首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

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疾?。? 銀屑病
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兒童銀屑病治療新思路：聽(tīng)聽(tīng)國(guó)外同行的意見(jiàn)銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，受遺傳和環(huán)境因素影響，常見(jiàn)于皮膚、指甲和關(guān)節(jié)。約1/3的病例在兒童期發(fā)病，且1至18歲期間發(fā)病率呈線性增長(zhǎng)。治療需長(zhǎng)期進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和副作用，同時(shí)關(guān)注與之相關(guān)的多種共病。20歲以下銀屑病患者合并癥的患病率（14.4%）是無(wú)銀屑病兒童的近兩倍（7.2%），包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和克羅恩病。然而，目前尚無(wú)足夠的兒童銀屑病治療證據(jù)，也沒(méi)有全球統(tǒng)一的兒童銀屑病治療指南。此外，一些藥物的安全性尚未確定，兒童的治療選擇明顯少于成人。日本的MoritaA等人在JDermatol上介紹了兒童銀屑病的病因和臨床癥狀，并對(duì)斑塊型銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎和泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療進(jìn)行了綜述。病因及臨床分型兒童銀屑病的發(fā)病涉及免疫系統(tǒng)異常，如Th1、Th17細(xì)胞的相互作用，以及IL-17、IL-22、IL-23等細(xì)胞因子的不平衡。LL-37和IL-36也參與其發(fā)病過(guò)程?；蛞蛩厝鏗LA-Cw6和Cw1與疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。銀屑病的主要類(lèi)型包括：①斑塊狀銀屑?。簝H表現(xiàn)出皮膚癥狀；②銀屑病性關(guān)節(jié)炎（PsA）：皮膚癥狀合并關(guān)節(jié)癥狀；③泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）：引起皮疹與膿皰共存；④點(diǎn)滴狀銀屑?。禾卣髟谟邳c(diǎn)滴狀皮疹；⑤紅皮病型銀屑?。禾卣魇侨硇圆∽儯虎奁渌?lèi)型：頭皮銀屑病、肛門(mén)生殖器銀屑病和甲銀屑病，表現(xiàn)出局部病變。兒童銀屑病的一些癥狀與成人銀屑病相似。然而，兒童銀屑病顯示出累及面部和肛門(mén)生殖器區(qū)域的偏好，與成人相比，新生兒尿布型銀屑病和反向型銀屑病的患病率更高。在兒童中，這種疾病更易發(fā)生，但鱗屑較少（因?yàn)橛休^少的浸潤(rùn)）。事實(shí)上，由于很少增厚或鱗屑較少，在兒童中可能會(huì)導(dǎo)致漏診或延誤診斷。兒童斑塊狀銀屑病的治療盡管對(duì)于兒童的局部外用糖皮質(zhì)激素的證據(jù)不足，但它們?cè)谂R床實(shí)踐中被廣泛用于治療。日本指南建議，對(duì)于兒童，首選光療如窄譜中波紫外線（NB-UVB），因?yàn)樗子趯?shí)施且作為一線療法。然而，不推薦同時(shí)使用光療和環(huán)孢素治療，因?yàn)檫@可能增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大多數(shù)兒童，輕中度的斑塊型銀屑病通常采用局部治療，如外用藥物?？诜幬锇ňSA酸類(lèi)，PDE4抑制劑（如阿普米司特），以及免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。這些藥物在兒童中使用時(shí)需要特別注意，因?yàn)樗鼈兛赡軐?duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有潛在影響，如阿普米司特可能導(dǎo)致骨骼發(fā)育問(wèn)題，環(huán)孢素則需要謹(jǐn)慎選擇和監(jiān)測(cè)。對(duì)于病情嚴(yán)重、局部治療反應(yīng)不佳，或者有關(guān)節(jié)癥狀（PsA）或嚴(yán)重生活質(zhì)量影響的兒童，可能需要考慮系統(tǒng)性治療，包括生物制劑。然而，日本的治療選擇有限，因?yàn)椴⒎撬猩镏苿┒家勋@得兒童使用的證據(jù)。目前，司庫(kù)奇尤單抗是唯一在日本6歲以上兒童中獲批的生物制劑，且治療策略需要根據(jù)每個(gè)患者的免疫反應(yīng)特性進(jìn)行個(gè)體化，以期通過(guò)針對(duì)特定免疫途徑的治療來(lái)改善效果。兒童銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療在PsA治療中，常用的藥物包括：-非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬和萘普生，用于初始關(guān)節(jié)癥狀的管理。-糖皮質(zhì)激素：用于炎癥控制。-免疫抑制劑：如環(huán)孢素，作為一線治療。-PDE4抑制劑：如阿普米司特，用于對(duì)局部治療無(wú)效的患者。-傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物：如甲氨蝶呤，對(duì)于頑固性關(guān)節(jié)癥狀有效。-TNF-α抑制劑：如英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、烏司奴單抗等，它們?cè)诔扇酥斜蛔C明對(duì)皮損和關(guān)節(jié)癥狀有效，但在兒童中作為二線或三線治療選擇。GPP在兒童中的情況GPP是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的皮膚病，累及約1.0%～5.4%的兒童銀屑病患者。在日本GPP的發(fā)病率相對(duì)較高，且以?xún)和?0歲左右的人群為高峰，女性稍多于男性。GPP的特征是全身性皮疹和多發(fā)的無(wú)菌性膿皰，伴隨發(fā)熱和全身癥狀。它可能與IL-36等特定基因的突變有關(guān)，尤其是IL36RN、CARD14和AP1S3基因。其中，IL36RN變異與GPP的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，而CARD14的變異則可能通過(guò)激活NF-κB途徑和IL-36的過(guò)度表達(dá)促進(jìn)炎癥。免疫抑制劑環(huán)孢素是GPP兒童的一線藥物，推薦對(duì)環(huán)孢素?zé)o反應(yīng)的患者使用阿維A或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。如果治療無(wú)效，對(duì)于有嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀的患者，或需要快速治療反應(yīng)，應(yīng)考慮使用TNF-α抑制劑。TNF-α抑制劑在兒童GPP中的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，在對(duì)單獨(dú)的環(huán)孢素或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)的患者中可以考慮使用。根據(jù)日本指南，兒童全身炎癥反應(yīng)綜合征應(yīng)以與急性期GPP相同的方式治療，即：系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、阿維A、TNF-α抑制劑和粒細(xì)胞/單核細(xì)胞吸附血漿置換聯(lián)合使用。在極少數(shù)情況下，與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的肺部并發(fā)癥或由銀屑病藥物（如甲氨蝶呤）誘發(fā)的GPP，建議呼吸管理、抗生素和停用致病藥物，同時(shí)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。GPP可能并發(fā)關(guān)節(jié)炎，在這種情況下，推薦使用甲氨蝶呤或TNF-α抑制劑。小結(jié)兒童銀屑病癥狀復(fù)雜，治療需要全面評(píng)估相關(guān)合并癥以及治療方案和風(fēng)險(xiǎn)。兒童患者的情緒發(fā)育以及本病對(duì)患者外觀的影響也應(yīng)該考慮。目前有幾種治療銀屑病的選擇，包括生物制劑，局部治療和系統(tǒng)治療。然而，沒(méi)有單一的治療方法對(duì)所有患者都有效，不同的個(gè)體可能需要不同的治療方法。細(xì)胞因子在銀屑病的發(fā)展中起重要作用，并且細(xì)胞因子表達(dá)水平在患者之間可能不同。研究人員已經(jīng)確定了參與疾病的幾種細(xì)胞因子，如TNF-α，IL-12，IL-23，IL-17A，IL-17F和IL-36。將來(lái)，根據(jù)患者的個(gè)體免疫表型定制靶向治療可能會(huì)顯著改善兒童銀屑病的治療。