感染病科

（內(nèi)附案例視頻） 通過下面這個病例，希望提醒每一位慢乙肝患者以后注意：（點擊左方藍色字體觀看視頻） 1、作為乙肝患者，自己應該學點B超等影像學知識，不要單看B超等影像學診斷結(jié)論，只看有無“肝硬化、脾大”，還要看B超等影像學的詳細描寫，如孫先生今年5月底B超描寫到“肝實質(zhì)增粗，分布欠均勻……脾臟腫大”，肝實質(zhì)增粗，分布不均勻，應該與多年乙肝發(fā)病有關(guān)，繼而脾臟才會腫大，應該問一下為什么寫肝實質(zhì)這么增粗，分布欠均勻、為什么會脾大？或多找?guī)讉€醫(yī)生看看。發(fā)現(xiàn)B超描述有問題時，及時到肝病特色的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院做進一步檢查； 2、發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)怎么增粗，分布欠均勻、脾大，應該進一步做增強核磁共振或增強CT，看看有什么問題沒有！ 3、如感到B超描寫有問題，必要時應該到肝病?？漆t(yī)院做超聲檢查、增強核磁共振檢查，因為同樣一個核磁共振描述，普通醫(yī)院可能只寫“慢性肝病、脾大”，而?？漆t(yī)院可能會寫清“肝硬化、脾大”，病人看到不同結(jié)果，重視度大不一樣，不會錯過及時治療的時機！ 4、孫先生今年5月份B超已疑有肝硬化、脾腫大，后導致肝硬化加重，不但脾進一步腫大，而且增強核磁共振顯示食道胃底靜脈曲張，門靜脈增粗，除沒及時抗病毒治療外，他為了增強自己的體質(zhì)，每天快走9000步，并做瑜伽運動，很顯然，因劇烈運動，導致肝硬化明顯加重，且出現(xiàn)肝硬化或肝硬化相關(guān)并發(fā)癥，臨床上發(fā)現(xiàn)很多已經(jīng)及時抗病毒治療的乙肝患者，抗病毒療效很好，不但HBVDNA檢測不出，而且乙肝大三陽也轉(zhuǎn)為乙肝小三陽，但還是出現(xiàn)脾臟腫大，及脾腫大導致的血小板減少，其原因是因為活動量過大、工作強度太大，導致血液分布至四肢、心肺腦，肝臟無法藏血，肝臟血液循環(huán)顯著減少而致肝損傷。所以對于首次診斷肝硬化、脾腫大的患者，除了積極抗病毒及對癥治療外，還一定不可參加鍛煉等活動，適當休息保持肝藏血養(yǎng)好肝。

通過下面這個病例，希望提醒每一位慢乙肝患者以后注意：（點擊左方藍色字體觀看視頻） 1.慢性乙肝患者一定要到肝病特色綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院做超聲波檢查，因為同樣一個B超檢查描述可不同，?？铺厣t(yī)院會寫肝硬化，非特色醫(yī)院就不會寫，甚至寫無異常，很容易因此錯過及時抗病毒治療時機！ 2.很多人已經(jīng)及時抗病毒治療了，但脾臟仍在腫大，血小板繼續(xù)下降、原因是因為活動量過大、工作強度太大，導致的肝損傷。所以對于首次診斷肝硬化、脾腫大的患者，除了要按時抗病毒及對癥治療外，還一定要注意臥床養(yǎng)肝，保證肝臟血液循環(huán)，方有利于肝細胞再生，肝臟硬化好轉(zhuǎn)。

2020年7月初，我在門診接診了一位被診斷為乙肝合并酒精性肝硬化失代償期患者，患者袁先生，發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽已二十余年，參加工作以后，常應酬飲酒，來我門診前數(shù)周，乏力納差、腹脹尿黃，化驗檢查轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高、血白蛋白低下，血小板較低，凝血酶元時間延長，甲胎蛋白升高，在外治療療效不佳，而來我門診。 看到袁先生的各項檢測指標，我給他制定治療計劃：以恩替卡韋抗病毒治療、每天靜脈吊白蛋白、每次吊完白蛋白即用呋塞米、靜脈吊甘草酸制劑等藥保肝降酶治療，退黃疸藥等等，要求他同時絕對臥床休息，以保持肝臟保持足夠的血液循環(huán)，為肝細胞再生創(chuàng)造條件?；颊叱掷m(xù)連續(xù)三月半在家臥床休息，并由社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生上班吊針、抽血，每3、4周由袁先生的夫人帶化驗檢查單來我門診交流討論，制定治療方案。 經(jīng)過三月半的臥床休息及用藥治療，袁先生的病情得到明顯好轉(zhuǎn)，不但HBVDNA檢查不出，肝功能、血常規(guī)、凝血功能等恢復正常，而且脾臟腫大明顯縮小，血小板完全恢復到正常值。經(jīng)過醫(yī)患共同努力，肝硬化得到穩(wěn)定，各項檢查指標正常，患者及家人很滿意和高興，我看到袁先生病情恢復，也很欣慰！袁先生及夫人很有感觸，她結(jié)合丈夫的肝硬化失代償期病情，并翻閱了不少材料，把她丈夫的病情治療的過程及體會進行了總結(jié)，并談了護理丈夫的體會。下面就是袁夫人寫的匯總材料，讀者可以看看袁先生的病情、治療及恢復過程及袁先生及夫人的心得體會。 患者家屬病情敘述與體會 一、患者4個月情況簡述： 1）2020年7月初首次我?guī)艺煞蛑翉偷┐髮W附屬華山醫(yī)院感染科尹教授門診就診，當時萎糜不振，面色暗黃，以后都是我拿檢查單代為就診； 2）7月初診斷結(jié)果為乙肝及酒精混合型肝硬化，有少量腹水，脾腫大：長139mm，厚42mm，血白蛋白26g/L，總膽紅素72μmol/L，血小板64g/L，PT-INR1.43，甲胎蛋白86ng/ml，甲胎蛋白異質(zhì)體13.2μg，乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg＞250, 乙型肝炎病毒e抗原0.45，HBeAg0.34, HBV DNA 4.3+06 IU/ml； 3) 經(jīng)過尹教授的臥床療法及藥物治療，堅持了三個半月絕對臥床休息和藥物治療，取得了滿意的療效，目前已無腹水，脾臟長122mm，厚41mm，白蛋白48克/升，總膽紅素13μmol/L，血小板119 g/L，INR1.13，甲胎蛋白14.8 ng/ml，甲胎蛋白異質(zhì)體5.5，HBV DNA檢測不出，HBsAg明顯下降。我和我的家人都感覺非常幸運能遇到尹教授，短期內(nèi)恢復到目前結(jié)果，我們感到很滿意，相信我丈夫能逐步恢復到正常生活。 表1：2020年肝硬化失代償后各項檢查數(shù)據(jù)變化 二、患者恢復跟蹤過程中的感受： 1、7-11月的3.5個月為絕對臥床休息階段，白天全躺或半躺，吃喝/洗頭/洗澡/小便都在床上進行，洗澡由家人擦身，自身感受有3個階段： ①非常虛弱階段（7月中-8月中）：說話氣力不足、缺乏精力思考、需要較多睡眠、臥床平躺時腹脹等狀況明顯、脫發(fā)嚴重； ②較為虛弱階段（8月中-9月中）：說話1小時以上身體極其疲憊，臥床平躺時腹脹等身體不適減弱、脫發(fā)減輕； ③間歇虛弱階段（9月中-10月中）：連續(xù)說話1小時以上身體有些疲憊、可以偶爾下床陪朋友飯廳吃飯，但椅子坐久會疲勞、偶爾站立洗漱5分鐘后腰部不適、臥床平躺時腹脹等腸胃不適等情況緩解、輕度脫發(fā)、坐輪椅去醫(yī)院明顯感覺狀態(tài)比之前好。 2、10月底開始，白天仍然在床上或躺椅上全躺或半躺，因體力狀態(tài)恢復了些，吃喝/小便/洗澡自理，但是洗臉刷牙因彎腰不適仍在床上進行，具體感覺為： 告別虛弱階段：連續(xù)說話2小時以上身體有些疲憊（可以在家開2小時周會，2～3小時休息可以恢復正常）、可以在飯廳吃飯、久站或者久坐會疲憊、臥床平躺時完全沒有腹脹和其他身體不適等情況、幾乎不脫發(fā)、坐輪椅去醫(yī)院完全沒有疲憊感。 三、恢復過程心得： 1、精神狀態(tài)穩(wěn)定： 在過去4個月時間中基本沒有出現(xiàn)過因為生病導致的精神低迷或者抑郁，且非常樂觀，主要原因如下： ①因為生病讓自己重新審視生命和自我，思考生命的意義和人生中真正重要的事情，從當下開始珍惜生命； ②終于有機會放空自己，無壓力的靜下心來做自己喜歡的事情，有大量時間思考和學習，進行認知升級； ③并不恐懼死亡，認為生命無常但也自有定數(shù)，因此只需要改變可以改變的事情，也就是根據(jù)醫(yī)囑進行治療和修養(yǎng)，從不想其他沒用的事情； ④家人無微不至的照顧和精神層面的支持； 2、遵醫(yī)囑： ① 按時吃藥和按時打針，并根據(jù)尹教授的意見不斷進行調(diào)整； ② 堅持絕對臥床休息，而且平臥姿勢時身體舒適感明顯優(yōu)于非平躺休息狀態(tài)； 3、進行適度有益的精神活動，充實自己： ① 初期平躺收聽學習類音頻，盡量不用眼； ② 中期平躺讀書和觀看小屏（手機&IPAD）學習視頻，在不疲勞狀態(tài)下輕度用眼； ③ 目前平躺觀看中、大屏（MacBook&電視）學習視頻，在不疲勞狀態(tài)下用眼。 四、仍需要提升的方面： 1、按時睡覺： 由于當日學習時間過長和缺乏自律，導致很多時候會晚睡，接下來爭取每天12點前睡覺，使精力更加充沛； 2、增加平躺時間： 由于開周會或者收看電視等情況，導致不能完全做到平躺，接下來安排了更多的適合于平躺收看的音視頻學習內(nèi)容，進一步增加平躺時間和身體舒適感。 討論與總結(jié) 以上是袁先生及夫人于去年年底寫的在發(fā)生肝硬化失代償期的病情經(jīng)過和當時臥床休息的體會，臥床休息后期仍然打理公司的工作，大事掌控，日常工作不過問，至今年初袁先生除堅持抗病毒、抗纖維化等藥物治療外，已經(jīng)開始正常工作，但不步行，專車接送，有空躺一會，今年還多次出差，但很注意休息。今天5月袁先生在夫人陪同下來我門診，我簡直不認識他了，與去年原來的疲乏無力、面色灰暗，講話有氣無力情況大不一樣，現(xiàn)為精神抖擻、面色紅潤的一個“小伙子”。 袁先生是因為長期攜帶乙肝病毒，應有多次乙肝發(fā)病，但沒有每年多次隨訪HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脾B超等檢查，肝功能、B超有異常也不知，加上工作飲酒應酬，加重肝損害。而肝臟是個啞巴，肝臟每天勤勤懇懇地工作，有病而不善言表，轉(zhuǎn)氨酶反復升高而無感覺，甚至已發(fā)生肝硬化，肝臟仍默默無聞地工作，因而沒有引起袁先生重視，更沒去醫(yī)院就診。雖曾出現(xiàn)乏力感，因不重視而沒及時就醫(yī)，繼面色灰暗黃染、納差腹脹方才就診，不但肝功能異常，且血白蛋白已顯著下降、凝血酶元延長、血小板低、二下肢浮腫、腹水、脾大，已致肝硬化失代償期！能發(fā)現(xiàn)早期肝硬化很重要，一旦出現(xiàn)腹水、消化道出血或肝昏迷，說明已肝硬化失代償期。 袁先生為肝硬化失代償期患者，除抗病毒治療、保肝降酶和積極吊白蛋白，還得益于他能做到絕對絕對臥床休息，祖國醫(yī)學說肝藏血，有資料表面臥床姿勢時，肝臟血液供應100％，下床站立不動，肝臟血液供應相當于臥床休息時的85%，在家慢慢散步時，肝臟血液供應相當于臥床休息時的15%，在人體活動時，尤其快走、劇烈運動時，血液幾乎都進入四肢、心、肺和腦，肝臟就無法藏血了，就像魚缸里沒有水，魚活不了一樣，肝臟不藏血，肝細胞因血供減少或斷供而受到損害，長期肝損害必然發(fā)生肝纖維化甚至肝硬化，代償期肝硬化者會發(fā)生失代償。首次失代償期肝硬化者經(jīng)三、四個月的絕對臥床休息后及藥物積極治療，肝硬化會有好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)在肝功能等各項指標恢復正常，脾臟隨之會縮小，血小板可恢復到正常范圍。因此，對于發(fā)生首次肝硬化失代償?shù)幕颊撸话磿r吃藥抗病毒治療及對癥處理還不夠，臥床養(yǎng)肝對恢復亦尤其重要！