(guò)于隨訪，即使與去年相比進(jìn)展并不明顯，但一是隨訪也不太可能穩(wěn)定很久，而風(fēng)險(xiǎn)卻可能增加；二是背段病灶緊貼葉間裂，位置靠肺門也近，如果近期開(kāi)，進(jìn)去可以看看能不能爭(zhēng)取楔形切除此灶，而若有增大，靠肺門更近，或侵犯胸膜則楔形不一定行。所以總體上病灶4是主病灶，但由于病灶3的存在，所以不太能夠等。由于是多發(fā)病灶，且考慮多原發(fā)早期肺癌，手術(shù)應(yīng)該盡量爭(zhēng)取能楔形切除的都楔形切除，實(shí)在不行的再考慮肺段切除，要盡可能避免肺葉切除。你的這些病灶若是采用醫(yī)用膠定位，我的經(jīng)驗(yàn)大概率都能楔形切除。淋巴結(jié)可以采樣下，但基本上不可能會(huì)轉(zhuǎn)移的。意見(jiàn)供參考！感悟：多發(fā)磨玻璃性質(zhì)其實(shí)并不難判斷，只要輪廓與邊界清楚，再經(jīng)過(guò)隨訪仍在，何況加上邊緣毛刺或空泡、血管征等影像特征，基本上都是腫瘤范疇的。當(dāng)然具體不典型增生或肺泡上皮增生，抑或原位癌還是微浸潤(rùn)性腺癌，甚至部分是不是浸潤(rùn)性腺癌，這是單憑影像無(wú)法百分之百診斷的。關(guān)鍵是風(fēng)險(xiǎn)如何？還能不能隨訪？干預(yù)時(shí)機(jī)如何把握以及如何干預(yù)？手術(shù)與其他局部控制措施如何選擇或有機(jī)結(jié)合應(yīng)用。我想考慮的關(guān)鍵點(diǎn)就是：1、病灶密度純不純；2、隨訪進(jìn)展不進(jìn)展；3、位置靠不靠邊；4、局部控制措施的徹底性與創(chuàng)傷之間的平衡性考慮；5、力求多解決與只解決主要危險(xiǎn)病灶對(duì)機(jī)體損害的差別考慮。因?yàn)闆](méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，只有權(quán)衡與平衡！
肺結(jié)節(jié)診療常見(jiàn)誤區(qū)：微小磨玻璃結(jié)節(jié)考慮腫瘤要盡早切除以絕后患，還很執(zhí)著！前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)很小，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚的，是不是肺癌范疇？大概率是的！要不要開(kāi)刀？遲早可能是要開(kāi)的！急不急著開(kāi)？不急！會(huì)不會(huì)隨訪會(huì)導(dǎo)致病灶進(jìn)展失去手術(shù)機(jī)會(huì)或變成不可控？純磨不會(huì)！但經(jīng)常有結(jié)友說(shuō)：我就是不放心！我就想切了它以絕后患。看似合理的執(zhí)念，用在傳統(tǒng)肺癌上是對(duì)的，用在磨玻璃肺癌上可能并不是一回事。我們應(yīng)該怎樣來(lái)看待這種思維，以及從臨床角度如何來(lái)決策才更符合實(shí)際。病史信息：基本信息：?男性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者2019年7月體檢首次發(fā)現(xiàn)右肺2處磨玻璃，大小5毫米，某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院隨訪4年，2024年7月復(fù)查右肺散在磨玻璃，和2023年12月份復(fù)查變化不大。備注：父親肺癌晚期去世。輔檢：23-12-10肺CT診斷結(jié)論右肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，較大兩枚高危傾向，對(duì)比2023-04-02CT部分新增，建議密切復(fù)查。兩肺增殖鈣化灶。24-7-14肺CT診斷結(jié)論左肺下葉細(xì)支氣管炎，請(qǐng)結(jié)合臨床及復(fù)查。右肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)照2023-12-10CT大致相仿，建議定期復(fù)查。兩肺少許增殖鈣化灶。今為咨詢特來(lái)就診。希望獲得的幫助：1.?是否需要馬上手術(shù)切除，能否看出原位還是微浸潤(rùn)。?2.?如果堅(jiān)持手術(shù)，結(jié)節(jié)位置怎么樣，手術(shù)切除面積會(huì)不會(huì)很大。?3.?散在的意思是指有多個(gè)小的結(jié)節(jié)，手術(shù)能否把小的摘干凈或者會(huì)復(fù)發(fā)。?4.是否有藥物可以提前干預(yù)或者預(yù)防。影像展示與分析：提供的影像資料是從2022年5月始的：右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，密度很淡，輪廓較清，肯定沒(méi)有實(shí)性成分。右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度較右下的略高，但仍說(shuō)不上實(shí)性或混合密度，輪廓較清，缺乏膨脹性，鄰近胸膜沒(méi)有牽拉。2023年12月時(shí)的右下病灶與2022年5月時(shí)無(wú)明顯變化，似乎稍顯明顯點(diǎn)。邊緣欠平滑，有細(xì)毛刺樣，但密度仍是低的。右中葉病灶仍大小相仿，邊緣較平，膨脹性不明顯，整體類三角形。2024年7月時(shí)右下病灶感覺(jué)比2023年12月的反而略有好轉(zhuǎn)，當(dāng)然這應(yīng)該是掃描層面的關(guān)系，但至少說(shuō)明與2022年5月比并無(wú)明顯進(jìn)展的。右中葉病灶也與2022年5月比并無(wú)進(jìn)展，而且小而穩(wěn)定，也沒(méi)有實(shí)性成分。我的回復(fù)：我是這樣的意見(jiàn)：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：右肺中葉以及下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，隨訪持續(xù)存在，是要考慮腫瘤范疇的。我分別截圖了2022年5月、2023年12月以及2024年7月的最明顯層面，兩處病灶均基本沒(méi)有任何變化進(jìn)展。而且灶內(nèi)并無(wú)實(shí)性成分，應(yīng)該考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性為大，但由于影像表現(xiàn)存在交叉，純磨既可以是前面我說(shuō)的這兩者，也可以是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，甚至浸潤(rùn)性腺癌貼壁型也會(huì)是這樣的表現(xiàn)，但不管最后是什么，只要純磨密度風(fēng)險(xiǎn)就是低的，隨訪不至于延誤病情，也不會(huì)有不同預(yù)后，都是局部完整切除就治愈。2、手術(shù)態(tài)度：我并不認(rèn)可堅(jiān)持手術(shù)的態(tài)度，因?yàn)槟ゲＡ芏鹊脑缙诜伟┌l(fā)展慢，風(fēng)險(xiǎn)低，多發(fā)常見(jiàn)，過(guò)早干預(yù)切除并不能預(yù)防后續(xù)再長(zhǎng)新的病灶，并做不到一勞永逸，而隨訪到有進(jìn)展再手術(shù)并不影響預(yù)后，臨床有許多隨訪多年，甚至十來(lái)年不進(jìn)展的，遲些將創(chuàng)傷加到機(jī)體身上，總好過(guò)太早切了肺段或肺葉，帶來(lái)肺功能的影響，從而影響日常生活。如果切除，中葉的能楔形切除，但下葉這處位置比較深，肺段切除還是得切肺葉要屆時(shí)三維重建并仔細(xì)評(píng)估，但肯定范圍不會(huì)很小，對(duì)肺功能會(huì)有所影響的；3、多發(fā)病灶的考慮：最明顯的兩處都風(fēng)險(xiǎn)還很低，更小的沒(méi)有臨床意義，過(guò)于糾結(jié)與在意沒(méi)有益處，也不必要，手術(shù)總歸要切除部分肺組織，太小的沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，也不確定到底會(huì)不會(huì)是惡性的，不需要切除來(lái)明確，利弊權(quán)衡是不劃算的。況且致病原因未明，幾毫米的切了有何用處？4、有沒(méi)有藥物可吃：如果有藥物能控制或預(yù)防結(jié)節(jié)新長(zhǎng)中進(jìn)展，那還用得著手術(shù)、消融或立體定向放療這些局部干預(yù)措施？吃點(diǎn)藥像控制高血壓一樣控制住就好了嘛！所以目前沒(méi)有能真正控制磨玻璃肺癌的藥物。靶向藥也不是能夠逆轉(zhuǎn)或治愈它的，即使吃了后有所縮小，只要不能治愈，有何用呢？這種病灶不管它，只隨訪都5年、10年可能仍沒(méi)什么進(jìn)展，難道能認(rèn)為吃三年靶向藥有所縮小有意義？5年后如何？10年后又如何？若是結(jié)節(jié)仍再出現(xiàn)或再增大，這臨床的縮小或改善又有什么價(jià)值？而且靶向藥長(zhǎng)期對(duì)機(jī)體的影響到底如何可有數(shù)據(jù)？用在晚期病人身上，那是延長(zhǎng)半年、1年、2年或幾年都是賺來(lái)的，也不需要考慮5年、10年或更長(zhǎng)時(shí)間對(duì)機(jī)體的影響，因?yàn)槎嗷畈坏侥敲淳谩６鴮?duì)于這種本身風(fēng)險(xiǎn)低，發(fā)展慢的磨玻璃肺癌，必須要考慮藥物對(duì)機(jī)體長(zhǎng)期的影響幾何。所以個(gè)人不建議用靶向藥來(lái)控制磨玻璃肺癌。也沒(méi)有其他確切藥物是有效的。意見(jiàn)供參考！感悟：經(jīng)常有結(jié)友總認(rèn)為既然考慮是腫瘤范疇，難道還等它長(zhǎng)到不可控，長(zhǎng)到浸潤(rùn)性癌再來(lái)處理，隨訪總是擔(dān)心與焦慮。但我們要換個(gè)角度看問(wèn)題：一是原因未明，你如何知道切了這幾處，其他地方不再長(zhǎng)；二是風(fēng)險(xiǎn)還低且多年穩(wěn)定，它怎么可能突然進(jìn)展；三是又不是以后就不管不顧不復(fù)查，仍得年度復(fù)查的呀，真太擔(dān)心，那半年加一次有什么關(guān)系？所以不可能坐等它失去手術(shù)機(jī)會(huì)，但卻可以爭(zhēng)取長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或十多年的更好生活質(zhì)量的時(shí)間。當(dāng)然許多結(jié)友的焦慮與不安是由于不同醫(yī)生的意見(jiàn)不一致，也有些同道是鼓動(dòng)患者手術(shù)或處理的。所以才更容易焦慮與不安。我們一再分享病例，真的是希望從患者端能讓大家對(duì)肺結(jié)節(jié)有更理性的認(rèn)識(shí)，做更合理的有利于自己的決策。