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疾?。? 子宮肌瘤
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堅持保留子宮背后的心理-社會因素（案例）今日遇到一位患者43歲，口腔科醫(yī)生，已婚未育。因多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、卵巢囊腫，建議行子宮切除術+卵巢囊腫剔除術入院。入院后患者堅持保留子宮，經(jīng)過主治醫(yī)師反復溝通強調保留子宮的缺點后，依然堅持保留子宮，哪怕再次手術。今日查房與患者，及其妹妹、母親、配偶親自溝通，首先我提醒患者，溝通的目的不是要求患者切除子宮，也不是反對患者保留子宮，而是想讓患者清楚保留子宮的缺點和不足，如果患者能夠接受保留子宮的缺點和不足，就可以保留子宮。我說，鑒于您罹患疾?。ㄅc患方同時閱讀子宮附件磁共振檢查影像學資料），肌瘤多發(fā)，且存在一些小的肌瘤，還有靠近子宮內膜的小肌瘤，這些小的肌瘤很有可能會殘留；另外，即使是都挖除干凈了，病因沒有祛除，還有復發(fā)的機會，這是其一。其二，是子宮腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，很難挖除干凈，尤其是宮頸部位的腺肌瘤，如果挖除過多，導致宮頸狹窄、月經(jīng)潴留，引起痛經(jīng)，所以，殘留病灶是必然的，因此，挖除術后的治療也是必要的，首選注射促性腺激素釋放激素激動劑。其三，左側卵巢囊腫，如果是卵巢子宮內膜異位囊腫，術后復發(fā)率相當高，鑒于患者年輕，也不能切除卵巢；如果是其它類型囊腫復發(fā)率相對會低一些，要視術中快速冰凍病理組織學檢查結果而定。綜合來說，如果保留子宮，保留的越多，再次手術的可能性越大，癥狀緩解的可能性越小；保留的越少，手術效果越好，同時生育功能、月經(jīng)功能也就難以保留。當然，切除術子宮也有復發(fā)的可能性，但相對于保留子宮要小很多；無論是否切除子宮，都不影響卵巢囊腫的復發(fā)率?；颊哒f，保留子宮！我說，即使近期（3-5年）再次手術，也要保留子宮？患者說，保留！患者妹妹說，不切子宮會不會發(fā)生變化？我說，患者血CA125檢測值有升高的趨勢，也就是說，疾病在較為快速的發(fā)展階段，如同開車踩油門，車速是加速階段，但并不等同于惡變?；颊呙妹谜f，疾病發(fā)展意味著什么？我說，疾病進展意味著：1.盆腔粘連越來越嚴重，手術難度越來越大；尤其是患者目前就有子宮后壁與直腸的粘連，手術治療時損傷腸管的風險也就會越來越大。2.未來惡變的可能性在增加，目前患者病史超過10年，年齡大于35歲，有子宮肌瘤剔除術和卵巢囊腫剔除術史，且存在不孕不育史，都是惡變的高危因素。所以，如果患者選擇保留子宮，還要看術中快速冰凍病理組織學檢查結果，如果快速冰凍病理組織學檢查不好，我們肯定是保命，而不是保子宮對吧？！患者說，嗯！我說，如果既不能接受子宮切除術，也不能接受保留子宮的缺點和不足，那就暫時不要選擇手術治療，可以選擇注射促性腺激素釋放激素激動劑治療，盡管這種治療屬于人工絕經(jīng)療法，讓您提前感受一下更年期癥狀，但這是一過性的，待月經(jīng)恢復后，更年期癥狀也就消失了，不過，月經(jīng)恢復也就意味著疾病要“復燃”了，所以，注射促性腺激素釋放激素激動劑只是推遲手術治療時間，一般來說，可以推遲2-3年時間。另外，注射促性腺激素釋放激素激動劑期間，要定時觀察血CA125和卵巢囊腫變化，如果其檢測值逐漸降低、卵巢囊腫縮小，那就說明治療有效；如果CA125不降，反而繼續(xù)升高，和或卵巢囊腫不縮小，反而增大，就意味著治療無效，甚至有惡變可能，就別無選擇了，只有手術治療了?；颊呙妹谜f，還有其它藥物嗎？我說，有，不過，都不太適合她這個年齡。如，地諾孕素，屬于假孕療法之一，其副作用在于形成血栓的風險隨年齡增加而增加，如下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦血管栓塞等。另外，還有丹那唑、孕三烯酮，目前缺藥，也有其副作用（如雄激素樣作用引起痤瘡、閉經(jīng)等）?；颊哒f，吃中藥效果怎么樣？患者媽媽說，你吃的中藥還少啊？我說，您感覺效果如何？患者說，不好。那做消融效果怎么樣？我說，射頻消融是一種熱損傷療法，就是讓病灶熱凝固壞死、吸收。您看您最大的肌瘤位于漿膜下、腺肌瘤位于子宮左后壁中下段和宮頸左后壁中上段，后面粘連的是腸管，消融過程中腸管容易被熱損傷，那是比較嚴重的并發(fā)癥。所以，不太適合。即使有豐富經(jīng)驗的大夫為您做，也只能消融50%以內。另外，還有子宮動脈栓堵術，有效率也不是百分之百，大約是60%有效，且有1%受術者會出現(xiàn)永久絕經(jīng)的后果?；颊吲渑颊f，最好的治療方案是什么？我說，最有效的治療方案是子宮切除術，也是最經(jīng)濟的治療方案。不過，患者心理上接受不了??！有個別病人來了就說，不能切我的子宮，切了子宮，我會得精神病的。這樣的病人，不是勸導就能解決問題的。咱們考慮的是疾病，她考慮的是疾病以外的事情。你們有孩子嗎？患者說，有一個。我問患者配偶，你們是初婚？患者配偶說，是。有個閨女。我說，還想要個兒子？患者配偶說，還能要嗎？上次手術后都7年多了，也沒要上?。?？閨女是領養(yǎng)的，身體要緊啊。附屬看了、省立看了，你也看過，都讓切除子宮，一說切子宮就不干了。我說，我翻看了就診病歷，是，2024-3-12我在門診病歷上清楚地寫著建議腹腔鏡下子宮切除術，或注射促性腺激素釋放激素激動劑。明白了。即使保留子宮沒有生育功能，她心存那一線希望，她認為只要有子宮在，就還有生的希望，哪怕是不要孩子了。盡管她也清楚子宮切除效果最佳，術后也不影響夫妻生活，甚至能夠改善夫妻生活，那也不能替代保留子宮那點希望。此時，我發(fā)現(xiàn)患者哭了，還哭的很傷感。我說，讓她好好想想吧！你們四位再商議一下，反正，離手術開始時間還有3個多小時呢，只要手術開始前能夠想好就行?；颊哒f，打針吧！患者配偶說，不手術，你來干嘛來了？！我說，別焦急！你們再好好商量商量。1個小時后患者決定出院，準備接受藥物治療（注射促性腺激素釋放激素激動劑）。可見，患者清楚子宮切除術對生理上并無大礙，主要是心理上難以承受。其主要原因還是來自于傳統(tǒng)民間文化影響，至今未育已經(jīng)讓患者“抬不起頭來了”，如果再缺失了子宮，唯一的一點希望也就破滅了。按照農村的說法，不如一只下蛋的母雞。自尊心和自信心也就全部隨子宮的缺失而消失，這是一個人難以承受的。根本原因在于患者也認同此觀點，所以，才會有自尊心和自信心的喪失。深受其害的患者會說，即使我不認同這個觀點，周圍的人存在這樣的觀點，我也難逃那些人的“指指點點”，依然會傷害到我的自尊心和自信心。這說明，她看重他人的評價，甚至是極少數(shù)人的評價，也會影響到她的情緒、她的心境，從而傷害到她的自尊心和自信心。在她看來，生育是證明生育能力的唯一證據(jù)，生與不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允許自己不能生，至少，別人沒有實證她不能生，這是支撐她自尊心和自信心的唯一支撐點。這樣的執(zhí)著，唯有奪命的疾病才能改變。其實，生與不生，是個人的意愿，也是個人的權利，與他人無關；能不能生，與其它能力比較，也沒有高下之分。有生育能力者，不意味著高人一等；無生育能力者，也并不意味著要低人一等。只要想生育，現(xiàn)代輔助生育技術，完全可以讓無自然生育能力者生育。
子宮肌瘤或腺肌癥的消融治療術子宮肌瘤消融術是一種治療子宮肌瘤的微創(chuàng)治療術。它利用超聲（或增強超聲CEUS）或核磁共振(MRI)引導，將“消融針”精準布入子宮病灶部位，使用高溫使病灶及邊緣安全區(qū)域的組織快速升溫，并在短時間內發(fā)生凝固性壞死，即消融（燒死）。這種方式可以縮小肌瘤體積或破壞子宮內膜，達到緩解子宮肌瘤或腺肌癥癥狀(如月經(jīng)出血量多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)等)目的。子宮肌瘤消融術的優(yōu)點在于微創(chuàng)的特性：治療中出血量少、恢復時間短。該治療也存在一些局限性，例如不易取到肌瘤組織進行病理檢查，且可能部分的并發(fā)癥：如發(fā)熱、疼痛、陰道出血或血性分泌物等。需要注意的是，子宮肌瘤消融術主要適用于基底層和淺層子宮肌瘤等治療，若子宮肌瘤體積較大，可能存在治療不徹底的情況，甚至可能發(fā)生破裂，此時可能需要通過外科切除手術的方法進行治療。因此，子宮肌瘤或腺肌癥患者應在正規(guī)醫(yī)院就診，并在專業(yè)醫(yī)生指導下選擇合適的治療方式。四川省人民醫(yī)院實施多學科（婦產科、介入超聲診療中心、內分泌等）協(xié)助，讓患者得到更精準化和個體化的治療。
絕經(jīng)后子宮肌瘤的治療策略絕經(jīng)后，女性體內的雌激素水平顯著下降，子宮肌瘤通常會逐漸萎縮。但在某些情況下，仍需要對絕經(jīng)后的子宮肌瘤進行治療。?一、觀察隨訪。如果絕經(jīng)后子宮肌瘤較小，且沒有引起任何癥狀，通常可以選擇觀察隨訪。定期進行婦科檢查和超聲檢查，觀察肌瘤的大小、形態(tài)變化。一般來說，隨著時間的推移，由于缺乏雌激素的刺激，肌瘤會逐漸縮小甚至消失。?二、藥物治療。在極少數(shù)情況下，如果肌瘤引起了一些癥狀，如壓迫癥狀、疼痛等，可以考慮藥物治療。例如，可以使用一些非甾體類抗炎藥物來緩解疼痛。但藥物治療通常只是暫時緩解癥狀，不能從根本上消除肌瘤。?三、手術治療。如果絕經(jīng)后子宮肌瘤較大，或者出現(xiàn)了明顯的癥狀，如嚴重的壓迫癥狀、出血等，可能需要考慮手術治療。手術方式包括子宮肌瘤切除術和子宮切除術。?1.子宮肌瘤切除術：適用于希望保留子宮的患者。手術切除肌瘤，但保留子宮。這種手術方式的優(yōu)點是可以保留子宮，對患者的心理和生理影響較小。但術后仍有肌瘤復發(fā)的可能。2.子宮切除術：對于不希望保留子宮或者肌瘤較大、多發(fā)、懷疑有惡變可能的患者，可以考慮子宮切除術。子宮切除后，患者將不再有月經(jīng)，也不會再患子宮肌瘤。但子宮切除術是一種較大的手術，對患者的身體和心理都會有一定的影響。?在決定治療方法時，醫(yī)生會綜合考慮患者的年齡、身體狀況、肌瘤的大小、癥狀等因素?；颊咭矐摲e極與醫(yī)生溝通，了解各種治療方法的優(yōu)缺點，共同制定最適合自己的治療方案。?總之，絕經(jīng)后子宮肌瘤的治療需要根據(jù)具體情況進行個體化的選擇。通過合理的治療，可以有效地控制肌瘤的發(fā)展，提高患者的生活質量。