黔東南州人民醫(yī)院

腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發(fā)現(xiàn)，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽力受損。 出現(xiàn)這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術(shù)就一定能好嗎？切除會(huì)影響免疫力嗎？會(huì)導(dǎo)致哮喘嗎？ 今天咱們簡單說說： 目 錄 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 什么是腺樣體肥大？ 腺樣體肥大有什么危害？ 真有腺樣體面容這個(gè)問題嗎？ 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 要不要和扁桃體一起切呢？ 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 怎么手術(shù)呢？ 全麻是否有問題？ 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 切了后，一定能好嗎？ 還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 切了后，免疫力是否受損？ 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 大家肯定會(huì)問的問題 一 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質(zhì)上是一樣的，因?yàn)槠湮挥诒茄什浚ㄏ聢D紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應(yīng)該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現(xiàn)，就簡稱為扁桃體了。 鼻咽部具體就是鼻腔最后部和咽交界處，腺樣體呈桔瓣?duì)?，如下圖所示。 其實(shí)，如最上圖所示，扁桃體有4組，能直接看到的就是腭扁桃體，這些扁桃體在咽部組成一個(gè)環(huán)，稱為waldeyer 環(huán)（咽淋巴環(huán)）。 大家知道扁桃體是能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞是能殺滅病原的（過程如果大家想看，可以看文章：哪些情況說明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病嗎？的第3條），所以，這個(gè)環(huán)就是防御最前線的兵營，負(fù)責(zé)消滅吸入和吞入的病原。 人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也經(jīng)常張開，所以咽部是最先受到病原侵襲，也是受病原入侵最多的地方，這個(gè)環(huán)就非常重要了。 從鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺樣體搞定了，這是腺樣體的第一個(gè)功能，防御功能。 那肯定有第二個(gè)功能對(duì)吧？哈哈，是的，腺樣體還能遮蓋后鼻孔，通過黏附、 過濾等功能，將進(jìn)入氣道的空氣變干凈，達(dá)到對(duì)氣道的保護(hù)作用。 那怎么實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)功能呢？看第二條。 二 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 想實(shí)現(xiàn)上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點(diǎn)體積嗎？不然一點(diǎn)點(diǎn)，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時(shí)，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因?yàn)殡m然兒童的免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能都發(fā)育成熟，該生成的細(xì)胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經(jīng)歷過各種病原的洗禮，各種細(xì)胞、抗體的質(zhì)是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細(xì)胞在這里，就會(huì)變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產(chǎn)生良好的保護(hù)功能，又不影響呼吸、導(dǎo)致啥不好的反應(yīng)，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時(shí)最大，當(dāng)人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會(huì)在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數(shù)據(jù)上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現(xiàn)了肥大，并且出現(xiàn)影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會(huì)被病原侵襲感染的，而感染后，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)炎等問題，就像扁桃體炎一樣。 炎癥時(shí)會(huì)腫大家都能有印象，這是炎性滲出和增生的結(jié)果，各種炎性細(xì)胞、因子在炎癥處抗擊病原，聚集起來就腫大了；另外，滲出液增多也會(huì)導(dǎo)致腫大，液體增多會(huì)稀釋病原，有利于殺滅。 炎癥過程中，好些細(xì)胞會(huì)變質(zhì)、壞死，而為了修復(fù)這些地方，就會(huì)有細(xì)胞增生，增生也會(huì)導(dǎo)致腫脹。 如果僅有一次急性感染，那么腺樣體腫大后，就逐漸恢復(fù)了，沒啥大問題；但是如果長期反復(fù)的感染，那腺樣體就會(huì)不停的腫大，出現(xiàn)過度的、持久的增生，就會(huì)阻塞鼻咽處，出現(xiàn)鼻塞、打鼾等癥狀，就稱為腺樣體肥大了。 而腺樣體也偉大，處于第一防線，并且本身也坑坑洼洼的，容易將細(xì)菌病毒留在自己這里，犧牲自己，保護(hù)其他器官，使得感染經(jīng)常反復(fù)。 感染原因里面，腺病毒，冠狀病毒（普通的，不是這次的），柯薩奇病毒，巨細(xì)胞病毒，EB病毒，單純皰疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性鏈球菌 ，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒狀桿菌，衣原體和肺炎支原體等與其相關(guān)。 除了感染因素外，其他能刺激腺樣體的因素也會(huì)導(dǎo)致其肥大，比如胃食管反流病，過敏性疾病，香煙刺激。如果找不到感染因素，要像這方面考慮下，尤其是過敏和長期暴露于香煙刺激。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個(gè)可以理解為，一個(gè)進(jìn)氣的管子被阻塞了一部分之后出現(xiàn)的后果。這個(gè)管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見的表現(xiàn)就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結(jié)果，管腔變窄，氣流通過時(shí)就會(huì)出現(xiàn)異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個(gè)通路不通暢了，但是肺內(nèi)空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現(xiàn)張口呼吸。 長期鼻塞會(huì)出現(xiàn)嗅覺障礙；還可能會(huì)因?yàn)橥獠?、分泌物、病原潴留?dǎo)致鼻-鼻竇炎，孩子會(huì)抱怨面部疼痛或漲感。長期的張口呼吸，會(huì)導(dǎo)致特殊的面容，具體見第五條。 腺樣體腫大后，會(huì)壓迫到下方的咽鼓管開口，導(dǎo)致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進(jìn)入中耳，而咽鼓管是保證中耳內(nèi)壓力正常的通道，阻塞后會(huì)導(dǎo)致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復(fù)感染。 還有些孩子，因?yàn)檠装Y導(dǎo)致鼻涕分泌增多，會(huì)有老是流鼻涕表現(xiàn)；腺樣體肥大還會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽，因?yàn)橄贅芋w處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導(dǎo)致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合征，晨起時(shí)明顯；還會(huì)因?yàn)殚L期炎癥介質(zhì)刺激，產(chǎn)生刺激性干咳，嚴(yán)重出現(xiàn)喘息；患兒因?yàn)檠装Y，會(huì)出現(xiàn)口臭表現(xiàn)。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險(xiǎn)因素，這個(gè)病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會(huì)繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學(xué)習(xí)障礙等問題。 五 真有腺樣體面容這個(gè)問題嗎？ 是否因?yàn)橄贅芋w肥大，導(dǎo)致慢性口呼吸，從而出現(xiàn)特殊的面容，這個(gè)問題存在爭議。 理論上，口呼吸會(huì)導(dǎo)致面部狹長、硬腭高拱、下頜內(nèi)縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導(dǎo)致的，之前會(huì)稱為「腺樣體面容」。但是現(xiàn)在雖然很多資料也會(huì)寫「腺樣體面容」，但都會(huì)加以注明是可能導(dǎo)致或者說還不明確。 口呼吸之所以導(dǎo)致這些面容表現(xiàn)，是因?yàn)榭诤粑鼤r(shí)，舌頭會(huì)下降，不能緊貼上腭部并對(duì)其施加側(cè)向壓力（鼻呼吸時(shí)是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會(huì)高拱，上牙弓就會(huì)變窄，這樣面部就會(huì)狹長，同時(shí)口呼吸時(shí)，上下牙不會(huì)接觸互相擠壓，那恒磨牙會(huì)過度的生長，變得更長，導(dǎo)致下頜更向后，向下，這樣就出現(xiàn)了臉更長、下頜內(nèi)收表現(xiàn)。 但是以上說法還沒有被完全證實(shí)，有的研究認(rèn)為是這樣，有些則不符合；另外多久的口呼吸能導(dǎo)致這個(gè)面容也不知道。所以，目前不是說只要有腺樣體肥大就會(huì)出現(xiàn)特殊面容。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側(cè)位片（ X 線）： 就是給孩子拍個(gè)側(cè)臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評(píng)估腺樣體肥大的程度。 另外，檢查時(shí)，讓孩子下頜稍抬高，鼻吸氣，避免哭鬧，因?yàn)榭摁[和吞咽時(shí)，軟腭會(huì)上抬，導(dǎo)致鼻咽腔變窄，會(huì)顯得腺樣體更大。 這個(gè)檢查的優(yōu)點(diǎn)是非侵入檢查，孩子不難受，數(shù)據(jù)客觀，缺點(diǎn)是有一點(diǎn)放射性，但是完全不用擔(dān)心對(duì)孩子有什么副作用，其輻射就像坐了次飛機(jī)受到的輻射一樣 那怎么看腺樣體大小呢？就是看腺樣體把鼻咽管堵了多少，先看示意圖圖： 上圖中A是腺樣體的最大直徑，N是鼻咽管的寬度，A/N就是腺樣體占鼻咽管的比例。 A怎么測量呢？先找出腺樣體最凸起的點(diǎn)，就是上圖中的A'點(diǎn)，然后沿著枕骨斜坡做個(gè)切線B，A線就是A'點(diǎn)到B線的垂直距離。 N怎么測量呢？找到硬腭的后上緣為起點(diǎn)C'，然后找到翼板跟后上緣D'，之間的連線就是鼻咽管的寬度。 下面是實(shí)操圖，下圖的黃線是腺樣體長度，黑線是鼻咽管的寬度。 那多少是正常呢？其實(shí)這個(gè)只有個(gè)大體的數(shù)據(jù)，發(fā)明A/N的作者的數(shù)據(jù)如下，紅框是A/N的值： 能看到，到5歲左右時(shí)，比值最大，但也沒有超過0.59，國內(nèi)學(xué)者根據(jù)這個(gè)方法，研究了國內(nèi)兒童的數(shù)據(jù)，最大不超過0.6，也就是60%，所以，目前認(rèn)為小于60%就是正常的。 同時(shí)，國內(nèi)目前多把0.61-0.7定義為中度肥大；大于0.7為病理性肥大。 2.鼻咽鏡檢查： 將內(nèi)窺鏡經(jīng)過鼻子進(jìn)入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會(huì)有些不舒適（孩子能適應(yīng)的），并且這個(gè)結(jié)果和醫(yī)生的水平有關(guān)，診斷上主觀性大，因?yàn)閮?nèi)鏡深入的位置和角度不同，得出的結(jié)果會(huì)有不同。 25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有臨床癥狀的，考慮診斷為腺樣體病理性肥大。 以上檢查的結(jié)果，和手術(shù)后切除后看到的腺樣體大小差不多，說明檢查非常好了，但是準(zhǔn)是準(zhǔn)，卻不能以這個(gè)作為手術(shù)的指標(biāo)，哈哈，看到這里，是不是覺得上面白學(xué)了？那以什么決定是否做手術(shù)呢？看第八條。 七 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 因?yàn)榈谝?，針?duì)腺樣體的檢查，用x線和內(nèi)鏡完全夠用了，即使要手術(shù)，這些檢查提供的結(jié)果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細(xì)胞分裂快，對(duì)輻射更加敏感，進(jìn)行頭顱CT檢查，可能會(huì)導(dǎo)致以后癌癥幾率增加。 但是這個(gè)結(jié)論目前還沒有明確。 有研究認(rèn)為，在15歲之前進(jìn)行過多次CT掃描的個(gè)體，被發(fā)現(xiàn)在第一次掃描后的十年中罹患白血病，腦腫瘤和其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，單次CT掃描對(duì)癌癥的終生風(fēng)險(xiǎn)很小，對(duì)兒童進(jìn)行的每10,000例掃描中有大約有1例癌癥。 但是在2018年的一篇系統(tǒng)綜述認(rèn)為，雖然目前的流行病調(diào)查確信頭顱CT會(huì)導(dǎo)致孩子腫瘤增加，但是這個(gè)綜述通過分析16個(gè)研究，最后得出的結(jié)論是，做頭顱CT的0-18歲孩子中，新發(fā)腦瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,雖然這里的風(fēng)險(xiǎn)提高了1.29倍，但是CI值包含1，是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。說人話就是不能說頭顱CT提高了腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。 所以，是否頭顱CT會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的研究。那有點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，我們就不想讓孩子承擔(dān)，所以對(duì)于腺樣體肥大這種沒必要進(jìn)行CT檢查的，就不用了。 提示一下，這里不是說禁止所有孩子使用CT檢查，對(duì)于一些顱內(nèi)病變的，需要手術(shù)治療的，該檢查還得檢查。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴(yán)重程度不只和肥大的程度有關(guān)，所以，盡管檢查能比較準(zhǔn)確的估計(jì)腺樣體大小，但是這個(gè)值對(duì)臨床治療上的指導(dǎo)不大。 有時(shí)認(rèn)為，A/N大于70%要考慮手術(shù)切除，但是這個(gè)不能當(dāng)做決定性標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是結(jié)合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？ 這個(gè)目前沒有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，里面就兩條，1是反復(fù)的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經(jīng)過現(xiàn)在對(duì)各種研究的總結(jié)，目前推薦標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，同時(shí)扁桃體增大的，進(jìn)行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質(zhì)激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒問題了，就不用手術(shù)了。對(duì)于抗生素，國內(nèi)各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據(jù)是否感染使用的，有根據(jù)伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實(shí)挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復(fù)發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復(fù)的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現(xiàn)，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經(jīng)出現(xiàn)特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進(jìn)行手術(shù)，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據(jù)扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時(shí)切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復(fù)咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內(nèi)發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內(nèi)，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內(nèi)，每年發(fā)作3次或更多次。 這里的咽喉感染發(fā)作至少要包含以下一條：口溫≥38.3°C，頸前淋巴結(jié)增大(＞2cm)或有壓痛，扁桃體有滲出物，A組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽性。 對(duì)于達(dá)不到以上發(fā)作次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的孩子，隨著年齡長大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，對(duì)癥處理就行，不用切除。但是如果是A組β溶血性鏈球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者導(dǎo)致咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫，或者有風(fēng)濕性心臟病史的，也建議切除。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據(jù)癥狀，而不是根據(jù)年齡的，所以沒有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時(shí)候會(huì)在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實(shí)這個(gè)不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會(huì)寫。 十一 怎么手術(shù)呢？ 對(duì)于孩子而言，要全麻下進(jìn)行切除術(shù)。現(xiàn)在多進(jìn)行的是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準(zhǔn)簡單，并且?guī)缀醪涣餮中g(shù)很快，對(duì)孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 具體手術(shù)過程我也不知道，不班門弄斧啦，略過嘍。 十二 全麻是否有問題？ 沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會(huì)對(duì)其智力有影響，不會(huì)變笨的。所以，不要因?yàn)檫@個(gè)擔(dān)心，就不給孩子做手術(shù)。 麻醉是個(gè)偉大的發(fā)明，該用就用啊！ 十三 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 這是個(gè)小手術(shù)，沒有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術(shù)，當(dāng)天做完就能回家，當(dāng)然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會(huì)呆個(gè)1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個(gè)手術(shù)不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點(diǎn)孩子吃點(diǎn)冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點(diǎn)稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術(shù)后當(dāng)天，孩子咽部手術(shù)部位可能會(huì)有些分泌物，有些孩子打呼?？赡軙?huì)更響一些，不用怕，過1天就好了。 回家后注意前2周，避免運(yùn)動(dòng)量太大的活動(dòng)、激烈的運(yùn)動(dòng)就行了。 其他的護(hù)理就是對(duì)癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現(xiàn)，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經(jīng)病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會(huì)越來越大呢。 而這種肥大，會(huì)讓孩子特不舒服，對(duì)孩子健康影響大，所以，必須切的時(shí)候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達(dá)到了手術(shù)指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費(fèi)時(shí)間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個(gè)誰也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關(guān)疾病，效果是非常好，幾乎是做一個(gè)好一個(gè)。做完當(dāng)天或者第二天癥狀就沒了或減輕了，好些家長說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會(huì)不適應(yīng)。 資料提示，術(shù)后各癥狀的改善率為74%-87%，所以，這是個(gè)非常值得做的手術(shù)，孩子真的會(huì)一下子輕松了。 那沒有好轉(zhuǎn)的是因?yàn)槭裁茨?？可能是?dǎo)致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的還有其他原因，比如孩子嚴(yán)重鼻竇炎的，鼻腔結(jié)構(gòu)有異常的等等。 十六 還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 之前因?yàn)椴荒茉谟跋裣逻M(jìn)行刮除術(shù)，所以可能刮不干凈，會(huì)導(dǎo)致殘留的腺樣體會(huì)再次增生肥大，可能需要再次手術(shù)。 但是現(xiàn)在手術(shù)條件好了，看著視頻進(jìn)行手術(shù)，會(huì)切除的很干凈，極少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問題，很少要再次手術(shù)了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個(gè)目前很有意思，總體而言，會(huì)有一點(diǎn)損傷，但是無關(guān)緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個(gè)隊(duì)列研究顯示，給3歲以下兒童進(jìn)行腺樣體切除術(shù)（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會(huì)顯著降低，但是仍在正在范圍內(nèi)，其他免疫指標(biāo)無變化。 到術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有免疫指標(biāo)（各種淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白）和術(shù)前相比沒有變化。并且在術(shù)后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。 看到這里，其實(shí)感覺挺高興的，因?yàn)橄贅芋w雖然承擔(dān)著小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官會(huì)發(fā)力，很快的把缺的功能補(bǔ)充上，不會(huì)讓孩子感染，還是不錯(cuò)的。 但是，下面這個(gè)丹麥長達(dá)30年的，對(duì)120萬兒童，至少研究到10歲，部分追蹤到30歲的研究有些不同意見。 這個(gè)研究最后的結(jié)果是，進(jìn)行腺樣體切除的孩子，在以后的生活中，其發(fā)生上呼吸道疾?。ú粌H是感染）的風(fēng)險(xiǎn)是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃體切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。 進(jìn)行腺樣體和扁桃體聯(lián)合切除術(shù)的孩子，患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因?yàn)檫@些感染性疾病太普遍了，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了2.14%，這個(gè)數(shù)值就看著很讓人放心了。 所以，切除后，可能會(huì)稍微增加一點(diǎn)點(diǎn)感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 網(wǎng)上有信息說，切了腺樣體后，會(huì)導(dǎo)致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關(guān)于這個(gè)的研究，目前的結(jié)論不一。 有研究發(fā)現(xiàn)，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行的腺樣體和扁桃體切除。 但也有研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除后，哮喘的患病率反而會(huì)增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺樣體切除術(shù)和/或扁桃體切除術(shù)的更多，接受這些手術(shù)將哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加1.96倍，上面丹麥那個(gè)120萬人的研究認(rèn)為，進(jìn)行腺樣體切除術(shù)后患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。 總結(jié)下，目前可以認(rèn)為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會(huì)有好轉(zhuǎn)，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會(huì)提高。但大家記住，即使會(huì)是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會(huì)問的問題 大家肯定會(huì)問，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點(diǎn)水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進(jìn)鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預(yù)防，全年過敏的，注意室內(nèi)塵螨等的清除，進(jìn)行抗過敏治療等。 哦，對(duì)了，還得強(qiáng)調(diào)，家里別有煙味！家長別抽煙！ 第二個(gè)問題，確實(shí)不知道，因?yàn)椴欢?，所以我不?huì)給孩子用，嗯，大家也別問我了。

痔是指直腸末端黏膜下及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的柔軟靜脈團(tuán)。目前對(duì)痔的認(rèn)識(shí)主要有肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說。 肛墊是直腸肛門正常解剖的一部分，肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈的充血性肥大又增加了肛墊的下移、脫垂趨勢，久而久之即形成痔，病人出現(xiàn)出血、脫出、疼痛、嵌頓等癥狀。 內(nèi)痔分級(jí) 2018年，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)痔管理臨床實(shí)踐指南（ASCRS2018版）把內(nèi)痔分為以下四個(gè)級(jí)別： 這個(gè)分級(jí)被廣泛采用，并指導(dǎo)了很多痔瘡患者的治療。但隨著內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的開展和普及，通過電子內(nèi)鏡頭端的高清晰攝像頭，醫(yī)生可以在內(nèi)鏡下更清楚的觀察肛門和痔的癥狀。并在內(nèi)鏡活檢孔道的幫助下，借助各種器械對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行治療，這極大的推進(jìn)了內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療技術(shù)的發(fā)展。 在不斷的操作和積累中，我們看到了不同類型的病例，因?yàn)閮?nèi)鏡下治療和肛門鏡下治療的觀察角度和操作略有不同，我們初步總結(jié)了一些適用于內(nèi)鏡下的內(nèi)痔分級(jí)的概念，提出來和大家溝通交流。 內(nèi)鏡下內(nèi)痔分級(jí)和分期 內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的倒鏡方法： 借助內(nèi)鏡先端部透明帽的支撐，內(nèi)鏡在直腸壺腹部進(jìn)行U型反轉(zhuǎn)，這樣可對(duì)肛門齒狀線附近及直腸遠(yuǎn)端黏膜進(jìn)行有效的觀察。 從內(nèi)鏡下我們觀察到，痔的脫出一開始是從肛管相對(duì)薄弱的局部出現(xiàn)的，比如肛管的前側(cè)壁。內(nèi)鏡下可看到局部脫出的痔上直腸黏膜呈條狀凸起；嚴(yán)重時(shí)則可出現(xiàn)環(huán)周的脫出，內(nèi)鏡下可觀察到痔上直腸黏膜整體松弛。 我們根據(jù)痔靜脈突起、表面性狀及脫出程度等，嘗試在內(nèi)鏡下將內(nèi)痔分級(jí)為輕、中、重三度。臨床分期為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期內(nèi)鏡下表現(xiàn)為痔黏膜充血水腫明顯，表面紅色征或血泡征，伴糜爛、潰瘍及活動(dòng)性出血等。 病例1 中度內(nèi)痔 （局部脫出伴紅色征） 病例2 重度內(nèi)痔 （環(huán)周脫出伴紅色征、糜爛） 病例3 重度內(nèi)痔 （環(huán)周脫出伴紅色征、血泡征、糜爛、出血） 常規(guī)治療方法 膠圈套扎(RBL)療法是歐美國家最流行且最有效的治療痔病方法。痔組織的結(jié)扎可導(dǎo)致脫垂黏膜的缺血壞死，進(jìn)而形成瘢痕固定。包括外科吸入式套扎和內(nèi)鏡下直視套扎等，適用于II、III度內(nèi)痔的治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。常見的并發(fā)癥有出血、疼痛等。 硬化療法是將硬化劑注射到痔核，破壞血管內(nèi)皮產(chǎn)生無菌性炎癥，粘膜下組織纖維化進(jìn)而固定痔組織。包括肛鏡下硬化劑注射和透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化注射（CAES）等，適用于I-III度內(nèi)痔的治療，對(duì)Ⅰ度痔的效果更佳，長期復(fù)發(fā)率高，可導(dǎo)致黏膜潰瘍、壞死或罕見的感染并發(fā)癥等。 吻合器痔固定術(shù)（PPH）是采用一個(gè)環(huán)形吻合器切除直腸下端黏膜及黏膜下層組織，在切除的同時(shí)對(duì)近遠(yuǎn)端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，回復(fù)到正常的解剖位置。適用于環(huán)狀脫垂的III、IV度內(nèi)痔，可出現(xiàn)獨(dú)有的嚴(yán)重并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、吻合口出血及狹窄等。 治療方案選擇 理想的痔病治療方案 從多方獲益多角度看來，能夠消除癥狀，保持肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性，修復(fù)肛墊、不破壞或損傷痔組織，以及切實(shí)提高生活質(zhì)量（包括無痛化術(shù)后體驗(yàn)）的治療方案才可以算得上是一種較為理想的治療方案。 經(jīng)內(nèi)鏡 痔上直腸黏膜套扎術(shù) 令狐恩強(qiáng)教授最近提出了基于保持人體解剖結(jié)構(gòu)和功能的完整性、達(dá)到祛除疾病目的的超級(jí)微創(chuàng)新理念。 結(jié)合前人廣泛的操作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)內(nèi)痔合并脫出的情況，在吻合器痔固定術(shù)（PPH）和痔膠圈套扎術(shù)的基礎(chǔ)上，我們嘗試設(shè)計(jì)了經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎的治療方法。 該方法套扎后可即刻將脫出的痔向上牽拉，隨后套扎的粘膜缺血壞死并脫落，局部組織瘢痕化可形成持久牽拉作用。套扎的部位是痔上的直腸黏膜，而非在痔核上套扎，保持了肛門結(jié)構(gòu)和功能的完整性，修復(fù)肛墊，不破壞或損傷痔組織，減少了吻合器痔固定術(shù)和痔膠圈套扎術(shù)所致的相關(guān)并發(fā)癥。 適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥： 經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎術(shù)適用于內(nèi)痔并脫出和（或）出血等癥狀，包括II、III度內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分?；旌现痰膬?nèi)痔部分經(jīng)套扎后，其提吊作用使肛墊上移，外痔脫出也得到不同程度的改善。 禁忌癥： （1）有嚴(yán)重的心、肝、腎疾患及凝血功能障礙； （2）有盆腔放療史； （3）嚴(yán)重免疫功能缺陷； （4）直腸及肛管有嚴(yán)重感染或炎性病變； 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在術(shù)前簽署知情同意書，完善血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查，腸道準(zhǔn)備同腸鏡檢查。選擇與所使用內(nèi)窺鏡相匹配的多環(huán)套扎器，將套筒安裝在內(nèi)鏡頭端，盡量往前推緊，使其牢固嵌套，以確保器械正常使用。 治療方法 可正鏡或在直腸壺腹部進(jìn)行U型反轉(zhuǎn)，對(duì)準(zhǔn)肛直線上緣直腸黏膜保持負(fù)壓吸引，應(yīng)避免吸入痔組織，黏膜進(jìn)入套筒直到觀察到全屏“粉色或紅色征”，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)套扎器手柄，直至感知套扎環(huán)被成功觸發(fā)。松開內(nèi)鏡的負(fù)壓吸引，并送入氣體，然后推進(jìn)內(nèi)鏡少許，使被套扎的黏膜從套筒中出來。根據(jù)手術(shù)需要，可重復(fù)以上步驟繼續(xù)套扎。對(duì)于內(nèi)痔的局部脫出，可在痔上直腸黏膜進(jìn)行橡皮圈套扎2-3個(gè)套扎環(huán)，對(duì)于內(nèi)痔的環(huán)周脫出，可在痔上直腸黏膜環(huán)周套扎4-6個(gè)套扎環(huán)。 套扎部位 （肛直線上方直腸黏膜） 套扎后肛門外觀即刻改變 治療要點(diǎn) 1、安裝套扎器后內(nèi)鏡視野受到一定的影響，應(yīng)將肛管及直腸粘膜沖洗吸引干凈后再安裝套扎器，以獲得良好視野； 2、強(qiáng)調(diào)在肛直線以上的直腸黏膜套扎，避免吸入痔組織；避免在同一水平或相鄰部位多點(diǎn)套扎，因張力過大而導(dǎo)致組織損傷和膠圈滑脫等情況發(fā)生； 3、套扎治療后可即刻將脫出的痔向上牽拉，患者松弛的肛門得以收緊，腸鏡檢查過程中注入的氣體會(huì)導(dǎo)致部分患者腹脹等，可用腸鏡抽氣或置入肛管輔助排氣； 4、可在痔上直腸黏膜套扎的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)痔硬化劑注射治療，由于先行痔上直腸黏膜套扎，將脫出的痔向上提拉，在注射治療時(shí)可減少該部位硬化劑的用量； 5、傳統(tǒng)RBL治療術(shù)后有少數(shù)患者會(huì)感到明顯疼痛，這可能與套扎位置不適合或低于齒狀線所致；痔上直腸黏膜套扎是在肛直線上緣的直腸黏膜進(jìn)行的，該處軀體神經(jīng)缺乏，則不會(huì)引起患者的疼痛。 6、出血是傳統(tǒng)RBL治療術(shù)后的常見并發(fā)癥，與套扎痔核后引起的潰瘍有關(guān)；而痔上直腸黏膜套扎后形成的潰瘍修復(fù)更快，出血的情況罕見； 7、對(duì)于內(nèi)痔合并脫出嚴(yán)重的患者，一次套扎治療難以獲得滿意效果，可重復(fù)多次治療；一般套扎環(huán)在1周左右脫落，2-4周創(chuàng)面黏膜基本愈合，理想的套扎間隔時(shí)間為4周； 8、對(duì)于直腸及肛管有嚴(yán)重感染或炎性病變者，應(yīng)積極控制感染后再行套扎治療； 9、術(shù)后肛周感染是一個(gè)威脅生命的并發(fā)癥，排尿障礙、疼痛加重或治療后發(fā)熱可能是肛周感染的初始癥狀，需對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估。 寫在最后 目前痔瘡的治療方法眾多，內(nèi)鏡下的治療方法各異，比如歐美國家多選擇內(nèi)痔套扎技術(shù)，而國內(nèi)多選擇內(nèi)痔硬化技術(shù)等。我們針對(duì)內(nèi)痔合并脫出的情況，綜合吻合器痔固定術(shù)（PPH）和痔膠圈套扎術(shù)，設(shè)計(jì)了經(jīng)內(nèi)鏡痔上直腸黏膜套扎的治療方法，初期顯現(xiàn)出較好的臨床效果，進(jìn)一步減少了痔治療相關(guān)的并發(fā)癥。本研究尚存在一定的局限性，比如研究的樣本量較少，未將該方法與其他痔瘡治療方法進(jìn)行對(duì)比，有必要設(shè)計(jì)一個(gè)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估，從而為該方法的臨床開展提供更多的證據(jù)。

結(jié)腸鏡單人操作是術(shù)者通過對(duì)腸管走向正確的判斷，左手握持內(nèi)鏡操作部控制旋鈕和按鈕，右手握持鏡身旋轉(zhuǎn)和進(jìn)退內(nèi)鏡，左右手協(xié)調(diào)動(dòng)作而完成的結(jié)腸鏡操作過程。 一、結(jié)腸鏡操作的基礎(chǔ) 1、內(nèi)鏡性能的了解 （1）先端部：有送氣送水孔、活檢鉗出口孔、物鏡、導(dǎo)光窗等，物鏡并非位于內(nèi)鏡的中央，而是被安置在稍微偏左上方的位置，吸引口則位于右下方。 （2）彎曲部：彎曲部上下角度各180°、左右角度各160°，大小鈕同時(shí)調(diào)節(jié)可獲得最大彎曲度約210°。 （3）插入部：結(jié)腸鏡單人操作采用取直縮短的插入，一般到達(dá)盲腸約50-70cm長度，選擇有效長度130-140cm中型大腸鏡即可。 2、腸管走向和部位的判斷 內(nèi)鏡下腸管彎曲處?？梢娀⌒伟欞牛c腔的走向?yàn)榛⌒伟欞虐济嬷行牡暮蠓?；在腸管急劇彎曲處，可見一條縱行皺襞，斜行指向弧形皺襞凹面的后方，此皺襞直接指向腸腔入口處；當(dāng)腸腔收縮或痙攣時(shí)可見許多小皺襞呈漩渦狀向中心聚集，聚集的中心即是腸管的走向。操作者應(yīng)隨時(shí)判斷內(nèi)鏡先端所處的位置，了解內(nèi)鏡插入的狀態(tài)，可通過內(nèi)鏡插入的長度、內(nèi)腔的特征、腹壁的透光等綜合判斷。 3、X 線下大腸的走形 早期的結(jié)腸鏡檢查通常是借助X線透視進(jìn)行的，隨著內(nèi)鏡的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的提高，現(xiàn)在已不需要X線的幫助而能順利地完成結(jié)腸鏡的檢查。通過了解X線下腸管的走行以及內(nèi)鏡插入腸管的形態(tài)對(duì)理解內(nèi)鏡的插入有重要意義，內(nèi)鏡取直鏡身到達(dá)回盲部時(shí)常呈問號(hào)形。 4、內(nèi)鏡襻曲的識(shí)別 結(jié)腸鏡插入游離性腸管時(shí)容易形成襻曲，檢查者可通過插鏡距離與先端部推進(jìn)的距離不等、內(nèi)鏡插入時(shí)出現(xiàn)不進(jìn)反退的矛盾運(yùn)動(dòng)、鏡身插入距離大于取直腸襻的實(shí)際距離等情況，提示內(nèi)鏡在腹腔內(nèi)形成襻曲。 5、內(nèi)鏡力量的傳遞 升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸上部為腹膜間位臟器，位置相對(duì)固定，成為內(nèi)鏡插入的支點(diǎn)。保持內(nèi)鏡從直腸到降結(jié)腸、降結(jié)腸到升結(jié)腸的準(zhǔn)直線距離，才能將推送內(nèi)鏡的力量傳遞到內(nèi)鏡先端部。內(nèi)鏡從固定性腸管進(jìn)入移動(dòng)性腸管，容易偏離軸向形成各種襻曲。N型襻曲形成內(nèi)鏡的力量難以傳遞到先端部，出現(xiàn)不進(jìn)反退的矛盾現(xiàn)象；a型襻曲形成內(nèi)鏡可帶襻進(jìn)鏡，但結(jié)腸系膜被過度牽拉，內(nèi)鏡不能有效的插入。 6、操作困難的預(yù)測 結(jié)腸鏡插入受患者的年齡、性別、體型、腹部手術(shù)史等影響較大，年輕人肛門刺激及腹部疼痛較敏感，老年人肛門刺激及腹部疼痛不敏感，通過較大彎曲處要注意防止穿孔；女性由于受盆腔臟器的影響腸管彎曲多變，內(nèi)鏡插入較男性困難。體型偏瘦者腸管彎曲角度較銳，內(nèi)鏡插入容易形成抵抗；體型偏胖者腸管游離、活動(dòng)度大，內(nèi)鏡插入容易形成襻曲。腹部手術(shù)史的被檢者腸管粘連易固定成角。體型適中的中年男性患者腸管走形相對(duì)簡單，可作為腸鏡初學(xué)者的選擇。 二、結(jié)腸鏡單人操作的基本姿勢 1、檢查者、被檢者與儀器的位置 被檢者一般取左側(cè)屈膝臥位，臀部緊靠右側(cè)床沿，內(nèi)鏡臺(tái)車 (包括主機(jī)、光源、監(jiān)視器等) 置于檢查床的右側(cè)床頭，監(jiān)視器擺放高度應(yīng)與檢查者雙眼平齊。檢查者所在的位置應(yīng)易于觀察監(jiān)視器并有利于插鏡，通常位于檢查床的右側(cè)床尾、監(jiān)視器的前方持鏡操作。檢查臺(tái)高度的選擇因人而異，應(yīng)選擇既不易疲勞又方便其操作的高度，一般置于檢查者髖關(guān)節(jié)略下的位置。 2、檢查者的操作姿勢 檢查者直立于檢查床的右側(cè), 采取一種既輕松又不費(fèi)力的姿勢。左手握持內(nèi)鏡操作部置于與胸部平行的位置, 以拇指為主、中指為輔調(diào)節(jié)上下角度鈕，食指自然放置在吸引按鈕上，根據(jù)需要按壓吸引和注氣/注水按鈕；右手以握起子的方式握持距肛門 15-20cm 處的鏡身。左右手之間的鏡身自然懸垂，不屈曲于檢查床上，便于內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)操作。 三、結(jié)腸鏡單人操作的基本方法 1、過彎法 除了直腸乙狀結(jié)腸移行部、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部、脾曲、肝曲等彎曲，處于游離狀態(tài)的乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸也常形成各種彎曲。內(nèi)鏡先端進(jìn)入腸管彎曲部，旋轉(zhuǎn)并稍微回退鏡身，利用內(nèi)鏡彎曲部與腸管的摩擦和杠桿原理，使彎曲角處的弧弦變大，可將彎曲的腸管取直，內(nèi)鏡準(zhǔn)直線化通過。根據(jù)腸管的走向來協(xié)調(diào)內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)度與先端部角度的操作，一般旋轉(zhuǎn)的幅度不宜過大，取直彎曲后應(yīng)及時(shí)將內(nèi)鏡回復(fù)至中間狀態(tài)循腔插入。 2、解襻法 內(nèi)鏡插入游離性腸管常缺乏有效的支點(diǎn)容易形成襻曲，可通過旋轉(zhuǎn)鏡身取直內(nèi)鏡的方法來解襻。旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)操作者會(huì)感受到來自鏡身與腸壁間形成的阻力，一邊旋轉(zhuǎn)一邊退鏡，以內(nèi)鏡先端不滑脫為原則，當(dāng)襻曲解除時(shí)旋轉(zhuǎn)的阻力消失。旋退時(shí)應(yīng)保持腸腔于視野內(nèi)，切忌內(nèi)鏡先端部貼緊腸壁的鉤拉。旋轉(zhuǎn)的方向可通過內(nèi)鏡先端部不滑脫來進(jìn)行選擇，N 型襻曲需旋轉(zhuǎn)90度以上方能解除，a型襻曲需旋轉(zhuǎn)180 度以上方能解除。 四、結(jié)腸鏡單人操作的輔助方法 1、體位改變 大多數(shù)情況下被檢者始終以左側(cè)臥位姿勢完成檢查，但是對(duì)于部分被檢者腸管彎曲角度過大、內(nèi)鏡通過困難時(shí)，更換被檢者的臥姿常會(huì)十分奏效。改變體位是利用重力作用來擴(kuò)大腸管彎曲處的弧弦和改變腸管的行走。 2、腹部按壓 腹部按壓的目的是給鏡身一個(gè)支點(diǎn)，防止內(nèi)鏡通過時(shí)形成較大襻曲。進(jìn)行腹部按壓前應(yīng)先確認(rèn)內(nèi)鏡處于直線狀態(tài)，針對(duì)內(nèi)鏡所處的位置與狀態(tài)選擇按壓點(diǎn)進(jìn)行按壓，按壓時(shí)應(yīng)注意保持位置相對(duì)固定。部分患者乙狀結(jié)腸冗長，插入內(nèi)鏡容易形成襻曲，按壓中下腹部可避免通過乙狀結(jié)腸時(shí)形成較大的襻曲。部分患者橫結(jié)腸中部下垂，內(nèi)鏡插入時(shí)易形成V型襻曲，按壓臍上可減少橫結(jié)腸過度下垂。內(nèi)鏡插入肝曲時(shí)容易形成√型襻曲，取直鏡身后按壓右上腹部，則內(nèi)鏡容易通過。 3、透明帽輔助 內(nèi)鏡的景深約3-100mm，當(dāng)物鏡與腸壁之間距離小于3mm時(shí)視野模糊，物鏡與腸壁緊貼則出現(xiàn)“一片紅”視野。透明帽輔助是在內(nèi)鏡先端部安裝短透明帽（超出先端約3mm），使得物鏡與腸璧之間保持一定的距離，以獲得清晰的視野。透明帽輔助可在少注氣的情況下，清晰地顯示腸管走形，有利于內(nèi)鏡循腔進(jìn)鏡和縮短腸管的操作。退鏡觀察時(shí)透明帽輔助可撥開黏膜皺襞口側(cè)，減少內(nèi)鏡觀察的盲區(qū)。在肛門處利用透明帽的支撐作用可獲得滿意的觀察。 五、大腸各部位的通過 1、肛門、直腸的插入 將鏡端置于肛門口，從患者腹側(cè)方向緩慢并持續(xù)壓迫肛門，內(nèi)鏡通過肛門進(jìn)入直腸的一瞬間，視野常呈“一片紅”,這是由于內(nèi)鏡的鏡頭抵到了腸壁，此時(shí)可注氣使直腸腔擴(kuò)張，腸腔可清晰暴露。 2、乙狀結(jié)腸的通過 進(jìn)入直腸乙狀結(jié)腸移行部就開始應(yīng)用過彎法通過每一個(gè)彎曲，通常是通過一個(gè)黏膜皺襞后就稍微旋拉內(nèi)鏡，再根據(jù)腸管的走向插入下一個(gè)黏膜皺襞，然后再旋拉內(nèi)鏡，如此反復(fù)不斷的將腸管取直縮短。乙狀結(jié)腸腸管靠近前腹壁，多數(shù)時(shí)候采取右旋拉鏡的過彎法，可使乙狀結(jié)腸不斷縮短并逐步向后腹壁靠攏，保持乙狀結(jié)腸與直腸和降結(jié)腸處于同一個(gè)平面上。部分患者乙狀結(jié)腸冗長，內(nèi)鏡進(jìn)入時(shí)容易形成襻曲，盡量避免內(nèi)鏡形成大的襻曲，不得已形成較大襻曲，可通過解襻法及時(shí)將襻曲解除。 3、降結(jié)腸和脾曲的通過 在取直縮短的情況下，內(nèi)鏡到達(dá)降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部約 30-35cm，多數(shù)情況下推送內(nèi)鏡可順利到達(dá)降結(jié)腸。內(nèi)鏡到達(dá)降結(jié)腸?？梢娸^多的液體留存，應(yīng)將其抽吸干凈。脾曲位置一般較深較高，形成銳角，內(nèi)鏡彎曲部越過脾曲后，可通過左旋拉鏡的方法，使脾曲位置下移，彎曲處角度變鈍，再進(jìn)鏡時(shí)脾曲成為力的支點(diǎn)而順利插入橫結(jié)腸縱深部。 4、橫結(jié)腸的通過 內(nèi)鏡通過橫結(jié)腸左側(cè)時(shí)可形成 C 型襻曲，腸管形成銳角致使內(nèi)鏡插入困難，可右旋退鏡解除C型襻曲。內(nèi)鏡通過橫結(jié)腸中部或右側(cè)部時(shí)易形成V型或√型襻曲，可左旋退鏡解除襻曲，因?yàn)樽笮墒箼M結(jié)腸腸管向腹后壁靠攏。注入的空氣常聚集在右半結(jié)腸，內(nèi)鏡進(jìn)入橫結(jié)腸就應(yīng)反復(fù)抽吸腸腔的氣體，使腸管回縮，形成相對(duì)的插入。必要時(shí)可采用改變體位和手法按壓的方法。 5、肝曲和升結(jié)腸的通過 內(nèi)鏡到達(dá)肝曲可見“藍(lán)斑”，此時(shí)應(yīng)吸氣使腸管縮短、彎曲角度變鈍，以便內(nèi)鏡進(jìn)一步插入。有時(shí)在肝曲的插入時(shí)內(nèi)鏡出現(xiàn)不進(jìn)反退的現(xiàn)象，多因內(nèi)鏡在橫結(jié)腸右側(cè)形成√型襻曲，取直鏡身后按壓右上腹部內(nèi)鏡容易通過。通過肝曲進(jìn)入升結(jié)腸后，仍然要充分抽氣使盲腸靠近。 6、回盲瓣口的插入 內(nèi)鏡到達(dá)盲腸后，可將內(nèi)鏡先端越過回盲瓣口接近闌尾開口, 根據(jù)回盲瓣口的位置緊貼腸壁后退內(nèi)鏡，先端可滑入回腸末端。 六、退鏡觀察 1、腸管的清潔與擴(kuò)張 退鏡時(shí)應(yīng)充分注氣，以保持腸管的擴(kuò)張，觀察所有的腸壁。必要時(shí)通過變換患者體位以改善腸管的充盈狀態(tài)，如觀察升結(jié)腸取左側(cè)臥位、降結(jié)腸取右側(cè)臥位、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸取仰臥位等。在完成整個(gè)大腸的觀察后,應(yīng)盡量抽吸出直腸內(nèi)的氣體，以減輕患者的腹脹感。 2、升結(jié)腸U型反轉(zhuǎn) 升結(jié)腸處的結(jié)腸袋過深，直視下對(duì)皺襞口側(cè)常難以觀察，可通過U型反轉(zhuǎn)進(jìn)行觀察。內(nèi)鏡先端部對(duì)準(zhǔn)回盲瓣上唇，調(diào)節(jié)向上的角度鈕至最大處，必要時(shí)可調(diào)節(jié)左右角度鈕至最大處并鎖住, 在無阻力的前提下緩慢向前推送內(nèi)鏡，即可看見黑色鏡身。同時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，即可完成升結(jié)腸的反轉(zhuǎn)觀察。觀察完畢后，放松角度鈕緩慢后退鏡身即可復(fù)位。 3、直腸U型反轉(zhuǎn) 患者一般取左側(cè)臥位，退鏡至直腸壺腹部稍注氣使腸腔膨大，先端對(duì)準(zhǔn)直腸遠(yuǎn)端右側(cè)的 Houston 瓣，一邊調(diào)節(jié)向上的角度鈕一邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，并輕輕向前推送內(nèi)鏡，當(dāng)向上的角度鈕調(diào)至最大、內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn) 90-180 度時(shí)，即可看見黑色鏡身。調(diào)節(jié)左右角度鈕至最大處并鎖住，緩慢退鏡并旋轉(zhuǎn)鏡身觀察肛門齒狀線及附近黏膜。放松角度鈕緩慢后退鏡身即可復(fù)位。 七、結(jié)腸鏡單人操作的培訓(xùn) 結(jié)腸鏡檢查是一種技術(shù)性較強(qiáng)的檢查，使用不當(dāng)不僅給病人帶來較大的痛苦，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)腸鏡單人操作法由于術(shù)者左右手的協(xié)調(diào)動(dòng)作，可隨時(shí)感知插鏡的力度，不僅使患者的痛苦明顯減少，縮短了插達(dá)回盲部的時(shí)間。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)內(nèi)鏡的診治有了更高的要求，大腸鏡單人操作法的推廣使用具有重要的意義。 1、初學(xué)者應(yīng)有的意識(shí) 支點(diǎn)意識(shí)：升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸上部為腹膜間位臟器, 三個(gè)固定腸管形成了內(nèi)鏡插入的三角形支點(diǎn)。內(nèi)鏡通過游離性腸管時(shí)，容易形成各種襻曲，在彎曲的腸管處形成新的支點(diǎn)，手部的動(dòng)作無法傳遞到內(nèi)鏡的先端部，繼續(xù)進(jìn)鏡出現(xiàn)不進(jìn)反退的矛盾現(xiàn)象。內(nèi)鏡在通過腸管彎曲處時(shí)，內(nèi)鏡先端彎曲部分角度調(diào)節(jié)過大，使彎曲角的弧弦變小，最終在彎曲角處形成支點(diǎn)產(chǎn)生阻力，從而導(dǎo)致“手杖”現(xiàn)象而出現(xiàn)循腔不進(jìn)。 空間意識(shí)：直腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸位置靠后并相對(duì)固定，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸位置靠前呈游離狀態(tài)，整個(gè)大腸并不在一個(gè)平面上，內(nèi)鏡在進(jìn)入乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸時(shí)容易偏離軸向。要使內(nèi)鏡順利地插達(dá)回盲部，最后形成問號(hào)形態(tài)，就需要通過各種方法把乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸取直縮短并向腹后壁靠攏，使得整個(gè)大腸在內(nèi)鏡鏡身的支撐下處于一個(gè)相對(duì)的平面。 2、初學(xué)者應(yīng)有的準(zhǔn)備 思想準(zhǔn)備：結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性檢查, 具有潛在的危險(xiǎn)性, 操作技術(shù)要求高、難度大。應(yīng)循序漸進(jìn)，不能一味追求成功率，對(duì)個(gè)人技術(shù)有客觀評(píng)價(jià)，把握求助上級(jí)醫(yī)師的時(shí)機(jī)。“不忘初心、牢記使命”，把發(fā)現(xiàn)病變和減輕病人痛苦作為檢查的目標(biāo)。技術(shù)的掌握需要一定病例數(shù)的積累，操作醫(yī)生需要有不斷提高自身技術(shù)水平的信念。 理論準(zhǔn)備：熟悉電子結(jié)腸鏡的構(gòu)造和性能，如鏡身的軟硬度、有效插入長度、旋鈕調(diào)節(jié)角度及彎曲部的彎曲半徑、物鏡與吸引口安放的位置、不同檔次的注氣量等。掌握大腸鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、局限性和替代手段，認(rèn)知各種并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素，有相應(yīng)的處理措施及應(yīng)急預(yù)案。熟悉大腸的各段解剖及及常見病的內(nèi)鏡表現(xiàn)。 技術(shù)準(zhǔn)備：掌握結(jié)腸鏡單人操作持鏡方法，了解左手調(diào)節(jié)旋鈕和右手旋轉(zhuǎn)鏡身后內(nèi)鏡先端的變化，學(xué)習(xí)左右手協(xié)調(diào)動(dòng)作完成方向的調(diào)節(jié)。將內(nèi)鏡盤旋成不同襻曲，認(rèn)識(shí)內(nèi)鏡襻曲的形成和解除方法，感知解襻的旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)度。 3、大腸鏡單人操作培訓(xùn)規(guī)劃 第一階段：觀摩大腸鏡操作，觀摩高級(jí)者的操作包括持鏡的方法、角度鈕的調(diào)節(jié)、旋轉(zhuǎn)鏡身、進(jìn)鏡退鏡等；了解大腸腸管的走形及內(nèi)鏡下腸管的形態(tài)，認(rèn)識(shí)內(nèi)鏡襻曲的形成和解除方法；認(rèn)識(shí)各部位腸腔的內(nèi)鏡特征、腸腔的走向。學(xué)習(xí)鑒別正常和異常的內(nèi)鏡表現(xiàn)，按照規(guī)范化術(shù)語對(duì)內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行描述。有條件的單位可通過大腸模擬器進(jìn)行訓(xùn)練。 第二階段：退鏡觀察，高級(jí)者完成結(jié)腸鏡的插入和退鏡觀察，再次將內(nèi)鏡送達(dá)回盲部，由初學(xué)者完成退鏡操作。通過左手調(diào)節(jié)角度鈕、右手旋轉(zhuǎn)鏡身的操作，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡先端的方向退鏡觀察，完善左右手的協(xié)調(diào)動(dòng)作。還應(yīng)判斷回盲部、肝曲、脾曲、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸移行部、直腸乙狀結(jié)腸移行部等部位及內(nèi)鏡插入的長度。每例操作時(shí)間約6-8分鐘。 第三階段：選擇性結(jié)腸鏡插入，選擇內(nèi)鏡插入相對(duì)容易的病例，先由高級(jí)者完成全結(jié)腸的插入及退鏡觀察，再交給初學(xué)者從直腸開始內(nèi)鏡插入操作。在高級(jí)者的指導(dǎo)下，訓(xùn)練對(duì)腸管走向的判斷以及角度的調(diào)節(jié)，逐步掌握內(nèi)鏡過彎法和解襻法，10 分鐘還不能到達(dá)盲腸則放棄檢查。 第四階段：非選擇性結(jié)腸鏡插入，在高級(jí)者的指導(dǎo)下先由初學(xué)者進(jìn)行非選擇性結(jié)腸鏡插入操作，進(jìn)一步完善內(nèi)鏡過彎法，重點(diǎn)學(xué)習(xí)對(duì)N型襻曲及a襻曲的解除。10分鐘內(nèi)鏡到達(dá)盲腸交由高級(jí)者退鏡觀察，10分鐘后不能到達(dá)由高級(jí)者接替完成檢查。 黃秀江醫(yī)生從2000年1月開始進(jìn)行單人腸鏡操作，2003年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修時(shí)接觸到日本工藤教授的單人腸鏡。在多年的基層實(shí)踐過程中，黃秀江老師借鑒了部分工藤教授及其他教授的操作方法，并結(jié)合在貴州當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院的操作，得到了一些實(shí)際可用的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。這次大膽總結(jié)了一些方法和要點(diǎn)，提出來與各位同道交流提高，也懇請(qǐng)大家批評(píng)指正！ 黔東南州人民醫(yī)院 黃秀江