復旦大學附屬華山醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 腦膿腫
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神外科普 l 腦膿腫腦膿腫是一種嚴重的危及生命的顱內感染性疾病?；撔圆≡w侵蝕破壞腦組織，引起局限性化膿性炎癥和組織壞死，繼而形成壞死性膿腔。腦膿腫科普01病因染性致病病原體通過不同途徑播散進入中樞神經系統(tǒng)定植，進而破壞正常腦組織結構，形成膿腔及占位效應，并誘發(fā)周圍炎癥反應和大面積腦組織水腫。血源性遠隔部位感染灶產生的菌血癥或膿毒血癥，使細菌經血行播散至腦內，約占腦膿腫發(fā)病的10%~17%，膿腫多位于大腦中動脈分布區(qū)的腦白質或皮髓質交界處，且以多發(fā)性膿腫常見。成人肺膿腫、支氣管擴張和膿胸、膽道感染、盆腔炎、牙周感染、皮膚的癰癤是最常見的感染源，在兒童先天性紫紺型心臟病是潛在的致病原因（占發(fā)病的4%~7%），細菌性心內膜炎形成的膿性栓子也是常見感染源。局部擴散性最常見，占腦膿腫發(fā)病的38.7%~70.2%，多為耳源性和鼻源性，由副鼻竇化膿性炎癥（形成額葉膿腫）或中耳和乳突的感染（形成顳葉和小腦膿腫）向顱內擴散，頭皮局部化膿性癤腫或顱骨骨髓炎經導靜脈擴散到顱內也是常見原因。損傷性●顱腦開放性損傷導致的異物嵌入；●外傷性腦脊液鼻漏、耳漏導致的腦保護屏障的破壞，細菌直接從外界的侵入。隱源性不能明確感染來源的一類，多為潛在的血源性感染，就診時原發(fā)感染灶經抗菌治療后已痊愈或自行消散，臨床大約有10.1%~42.3%的腦膿腫找不到原發(fā)病灶。02癥狀膿腫有不同的發(fā)展階段，各個階段互相銜接，使得臨床表現(xiàn)紛繁復雜。腦膿腫的三個發(fā)展階段：●急性腦炎階段：病變部位炎性細胞浸潤，腦組織局部發(fā)生軟化壞死，繼而出現(xiàn)多數(shù)小的液化區(qū)，附近腦組織有水腫表現(xiàn)?！窕撾A段：局部液化區(qū)擴大互相融合形成膿腔，開始有少量膿液，鄰近腦組織嚴重水腫和膠質細胞增生?！癜ば纬呻A段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，膿腫外周的肉芽組織同血管周圍結締組織、神經膠質細胞增生，逐步形成膿腫包膜。典型癥狀腦膿腫的不同部位會導致不同的臨床癥狀和表現(xiàn)。顱內壓增高癥狀●表現(xiàn)為退燒后仍有頭痛、嘔吐?！耦^痛可以是持續(xù)性有陣發(fā)性加劇，清晨較重，用力或彎腰可加重，嘔吐多為噴射性?！癫糠只純嚎沙霈F(xiàn)嗜睡、精神淡漠，后期可出現(xiàn)昏迷?！駲z查可見脈緩、血壓增高及視乳頭水腫等?！駤胗變嚎杀憩F(xiàn)有前囟張力膨隆、頭圍增大。●特別指出的是嬰幼兒顱壓增高癥狀可與成人不同，心率多變快或不規(guī)則、呼吸淺而快，心率變慢、血壓增高并不多見?！褚坏┏霈F(xiàn)血壓增高、呼吸變慢，往往病情急劇惡化、甚至呼吸可突然停止。局限性神經功能障礙●取決于膿腫的部位，額葉膿腫可有神情淡漠及性格的改變；●顳葉膿腫可有同向性偏盲和感覺性失語；●額頂部膿腫可有對側的輕偏癱和感覺障礙；●小腦的膿腫可出現(xiàn)共濟運動障礙、眼球震顫、肌張力和腱反射低下等；●位于大腦半球表淺的膿腫尚可引起癲癇的發(fā)作，大發(fā)作和局限性發(fā)作均可發(fā)生，而且多數(shù)慢性期腦膿腫以此為首發(fā)癥狀。腦膿腫危象●腦膿腫位于顳葉和小腦時容易產生腦疝，顳葉膿腫易產生顳葉鉤回疝，患者可有劇烈頭痛、嘔吐、脈緩，隨之昏迷，患側瞳孔擴大?！裥∧X膿腫可引起急性小腦扁桃下疝，劇烈頭痛、嘔吐后突然昏迷，兩側瞳孔散大，脈緩，血壓升高，呼吸不規(guī)則、變慢，甚至完全停止?！窳硪晃Ｏ笫悄撃[破潰，可向皮層表面蛛網膜下腔和深部腦室內破潰?！褚蚰撉粌葔毫Ω?，且腦室側包膜菲薄纖維結構不完整，膿腫易向腦室破潰?！褚坏┠撘阂蚱茲⒋罅坑咳胫刖W膜下腔或腦室內，形成蛛網膜下腔積膿、播散性腦膜炎、腦室炎，患者會昏迷、高熱、抽搐或呈角弓反張狀，預后極差，多數(shù)患者在短期內死亡。03藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物?！裱舆t起始抗生素的治療可能會導致糟糕預后，一旦臨床懷疑是腦膿腫就應該立即進行抗生素治療?！衿鹗伎股刂委熯x擇，應該針對最可能導致膿腫的病原微生物，結合感染機制，患者既往易感狀況，抗生素治療敏感類型以及抗生素穿透膿腫的能力等進行選擇?！袢鐟岩杉毦阅X膿腫，但膿液培養(yǎng)結果為陰性，可行PCR16s核糖體DNA測序或感染病原學高通量測序，明確病原學，指導下一步抗生素治療?！衿鞴僖浦残g后的患者：三代頭抱菌素（頭抱曲松或頭孢噻肟）加甲硝治療細菌腦膿腫，復方新諾明或磺胺嘧啶治療諾卡氏菌屬感染，伏立康唑治療真菌感染，尤其是曲霉菌感染。●神經外科術后或頭顱外傷/骨折的患者：?萬古霉素加第三或第四代頭抱菌素和甲硝唑。●顱外病灶來源且沒有神經外科手術治療病史的患者：頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合甲硝唑。●懷疑葡萄球菌感染：加用萬古霉素?！裨u估治療的重要標準是患者的神經系統(tǒng)癥狀和頭顱影像顯示的膿腫大小。如果沒有改善，應該在1~2周后再行檢查，并且，此后3個月每隔兩周復查一次，直至臨床痙愈。04手術治療腦膿腫的手術治療包括膿腫腔穿刺抽吸或引流、膿腫內注藥沖洗和膿腫腔切除。應當根據(jù)患者一般狀況（年齡、病情輕重急緩、是否伴發(fā)系統(tǒng)性疾病或體質衰竭、是否出現(xiàn)腦疝前兆等）以及膿腫的特點（位置、大小、類型、病程階段、是否多發(fā)或多房、膿腫壁的厚度及周圍水腫的程度）采取個體化治療方案和適宜手術時機，原則上要力爭減輕手術創(chuàng)傷，降低感染播散復發(fā)機率和手術的致殘率、死亡率。膿腫切除術：●適用于孤立的、膿腫位于非功能區(qū)、位置表淺者；●開放型外傷性膿腫且膿腔內異物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后復發(fā)的單房厚壁膿腫及多房性腦膿腫；●對于膿腫破入腦室或出現(xiàn)腦疝危象經脫水穿刺癥狀無改善者，也應行緊急手術切除膿腫。立體定向腦深部膿腫穿刺手術適應證：●全身感染已經控制，膿腫局限形成包膜的所有膿腫；●膿腫的影像診斷未明確，需穿刺來鑒別者；●膿腫位置深，位于重要功能區(qū)，如基底節(jié)區(qū)和腦干；●患者一般情況很差、不能耐受全麻或開顱手術，但膿腫的占位效應明顯導致顱高壓，需要穿刺排膿減壓者；●膿腫多發(fā)，大小不一，開顱手術不能完全解決者；●膿腫緊鄰腦室壁，有可能自發(fā)或切除術中破入腦室者：●藥物治療二周膿腫繼續(xù)增大者或藥物治療四周膿腫大小未見明顯縮小者。立體定向腦膿腫可疑病灶穿刺引流術的意義在于：●對診斷不明者，進行病理學診斷；●迅速、安全地清除膿腫腔內膿液、減輕膿腫占位效應、降低頗內壓；●術后通過引流管行局部抗生素沖洗能增加并維持腔內有效藥物濃度，加快膿腔縮小速度，提高治療療效；●通過膿腔引流可持續(xù)監(jiān)測病原學和病理學變化，為后期治療提供依據(jù)；●穿刺路徑可局限在很小范圍內，與開顱手術相比，明顯地降低了腦膿腫壁破裂、感染擴散的風險；●手術創(chuàng)傷小，療效明確，病殘率和死亡率低。
三種最致命革蘭陰性菌化膿性顱內感染的挑戰(zhàn)今天的病例非常特殊，患者顱內同時感染了：CRE肺炎克雷伯菌、MDR鮑曼不動桿菌、MDR銅綠假單胞菌，這三種細菌，是目前臨床上顱內感染死亡率排名前三的殺手！???我治療顱內感染多年，遇到革蘭陰性桿菌三劍客合起伙來欺負一個人類的現(xiàn)象較罕見，而且患者整個顱內、脊髓內都已經大量積膿，腦干功能也嚴重受損，這個情況下還會有轉機嗎？??患者男性，35歲，小腦梗塞術后顱內感染。后顱窩手術后繼發(fā)感染的風險比其他部位更高，尤其是體型偏胖、在ICU內時間較長的患者。??最初腦脊液細菌培養(yǎng)回報經過專業(yè)的抗感染治療、神經外科積極的腰大池引流聯(lián)合鞘內注射后，患者病情一度好轉。但因長時間的呼吸機維持、發(fā)熱、出汗、反復肺部感染等因素，腦脊液內連續(xù)培養(yǎng)出三種耐藥菌，首當其沖的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。腦脊液培養(yǎng)三種最致命革蘭陰性菌??由于抗感染方案全面，因此患者病情進展緩慢，并未出現(xiàn)48-72小時顱內大量化膿的情況。但感染遷延不愈導致患者病情持續(xù)加重，由于此時無法行核磁檢查，因此早期腦室內積膿不好辨別。早期未見明顯腦室炎特征，但雙側腦室已有少量積膿??由于患者病情不穩(wěn)定，13天前轉至中國醫(yī)學科學院傅繼弟教授顱內感染-復雜腦積水病區(qū)，入院后復查頭CT，此時已經雙側腦室大量積膿、后顱窩積膿。雙側腦室及后顱窩術區(qū)大量積膿??由于三種化膿菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期隨著人體免疫系統(tǒng)的崩潰，病情會爆發(fā)式加重，此時不能猶豫，必須盡快手術徹底清創(chuàng)。然而這個時期也是容易出現(xiàn)感染后大出血的階段，因此手術需要盡量保護重要部位及血管。??入院第二天急診手術做雙側腦室引流灌洗，沖洗出大量白色粘稠膿液，這也預示著后期可能出現(xiàn)嚴重的室管膜炎以及室管膜下廣泛的水腫脫髓鞘損傷。側腦室內膿液??后顱窩是最初術區(qū)，也需要盡快開顱清創(chuàng)，取出感染的人工腦膜，清理小腦、枕大池及腦干周圍的積膿。避免積膿造成腦干功能不可逆的衰竭。后顱窩開顱清創(chuàng)，避免腦干在膿液浸泡下功能快速衰竭??術后給予患者必要的“分層引流”，這一理念也是我針對復雜的化膿性顱內感染提出的解決方案。??抗生素沖洗，需要根據(jù)細菌藥敏、術后孤立腦室的體積選擇盡量單一、室管膜毒性小的藥物，根據(jù)IDSA或最新版中樞神經系統(tǒng)感染專家共識進行大致的換算，根據(jù)患者腦腫脹程度估算最大程度稀釋劑量，避免沖洗造成的腦疝。術后復雜的分層引流是快速控制感染??經過一周多的治療后，雙側腦室腦脊液由膿性轉為黃色清亮，細胞數(shù)由3000多降到30-40。但此時隨著炎癥的進展，出現(xiàn)了孤立腦室：孤立顳角、孤立四腦室。孤立顳角、孤立四腦室，四腦室內腦脊液????密度異常??由于四腦室內腦脊液密度稍有異常，在這個時候，因為患者已經經受不住再一次感染復發(fā)，因此需要及時解決孤立腦室。我們再一次急診手術解決孤立顳角及四腦室，術中顳角腦脊液黃色清亮，白細胞42，四腦室內為膿液，白細胞>20000。術后患者持續(xù)高熱快速緩解，瞳孔回縮出現(xiàn)光反射，生命體征逐漸穩(wěn)定。目前患者仍在住院治療，總體預計3-5天后四腦室內白細胞降至100一下，活動性顱內感染得到控制，后期轉為鞏固治療。