濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院

2014-06-06 18:11 來(lái)源：中華全科醫(yī)師雜志 作者：袁明霞 字體大?。? 糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變是常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥，是成人致肓和導(dǎo)致終末期腎病透析的常見(jiàn)原因。血糖水平是影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要因素，同時(shí)有大型臨床研究表明血壓也起著至關(guān)重要的作用。嚴(yán)格控制血糖水平可以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，但嚴(yán)格控制血壓的作用史明顯。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)因具有重復(fù)性好、方便及不受環(huán)境與心理因素影響等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床研究血壓規(guī)律的常用手段。本文對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中的常用指標(biāo)與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)性的研究進(jìn)展，綜述如下。一、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中的常用指標(biāo)及其意義動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)最早開(kāi)展于20世紀(jì)60年代，操作方便、不受環(huán)境與心理因素的影響，結(jié)果重復(fù)性好，可真實(shí)反映各時(shí)點(diǎn)的血壓狀況，揭示高血壓患者血壓波動(dòng)特點(diǎn)及晝夜變化規(guī)律。方法是采用上臂袖帶間隙性自動(dòng)充氣加壓，然后采集氣囊內(nèi)的壓力波信號(hào)，從而得到血壓水平數(shù)據(jù)與波動(dòng)規(guī)律?？商峁┑闹笜?biāo)有：①24h平均動(dòng)脈壓：包括平均收縮壓與舒張壓，定義為24h收縮壓及舒張壓的平均值。②平均脈壓：定義為平均收縮壓及平均舒張壓的差值。③血壓負(fù)荷：定義為24h或日間血壓>140/90mmHg(1mmHg=0.133 kpa)、夜間血壓>120/80mmHg的時(shí)間比例，<20％為正常，20％～50％為輕度升高，>50％為明顯升高。④血壓晝夜節(jié)律紊亂：包括非杓狀血壓、超杓狀血壓與反杓狀血壓。正常的血壓模式為呈雙峰一谷的長(zhǎng)柄杓狀。從清晨6：00左右覺(jué)醒后血壓開(kāi)始上升，約8:：00～9：00達(dá)白晝高峰，以后漸趨下降至平穩(wěn)狀態(tài)，12：00～14：00降至白晝最低點(diǎn)，至17：00～18：00出現(xiàn)白晝第2個(gè)高峰，夜間0：00～2：00左有為最低點(diǎn)，出現(xiàn)一個(gè)夜間低谷，以后血壓漸趨平穩(wěn)。如夜間血壓較白天血壓下降幅度>20%，稱為超杓狀血壓；如夜間血壓較白天血壓升高，稱為反杓狀血壓。這些血壓晝夜節(jié)律紊亂，在血壓正常者與高血壓患者中均存在。血壓正常者中約25％出現(xiàn)血壓節(jié)律紊亂，而高血壓患者中約40％有血壓節(jié)律紊亂。血壓節(jié)律紊亂與動(dòng)脈硬化、靶器官損害及心腦血管事件、腎功能損害等密切相關(guān)，因此臨床降壓方案需符合生理規(guī)律的要求。⑤隱匿性高血壓：定義為辦公室血壓<140 90="">135/85mmHg。二、血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與糖尿病腎病的相關(guān)性研究證實(shí)，l型與2型糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與糖尿病腎病相關(guān)，包括起始和發(fā)展階段，尤其是l型糖尿病患者相關(guān)性更明顯。l.平均血壓與糖尿病腎?。簂型糖尿病患者在腎病的起始階段，即使血壓正常，其日間及夜間平均血壓已開(kāi)始升高。1997年P(guān)ecis等對(duì)一組尿微量白蛋白(uAER)正常但存存腎臟高灌注(腎小球?yàn)V過(guò)率>134 ml/min)的1型糖尿病患者進(jìn)行了隨訪發(fā)現(xiàn)，與濾過(guò)率正常的對(duì)照組相比，夜間平均舒張壓明顯升高。在合并高血壓患者中，也有類似的發(fā)現(xiàn)。2010年Cobuz和Datcu報(bào)道了112例合并高血壓的l型糖尿病患者隨訪5年結(jié)果，進(jìn)展為微量白蛋白尿患者的夜間及日間平均舒張壓、夜間收縮壓均明顯高于對(duì)照組。平均血壓不僅與糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)，也影響著腎病的發(fā)展。2003年Lengyel等報(bào)道，53例血壓正常、uAER正常的l型糖尿病患者觀察5年后，進(jìn)展為微量及大量蛋白尿者的夜間平均舒張壓明顯升高。以上研究表明，平均血壓在一定程度上預(yù)測(cè)了糖尿病腎病的發(fā)展。同樣的結(jié)果在2型糖尿病患者中也得到證實(shí)。2006年Bordier等對(duì)94例2型糖尿病(血壓正常)患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，uAER升高組的夜間平均血壓明顯高于uAER正常組。對(duì)已經(jīng)存在糖尿病腎病的患者研究發(fā)現(xiàn)，平均血壓 與尿蛋白的水平有相關(guān)性。2011年孫紅喜等報(bào)道，194例2型糖尿病患者按照尿蛋白水平分為4組，結(jié)果顯示隨尿白蛋白水平增高及腎功能下降，24 h、日間與夜間的收縮壓和舒張壓均逐漸升高。同樣，Li等對(duì)62例2型糖尿病腎病患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示，夜間平均收縮壓與24 h尿蛋白水平呈正相關(guān)。2.非杓狀血壓與糖尿病腎??；Jesic等對(duì)多個(gè)社區(qū)的人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在非糖尿病人群中19％為非杓狀血壓，而在l型糖尿病患者中比例為78％，在2型糖尿病患者中比例約為30％，在I型糖尿病患者中，此相關(guān)性得到更多研究的證實(shí)。2013年Ubetagoyena Arrieta等報(bào)道了對(duì)6l例l型糖尿病兒童進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果，這些患兒均無(wú)持續(xù)性蛋白尿，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)其中39％為非杓狀血壓，腎小球?yàn)V過(guò)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，夜間血壓紊亂在糖尿病腎病的早期就已經(jīng)出現(xiàn)。2011年Jesic等報(bào)道的60例成人l型糖尿病患者中，尿蛋白正常者中38.5％為非杓狀血壓，而UAER陽(yáng)性者為62.5％，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示尿蛋白與非杓狀血壓相關(guān)。在2型糖尿病患者中同樣發(fā)現(xiàn)了夜間血壓紊亂與糖尿病腎病的相關(guān)性。2011年孫紅喜等報(bào)道的194例2型糖尿病患者的非杓狀血壓與24 h尿白蛋白水平呈正相關(guān)。同年，Jennersio等對(duì)663例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，非杓狀血壓組uAER 陽(yáng)性比例明顯高于對(duì)照組。非杓狀血壓對(duì)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的作用研究結(jié)果不同，因而存在爭(zhēng)議。另外，尚無(wú)與超杓狀血壓、反杓狀血壓相關(guān)性的研究。3.血壓負(fù)荷與糖尿病腎病：在l型糖尿病及2型糖尿病患者中，血壓負(fù)荷與uAER的相關(guān)性均已得到證實(shí)。Darcan等對(duì)68例l型糖尿病青少年患者行前瞻性研究顯示，日間與24h舒張壓力負(fù)荷與UAER陽(yáng)性呈相關(guān)性(r值為0.419和O.387)。4.隱匿性高血壓與糖尿病腎?。宏P(guān)于隱匿性高血壓對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的影響，在2006年一項(xiàng)對(duì)巴西的2型糖尿病患者研究中得到了證實(shí)，且隱匿性高血壓患者發(fā)展為糖尿病腎病的幾率更高。另外，2010年Rodrigues等發(fā)現(xiàn)，隱匿性高血壓尤其是隱匿性夜間高血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變呈正相關(guān)關(guān)系。三、血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性l.平均血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變：2008年一項(xiàng)對(duì)巴西人l型糖尿病患者進(jìn)行的隊(duì)列發(fā)現(xiàn)，24 h平均血壓及日間舒張壓可以預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展。在對(duì)2型糖尿病患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者24 h日間及夜間半均收縮壓及舒張壓明顯高于沒(méi)有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者。2011年Kramer等對(duì)207例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，午后血壓升高包括舒張壓及收縮壓，與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生存在相關(guān)性。2.夜間血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變：Rodrigues等對(duì)188例l型糖尿病患者進(jìn)行的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，夜間半均血壓>120/70 mmHg時(shí)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率增加。在2型糖尿病患者中，2008年Leitao等對(duì)270例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，夜間血壓尤其是收縮壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變存在相關(guān)性。Felicio等對(duì)86例合并2型糖尿病和高血壓的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以及眼底鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者相對(duì)于沒(méi)有糠尿病視網(wǎng)膜病變的患者夜間平均收縮壓明顯升高，這種差異獨(dú)立于日間血壓、年齡、性別、糖尿病病程及BMI。關(guān)于超杓狀血壓及反杓狀血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性，尚無(wú)相關(guān)的臨床報(bào)道。四、藥物針對(duì)性治療及效果目前已針對(duì)糖尿病患者血壓波動(dòng)紊亂進(jìn)行了一系列的研究，治療藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、α受體阻滯劑等。在降低夜間高血壓及恢復(fù)杓狀血壓曲線方面。AcEI及ARB類更具優(yōu)勢(shì)。研究表明，特異性降低夜間高血壓可以緩解腎病的發(fā)生及發(fā)展。例如2005年Hermida等發(fā)現(xiàn)睡前服用纈沙坦能夠平穩(wěn)降低夜間血壓并且顯著減少尿蛋白排泄。2013年，Yanagi等對(duì)46例合并高血壓的慢性腎臟疾病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，奧美沙坦治療組的夜間血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，尿白蛋白水平明顯降低，提示ARB類藥物對(duì)腎臟有保護(hù)作用。目前，尚無(wú)關(guān)于降低夜間高血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的臨床研究。

高血壓的是指在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg。在我國(guó)大約有19%(約1.6億)的人患有高血壓。高血壓患者腎小球的濾過(guò)壓力增大了，導(dǎo)致腎小球內(nèi)的壓力也增高。這就好比一個(gè)篩子濾過(guò)一側(cè)的壓力增高，濾過(guò)的東西就會(huì)增多。所以患上高血壓后很容易出現(xiàn)蛋白尿，因?yàn)榈鞍自谕ㄟ^(guò)“篩子”時(shí)被增高的壓力濾出，漏到了尿液里。時(shí)間長(zhǎng)了，這個(gè)“篩子”本身也發(fā)生了一些變化，這就是我們常說(shuō)的腎小球?yàn)V過(guò)膜病變。高血壓腎病其本質(zhì)就是腎臟細(xì)小動(dòng)脈的硬化導(dǎo)致小球小管病變，造成蛋白尿，以后還會(huì)發(fā)展成腎功能不全，腎功能不全到最嚴(yán)重的階段就是尿毒癥了。高血壓腎病患者大多沒(méi)有明顯不適，必須通過(guò)一些特殊的檢查才能診斷，因而早期多被忽視。高血壓引起腎臟損害的最早臨床表現(xiàn)為夜尿增多，在此之前，常規(guī)的血液和尿液檢查往往都是正常的，但應(yīng)用比較敏感的檢查手段可以發(fā)現(xiàn)尿液異常，其中最主要的是尿微量白蛋白排出量增加。一旦高血壓患者出現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，就要更加重視高血壓的治療，因?yàn)檫@意味著隨后不久可能就會(huì)出現(xiàn)腎、心、腦等臟器的明顯損害。反過(guò)來(lái)，腎臟病也是高血壓的重要病因，它們二者是互為因果的。許多疾病，如腎臟疾病、腎血管疾病、內(nèi)分泌疾病等都可引起高血壓，這些高血壓稱為繼發(fā)性高血壓。而腎臟疾病引起高血壓是繼發(fā)性高血壓中最常見(jiàn)的。腎臟病會(huì)引起高血壓的原因和機(jī)制有很多，人們對(duì)其機(jī)制的解釋一般有兩種，一是腎素分泌增加，造成血管收縮；二是水鈉潴留造成血容量過(guò)多。由此可見(jiàn)，高血壓與腎病互為因果，如果不加以控制，就會(huì)形成惡性循環(huán)。高血壓的病人需要低鹽、低脂、低熱量飲食。如果同時(shí)還有腎臟病，則要根據(jù)腎功能的情況來(lái)限制相應(yīng)的飲食。我們治療的目的是：第一要降低血壓；第二要保護(hù)腎臟；第三要減少或減緩尿毒癥的發(fā)生。最后提請(qǐng)大家注意：(1)初次發(fā)現(xiàn)高血壓，必須作全面檢查明確有無(wú)腎臟病，尤其是40歲以下，或伴糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)，有水腫、尿泡沫多、夜尿多和腰酸等，有腎臟病家族史；(2)對(duì)于高血壓的治療，如何保護(hù)腎臟非常重要。應(yīng)定期進(jìn)行腎臟方面的檢查，及時(shí)調(diào)節(jié)降壓和腎臟保護(hù)的治療方案；（3）當(dāng)高血壓變得難以控制時(shí)，應(yīng)考慮是否合并了腎臟病；（4）定期作尿液檢查對(duì)預(yù)測(cè)心臟病和中風(fēng)等十分重要；（5）當(dāng)同時(shí)有高血壓和腎臟病時(shí)，降壓藥的選擇和使用必須慎重。