復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

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疾?。? 脊髓損傷
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脊髓損傷科普知識 查看全部

脊髓出問題身體會有哪些癥狀？脊髓是人體重要的神經(jīng)中樞，連接大腦和身體各部分。脊髓一旦出現(xiàn)問題，可能會引發(fā)一系列的癥狀，影響身體的正常功能。以下是一些常見的脊髓問題癥狀：1.?感覺異常：脊髓受損可能導(dǎo)致感覺喪失或異常，如麻木、刺痛、燒灼感或電擊感。這些癥狀可能出現(xiàn)在身體的特定區(qū)域，如手臂、腿或軀干，具體取決于受損的脊髓部位。2.?運(yùn)動功能障礙：脊髓損傷會導(dǎo)致肌肉無力或癱瘓，影響行走、抓握或其他運(yùn)動能力。嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致四肢癱瘓或截癱，即上肢或下肢完全失去運(yùn)動功能。3.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：脊髓控制著自主神經(jīng)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)心跳、血壓、呼吸和消化等基本生命活動。脊髓問題可能導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)為血壓波動、心率異常、呼吸困難或消化系統(tǒng)問題。4.排尿和排便困難：脊髓受損會影響膀胱和腸道的神經(jīng)控制，導(dǎo)致排尿和排便功能障礙。患者可能會經(jīng)歷尿失禁、尿潴留或便秘等問題。5.性功能障礙：脊髓問題還可能影響性功能，導(dǎo)致性欲減退、勃起功能障礙或性高潮障礙。這些問題不僅影響患者的生理健康，還可能對心理健康和人際關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響。6.疼痛和不適：脊髓受損常常伴隨著慢性疼痛，如神經(jīng)性疼痛、肌肉痙攣或關(guān)節(jié)疼痛。這些疼痛可能持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。7.?反射異常：脊髓損傷可能導(dǎo)致反射活動異常，如反射亢進(jìn)或反射減弱。例如，受損部位以下的肌肉反射可能會變得異常活躍，表現(xiàn)為痙攣或僵硬。8.體溫調(diào)節(jié)障礙：脊髓控制著體溫調(diào)節(jié)，受損后可能導(dǎo)致患者難以適應(yīng)環(huán)境溫度變化，容易出現(xiàn)過熱或過冷的情況?？傊?，脊髓問題的癥狀多種多樣，涉及身體的多個(gè)系統(tǒng)。及時(shí)診斷和治療對于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。
神經(jīng)解剖中的主要交叉與臨床聯(lián)系（總）神經(jīng)解剖學(xué)的學(xué)習(xí)之路向來不平坦，尤其神經(jīng)傳導(dǎo)通路中的交叉現(xiàn)象又進(jìn)一步增加了學(xué)習(xí)的難度。畢竟神經(jīng)系統(tǒng)只需要隨便長一長，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生要考慮的可就多了（不是）。知識的重要性各不相同，就如同老師在期末時(shí)勾畫的重點(diǎn)，掌握了這些關(guān)鍵點(diǎn)便足以讓你順利通過考試。我認(rèn)為這些交叉在神經(jīng)解剖、定位診斷知識中的重點(diǎn)。幸好當(dāng)初將這個(gè)主題分解成了一個(gè)個(gè)的小目標(biāo)，否則很可能早已半途而廢。在撰寫的過程中，我翻遍了手邊的書籍，還上網(wǎng)搜集資料，寫完自己也收獲了許多之前未曾知曉的知識。希望通過分享這些心得，能夠讓讀到的你也來感受到探索神經(jīng)科學(xué)的樂趣~01錐體交叉解剖基礎(chǔ)皮質(zhì)脊髓束下行至延髓腹側(cè)部形成錐體。在錐體下端，頸髓-延髓交界處，大部分皮質(zhì)脊髓束纖維左右交叉，形成發(fā)辮狀的錐體交叉。大部分纖維經(jīng)錐體交叉至對側(cè)脊髓側(cè)索，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束。小部分皮質(zhì)脊髓束纖維不交叉，一部分行于皮質(zhì)脊髓側(cè)束內(nèi)，一部分組成皮質(zhì)脊髓前束，一部分組成皮質(zhì)脊髓前外側(cè)束。這些始終不交叉的纖維主要控制雙側(cè)軀干肌，也就是說軀干肌受雙側(cè)運(yùn)動纖維控制，所以一側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷后一般不引起軀干肌癱瘓。錐體交叉部的纖維和交叉性上、下肢癱的解剖學(xué)基礎(chǔ)在錐體交叉處交叉的運(yùn)動纖維中，支配上肢的纖維先交叉，支配下肢的纖維后交叉，所以位于錐體交叉外側(cè)的小病灶僅累及已經(jīng)交叉的上肢纖維和未交叉的下肢纖維時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)上肢痙攣性癱瘓和對側(cè)下肢痙攣性癱瘓（如上圖）。臨床聯(lián)系損傷錐體交叉以上的皮質(zhì)脊髓束可導(dǎo)致對側(cè)肢體痙攣性癱瘓。損傷錐體交叉以下的皮質(zhì)脊髓束后可導(dǎo)致同側(cè)病變平面以下的肢體痙攣性癱瘓。頸-延髓交界處病變可引起三肢癱、四肢癱、十字交叉癱（如,累及左上肢和右下肢）以及罕見的雙上肢癱（桶人綜合征)(man-in-a-barrelsyndrome)。02內(nèi)側(cè)丘系交叉解剖基礎(chǔ)薄束和楔束負(fù)責(zé)傳導(dǎo)同側(cè)肢體的深感覺及復(fù)合感覺。兩者向上走行至延髓下部的薄束核與楔束核換元。薄束核與楔束核發(fā)出二級纖維，彎向前內(nèi)，形成內(nèi)弓狀纖維，繞中央管的前方跨過中線，左右交叉，此即所謂的內(nèi)側(cè)丘系交叉（延髓感覺交叉），交叉后折而上行，稱內(nèi)側(cè)丘系。內(nèi)側(cè)丘系位于錐體束的背內(nèi)側(cè)，呈矢狀位，居中線兩側(cè)。內(nèi)側(cè)丘系上行至丘腦腹后外側(cè)核換元，之后向上投射至皮質(zhì)感覺區(qū)。ps：內(nèi)側(cè)丘系交叉位于錐體交叉水平以上。臨床聯(lián)系內(nèi)側(cè)丘系交叉以上的病變可引起對側(cè)位置覺和振動覺喪失；內(nèi)側(cè)丘系交叉以下的病變可引起同側(cè)位置覺和振動覺喪失；除大腦半球病變之外，在其他任何中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變的情況下，振動覺喪失都先于位置覺喪失。03脊髓前連合交叉解剖基礎(chǔ)軀體感覺通路遵循三級神經(jīng)元傳導(dǎo)模式。追蹤一個(gè)感覺通路的關(guān)鍵因素就是II級神經(jīng)元的水平，因?yàn)榻徊嬉簿桶l(fā)生在這個(gè)水平。深感覺通路的交叉集中在延髓頸交界處，而痛覺、溫度覺的突觸則發(fā)生在脊髓的全長：傳導(dǎo)痛、溫覺及粗略觸覺的I級纖維隨其每個(gè)后根進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并與其進(jìn)入水平或鄰近處的II級神經(jīng)元形成突觸。由這些II級神經(jīng)元發(fā)出的II級纖維經(jīng)白質(zhì)前連合交叉至對側(cè)，組成脊髓丘腦側(cè)束和前束。也有一部分不交叉的纖維，加入同側(cè)脊髓丘腦側(cè)束和前束。在交叉處，脊髓丘腦側(cè)束的交叉纖維位于后部，脊髓丘腦前束的交叉纖維在其前方。臨床聯(lián)系1、脊髓病變可導(dǎo)致對側(cè)痛覺和溫度覺缺失，形成一個(gè)感覺平面。值得注意的是，交叉纖維到達(dá)對側(cè)需要2-3個(gè)脊髓節(jié)段，所以側(cè)索病變會累及病變部位以下幾個(gè)節(jié)段的對側(cè)痛覺和溫度覺。脊髓丘腦側(cè)束在脊髓內(nèi)是由外向內(nèi)依次傳導(dǎo)尾、骶、腰、胸、頸神經(jīng)傳來的淺感覺。因此，當(dāng)脊髓髓內(nèi)病變由內(nèi)向外發(fā)展時(shí)，痛溫覺障礙自病變節(jié)段逐漸向身體下部發(fā)展；相反，如果病變來自脊髓外部，病變由外向內(nèi)發(fā)展時(shí)，痛、溫覺障礙則由身體下部向上擴(kuò)展。2、大腦半球、丘腦和腦干病變可能引起對側(cè)痛溫覺缺失。3、脊髓白質(zhì)前連合病變時(shí)，由于損傷兩側(cè)的交叉纖維，出現(xiàn)雙側(cè)、對稱的、節(jié)段性的痛、溫覺障礙，而觸覺大致正常。深部感覺完全正常。亦稱為深、淺感覺的分離現(xiàn)象。這是因?yàn)椋涸诮徊嫣帲顾枨鹉X側(cè)束的交叉纖維位于后部，脊髓丘腦前束的交叉纖維在其前方。當(dāng)中央灰質(zhì)和白質(zhì)前連合病變時(shí)（如脊髓空洞癥），首先侵犯脊髓丘腦側(cè)束的交叉纖維，出現(xiàn)痛、溫覺障礙，進(jìn)一步累及脊髓丘腦前束的交叉纖維而產(chǎn)生觸覺減退。由于深感覺及精細(xì)觸覺纖維無損，故深感覺及精細(xì)觸覺完全保存。04皮質(zhì)腦干束解剖基礎(chǔ)皮質(zhì)腦干束主要起于中央前回下部的錐體細(xì)胞，還有一部分起自語言運(yùn)動中樞和兩眼協(xié)同運(yùn)動中樞，該束經(jīng)放射冠，聚集后經(jīng)過內(nèi)囊膝部或與皮質(zhì)脊髓束緊密相伴，下行進(jìn)入腦干后部分纖維與皮質(zhì)脊髓束相伴下行，稱為直接的皮質(zhì)腦干束或直行的皮質(zhì)腦干束，簡稱直行束。直行束最后終止于第Ⅶ、Ⅻ對腦神經(jīng)的運(yùn)動核。大部分纖維則陸續(xù)分離，組成彌散的皮質(zhì)腦干束。皮質(zhì)腦干束（額狀切面）皮質(zhì)腦干束對腦神經(jīng)運(yùn)動核的控制亦有交叉與不交叉（即單側(cè)和雙側(cè)）之分，其中大部分（如動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核以及三叉神經(jīng)運(yùn)動核、疑核和副神經(jīng)核）是接受兩側(cè)皮質(zhì)腦干束的纖維，但面神經(jīng)核腹側(cè)部（支配眼裂以下的面?。┖蜕嘞律窠?jīng)核主要接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束的纖維。臨床聯(lián)系（1）控制面部肌肉的神經(jīng)纖維在面神經(jīng)核的上方交叉。支配上部面?。~肌、皺眉肌及眼輪匝肌）的神經(jīng)元受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配下部面?。E肌、頰肌、口輪匝肌、頸闊肌等）的神經(jīng)元僅受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。一側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷時(shí)，則引起對側(cè)眼裂以下面肌癱瘓，即中樞性面癱。表現(xiàn)為鼻唇溝消失、口角下垂、嘴歪向病灶側(cè)、流涎，不能做鼓頰、露齒等動作。面神經(jīng)核上癱與核下癱（2）控制舌肌運(yùn)動的上運(yùn)動神經(jīng)元起自中央后回下部的神經(jīng)元，經(jīng)皮質(zhì)核束下行，到達(dá)舌下神經(jīng)核之前交叉至對側(cè)（但也有少量來自同側(cè)大腦半球）。頦舌肌將舌向前推，如果頦舌肌一側(cè)輕癱，則健側(cè)頦舌肌的“推力”占優(yōu)勢，將舌推向癱瘓側(cè)。因此，第一軀體運(yùn)動區(qū)或內(nèi)囊損傷可出現(xiàn)對側(cè)舌肌癱瘓，舌下神經(jīng)核或神經(jīng)纖維束或神經(jīng)損傷可導(dǎo)致同側(cè)舌肌癱瘓。當(dāng)一側(cè)皮質(zhì)舌通路受損時(shí)，還常伴有構(gòu)音障礙。舌下神經(jīng)的支配區(qū)核中樞性聯(lián)絡(luò)通路綜上，一側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷時(shí)，則引起對側(cè)眼裂以下面肌和對側(cè)舌肌癱瘓，即中樞性面、舌癱。表現(xiàn)為鼻唇溝消失、口角下垂、嘴歪向病灶側(cè)、流涎，不能做鼓頰、露齒等動作；伸舌時(shí)舌尖偏向病灶對側(cè)，但肌肉都不發(fā)生萎縮。還可有由于皮質(zhì)舌通路受累所致的構(gòu)音障礙。05三叉丘系解剖基礎(chǔ)三叉丘系為一傳導(dǎo)頭面部痛、溫、觸覺的上行傳導(dǎo)束，它又可分為腹、背兩束：腹側(cè)三叉丘系傳導(dǎo)痛、溫覺和部分觸覺，其纖維自三叉神經(jīng)脊束核和部分感覺主核起始后交叉至對側(cè)上行，在延髓行于脊髓丘腦束的內(nèi)側(cè)，與脊髓丘腦束傳導(dǎo)上肢的纖維毗鄰，在腦橋和中腦走行于內(nèi)側(cè)丘系的背側(cè)。背側(cè)三叉丘系傳導(dǎo)部分觸覺，起于三叉神經(jīng)感覺主核，主要為不交叉纖維，在第四腦室底的室底灰質(zhì)和中腦水管周圍的中央灰質(zhì)附近上行。腹、背二束均上行至丘腦，因而又有三叉丘腦束之稱。臨床聯(lián)系如果在腦干內(nèi)一側(cè)三叉丘系受損，可引起對側(cè)面部的感覺障礙（主要為痛、溫覺缺失），由于還同時(shí)累及其他結(jié)構(gòu)，所以往往伴有其他癥狀。一側(cè)三叉丘系受損可導(dǎo)致對側(cè)面部麻木和少見的角膜反射減弱。06視交叉視覺傳導(dǎo)通路視覺傳導(dǎo)路自前向后貫穿全腦，從額葉底部穿過頂葉及顳葉到達(dá)枕葉。腦部病變常累及視神經(jīng)通路而出現(xiàn)視力、視野及眼底改變。其中最具有診斷價(jià)值的癥狀是視野缺損。臨床上可以根據(jù)這些改變結(jié)合視覺傳導(dǎo)通路的解剖生理對其病變部位作出定位診斷。下面這張圖相比大家一定都不陌生，可以拿來先復(fù)習(xí)一下。解剖基礎(chǔ)視交叉中視神經(jīng)纖維的排列與交叉情況如下：來自顳側(cè)半視網(wǎng)膜的纖維不交叉：（1）來自顳側(cè)上象限的纖維，經(jīng)視交叉的背內(nèi)側(cè)，進(jìn)入同側(cè)視束；（2）來自顳側(cè)下象限的纖維，經(jīng)視交叉的腹外側(cè)，向后進(jìn)入同側(cè)視束。來自鼻側(cè)半視網(wǎng)膜的纖維交叉至對側(cè)：（1）來自鼻側(cè)下象限的纖維，在視交叉的腹側(cè)部交叉，其徑路由視神經(jīng)的腹側(cè)至視交叉的腹側(cè)緣，加入對側(cè)的神經(jīng)，在對側(cè)視神經(jīng)內(nèi)前行，然后做襻狀彎曲（Wilbrand前襻），沿視交叉外緣后行，進(jìn)入對側(cè)視束。（2）來自鼻側(cè)上象限纖維在視交叉的背側(cè)部交叉。其徑路由視神經(jīng)的背側(cè)部后行至視交叉的背側(cè)部，至同側(cè)視束的嘴側(cè)端一小距離，在同側(cè)視束內(nèi)做襻狀彎曲（Wilbrand后襻）返回，再經(jīng)視交叉背側(cè)部的后緣交叉至對側(cè)視束。來自黃斑部的纖維呈扁板狀，居視交叉的中央部。黃斑鼻側(cè)半的纖維交叉，黃斑顳側(cè)半的纖維不交叉。因本系列重點(diǎn)介紹交叉部分，視覺通路上其他走行細(xì)節(jié)不再贅述，分享一個(gè)視覺傳導(dǎo)定位徑路圖。臨床聯(lián)系視覺傳導(dǎo)通路不同部位受損的視野缺損情況總結(jié)如下表：視神經(jīng)后部病變?nèi)绮∽兝奂耙暽窠?jīng)的后部，因此處有視神經(jīng)交叉襻，它傳導(dǎo)對側(cè)眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)下1/4的纖維，故而可出現(xiàn)病灶同側(cè)眼全盲及對側(cè)眼顳上1/4象限盲。臨床常見于球后視神經(jīng)炎、占位性病變和外傷等。視交叉中部病變視交叉正中部病變，可產(chǎn)生雙顳側(cè)視野偏盲。（1）垂體瘤等來自下方的病變，雙顳側(cè)偏盲開始于雙顳側(cè)的上象限?？赡芤谎巯缺磺址富騼裳弁瑫r(shí)受侵。（2）顱咽管瘤、鞍上腦膜瘤、動脈瘤、蛛網(wǎng)膜炎囊腫等來自上方的病變，在病變初期產(chǎn)生雙顳側(cè)下象限盲，之后隨著病情的進(jìn)展，至晚期逐漸累及雙顳側(cè)上象限，以致發(fā)展成為典型的雙顳側(cè)偏盲。視交叉外側(cè)部病變自視網(wǎng)膜顳側(cè)半的纖維不交叉，走在視交叉的外側(cè)部，都進(jìn)入同側(cè)視束，其中顳上象限的纖維位于上內(nèi)側(cè)，顳下象限的纖維位于下外側(cè)。當(dāng)頸內(nèi)動脈硬化或頸內(nèi)動脈瘤壓迫視交叉的外側(cè)部時(shí)，可產(chǎn)生同側(cè)眼鼻側(cè)視野偏盲。當(dāng)垂體腫瘤擴(kuò)大時(shí)，累及視交叉外側(cè)部，首先從下方壓迫視網(wǎng)膜顳下象限的纖維，出現(xiàn)兩眼視野鼻側(cè)上象限盲。視交叉后視覺通路病變（1）可引起對側(cè)同向偏盲。（2）因?yàn)橥讓夥瓷涞膫魅肜w維在外側(cè)膝狀體的前方離開視束，故外側(cè)膝狀體病變時(shí)瞳孔對光反射的反射弧不受影響。（3）黃斑回避：一側(cè)枕葉視中樞病變可產(chǎn)生偏盲，特點(diǎn)為對側(cè)視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避(macularsparing)。這可能是因?yàn)辄S斑區(qū)部分視覺纖維存在雙側(cè)投射，以及接受黃斑區(qū)纖維投射的視皮質(zhì)受雙重血管分布，具有側(cè)枝循環(huán)。07眼水平運(yùn)動控制通路的交叉解剖基礎(chǔ)動眼、滑車和展神經(jīng)核均接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的纖維。因此一側(cè)大腦半球或一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時(shí)不能引起眼外肌的核上性麻痹（這個(gè)之前提過）。同時(shí)，這些神經(jīng)核也與管理兩眼協(xié)調(diào)運(yùn)動的皮質(zhì)中樞和皮質(zhì)下中樞有纖維聯(lián)系，借以調(diào)節(jié)兩眼的協(xié)調(diào)運(yùn)動。其中，控制隨意性兩眼同向側(cè)視運(yùn)動的皮質(zhì)中樞在額中回的后部（Brodmann8區(qū)），由此中樞發(fā)出的纖維可能隨皮質(zhì)腦干束經(jīng)內(nèi)囊膝部和大腦腳腳底，在腦橋上部交叉至對側(cè)，終于對側(cè)的腦橋側(cè)視中樞（位于展神經(jīng)核附近的副展神經(jīng)核及腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)PPRF）。腦橋側(cè)視中樞支配：（1）同側(cè)展神經(jīng)核使同側(cè)眼球外展；（2）通過對側(cè)內(nèi)側(cè)縱束支配對側(cè)動眼神經(jīng)的內(nèi)直肌核團(tuán)，使對側(cè)內(nèi)直肌收縮，對側(cè)眼球內(nèi)收。臨床聯(lián)系凝視具有重要的定位意義，例如，當(dāng)患者凝視合并偏癱時(shí)，多提示患者顱內(nèi)存在破壞性病灶。當(dāng)患者凝視合并肢體抽搐時(shí)，多提示顱內(nèi)存在刺激性病灶。（1）當(dāng)一側(cè)額中回后部皮質(zhì)或其交叉部以上的纖維受損：刺激性病變：使兩眼轉(zhuǎn)向病灶對側(cè)，即向病灶對側(cè)注視；破壞性病變：因不能向病灶對側(cè)注視，但向病灶側(cè)注視的神經(jīng)通路完整無損，故出現(xiàn)兩眼向病灶側(cè)凝視。由于兩眼同向側(cè)視運(yùn)動的皮質(zhì)中樞也存在于枕葉（視反射性兩眼協(xié)調(diào)運(yùn)動中樞）、顳葉（聽反射性兩眼協(xié)調(diào)運(yùn)動中樞），所以因皮質(zhì)病變出現(xiàn)的凝視麻痹只存在于急性期，經(jīng)過一段時(shí)期后，凝視麻痹可因其他皮質(zhì)中樞的代償作用而消失。ps：罕見情況下,丘腦病變也可任表方向錯誤的眼球偏斜”(wong-wayeyedeyjon)，即朝向偏癱一側(cè)，這是一種難以解釋的現(xiàn)象。（2）腦橋側(cè)視中樞病變：破壞性病灶可使兩眼向病灶對側(cè)凝視，患者好像注視著自己的癱瘓肢體（錐體束同時(shí)受損時(shí)）。由于腦橋側(cè)視中樞與展神經(jīng)核十分接近，所以多伴有展神經(jīng)麻痹。又由于兩側(cè)的腦橋側(cè)視中樞靠近中線，所以常出現(xiàn)雙側(cè)性兩眼側(cè)視麻痹。腦橋側(cè)視中樞一旦被破壞，凝視麻痹就永久存在，這與皮質(zhì)性凝視麻痹不同。關(guān)于皮質(zhì)性側(cè)視麻痹和核性側(cè)視麻痹的主要區(qū)別點(diǎn)見下表記憶技巧因?yàn)榕R床中，我們第一時(shí)間得到的信息是肢體癱瘓側(cè)別、凝視方向（如果都有受損的時(shí)候），以此來推測是大腦半球或交叉部以上的病變還是腦橋側(cè)視中樞的病變。所以，我習(xí)慣按照肢體癱瘓側(cè)和凝視方向來記憶，這樣可以省去很多推導(dǎo)步驟。有書中將上圖左側(cè)稱為正確方向眼，右側(cè)情況稱為錯誤方向眼。你可以按下面方法記憶：皮層比較聰明，所以眼睛會看向病灶側(cè)（正確方向眼），而腦干（側(cè)視中樞）就沒有這么聰明，眼睛會看向病灶對側(cè)（錯誤方向眼）?；蛘?，用諧音來記，“健皮”（健脾養(yǎng)胃），也就是，皮層的破壞性病灶，凝視肢體肌力正常一側(cè)，也就是病灶側(cè)。而腦干病變，則相反，看向肢體癱瘓側(cè)。