心理治療與咨詢中心

臨近期末，最近因為孩子厭學來就診的家庭又多了起來。 ? 其中有一些孩子能比較清楚地說出自己為什么不想上學，比如家庭矛盾、學校人際沖突、父母期待過高、學校內(nèi)卷等。 但我最近也發(fā)現(xiàn)，越來越多的孩子說不清楚自己究竟為什么不想去學校。有的孩子甚至從頭到尾都保持沉默，不管周圍的人怎么問，就是一句話不說，就是不去上學。父母不能問，不能提，一提就急就翻臉。 ? 這種孩子“沉默是金”的情況幾乎是所有父母、老師和心理咨詢師的夢魘，因為對于有比較明確厭學原因的孩子，我們尚且能有的放矢，知道該怎么應對。但如果孩子還閉口不言，不知道他們究竟在想什么，要什么，就不知道該從何處用力。 ? 許多父母會嘗試先來硬的“鐵腕政策”，采取批評、打罵、剝奪孩子手機使用權(quán)利等手段試圖逼迫孩子回學校。但往往會發(fā)現(xiàn)這樣的方式僅在年齡比較小的孩子身上，或是最開始有點效果。等孩子年齡大了體力上超過父母了，或是在和父母長期斗智斗勇過程中“皮磨厚了”，就完全不管用了。 有的孩子到最后就拋下一句話：“你們再逼我，我就永遠不去上學，要么我就去死”，父母就徹底沒招了。 ? 有的家長發(fā)現(xiàn)硬的不行，就會開啟“絮叨戰(zhàn)略”，引用各種名人傳記、家庭前輩們的光榮事跡、自己年輕時的奮斗經(jīng)歷等給孩子講道理，灌心靈雞湯，試圖在思想層面感化孩子。但卻發(fā)現(xiàn)，自己的這些肺腑之言，在對現(xiàn)實生活的艱辛毫無體驗的孩子們面前顯得如此蒼白。 ? 有的孩子則是早早就通過互聯(lián)網(wǎng)了解了人生百態(tài)，他們覺得就算自己刻苦學習，努力奮斗，生活也就這樣。既然努力不一定有用，那為何還要讓自己痛苦呢？所幸躺平。 ? 此時，不少家長會祭出“利誘”手段，比如跟孩子說：“你如果去上學，我就給你買想要的玩具、衣服、游戲包、運動鞋”等等。結(jié)果可想而知，最開始還有點用，之后不少孩子會覺得上學就是為了父母在上，甚至會把上學當做和父母談判和討要好處的工具，反而得不償失。 ? 那么問題來了，面對這些說不出自己為啥不上學，看似無欲無求、四大皆空的孩子，我們能做什么？ ? 這個時候，我常會建議家長采取“積極、等待”的策略。 首先，積極 就是不管孩子當下的情況顯得多么嚴重，父母都持有“我家孩子總歸有屬于他自己的能力和優(yōu)勢，總之不會廢掉”這一核心信念。 ? 其實幾乎所有的孩子（包括學霸）都曾經(jīng)在某個階段有過不想上學的念頭，這是孩子發(fā)展過程中十分常見的現(xiàn)象。不少孩子對上學的意義感到迷茫，他們需要一段時間，按下暫停鍵，讓自己稍微休息一下，思考和整理自己究竟以后想要過什么樣的生活。 這一過程對孩子而言往往伴隨著對未來的迷茫，對是否要上學的猶豫，對自己的責備，對父母、學校和家人的憤怒等復雜的情緒。大部分休學在家的孩子看似對上學無所謂，但其實內(nèi)心波濤起伏，可能有好幾個聲音在打架： ? 一個現(xiàn)實化理智的聲音會跟他們說你需要去學校，因為周圍的同齡人都在上學，如果你不去，你就會被淘汰被邊緣化； ? 而另一個感性的聲音又會說我真的不想去上學，上學好無聊好累，壓力好大，我受不了； 有的孩子還會想，我那么長時間不上學了，回去也跟不上同學們的進度了。留級的話，又會被以前的同學笑話，特沒面子。我也不想留級跟下一屆的同學玩，因為他們太幼稚了。左也不行右也不行，我到底該怎么辦？ ? 許多孩子幾乎每天在經(jīng)歷這樣的思想煎熬，實在受不了了，就去玩游戲、刷小視頻，尋求暫時的解脫。那種真的徹頭徹尾想好“我就一輩子啃老”，心安理得接納現(xiàn)狀的孩子其實極少。 ? 在心理學專業(yè)上，我們用“發(fā)展性抑郁”（Development depression）一詞來描述孩子的這種狀態(tài)，但它并不代表孩子就會從此一蹶不振，變成廢人。實際上，我見到的許多休學孩子在經(jīng)過一段時間的迷茫沖突后常會有幾種出路： ? 第一種，休學時間不長的話，跟著原來的年級繼續(xù)讀。 第二種，留一級，跟著下一屆繼續(xù)讀； 第三種，換一所內(nèi)卷壓力小一點的學校繼續(xù)學業(yè)； 第四種，放棄傳統(tǒng)中高考的學歷路線，自己或去職校學習一技之長； 第五種，父母接納孩子現(xiàn)狀或放低要求，把選擇權(quán)還給孩子。孩子找到新的興趣和目標，比如畫畫、做游戲、說唱、做手辦等，為了讓自己以后有“資本”做自己想做的事，而去有目的地學習。 ? 比如我曾見過一個高中男生，也是對傳統(tǒng)學歷教育不感興趣，想做游戲開發(fā)。最開始和爸爸僵持不下，后來他爸實在拗不過，答應出資支持兒子。這男生很聰明，辦了休學后拉了幾個志同道合的同學搞了個網(wǎng)頁小游戲，還賺了一筆小錢。但后來他發(fā)現(xiàn)如果只有高中學歷，他沒法把他夢想的“游戲帝國”做大，所以經(jīng)歷這么一番現(xiàn)實折騰以后，他最終還是決定“為了未來的‘五斗米’向?qū)W歷教育‘折腰’”，回學校繼續(xù)讀書。 ? 而保障孩子有心理能量經(jīng)得起這一番折騰，最后能找到出路的基本條件，就是能感受到來自父母的持續(xù)認可和支持。試想，如果作為孩子最重要親人的父母都不相信孩子還有希望，那孩子自己還有什么理由去堅持呢？ ? 在我看來，一個孩子要完全廢掉，說難也難，說容易也容易。難就難在，即使看上去再沒用的孩子，如果你仔細尋找，都能發(fā)現(xiàn)ta身上的一些優(yōu)勢。容易也就容易在，如果孩子身邊的人隨時都在通過語言、非語言的反饋給ta營造一種“你就是廢人，你就是啥都做不好”的現(xiàn)實印象，那這個孩子就很容易沉淪。 ? 所以，我有時會跟厭學孩子的父母說：你們的小孩不一定是真的要徹底躺平，ta可能只是在做“仰臥起坐”。累了，躺下休息一會兒，養(yǎng)點兒精神，再坐起來嘗試一下。累了再躺下，如此往復。 ? 具體操作層面，我會建議父母們在面對休學在家的孩子時，戴上一副“資源取向”的眼鏡，多去關注孩子在近段時間發(fā)生的一些有意義的變化，以及表現(xiàn)出的優(yōu)點。這些變化和優(yōu)點不一定要多么的驚天動地，但只要是孩子身上展現(xiàn)出的不同，就都值得關注，比如孩子最近對社會新聞感興趣了，愿意做點家務了，等等。 ? 所謂“螞蚱也是肉”，父母看到孩子任何細微的進步，都可以記在心里，找合適的機會反饋給孩子，讓他們知道父母始終是在用一種積極的視角關注他們的，始終都對他們存有希望。 ? 有的父母可能會說：“我的孩子沒有任何變化，咋辦？”其實非也，世界上沒有人會每天都同一個樣始終不變，因為生活唯一不變的，就是不停地改變。許多時候，只是我們習慣戴上“缺陷取向”的眼鏡，選擇不去看到孩子的改變。 █ 其次，等待 ? 此等待，并非無所作為的消極等待，而是有3個層面的含義。 ? 一是父母需要接受“我的孩子確實出現(xiàn)了厭學，ta需要時間去經(jīng)歷內(nèi)心的迷茫和沖突”這樣一個現(xiàn)實，給到孩子時間去思考、整理自己未來究竟要什么。 ? 二是，一邊等待，一邊像上文中說的那樣，去觀察孩子在這段“仰臥起坐”的時間里正在發(fā)生哪些細微的進步，及時給到孩子積極的反饋。 ? 父母可以嘗試以一種純粹好奇和感興趣的態(tài)度，像閑聊一樣了解孩子最近在做什么、有哪些新的發(fā)現(xiàn)和想法、有沒有什么煩惱是想談談的。比如問孩子“聽上去這個游戲還挺有意思的，多跟我講講這個游戲是怎么玩的吧”“那你能不能多跟我說說你做這事兒是啥感覺?”等。 ? 盡量不要顯得過于功利，比如一聽到孩子說最近在畫畫，就馬上問“那你想一想如果要把畫畫變成職業(yè)，可以怎么做？”或是“那我給你報個專業(yè)的畫畫班吧，你將來走藝考?！边@種做法會讓孩子反感，覺得父母和自己聊天時“居心不良”，其實還是只關注自己的成績，目的只是想讓自己回去上學。 ? 三是，父母需要向孩子展現(xiàn)出一種“我們愿意為你提供力所能及的現(xiàn)實幫助和支持”的態(tài)度。也就是定期問問孩子，他們在現(xiàn)實生活中有沒有哪些事情是需要自己提供資源，給到支持的。 ? 當然，這里不是說孩子提出任何過分的要求父母都要同意，而是就事論事地就父母能提供什么、愿意提供什么，以及父母希望孩子對應做出的改變等進行親子協(xié)商。如果孩子在這個過程中有攻擊他人、侮辱家人、傷害自己，甚至做出違反法律和基本倫理的行為，父母依然需要堅定地指出、拒絕和阻止，必要時還可以尋求專業(yè)人員的幫助。 ? 總之，建議父母通過這樣的“積極等待”向孩子傳遞一個核心信息：我們不一定要求你馬上以百分百精神飽滿的狀態(tài)回學校，也不把你回去上學作為唯一選擇，但我們始終相信你自己是有能力的，我們也堅信你不會廢掉。我們完全愿意多給你一些時間，并在我們能力范圍內(nèi)給你支持，陪你一起去渡過這段動蕩、矛盾的時期。即使你正在或者曾經(jīng)有過放棄自己的念頭，我們也不會放棄你。 ? 所以，要幫助孩子跟厭學和解，我們有時可能真得先接受“除了等待，我們可能暫時什么都做不了”這一情況。但是，我們的等待，是有所作為的“積極等待”。

說起溝通、交流，許多父母往往會認為自己做得很到位。 “我天天跟孩子說，要好好學習，將來考大學?！? “我整天跟孩子在一起，陪他做作業(yè)，給他準備書包，這不是交流嗎？” “我家孩子總是不聽話，我每天都要罵他，他才會坐在書桌前學習?！? …… 類似這樣的溝通，都是無效且傷害孩子的，會把孩子推得越來越遠。 今天給爸爸媽媽們分享36條溝通建議，每一條，都能讓你更了解孩子，讓孩子更喜歡和你說。 ?★ 語言溝通法?★ 01 傾聽 傾聽是和孩子有效溝通的前提，不會或者不知道傾聽，也就不知道孩子究竟在想什么。如果連孩子在想什么都不知道，又怎么能有效溝通呢？ 父母要有主動傾聽孩子的意識，去了解孩子的快樂、委屈等。 在孩子說的時候，要做出認真傾聽的樣子，比如可以適當?shù)卣f：“真的嗎？快接著往下說，我聽著呢！”孩子感覺到父母的關注，會更愿意說說自己的事情。 02 回答 當孩子問“這是什么？”“為什么？”“怎么會這樣？”，爸爸媽媽們不要嫌孩子煩，允許孩子多問問題，能保護孩子的好奇心和求知欲。 同時要耐心回答孩子的問題，有時可以用孩子的語言來回答，比如孩子問：“魚為什么有魚鱗？”可以回答：“因為魚和你一樣，要穿衣服，魚鱗就是它的衣服??！” 面對無法回答的問題時，我們可以承認自己不懂，然后和孩子一起想辦法去找答案。 03 鼓勵 鼓勵孩子的進步，孩子會充分發(fā)揮自己的潛能，將事情做得更好。 04 贊賞 贊賞孩子要針對孩子的努力，而不是贊賞孩子的“聰明、漂亮……”；也不要用“你真棒”這樣的話夸孩子，要告訴孩子“棒在哪里”。 這樣能讓孩子保持自己的優(yōu)點和優(yōu)勢，孩子也會覺得你的贊賞是認真、真心的，不是敷衍的。 05 批評 不要當著眾人的面批評孩子，不要在飯桌上批評孩子，批評孩子要客觀，就事論事，批評不是指責。 06 告知 不管什么事情，關鍵不是要瞞著孩子，而是要教會孩子面對。 當家庭里有事情發(fā)生時，父母要告知孩子具體的情況以及自己的感受，讓孩子更了解父母、了解家庭。 07 協(xié)商 多商量，少命令。 孩子的事情一定要與孩子協(xié)商，父母不要擅自做主，要讓孩子感受到被尊重。 08 聊天 尋找合適的聊天話題，不要局限在孩子的學習問題上，可以聊一些孩子感興趣的話題，聊聊他的新奇發(fā)現(xiàn)。 建議和孩子養(yǎng)成定期聊天的習慣，每天晚飯后半小時或睡前半小時，增進親子雙方的了解和感情。 09 談心 在孩子遇到問題時要及時談心，談心時以啟發(fā)為主，不要指責、要求孩子。 10 寫信 孩子在情緒低落或者青春期的時候，一般不愿和父母面對面交流，這時候可以用寫信的方式，和孩子交流。 11 日記 平時可以用日記表達對孩子的愛，孩子長大后可以給孩子看，增進感情，多記錄孩子積極的事情，少記錄孩子的不良行為。 12 電話 如果爸媽不在孩子身邊，打電話聯(lián)系的時候，不要開口就問孩子“最近乖不乖啊，學習怎么樣啊”等問題，要關注孩子的心理和成長變化，比如“最近有發(fā)生什么讓你特別開心的事情嗎？”等等。 13 暗示 用語言暗示孩子，讓孩子自己意識到應該做什么、怎么做，比起父母直接要求，孩子會更容易接受。 當孩子做出不合理的行為時，父母可以拍拍孩子的肩膀，或者搖搖頭，拉拉孩子的手暗示孩子，而不要直接開口禁止、批評孩子。 14 道歉 當父母自己做錯事情時，要敢于承認自己的錯誤，向孩子道歉，如果不好意思當面說，也可以給孩子寫一封道歉信。 15 微笑 多給孩子一些微笑，用微笑和鼓掌來鼓勵孩子，用微笑點頭肯定孩子，孩子會更有信心。 16 眼神 給孩子微笑的眼神，善于運用鼓勵的眼神，讀懂孩子的眼神，用眼神教育犯錯誤的孩子。 17 撫摸 學會拍拍孩子的肩膀，表現(xiàn)出與孩子做朋友的姿態(tài)。 18 擁抱 每天可以給孩子三次擁抱：早上孩子醒來時，接孩子放學或者孩子放學回家時，孩子睡覺前。 通過肢體表達，讓孩子感覺被愛。 19 親吻 當孩子做了一件讓你意外的事情，或者非常成功的一件事情，可以親親孩子，讓孩子感受到你的開心和快樂，他會很有成就感。 20 握手 用握手表達對孩子的友好，用握手表達對孩子的鼓勵。 21 沉默 沉默對待孩子的不良行為，有時候孩子的行為是為了吸引父母的注意，當父母沒有回應時，他也就不會繼續(xù)了。 當孩子情緒非常激烈的時候，父母可以沉默，避免說出傷害孩子的話，這能讓父母和孩子都冷靜下來，更平靜地解決問題。 22 榜樣 父母要注意自己的日常言行，努力給孩子樹立良好的榜樣。 23 陪伴 平常多陪伴孩子，陪伴孩子需要真正關注孩子，爸爸媽媽都不能缺席。如果沒辦法日日陪伴，盡量不要與孩子長時間分開。 24 游戲 與孩子一起玩，多搞搞家庭游戲，比如玩玩角色換位游戲，可以讓家庭成員進一步了解對方的感受。 25 旅游 帶孩子到附近的地方玩玩，增進親子關系的同時，還可以開拓孩子的視野； 帶著孩子出遠門，在陌生的地方，孩子和父母的關系會更緊密，孩子也會主動和父母交流。 26 學習 父母會孩子不會的，要指導孩子學習； 父母和孩子都不會的，可以一起學習； 父母不會孩子會的，要向孩子學習。 27 聚會 一家人每個星期應該至少有兩個晚上可以坐在一起，輕松愉快地進餐和聊天，飯桌上父母多講講孩子的優(yōu)點和成就，允許孩子表達自己的意見和想法。 也可以定時舉行家庭會議，家庭成員一起交流、談心。 28 關愛 父母要常常表達自己對孩子的愛，對孩子來說，非常需要你通過語言或者行為告訴他，你是愛他的。 愛孩子，也要避免溺愛孩子。 29 尊重 尊重孩子的人格，尊重孩子的意見，尊重孩子的興趣，尊重孩子的決定，尊重孩子的情感，尊重孩子的隱私。 30 理解 要適當站在孩子的角度思考問題，理解孩子的心情，理解孩子青春期的變化，理解孩子不同的意見。 31 平等 蹲下來和孩子交談，放下父母的架子，平等對待自己和孩子。 32 信任 信任你的孩子，相信自己的孩子最好，信任孩子自己做出的決定。 33 自由 給孩子一定的時間和空間，允許孩子做自己的事情，表達自己的想法和觀點。 34 寬容 寬容孩子的成績，寬容孩子的失誤，寬容孩子的缺點，寬容孩子的謊言，寬容孩子的缺陷。 35 支持 支持孩子的興趣愛好，支持孩子的班干部工作，支持孩子的決定等等。 36 引導 引導孩子努力上進，引導孩子改正錯誤，引導孩子樹立良好的品格。 父母可以通過寫信的方式，告訴孩子怎么做會更好。信件是很正式的溝通方式，孩子會更容易認可與接受。 英國教育家斯賓塞說：“孩子在想什么？面臨怎樣的問題？孩子的內(nèi)心世界就像一個藏滿秘密的盒子?！? 要想真正了解孩子們的心理，找到適合孩子的教育方式，就需要家長努力與孩子們溝通。 當進入孩子的內(nèi)心世界后，父母與孩子才能相處更融洽。 和父母相處融洽，孩子也就不需要反叛了。

2020年9月，一條討論兒童、青少年抑郁癥的微博獲得了超過一百五十萬的點贊。這條微博里提到一個真實發(fā)生的場景，醫(yī)生正在鼓勵患病的孩子「真用功」，但在一旁，孩子的媽媽補充了一句，「用功？假用功。」冷嘲熱諷的語氣讓醫(yī)生立刻急得跳腳。 這位博主接著寫道，在未成年人抑郁癥的病因里，「永遠有中式家長不可撼動的位置，所有人都知道，只有他們本人不知道」。 作為一名專業(yè)的兒童精神科醫(yī)生，北京大學第六醫(yī)院臨床心理中心副主任醫(yī)師林紅認可這一判斷。作為一名擁有15年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，林紅從2009年便開始學習家庭治療，因為，「孩子是最容易吸收整個家庭困難的，孩子病了，往往都是家病了，如果這整個家的病沒有治好，你只治其中一個人是不夠的?！? 在我國，未成年人抑郁癥的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)目前并不完整——《2019中國抑郁癥領域白皮書》中，唯獨沒有將18歲以下群體納入其中，而事實卻是，抑郁癥的發(fā)病時間，最早可以追溯到嬰幼兒時期。而在臨床，林紅最大的感受就是，患者越來越多，號越來越難掛。2018年，北醫(yī)兒童發(fā)展中心曾發(fā)過一篇中國兒童自殺報告——《你知道中國是兒童自殺第一大國嗎》。報告中提到一則數(shù)據(jù)，在中國，每年約有10萬青少年死于自殺。每分鐘就有2個人死于自殺，還有8個自殺未遂。 在與《人物》的交流中，林紅反復在強調(diào)一句話——孩子是社會單位中最敏感脆弱的部分，在社會的劇烈變化中，孩子也是最需要關注和保護的部分。兒童、青少年抑郁癥是一個復雜的結(jié)構(gòu)性問題，但其中最重要的一環(huán)，永遠都是家長。 關于如何養(yǎng)育和保護我們的孩子，以下是林紅的講述—— 文｜呂蓓卡 編輯｜金石 1 2020年5月，我收到了一封很長的郵件，發(fā)件人是我們北醫(yī)的一個醫(yī)生，她上過我的選修課。郵件里，她說她家孩子上初一，疫情之后考試成績從年級十幾掉到了一百四十多。那段時間孩子經(jīng)常發(fā)脾氣，說了很多讓人不理解的話，說她沒有快樂，每天都很痛苦，有時看著窗外就流淚，自己呆著會恐懼，說為什么人要活得這么累，是不是等她離開了就再也不會累了……還說她很抑郁，覺得自己的身體得了很嚴重的病，心臟會突然劇痛，不敢呼吸。 這位醫(yī)生疫情期間單位也有很大的壓力，醫(yī)院家里兩頭跑，她覺得自己也不容易。中間還發(fā)現(xiàn)孩子有早戀傾向，她自己先情緒崩潰在辦公室哭了半天，回家后開了家庭會議，她以為會有效果，孩子當時沒說什么，之后每天也在認真學習，但成績依然在下降，考試連平均分都沒過。老師每天布置很多作業(yè)，孩子抱怨周末被占用，她就生氣地跟孩子講難道老師不用過周末嗎？覺得孩子不懂感恩。后來，孩子就開始發(fā)脾氣，歇斯底里地哭，情緒難以控制。 在中國，我們很多家長主要關注成績，不太關注孩子的情緒，還有孩子的人際關系，很多時候，孩子說「我心情不好」，家長就說「小孩有什么心情」。往往等家長真的發(fā)現(xiàn)問題時，孩子的癥狀也會更重一些。這位醫(yī)生來找我的時候就說，林老師，我無論如何都沒想到我的孩子可能會抑郁，有心理問題。 其實，過去一年，我能感覺到孩子們心理治療的需求變大了。貫穿全年的新冠，這個全球性的突發(fā)事件讓整個世界都亂了，孩子們不能正常上學，天天待在家里，師生關系、伙伴關系、親子關系全部都出現(xiàn)了混亂。疫情之后的學校，制度上也有了很多新的要求。我見過一些孩子就會特別不理解，怎么和原來不一樣了。 其實，對于孩子們來說，同伴關系很重要，同伴是不是認可我接受我，是正常一個孩子發(fā)展人際關系的規(guī)律。但今年一切都變成虛擬的，人見不著，這些關系就沒辦法去維系，孩子們沒辦法相互支持，所以就衍生出來很多問題。去年，我也接診了幾個因為上網(wǎng)課生病的孩子，他們本來跟同學關系就不是太好，一直呆在家里面，人際關系就更成問題。 心理問題其實都挺復雜的。我們一般認為是生物易感性、成長環(huán)境和社會系統(tǒng)的綜合因素造成的。我在臨床上遇到過老師體罰學生，被體罰的孩子沒事，目擊者病了，這就是他個人的易感性。有的孩子天生就像蒲公英一樣，特皮實，怎么都不容易有問題，但有的孩子就像蘭花一樣，很脆弱。 除了個人的易感性，社會系統(tǒng)的因素也很重要。因為小孩子的大腦特別是前額皮質(zhì)還沒有發(fā)育成熟，不太能控制情緒，抵抗壓力。過去一年，整個世界都因為新冠停擺了，一切都不像過去那樣是相對確定的，家庭的壓力也增加了，整個社會的壓力水平都在變大。大的系統(tǒng)如果出現(xiàn)問題，孩子是最敏感脆弱的，就會更容易生病。 兒童、青少年抑郁癥的癥狀和成年抑郁癥也很不一樣。很多孩子的心理問題，會表現(xiàn)為軀體的癥狀，比如頭疼、牙疼、腳后跟疼等各種疼痛，還有的眼睛疼，發(fā)燒。家長一般都會帶他們在各大醫(yī)院檢查，花好多錢，拖了很長時間也不好，很久之后才意識到，這是心理或精神的問題。 成年抑郁癥的患者大多會很蔫，一點勁兒都沒有，但兒童、青少年的抑郁癥則可能正好相反，他往往不那么打蔫，會很容易發(fā)脾氣，很暴力，跟青春期很不好區(qū)分。所以，這個診斷就挺難的，大多數(shù)專業(yè)工作者也不主張「戴帽子」，好多醫(yī)生會在診斷后面畫個問號。 孩子們到醫(yī)院來，我們兒童精神科醫(yī)生會先進行評估，給一個初步的診斷，比如這孩子就是一個情緒行為問題，或者狀態(tài)學診斷，抑郁狀態(tài)，焦慮狀態(tài)，而不是給一個疾病學診斷，抑郁癥，或者情感障礙等等。 但從神經(jīng)的可塑性上來說，成人抑郁癥的治療會更慢，年齡越大，改變的可能就越小，而孩子的癥狀調(diào)整起來可能會很快，越小的孩子，他們的癥狀受環(huán)境的影響越大，你給他一點點理解和支持，他就好得特別快。 2 2005年，我剛做兒童精神科的醫(yī)生時，很容易指責父母，覺得是父母把孩子逼病了，這是家庭的問題、學校的問題，最后卻讓孩子病了，會有很多身為媽媽的憤怒。但這樣就導致很多家長做著做著治療就不來了，因為父母覺得自己被指責了，還有的家長會覺得孩子就跟我親了，好像我把孩子搶走了。 2009年時，我開始轉(zhuǎn)向家庭治療。兒童、青少年的家庭治療最早興起于上世紀五十年代的美國。當時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的治療有一個問題，孩子來醫(yī)院治療，差不多好了，出院回去沒多久又復發(fā)了，又來，治好了，回去又復發(fā)。還有一個現(xiàn)象是，孩子治好了，但媽媽自殺了。當時醫(yī)生們就想看看這些孩子的家里是什么情況，后來果然發(fā)現(xiàn)，很多孩子都是有家庭問題的，所以就把治療的目光集中在了家庭上。 家庭治療有系統(tǒng)觀，就是我們跟家庭一起從生物、學校、家庭和社會大的系統(tǒng)去看，我的孩子怎么了，什么時候開始抑郁的，表現(xiàn)是什么，誰先發(fā)現(xiàn)的，那你們各自的觀點是什么，大家有什么不同意見，讓大家一起去相互理解。 我們通常會先畫個家譜圖，爸媽，姥姥姥爺，保姆都畫上。有時候也會擴大成家庭幫助者地圖，跟孩子有關系的所有人都納入進來，例如老師、伙伴。起點是孩子有一些問題，我們要讓孩子改變，但是我們會和家長一起去看孩子的狀態(tài)可能跟什么有關系，然后通過每個人自己的改變，來幫助孩子發(fā)生改變。 其實，主體還是父母去推動這些改變。但有些孩子的父母，真的病得很重。 我們的兒童病房里，都是病得比較重的，大部分都是自殺傾向。他們普遍會說，我媽我爸比我病得重，把我送來住院，他們不來，讓我吃藥，他們不吃。 我有一個來訪者，上初三，他爸爸帶著來找我，說兒子病了。我們有一個治療的工具叫格盤，就是一堆小木頭人，讓孩子去擺，能很快看到問題在哪兒。 我讓那孩子擺格盤，他把自己擺在前面，旁邊站著一大堆同學、老師，看來他在學校人際關系挺好。但爸爸媽媽就離得特別遠，他爸當場一看就竄了，說你什么意思，你把我擺那么遠。我一看這樣，就判斷孩子的問題不太大，他爸爸問題更大。 我讓爸爸先出去，先跟孩子聊聊。然后就得知這個爸爸有暴力傾向，和孩子的媽媽離婚了，再婚后又家暴孩子的繼母。他帶孩子也是因為總覺得孩子跟他較勁，想讓我?guī)退押⒆幼兊美蠈崱? 我臨床上還遇到過一個孩子，才三年級，在學校常常跟老師鬧矛盾，鬧到不能上學了。后來了解之后我才知道，他爸爸常常在家打他媽媽，他知道要保護媽媽，每次爸爸打媽媽他就報警，報了好幾次，可是警察來了之后，他媽都說沒事兒，他非常生氣。最糟糕的是，他媽媽被打之后還老給他看，你看我這兒又紫了，就是你爸打的，兒子啊，你快好好學習，等你長大了，考了好大學，媽就跟你過，不跟你爸過了。 一個三年級的小男孩，每天這種環(huán)境，他受得了嗎？他就在學校跟老師打架。老師覺得特委屈，我正常批評，別人沒事，怎么他就會暴怒？真相就是爸爸對媽媽的暴力，影響到了他在學校跟老師的關系。 我以前經(jīng)驗不足的時候，特恨家暴，會說「快離了吧」。后來經(jīng)驗豐富了，就明白了要尊重每個人自己的選擇，你要相信一個人在這段關系里一定有他的獲益。比如這個孩子的媽媽，她的選擇就和她的原生家庭有關，她自己的父親就打她母親，所以她習慣了，每次丈夫?qū)λ┍┖蠖紩o她買禮物，兩人很快就變得特親，她還挺高興。 但我需要讓這位媽媽知道，這婚姻你可以要，也可以不要，但你不能老在這樣的一個狀態(tài)里，你利用了自己的孩子，孩子承擔了很多，孩子在學校和老師的關系背后，影響因素其實在家里。 我也跟孩子說，你爸跟你媽的關系，是他倆的事，跟你沒有關系，你還小，你要怎么保護好自己。后來，那對父母不會在孩子面前發(fā)生沖突了，媽媽也不會再去跟孩子訴苦了，過了一段，孩子就回去上學了。 我還遇到過家長，說給我十萬塊，把孩子交給我了，讓我給治好。我說這不是辦法，問題是他早晚還得回你家。 對于兒童青少年來說，父母的作用太強大了，父母如果不變的話，孩子的那點改變瞬間就消失了。越小的孩子，越需要父母的改變，父母變了，你理解他了，孩子的問題就消失了——孩子是最容易吸收整個家庭困難的，孩子病了，往往都是家病了，如果這整個家的病沒有治好，你只治其中一個人是不夠的。 3 其實，在家庭治療方面，我們是有優(yōu)勢的，因為中國家庭的關系比較緊密，之前德國的老師來中國教家庭治療，他們都會很羨慕中國的家庭關系，整個家庭對孩子的問題也都是很重視的。但在疾病意識方面，我們還比較缺乏，很多家長反應過來的時候已經(jīng)特別晚了，孩子病得也很重了。 還有很多家長，會回避孩子生病。有的孩子媽媽都帶著來看好幾年了，爸爸還覺得孩子沒病，其實是無法面對。也有的爸爸帶著來看，媽媽就受不了，覺得不要老往六院跑。我聽一位家長描述過，別人介紹她可以到北大六院來看看，「然后我站在門口一看這是精神?？漆t(yī)院，我有多么受不了，多么難邁進來?！? 即便進了醫(yī)院，還有一個大問題，這不僅是目前國內(nèi)兒童精神科的困局，也是整個精神科的困局——精神科醫(yī)生的規(guī)范化培訓里面，沒有心理治療的培訓。 在國內(nèi)，很多是孩子得不到很規(guī)范的系統(tǒng)心理治療，特別是一些中小城市，精神科醫(yī)生都沒有，更別說兒童精神科醫(yī)生。大部分精神科?？漆t(yī)生能做到的，只是給一個初步的診斷，如果無法靠自己調(diào)節(jié)過來，就開一些藥?；蛘卟婚_藥，定期再復查，大部分也就做到這一步，沒有各個流派的心理治療。 很多醫(yī)生也不太會跟家長談，談著談著就容易變成指責。家長們接觸的，很多都是年輕的管床大夫，就覺得你這么年輕，居然還說我，你的方式我接受不了。所以好多醫(yī)生的困擾就是，家長可太氣人了，說了也不聽。 還有一些家長來六院看了一兩回，沒掛上兒童的號，就掛成人的號。其實對兒童，成人方向的醫(yī)生經(jīng)驗不是特別多，孩子們生病的時候又不會好好配合，這樣一來家長們對醫(yī)院的服務也不滿意，后來就不看了，覺得沒什么事。結(jié)果后來發(fā)現(xiàn)孩子開始割腕、自傷，家長覺得不對，又開始看。 也有人問我，現(xiàn)在社會上也有很多心理咨詢師，他們是否也能給孩子們提供幫助？這個答案是肯定的，但這個問題也有它的難點——在醫(yī)院，精神科醫(yī)生缺乏心理治療的培訓，而在社會上，那些執(zhí)業(yè)的心理咨詢師則缺乏醫(yī)學相關的知識。 一個心理咨詢師完善的培訓體系，應該包括心理學的培訓，有理論有技能的訓練，還要有醫(yī)學的培訓。在美國、德國這些發(fā)達國家，他們都會要求心理咨詢師有在醫(yī)院工作一年以上的經(jīng)歷，除了咨詢，這些咨詢師也是可以下診斷的。 對于一個心理咨詢師來說，很重要的一點是要學會鑒別哪些是疾病，什么時候該止步了，然后把問題交給專業(yè)的精神科醫(yī)生去處理。但目前，中國的心理咨詢整個行業(yè)還不規(guī)范，體系也不健全，之前也有家長跟我反映說剛看了一個咨詢師，是政治老師出身，上來就說行了，交幾次錢，保你好，這就特別不專業(yè)。還有的咨詢師會污名化精神科醫(yī)生，說精神科醫(yī)生凈讓孩子瞎吃藥。 除了意識的缺乏，專業(yè)醫(yī)生、治療師的缺乏，在兒童、青少年精神心理疾病的治療過程中，還需要在制度上給孩子們更多的保護。 我們一些醫(yī)生經(jīng)常說，明顯是家長的問題導致了孩子生病，但父母就是不配合。這種情況如果發(fā)生在德國，他們是有相關法律法規(guī)的，被鄰居舉報或者醫(yī)生舉報，說你的孩子有問題，政府就會安排專業(yè)人員上門來調(diào)查和治療，家長必須得開門。如果不配合，就有可能被取消監(jiān)護權(quán)。 此外，當?shù)剡€會有一些公益機構(gòu)，由政府和企業(yè)出資辦的，那些在家里遭受暴力的孩子，會被暫時放到那里，避免更多的傷害，也能同時接受專業(yè)的治療。在學校，如果老師發(fā)現(xiàn)孩子受到家庭的影響，就可以幫忙聯(lián)系這個機構(gòu)。但在我們這兒，這個部分還是比較缺失的。 我遇到過一個六、七歲的小男孩，天天發(fā)脾氣，在學校和各種人沖突。爸爸帶他來找我，結(jié)束的時候，要約下一次見面，爸爸板著臉說，不用了，我看沒啥事，就是打得輕。 當時，孩子就在診室的桌子邊圍著我轉(zhuǎn)，不想走。我就看著他，想象5年后或者10年后，這孩子長大了會怎么樣……我見到的很多小時候老被家長打的孩子，長大了就會有暴力傾向。 最后，我也只能看著他走。我在督導的時候，很多專業(yè)人員會很自責，覺得我沒有保護好這個孩子，但這是整個體制缺失的問題，我們只是其中的一環(huán)，也只能做好份內(nèi)的事，我們總不能把孩子接回自己家，我們也沒有這個權(quán)限。我也在想，有沒有可能成立一些這樣的機構(gòu)，就針對某一個特殊困難的群體去開展這種服務。 4 專業(yè)治療結(jié)束之后，很多時候還需要后續(xù)的康復治療，在這個方面，目前我們也還有很長的一段路要走。 因為我們跟德國接觸比較多，專門請德國老師來講過德國的系統(tǒng)式心理健康服務體系。他們談到，德國是從1975年開始精神衛(wèi)生體系變革的，主要方向之一就是是推動社區(qū)精神衛(wèi)生服務，讓那些大的?？撇≡海刈冃?。因為，我們治療的最終目標是要讓患者重新回歸家庭，真正地回到社會。 在縮小精神?？撇≡旱耐瑫r，他們在擴大社區(qū)精神服務，患者出門就可以到社區(qū)配藥，那里還有很多康復的活動，有社工，有各種治療師，患者們可以開始練習怎么回歸社會。在德國，法律還有一項規(guī)定，叫「Home Visit」，醫(yī)生可以隨時去患者家里家訪。當時，聽到這一點的時候，我們中國的學員就說，我們也想去，但被人家給轟出來了，不讓去。但在德國，這是有法律規(guī)定的。社工咨詢師上門，家庭必須得接待，你不接待，幾次之后，監(jiān)護權(quán)直接就沒了。 相比較德國從1975年開始變革，我們的起步的確比較晚——從2015年開始，衛(wèi)生部也出臺了全國心理衛(wèi)生指導意見，在我看來，這也標志著中國的精神衛(wèi)生開始得到重視。 對于兒童青少年來說，在整個體系健全之前，學校也需要承擔更重要的作用。 我們有時候也會去學校給老師做培訓，因為孩子最多的時間都在學校，老師相對容易發(fā)現(xiàn)問題。但老師跟家長說孩子有問題，家長有時會覺得老師是不是有什么企圖，因為很多學校的機制是，如果孩子病了，考核就可以不算了，但也不影響老師的獎金，這就導致老師有時也挺尷尬的。 除了評估體系的問題，我們的老師也缺乏這方面的訓練，整個教育體系和衛(wèi)生體系的合作是不夠的。孩子住了院，學習就無法同時并進。治療結(jié)束后，孩子們面臨的困難也很大，從疾病的角度來看，的確緩解了，但他要面臨學業(yè)上的困難。還有的孩子會有恥感，家長也不讓孩子說在六院住過，「要不然同學們都會笑話你，說你是精神病?！? 我在德國時，去參觀他們的醫(yī)院，孩子生病了要住院，醫(yī)院和學校是有合作的，孩子在住院期間也有老師來上課，學業(yè)還是可以繼續(xù)跟進的。 但在我們這兒，很多孩子治療完可以去上學了，學校會說讓醫(yī)生寫個證明才能來上，要不然你來了之后跳樓的話，我們可擔不起責任。但寫證明就意味著得讓醫(yī)生擔責任，那我們也不能說他就肯定不跳樓，我們只能說他是好轉(zhuǎn)了——到最后就是誰都不想擔責任。 還有一些孩子，我評估完發(fā)現(xiàn)他生病的原因是老師體罰學生，這是很重要的一個因素，那怎么辦，只能這個因素改變了，他才容易好。我就問家長，能不能換一個班，不要這個老師。家長就說，不行啊，現(xiàn)在一人一個ID號，你不知道換個班有多難。但是如果一方面我們給孩子吃藥、治療疾病，另一方面還要把他放在一個不斷導致他疾病的環(huán)境中，那效果是怎么樣的，我只能打問號。 學校的規(guī)定也是一個問題。有的孩子終于可以回校園了，但一開始的時候，他肯定做不到從早上六點多去學校，到晚上九點多才回家，所以家長需要跟學校商量商量，先去半天，一點一點來，慢慢適應。但學校有學校的紀律，要來就得全天，要搞特殊就別來了。 總之，在治療內(nèi)外，我們需要做到的還非常非常多。 5 目前，全世界范圍內(nèi)青少年抑郁癥的發(fā)病比例在20%左右。所以這是一個世界性的難題，不是只有我們困難。 但很多國家，特別是發(fā)達國家，十年來兒童青少年抑郁癥發(fā)病率沒有明顯的增加，因為這些國家已經(jīng)度過了那個高速發(fā)展的階段，社會發(fā)展是平穩(wěn)的。反觀中國，最近三、四十年社會特別快地發(fā)展，物質(zhì)財富積累也很快，很多問題人們來不及去消化，一下子集中爆發(fā)了。家長們面臨的壓力很大，而孩子們是社會中最弱小的那個部分，從這個角度來說，孩子面臨的挑戰(zhàn)肯定更大。 現(xiàn)在，我們醫(yī)院每年的門診量都漲很多。四年前，我參加過一個培訓，當時，那個老師讓我畫職業(yè)狀況，我記得特清楚，我畫得是我們醫(yī)院門口一堆人，院里一大堆人，門診一大堆人，全是小點點，全是病人。我就跟病人一般大，都特小，淹沒在人群里面。 最近在公眾號后臺，有很多孩子的家長給我留言，包括同事、朋友也給我推薦患者，我覺得壓力特別大，因為你能做的很有限?？催@些留言的時候，我就特別沉重，因為，作為一名普通醫(yī)生，我能做的真的非常有限。 好在我們現(xiàn)在已經(jīng)在國家層面上開始行動了，特別是疫情之后，已經(jīng)在強調(diào)預防了。 我從事這項工作15年來，也能感受到一個變化——越來越多的孩子自己開始發(fā)出求救信號，他們會跟家長說我病了，我可能得了抑郁癥。他們會上網(wǎng)自己測，然后要求家長帶他們?nèi)タ床?。這在以前，是不常見的。 但比起孩子們，家長還需要更快的成長?，F(xiàn)在，雖然越來越多的孩子會跟家長說我病了，但很多家長還是會說，沒事兒，咱扛一扛，休息休息就好了，出去旅游旅游就好了。直到最后孩子上不了學了，家長才覺得，哇，是個事了。 現(xiàn)在的孩子自傷割手腕的很多，這更像是孩子反抗的一個方式，因為他自傷之后家長才會害怕，然后會重視。還有一部分孩子割自己，是因為這樣會減輕他的痛苦。 我認識一個院士，他說他小時候放牛，沒機會上學，他的孩子被他安排到一所非常好的高中，但孩子不上。這個院士特別高傲，我覺得他的人文關懷是沒有的，他放牛娃出身，不斷地攀登，主要成就是在學術(shù)上，社會經(jīng)驗其實很差，對孩子的要求也不夠合理。他覺得他給孩子的條件比他自己得到的好多了，他怎么還怎么怎樣，但實際上孩子有很多痛苦，他不肯聽的，也完全聽不懂。 社會壓力大，很多家長被巨大的壓力壓得身為人的本能沒了，所以去相信某一本書，然后就斷章取義地照搬。但實際上他還是不懂孩子的發(fā)展規(guī)律，不知道孩子各個階段什么是更重要的，小學階段其實成績沒那么重要，重要的是他身體健康，培養(yǎng)他的社交能力。 我在臨床上遇到很多孩子，小學時候沒玩過，也不會玩，等到中學開始受欺負，不會跟人交往，同伴就歧視他、孤立他，只要兩人一配對，他就落單。但這個時候他已經(jīng)很難學會社交了，這就變成他的一個持久性的痛苦。 還有一點很重要，就是家長要關注孩子的一些先天特點，每個孩子生下來都是不一樣的，這個我們叫氣質(zhì)類型不同。但我們的社會總是會貼標簽，你要活潑開朗，愛說話，這都好孩子。然后整天事那么多，適應困難，到哪兒也不吭聲，內(nèi)向的孩子就不好。其實我想說，先天的類型沒啥好壞。 作為家長，其實特別重要的就是要了解你的孩子，根據(jù)他的特點來養(yǎng)育，不是「我得把他養(yǎng)成我想要的那個樣子」，完全沒有想過孩子先天就不一樣。你得知道你的孩子什么樣，然后順著他的那個樣去養(yǎng)，而不是擰著他，按自己的理想化去養(yǎng)。 特別需要強調(diào)的是，養(yǎng)育的確需要遵循一些科學規(guī)律，但養(yǎng)育其實也是一種本能，所以一種正常的狀態(tài)應該是——我們?nèi)ハ嘈盼覀冏约旱谋灸埽ジ惺鼙灸艿牧α俊B(yǎng)好孩子的前提就是你自己過得好不好。 所以，我希望我們做家長的能把自己的焦慮放下，讓自己本能的那個部分綻放出來。如果你每天都活得很好，就是給孩子的一個很好的示范。你的孩子每天都在看著你、模仿你，你把焦點放在孩子身上，不如回到自己身上，你活好你自己，給孩子一個安全和諧的環(huán)境，然后去關注他有什么困難，和他一起面對他的困難——這才是養(yǎng)育，它應該是一件很享受的事。 去年5月給我寫郵件的那位醫(yī)生，她的孩子在治療后恢復得不錯。幾個月前，我又收到了她的郵件。她說，這件事讓她意識到，在養(yǎng)育孩子的路上，她之前做得遠遠不夠，她說：「我和孩子的爸爸都很感慨，隨著孩子的成長，我們也要不斷學習不斷認知自我，才能做一個孩子喜歡的爸爸媽媽。」圖片