耳鼻喉科

腺樣體肥大是大家熟悉的問(wèn)題，患病率也是越來(lái)越高，研究發(fā)現(xiàn)，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問(wèn)題，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽(tīng)力受損。 出現(xiàn)這些問(wèn)題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術(shù)就一定能好嗎？切除會(huì)影響免疫力嗎？會(huì)導(dǎo)致哮喘嗎？ 今天咱們簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)： 目 錄 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 什么是腺樣體肥大？ 腺樣體肥大有什么危害？ 真有腺樣體面容這個(gè)問(wèn)題嗎？ 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 為什么說(shuō)不要通過(guò)CT檢查腺樣體肥大？ 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 要不要和扁桃體一起切呢？ 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 怎么手術(shù)呢？ 全麻是否有問(wèn)題？ 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 腺樣體通常在10歲左右開(kāi)始萎縮，那能等嗎？ 切了后，一定能好嗎？ 還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 切了后，免疫力是否受損？ 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 大家肯定會(huì)問(wèn)的問(wèn)題 一 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質(zhì)上是一樣的，因?yàn)槠湮挥诒茄什浚ㄏ聢D紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應(yīng)該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現(xiàn)，就簡(jiǎn)稱(chēng)為扁桃體了。 鼻咽部具體就是鼻腔最后部和咽交界處，腺樣體呈桔瓣?duì)?，如下圖所示。 其實(shí)，如最上圖所示，扁桃體有4組，能直接看到的就是腭扁桃體，這些扁桃體在咽部組成一個(gè)環(huán)，稱(chēng)為waldeyer 環(huán)（咽淋巴環(huán)）。 大家知道扁桃體是能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞是能殺滅病原的（過(guò)程如果大家想看，可以看文章：哪些情況說(shuō)明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病嗎？的第3條），所以，這個(gè)環(huán)就是防御最前線(xiàn)的兵營(yíng)，負(fù)責(zé)消滅吸入和吞入的病原。 人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也經(jīng)常張開(kāi)，所以咽部是最先受到病原侵襲，也是受病原入侵最多的地方，這個(gè)環(huán)就非常重要了。 從鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺樣體搞定了，這是腺樣體的第一個(gè)功能，防御功能。 那肯定有第二個(gè)功能對(duì)吧？哈哈，是的，腺樣體還能遮蓋后鼻孔，通過(guò)黏附、 過(guò)濾等功能，將進(jìn)入氣道的空氣變干凈，達(dá)到對(duì)氣道的保護(hù)作用。 那怎么實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)功能呢？看第二條。 二 腺樣體為什么會(huì)肥大？ 想實(shí)現(xiàn)上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說(shuō)簡(jiǎn)單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點(diǎn)體積嗎？不然一點(diǎn)點(diǎn)，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時(shí)，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因?yàn)殡m然兒童的免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能都發(fā)育成熟，該生成的細(xì)胞、分泌抗體啥的都沒(méi)問(wèn)題。但是沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)各種病原的洗禮，各種細(xì)胞、抗體的質(zhì)是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細(xì)胞在這里，就會(huì)變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產(chǎn)生良好的保護(hù)功能，又不影響呼吸、導(dǎo)致啥不好的反應(yīng)，可以稱(chēng)為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時(shí)最大，當(dāng)人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會(huì)在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數(shù)據(jù)上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡(jiǎn)單，還有病理性的增大，也就是沒(méi)有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡(jiǎn)單說(shuō)，腺樣體肥大就是腺樣體出現(xiàn)了肥大，并且出現(xiàn)影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說(shuō)腺樣體是免疫器官，但是其本身也會(huì)被病原侵襲感染的，而感染后，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)炎等問(wèn)題，就像扁桃體炎一樣。 炎癥時(shí)會(huì)腫大家都能有印象，這是炎性滲出和增生的結(jié)果，各種炎性細(xì)胞、因子在炎癥處抗擊病原，聚集起來(lái)就腫大了；另外，滲出液增多也會(huì)導(dǎo)致腫大，液體增多會(huì)稀釋病原，有利于殺滅。 炎癥過(guò)程中，好些細(xì)胞會(huì)變質(zhì)、壞死，而為了修復(fù)這些地方，就會(huì)有細(xì)胞增生，增生也會(huì)導(dǎo)致腫脹。 如果僅有一次急性感染，那么腺樣體腫大后，就逐漸恢復(fù)了，沒(méi)啥大問(wèn)題；但是如果長(zhǎng)期反復(fù)的感染，那腺樣體就會(huì)不停的腫大，出現(xiàn)過(guò)度的、持久的增生，就會(huì)阻塞鼻咽處，出現(xiàn)鼻塞、打鼾等癥狀，就稱(chēng)為腺樣體肥大了。 而腺樣體也偉大，處于第一防線(xiàn)，并且本身也坑坑洼洼的，容易將細(xì)菌病毒留在自己這里，犧牲自己，保護(hù)其他器官，使得感染經(jīng)常反復(fù)。 感染原因里面，腺病毒，冠狀病毒（普通的，不是這次的），柯薩奇病毒，巨細(xì)胞病毒，EB病毒，單純皰疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性鏈球菌 ，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒狀桿菌，衣原體和肺炎支原體等與其相關(guān)。 除了感染因素外，其他能刺激腺樣體的因素也會(huì)導(dǎo)致其肥大，比如胃食管反流病，過(guò)敏性疾病，香煙刺激。如果找不到感染因素，要像這方面考慮下，尤其是過(guò)敏和長(zhǎng)期暴露于香煙刺激。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個(gè)可以理解為，一個(gè)進(jìn)氣的管子被阻塞了一部分之后出現(xiàn)的后果。這個(gè)管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見(jiàn)的表現(xiàn)就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結(jié)果，管腔變窄，氣流通過(guò)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個(gè)通路不通暢了，但是肺內(nèi)空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現(xiàn)張口呼吸。 長(zhǎng)期鼻塞會(huì)出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙；還可能會(huì)因?yàn)橥獠?、分泌物、病原潴留?dǎo)致鼻-鼻竇炎，孩子會(huì)抱怨面部疼痛或漲感。長(zhǎng)期的張口呼吸，會(huì)導(dǎo)致特殊的面容，具體見(jiàn)第五條。 腺樣體腫大后，會(huì)壓迫到下方的咽鼓管開(kāi)口，導(dǎo)致咽鼓管阻塞或者病原通過(guò)咽鼓管進(jìn)入中耳，而咽鼓管是保證中耳內(nèi)壓力正常的通道，阻塞后會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復(fù)感染。 還有些孩子，因?yàn)檠装Y導(dǎo)致鼻涕分泌增多，會(huì)有老是流鼻涕表現(xiàn)；腺樣體肥大還會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽，因?yàn)橄贅芋w處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導(dǎo)致咳嗽，這種稱(chēng)為上氣道咳嗽綜合征，晨起時(shí)明顯；還會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)期炎癥介質(zhì)刺激，產(chǎn)生刺激性干咳，嚴(yán)重出現(xiàn)喘息；患兒因?yàn)檠装Y，會(huì)出現(xiàn)口臭表現(xiàn)。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險(xiǎn)因素，這個(gè)病就是睡覺(jué)打鼾，睡著睡著，會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會(huì)繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學(xué)習(xí)障礙等問(wèn)題。 五 真有腺樣體面容這個(gè)問(wèn)題嗎？ 是否因?yàn)橄贅芋w肥大，導(dǎo)致慢性口呼吸，從而出現(xiàn)特殊的面容，這個(gè)問(wèn)題存在爭(zhēng)議。 理論上，口呼吸會(huì)導(dǎo)致面部狹長(zhǎng)、硬腭高拱、下頜內(nèi)縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導(dǎo)致的，之前會(huì)稱(chēng)為「腺樣體面容」。但是現(xiàn)在雖然很多資料也會(huì)寫(xiě)「腺樣體面容」，但都會(huì)加以注明是可能導(dǎo)致或者說(shuō)還不明確。 口呼吸之所以導(dǎo)致這些面容表現(xiàn)，是因?yàn)榭诤粑鼤r(shí)，舌頭會(huì)下降，不能緊貼上腭部并對(duì)其施加側(cè)向壓力（鼻呼吸時(shí)是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會(huì)高拱，上牙弓就會(huì)變窄，這樣面部就會(huì)狹長(zhǎng)，同時(shí)口呼吸時(shí)，上下牙不會(huì)接觸互相擠壓，那恒磨牙會(huì)過(guò)度的生長(zhǎng)，變得更長(zhǎng)，導(dǎo)致下頜更向后，向下，這樣就出現(xiàn)了臉更長(zhǎng)、下頜內(nèi)收表現(xiàn)。 但是以上說(shuō)法還沒(méi)有被完全證實(shí)，有的研究認(rèn)為是這樣，有些則不符合；另外多久的口呼吸能導(dǎo)致這個(gè)面容也不知道。所以，目前不是說(shuō)只要有腺樣體肥大就會(huì)出現(xiàn)特殊面容。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側(cè)位片（ X 線(xiàn)）： 就是給孩子拍個(gè)側(cè)臉的X線(xiàn)，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來(lái)評(píng)估腺樣體肥大的程度。 另外，檢查時(shí)，讓孩子下頜稍抬高，鼻吸氣，避免哭鬧，因?yàn)榭摁[和吞咽時(shí)，軟腭會(huì)上抬，導(dǎo)致鼻咽腔變窄，會(huì)顯得腺樣體更大。 這個(gè)檢查的優(yōu)點(diǎn)是非侵入檢查，孩子不難受，數(shù)據(jù)客觀，缺點(diǎn)是有一點(diǎn)放射性，但是完全不用擔(dān)心對(duì)孩子有什么副作用，其輻射就像坐了次飛機(jī)受到的輻射一樣 那怎么看腺樣體大小呢？就是看腺樣體把鼻咽管堵了多少，先看示意圖圖： 上圖中A是腺樣體的最大直徑，N是鼻咽管的寬度，A/N就是腺樣體占鼻咽管的比例。 A怎么測(cè)量呢？先找出腺樣體最凸起的點(diǎn)，就是上圖中的A'點(diǎn)，然后沿著枕骨斜坡做個(gè)切線(xiàn)B，A線(xiàn)就是A'點(diǎn)到B線(xiàn)的垂直距離。 N怎么測(cè)量呢？找到硬腭的后上緣為起點(diǎn)C'，然后找到翼板跟后上緣D'，之間的連線(xiàn)就是鼻咽管的寬度。 下面是實(shí)操圖，下圖的黃線(xiàn)是腺樣體長(zhǎng)度，黑線(xiàn)是鼻咽管的寬度。 那多少是正常呢？其實(shí)這個(gè)只有個(gè)大體的數(shù)據(jù)，發(fā)明A/N的作者的數(shù)據(jù)如下，紅框是A/N的值： 能看到，到5歲左右時(shí)，比值最大，但也沒(méi)有超過(guò)0.59，國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)這個(gè)方法，研究了國(guó)內(nèi)兒童的數(shù)據(jù)，最大不超過(guò)0.6，也就是60%，所以，目前認(rèn)為小于60%就是正常的。 同時(shí)，國(guó)內(nèi)目前多把0.61-0.7定義為中度肥大；大于0.7為病理性肥大。 2.鼻咽鏡檢查： 將內(nèi)窺鏡經(jīng)過(guò)鼻子進(jìn)入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒(méi)有輻射，就是檢查過(guò)程會(huì)有些不舒適（孩子能適應(yīng)的），并且這個(gè)結(jié)果和醫(yī)生的水平有關(guān)，診斷上主觀性大，因?yàn)閮?nèi)鏡深入的位置和角度不同，得出的結(jié)果會(huì)有不同。 25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有臨床癥狀的，考慮診斷為腺樣體病理性肥大。 以上檢查的結(jié)果，和手術(shù)后切除后看到的腺樣體大小差不多，說(shuō)明檢查非常好了，但是準(zhǔn)是準(zhǔn)，卻不能以這個(gè)作為手術(shù)的指標(biāo)，哈哈，看到這里，是不是覺(jué)得上面白學(xué)了？那以什么決定是否做手術(shù)呢？看第八條。 七 為什么說(shuō)不要通過(guò)CT檢查腺樣體肥大？ 因?yàn)榈谝?，針?duì)腺樣體的檢查，用x線(xiàn)和內(nèi)鏡完全夠用了，即使要手術(shù)，這些檢查提供的結(jié)果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細(xì)胞分裂快，對(duì)輻射更加敏感，進(jìn)行頭顱CT檢查，可能會(huì)導(dǎo)致以后癌癥幾率增加。 但是這個(gè)結(jié)論目前還沒(méi)有明確。 有研究認(rèn)為，在15歲之前進(jìn)行過(guò)多次CT掃描的個(gè)體，被發(fā)現(xiàn)在第一次掃描后的十年中罹患白血病，腦腫瘤和其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，單次CT掃描對(duì)癌癥的終生風(fēng)險(xiǎn)很小，對(duì)兒童進(jìn)行的每10,000例掃描中有大約有1例癌癥。 但是在2018年的一篇系統(tǒng)綜述認(rèn)為，雖然目前的流行病調(diào)查確信頭顱CT會(huì)導(dǎo)致孩子腫瘤增加，但是這個(gè)綜述通過(guò)分析16個(gè)研究，最后得出的結(jié)論是，做頭顱CT的0-18歲孩子中，新發(fā)腦瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,雖然這里的風(fēng)險(xiǎn)提高了1.29倍，但是CI值包含1，是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。說(shuō)人話(huà)就是不能說(shuō)頭顱CT提高了腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。 所以，是否頭顱CT會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的研究。那有點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，我們就不想讓孩子承擔(dān)，所以對(duì)于腺樣體肥大這種沒(méi)必要進(jìn)行CT檢查的，就不用了。 提示一下，這里不是說(shuō)禁止所有孩子使用CT檢查，對(duì)于一些顱內(nèi)病變的，需要手術(shù)治療的，該檢查還得檢查。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時(shí)候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴(yán)重程度不只和肥大的程度有關(guān)，所以，盡管檢查能比較準(zhǔn)確的估計(jì)腺樣體大小，但是這個(gè)值對(duì)臨床治療上的指導(dǎo)不大。 有時(shí)認(rèn)為，A/N大于70%要考慮手術(shù)切除，但是這個(gè)不能當(dāng)做決定性標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是結(jié)合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒(méi)有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？ 這個(gè)目前沒(méi)有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，里面就兩條，1是反復(fù)的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過(guò)去了，經(jīng)過(guò)現(xiàn)在對(duì)各種研究的總結(jié)，目前推薦標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，同時(shí)扁桃體增大的，進(jìn)行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺(jué)障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質(zhì)激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒(méi)問(wèn)題了，就不用手術(shù)了。對(duì)于抗生素，國(guó)內(nèi)各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據(jù)是否感染使用的，有根據(jù)伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實(shí)挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒(méi)啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復(fù)發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復(fù)的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現(xiàn)，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經(jīng)出現(xiàn)特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進(jìn)行手術(shù)，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據(jù)扁桃體切除指征來(lái)，有以下指征的，同時(shí)切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復(fù)咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內(nèi)發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內(nèi)，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內(nèi)，每年發(fā)作3次或更多次。 這里的咽喉感染發(fā)作至少要包含以下一條：口溫≥38.3°C，頸前淋巴結(jié)增大(＞2cm)或有壓痛，扁桃體有滲出物，A組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 對(duì)于達(dá)不到以上發(fā)作次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的孩子，隨著年齡長(zhǎng)大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，對(duì)癥處理就行，不用切除。但是如果是A組β溶血性鏈球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者導(dǎo)致咽旁間隙感染或扁桃體周?chē)撃[，或者有風(fēng)濕性心臟病史的，也建議切除。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據(jù)癥狀，而不是根據(jù)年齡的，所以沒(méi)有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時(shí)候會(huì)在4歲以上切腺樣體，怕過(guò)早切影響免疫功能，其實(shí)這個(gè)不是必要的，沒(méi)啥大影響，在第十七條會(huì)寫(xiě)。 十一 怎么手術(shù)呢？ 對(duì)于孩子而言，要全麻下進(jìn)行切除術(shù)?，F(xiàn)在多進(jìn)行的是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準(zhǔn)簡(jiǎn)單，并且?guī)缀醪涣餮?，手術(shù)很快，對(duì)孩子沒(méi)啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 具體手術(shù)過(guò)程我也不知道，不班門(mén)弄斧啦，略過(guò)嘍。 十二 全麻是否有問(wèn)題？ 沒(méi)問(wèn)題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會(huì)對(duì)其智力有影響，不會(huì)變笨的。所以，不要因?yàn)檫@個(gè)擔(dān)心，就不給孩子做手術(shù)。 麻醉是個(gè)偉大的發(fā)明，該用就用??！ 十三 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 這是個(gè)小手術(shù)，沒(méi)有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術(shù)，當(dāng)天做完就能回家，當(dāng)然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會(huì)呆個(gè)1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個(gè)手術(shù)不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點(diǎn)孩子吃點(diǎn)冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點(diǎn)稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術(shù)后當(dāng)天，孩子咽部手術(shù)部位可能會(huì)有些分泌物，有些孩子打呼嚕可能會(huì)更響一些，不用怕，過(guò)1天就好了。 回家后注意前2周，避免運(yùn)動(dòng)量太大的活動(dòng)、激烈的運(yùn)動(dòng)就行了。 其他的護(hù)理就是對(duì)癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺(jué)，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現(xiàn)，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開(kāi)始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經(jīng)病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會(huì)越來(lái)越大呢。 而這種肥大，會(huì)讓孩子特不舒服，對(duì)孩子健康影響大，所以，必須切的時(shí)候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達(dá)到了手術(shù)指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費(fèi)時(shí)間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個(gè)誰(shuí)也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒(méi)有其他相關(guān)疾病，效果是非常好，幾乎是做一個(gè)好一個(gè)。做完當(dāng)天或者第二天癥狀就沒(méi)了或減輕了，好些家長(zhǎng)說(shuō)，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會(huì)不適應(yīng)。 資料提示，術(shù)后各癥狀的改善率為74%-87%，所以，這是個(gè)非常值得做的手術(shù)，孩子真的會(huì)一下子輕松了。 那沒(méi)有好轉(zhuǎn)的是因?yàn)槭裁茨?？可能是?dǎo)致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的還有其他原因，比如孩子嚴(yán)重鼻竇炎的，鼻腔結(jié)構(gòu)有異常的等等。 十六 還會(huì)再次手術(shù)嗎？ 之前因?yàn)椴荒茉谟跋裣逻M(jìn)行刮除術(shù)，所以可能刮不干凈，會(huì)導(dǎo)致殘留的腺樣體會(huì)再次增生肥大，可能需要再次手術(shù)。 但是現(xiàn)在手術(shù)條件好了，看著視頻進(jìn)行手術(shù)，會(huì)切除的很干凈，極少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，很少要再次手術(shù)了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個(gè)目前很有意思，總體而言，會(huì)有一點(diǎn)損傷，但是無(wú)關(guān)緊要。哈哈，和目前其他文章說(shuō)的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個(gè)隊(duì)列研究顯示，給3歲以下兒童進(jìn)行腺樣體切除術(shù)（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會(huì)顯著降低，但是仍在正在范圍內(nèi)，其他免疫指標(biāo)無(wú)變化。 到術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有免疫指標(biāo)（各種淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白）和術(shù)前相比沒(méi)有變化。并且在術(shù)后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加。 看到這里，其實(shí)感覺(jué)挺高興的，因?yàn)橄贅芋w雖然承擔(dān)著小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官會(huì)發(fā)力，很快的把缺的功能補(bǔ)充上，不會(huì)讓孩子感染，還是不錯(cuò)的。 但是，下面這個(gè)丹麥長(zhǎng)達(dá)30年的，對(duì)120萬(wàn)兒童，至少研究到10歲，部分追蹤到30歲的研究有些不同意見(jiàn)。 這個(gè)研究最后的結(jié)果是，進(jìn)行腺樣體切除的孩子，在以后的生活中，其發(fā)生上呼吸道疾?。ú粌H是感染）的風(fēng)險(xiǎn)是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃體切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。 進(jìn)行腺樣體和扁桃體聯(lián)合切除術(shù)的孩子，患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因?yàn)檫@些感染性疾病太普遍了，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了2.14%，這個(gè)數(shù)值就看著很讓人放心了。 所以，切除后，可能會(huì)稍微增加一點(diǎn)點(diǎn)感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 網(wǎng)上有信息說(shuō)，切了腺樣體后，會(huì)導(dǎo)致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關(guān)于這個(gè)的研究，目前的結(jié)論不一。 有研究發(fā)現(xiàn)，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行的腺樣體和扁桃體切除。 但也有研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除后，哮喘的患病率反而會(huì)增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺樣體切除術(shù)和/或扁桃體切除術(shù)的更多，接受這些手術(shù)將哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加1.96倍，上面丹麥那個(gè)120萬(wàn)人的研究認(rèn)為，進(jìn)行腺樣體切除術(shù)后患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。 總結(jié)下，目前可以認(rèn)為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會(huì)有好轉(zhuǎn)，如果之前沒(méi)有哮喘，那哮喘的患病率可能會(huì)提高。但大家記住，即使會(huì)是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會(huì)問(wèn)的問(wèn)題 大家肯定會(huì)問(wèn)，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒(méi)有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點(diǎn)水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進(jìn)鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過(guò)敏的孩子，避開(kāi)過(guò)敏原，花粉過(guò)敏的，春天做好預(yù)防，全年過(guò)敏的，注意室內(nèi)塵螨等的清除，進(jìn)行抗過(guò)敏治療等。 哦，對(duì)了，還得強(qiáng)調(diào)，家里別有煙味！家長(zhǎng)別抽煙！ 第二個(gè)問(wèn)題，確實(shí)不知道，因?yàn)椴欢?，所以我不?huì)給孩子用，嗯，大家也別問(wèn)我了。

甲狀腺癌（thyroid cancer）是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的 1%，多見(jiàn)于 20～40 歲的年輕人，特別是女性。 根據(jù)腫瘤的組織來(lái)源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱(chēng)為「分化型甲狀腺癌（DTC）」。 按患病率排序，依次是乳頭狀癌（75%）、濾泡狀癌（16%）、髓樣癌（5%）及未分化癌（3%）；惡性程度由高到底則依次是未分化癌、髓樣癌、濾泡狀癌及乳頭狀癌。 值得慶幸的是，經(jīng)過(guò)規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后良好，10 年生存率可以達(dá)到 80%～90%。如何降低這部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)就成了大家最為關(guān)心的問(wèn)題。 降低分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)不得不提 TSH 抑制治療。 降低術(shù)后復(fù)發(fā)為啥要抑制 TSH？TSH 抑制療法是啥？ 為啥抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，這類(lèi)癌細(xì)胞膜表面有 TSH 受體表達(dá)，甲狀腺刺激素（TSH）與 TSH 受體結(jié)合后，可以刺激甲狀腺癌組織復(fù)發(fā)和增生。 怎么抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后 TSH 抑制治療，是指手術(shù)后給患者口服超生理劑量的甲狀腺激素（L-T4，商品名「優(yōu)甲樂(lè)」）將 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至檢測(cè)不到的程度，從而達(dá)到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的： 其目的有二：1. 一方面是為了糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是為了抑制分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。 抑制 TSH 副作用： 同時(shí)也應(yīng)該看到，長(zhǎng)期服用超生理劑量的甲狀腺激素進(jìn)行抑制治療也會(huì)帶來(lái)以下三個(gè)方面的副作用：1. 會(huì)造成亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)；2. 加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)；3. 增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率以及病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 DTC 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分組 可以根據(jù)病情確定分組，判斷復(fù)發(fā)的可能性。該分組對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。 TSH 抑制治療的目標(biāo) TSH 抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對(duì)高危 DTC 者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性越高，要求對(duì) TSH 抑制水平越低。 2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南推薦： DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度高的患者應(yīng)將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應(yīng)，可將 TSH 控制目標(biāo)調(diào)整為 0.1～0.5mU/L。 DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度低的患者，均推薦 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 TSH 抑制治療的時(shí)限 高危組推薦終生服用 L-T4（優(yōu)甲樂(lè)）。 低危組可在術(shù)后 5 年內(nèi)服用 L-T4，并嚴(yán)密隨訪(fǎng)，5 年后若無(wú)復(fù)發(fā)，可將 L-T4 調(diào)整為生理需要量，維持 TSH 在正常范圍內(nèi)即可。 TSH 抑制治療具體怎么治？ 分化型甲狀腺癌患者術(shù)后第一天即應(yīng)開(kāi)始服用 L-T4（優(yōu)甲樂(lè)）。 優(yōu)甲樂(lè)的起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時(shí)，年輕患者直接啟用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 歲以上，如果沒(méi)有心血管問(wèn)題，初始劑量為 50 μg/天，如合并心血管問(wèn)題，初始劑量應(yīng)該減半，隔 4～6 周需要復(fù)查甲功，根據(jù) TSH 的結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)用量，每次增加 25～50 ug。 達(dá)標(biāo)后 1 年內(nèi)每 2～3 個(gè)月測(cè)定一次；達(dá)標(biāo)后 1～2 年內(nèi)每 3～6 個(gè)月測(cè)定；2～5 年內(nèi)每 6～12 個(gè)月測(cè)定一次。 同時(shí)，我們還需考慮抑制 TSH 治療的利弊。對(duì)于 TSH 長(zhǎng)期抑制的患者，需保證每日攝取一定量的鈣（1200 mg/d）和維生素 D（1000 U/d）。 服用優(yōu)甲樂(lè)注意事項(xiàng) 1. 優(yōu)甲樂(lè)最好早餐前 1 小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量。 2. 若甲功正常患者，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無(wú)法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)用量，冬天需加量，夏天要減量。 4. 為了不影響藥物吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物間隔一段時(shí)間。與高血壓藥物、維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 小時(shí)，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時(shí)，與奶、豆類(lèi)食品間隔 4 小時(shí)，與消膽胺或降脂樹(shù)脂間隔 12 小時(shí)。 TSH 抑制療法并不適合所有甲狀腺癌患者 需要說(shuō)明的是，不是所有的甲狀腺癌細(xì)胞表面都有 TSH 受體表達(dá)，對(duì)那些不表達(dá) TSH 的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的 DTC，即使將 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長(zhǎng)。 本文來(lái)源：甲狀腺癌術(shù)后防止復(fù)發(fā)：手把手學(xué)會(huì) TSH 抑制治療與細(xì)節(jié) 王建華 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)委會(huì) 2017-02-16

優(yōu)甲樂(lè)的服用方法和劑量 原創(chuàng)： 吳晞 醫(yī)生 最近常有甲減病人來(lái)詢(xún)問(wèn)有關(guān)優(yōu)甲樂(lè)服用方法以及劑量問(wèn)題，也常常聽(tīng)到病人中有關(guān)優(yōu)甲樂(lè)有沒(méi)有副作用之類(lèi)的詢(xún)問(wèn)，所以再次簡(jiǎn)單列一張清單以說(shuō)明之。 1. 優(yōu)甲樂(lè)是藥物的商品名，其通用的化學(xué)名叫“左甲狀腺素鈉片”，國(guó)內(nèi)目前同樣化學(xué)名的還有如雷替斯、加衡等。 2. 大多數(shù)醫(yī)院或藥房里的優(yōu)甲樂(lè)劑量是每一片藥含50μg左甲狀腺素鈉，也有少數(shù)醫(yī)院藥房的優(yōu)甲樂(lè)是每一片含100μg的左甲狀腺素鈉，在使用時(shí)應(yīng)該記準(zhǔn)具體劑量，而不是幾片幾片。 3. 優(yōu)甲樂(lè)需要每天口服，進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)過(guò)人體轉(zhuǎn)化為自身的甲狀腺激素而起作用，由于這樣的轉(zhuǎn)化過(guò)程形成體內(nèi)藥物穩(wěn)態(tài)的過(guò)程很長(zhǎng)而且穩(wěn)定，所以?xún)?yōu)甲樂(lè)調(diào)整劑量后需要經(jīng)過(guò)至少1-2個(gè)月再去復(fù)查甲狀腺功能才能真正反映目前藥量情況下是否足量。 4. 另外長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)的患者偶爾忘了服用一兩天的優(yōu)甲樂(lè)影響并不大，發(fā)現(xiàn)漏服后也不需要加量服用，還是按照原先制定的劑量服用即可。 5. 優(yōu)甲樂(lè)是通過(guò)模擬人體正常甲狀腺激素來(lái)起作用的，因此除了有極少數(shù)患者可能有過(guò)敏之外，其余一切副作用都是圍繞甲狀腺功能而來(lái)的，所有的副作用都是甲狀腺功能不正常（甲減或甲亢）所致，甲狀腺功能正常就不會(huì)有副作用。 6. 服用優(yōu)甲樂(lè)后甲狀腺功能正常范圍的孕婦是不會(huì)影響懷孕過(guò)程和腹中的胎兒的，哺乳期也是可以服用優(yōu)甲樂(lè)的，乳汁中的那一丁點(diǎn)兒藥物劑量根本不會(huì)影響嬰兒的。 7. 優(yōu)甲樂(lè)在胃腸道的吸收會(huì)受到食物、別的藥物的影響，所以服用優(yōu)甲樂(lè)需要嚴(yán)格空腹，也就是說(shuō)早上起來(lái)先服用優(yōu)甲樂(lè)，間隔半小時(shí)到1小時(shí)后再進(jìn)食或服用別的藥物會(huì)比較好，日本有研究提示對(duì)于無(wú)法保證早上空腹服用的患者采取睡前服用優(yōu)甲樂(lè)，也就是吃了優(yōu)甲樂(lè)后半小時(shí)內(nèi)睡覺(jué)，同樣也不會(huì)影響藥物的吸收。 8. 臨床制定優(yōu)甲樂(lè)劑量是根據(jù)甲狀腺功能來(lái)逐步滴定法來(lái)最終達(dá)到合理劑量的，也就是說(shuō)先給予一個(gè)基礎(chǔ)的起始劑量，按此服用1-2個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，然后根據(jù)復(fù)查結(jié)果再調(diào)整劑量，如此循環(huán)往復(fù)，最終達(dá)到每個(gè)人不同的替代劑量，達(dá)到治療劑量后便可以長(zhǎng)期按此劑量服用，治療維持期間可以間隔6-12個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能以便校正可能的劑量誤差。 9. 對(duì)于大多數(shù)甲狀腺手術(shù)的患者，術(shù)后服用優(yōu)甲樂(lè)的劑量可以按照以下原則來(lái)推斷：甲狀腺分為左右兩葉和岬部3個(gè)組成部分，一葉甲狀腺大概相當(dāng)于50-75μg優(yōu)甲樂(lè)，岬部相當(dāng)于25μg優(yōu)甲樂(lè)，那么對(duì)于良性的病變切除了一葉甲狀腺的就需要50-75μg，切除兩葉的需要100-150μg，完整甲狀腺切除的需要125-175μg；對(duì)于惡性病變的手術(shù)后可以參照良性的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上再加50-100μg。