醫(yī)生,聽說多動癥的藥會把孩子吃傻,吃完呆呆的,人也不說話,我們可不敢吃醫(yī)生,都說是藥三分毒,我不敢給他吃藥呀……醫(yī)生,我跟朋友說了,他都勸我不要給孩子吃藥了,萬一吃出什么其他毛病怎么辦醫(yī)生,新聞都說了,興奮劑吃多了上癮,跟毒品一樣,我不敢給孩子吃了……醫(yī)生,你不知道,我以前都不敢?guī)麃砜?,聽說確診了就要吃藥,我就不想到醫(yī)院里來,這實在是逼得沒有辦法了我們才來。這些問題都是我們在臨床中非常常見的情況,很多的家長都在擔心,藥物對孩子是不是有害處,是不是會成癮,吃了到底有什么幫助,什么時候開始吃,吃多久的時間。多數(shù)時候,我們會對家長進行一個關(guān)于疾病和用藥的講解,而這些困惑和擔心也會找到答案。1.多動癥為什么要用藥?ADHD,注意缺陷多動障礙,就是老百姓常說的多動癥,它的發(fā)病和大腦的生物學改變分不開,就目前而言,能夠發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的腦發(fā)育的水平較同齡兒童更加不成熟,主要體現(xiàn)在大腦皮質(zhì)的厚度,前額葉的成熟度,大腦的整體體積等方面,而且存在大腦中部分神經(jīng)遞質(zhì)活力不足的情況,如去甲腎上腺素NE、多巴胺DA這兩種保持主動專注的化學物質(zhì)的水平不足,大腦就會注意的維持時間很短,活動很多,也會變得沖動。尤其是對于一些情況比較嚴重,對孩子的學業(yè)、日常生活、家庭等都受到影響的狀況,用藥是可以通過改變大腦的活力狀態(tài)而改善孩子的表現(xiàn)的。因此在國內(nèi)外的指南中都推薦,對6歲以上的孩子,出現(xiàn)了中重度以上對學業(yè)、生活、家庭影響的情況,首選用藥。2.治療多動癥的藥物有哪些選擇?從藥理學機制而言,治療多動癥的有神經(jīng)興奮劑、非興奮劑等多種選擇,但目前,在我們國內(nèi)主要的一線用藥是鹽酸哌甲酯緩釋片和托莫西汀膠囊(最新上市口服液劑型),作為興奮劑的哌甲酯的特點是起效快,維持12小時,可以快速的使NE、DA升高,使得注意力保持專注而穩(wěn)定,缺點是在藥物使用的12小時以外可能早晨起床等日常料理中覆蓋不到,哌甲酯在我們臨床中非常常用,雖然是神經(jīng)興奮劑,但采用口服的方式基本不會成癮,常見的副作用是胃口和入睡的影響,這里主要談臨床經(jīng)驗和感受,具體可以參考說明書。托莫西汀是非興奮劑,同樣可以達到使大腦DA、NE水平升高,但起效較為緩慢,需要4周左右的時間慢慢達到一個穩(wěn)定的改善注意力的水平,有時候可能需要等待更久的時間等待發(fā)揮效果,維持24小時的療效,對晨檢生活、入睡時候的生活料理等階段都可以覆蓋,也會引起一些胃腸道的副作用,整體比例相對少一些。兩種藥物都是每天給藥,目的是癥狀緩解,改善孩子的學習、人際關(guān)系,自我感覺等功能。3.吃藥有哪些常見的副作用?該如何避免?中樞神經(jīng)興奮劑的常見副作包括食欲下降,身高發(fā)育減慢、睡眠問題等,長期用藥,中樞神經(jīng)興奮劑可能會影響身高和體重的生長速度,睡眠問題是指可能會出現(xiàn)入睡困難。非中樞神經(jīng)興奮劑的常見副作用也包括胃腸道副作用,例如胃口影響,睡眠的影響,比如犯困,嗜睡等。4.吃藥會吃傻嗎?不會,研究證實,用藥治療,不會對孩子的智力有所影響。有些孩子在服用哌甲酯以后,會有些發(fā)呆的情況,考慮是神經(jīng)興奮劑不適應(yīng),或者劑量多大的原因,可以調(diào)整用量或者換藥。5.服藥期間注意什么?服藥期間主要觀察孩子癥狀和功能的改變,也需要觀察和監(jiān)測用藥對孩子身體可能的影響。每3個月監(jiān)測身高、體重的增長情況,定期監(jiān)測脈搏和血壓等。6.什么時候停藥?停藥是在孩子的情況得到有效控制以后,學業(yè)、人際關(guān)系、家庭關(guān)系、生活質(zhì)量都顯著改善后再停止用藥,通常是需要一段時間。7.停藥后會反彈嗎?首先需要理解的是,ADHD是神經(jīng)發(fā)育性疾病,隨著年齡增長,大腦的發(fā)育和成熟,孩子的注意力持續(xù)時間和行為的控制能力都會進步,一般認為70%的患兒癥狀持續(xù)到青春期,30%的患兒持續(xù)到成年。藥物治療的目標是緩解癥狀,改善孩子的功能,而藥物停用以后,可能會回到既往注意力難以集中、沖動的表現(xiàn)中,不是癥狀的反彈,而更多的是因為用藥和不用藥行為表現(xiàn)有明顯的差異導(dǎo)致家長感覺孩子的狀況變得更糟糕了。
我是一名兒童心理科醫(yī)生,也是一個3歲半男孩的母親。在當下的時代,我們對孩子的身心健康已經(jīng)越來越重視,但由于諸多因素,兒童心理科醫(yī)生仍舊非常稀缺,作為一線醫(yī)生,我接診過的家庭已經(jīng)上萬個。當家長們把孩子帶到醫(yī)院時,他們最關(guān)心的問題是:醫(yī)生,這個是心理問題嗎,這樣正常嗎,我的孩子怎么會有這樣的心理問題,我該怎么辦才能幫助他。而我總是會問家長,你如何看待她/他呢,如何看待孩子的性格,他/她的表現(xiàn),他/她的優(yōu)缺點,你認為他/她的情況和家庭有什么關(guān)系。因為只有了解孩子,接納和理解了他們,我們才知道怎么樣去幫助他們。我們?nèi)绾慰创约旱暮⒆?,?她是壞的,是故意的,還是有病的,控制不了的。而最后,我們常常發(fā)現(xiàn),困擾孩子的是一些注意缺陷多動障礙、抽動障礙、沖動控制障礙、情緒障礙這樣的疾病或是障礙,而我們面對的是孩子這個人,而不是什么病,我們和孩子在一個陣營,共同面對這個所謂的疾病或者是障礙這個敵人。比如對于最常見的孩子學習的時候作業(yè)不肯做、做得很慢,有些父母會覺得他故意這樣的,必須要吼,大人吼出了心臟病,但孩子還是一樣拖拉磨蹭,天天做到很晚,覺得學習的苦熬不出頭,也有嚴重的就不做了,不想去學校,和大人對打?qū)αR。學習的問題影響到整個家庭的生活質(zhì)量。家長忽視了孩子可能是注意力有障礙,或者聽說讀寫的學習技能障礙。這就是我所說的,我們要和孩子一起共同面對的敵人。像多動癥、學習技能障礙這樣的障礙比較常見,這樣的敵人也難以對付,需要很多時間和經(jīng)歷去管理,而有些時候有些敵人是我們太擔心而自己想象出來的,很多孩子有用手摸自己陰部的情況,或者兩腿夾的很緊,在床上、桌角等地方蹭來蹭去,滿頭大汗,大人擔心這怎么回事,這么小就手淫了嗎,長大了會不會性早熟呀,其實這是兒童發(fā)展過程中很常見,是對自己身體探索的表現(xiàn),也許變成了他們像游戲一樣的活動,也會起到安撫自己的作用,給予孩子一定的界限之后大部分都自然消失了。這樣看來,養(yǎng)大一個孩子很難,成本越來越高,孩子一代比一代聰明,管他們就得斗智斗勇,而育兒路上又總是坑,一坑又一坑。所以現(xiàn)在有許許多多的育兒專家和講座。他們會提供很多理論,知識點,還有五花八門的妙招和訣竅,最后爸爸媽媽的收獲是聽過了很多道理,但是我還是做不好我的人生。就像我們眼里的孩子,每次犯錯誤,道理他都知道,但他就是做不到啊。而作為專業(yè)人士,我也是一個3歲男孩的母親,真正讓我懂得如何做媽媽的是,我的兒子。他是我育兒過程中的老師,我每天從他成長的過程里,都能夠鮮活的切身體驗到書本上、課堂上所學的那些兒童生長發(fā)育、心理發(fā)展特征的內(nèi)容,也給了我機會在養(yǎng)育的過程里實踐自己所學習的技術(shù)和技巧。和所有的媽媽一樣,我也有焦慮的時候,也有失控的時候,但犯錯誤了,沒有那么可怕,可以向孩子道歉,可以自我糾正,孩子會來糾正我。養(yǎng)育孩子,是我們從自己的角度理解、對待孩子,而孩子回應(yīng)我們,反饋我們,這樣一個循環(huán)互動的過程。如何看待孩子,就是我們說的“兒童觀”。從社會層面,兒童觀是我們?nèi)绾慰创總€生命和人權(quán),是文化和文明的基石。而在家里面,兒童觀,就是我們養(yǎng)育孩子的起點,它決定了我們會用什么樣方式教育和引導(dǎo)孩子。比如有些爸爸媽媽會想,你是我兒子,我是你老子,我說的你都要聽,你就是要聽我的話,我說的做的都是為了你好。這樣的父母把孩子當做自己的私人財產(chǎn),或者是附屬品,孩子不能有自己獨立的想法和判斷,長大了很容易變成巨嬰,啃老,也更容易出現(xiàn)焦慮、強迫的表現(xiàn)。所以我希望和大家分享,擁有科學的兒童觀,做有益的父母。從胎兒到嬰兒、兒童期,生命從源頭慢慢發(fā)展,是我們一生中,最純潔無瑕或者是無憂無慮的階段。面對孩子,就像我們之間的每個個體一樣,每個人都有自己的樣貌,身材,也有獨特的能力發(fā)展情況,全身的肢體大動作,手部的力量和靈活程度,言語表達的水平和復(fù)雜程度,情緒管理和調(diào)節(jié)的能力,還有他獨特的性格,面對問題時候的解決方案。這些都是一個整體的人。而這些能力或者特性方面。運動、活動、表達、思考、情緒特性,這些能力或者特性方面組成了一個整體的人。當我們完全熟悉和了解這個孩子的時候,是我們最疼愛這個孩子,也感到我是一個非常棒的父母的時候。大家可以仔細體會一下,那個剛出生只用哭聲跟我們交流的小baby,他哭了,你一下子就猜出來,他是餓了還是拉了,我們會很有成就感。當他2、3歲,小天使儼然變成了小惡魔,進入第一個叛逆期,你搞定他都頭大了好幾倍,你一邊擔心他是不是對你的嚴厲吃不消,一邊又生氣的牙癢癢,只能默念是親生的是親生的,小惡魔晚上睡覺迷迷糊糊胡中也會喊,我愛你的時候,是不是很有成就感。我想分享的,是科學的,其實并不一定是最科學的,科學也在發(fā)展和進步,我更愿意理解為最自然的兒童觀,最符合人性的兒童觀,就是孩子是他自己生活的主人,每個人是自己生活的專家。關(guān)于我們可以做出哪些方面的努力。下面是一些可以參考的建議。第一:開放心態(tài),懂得學習和調(diào)整,在這個大數(shù)據(jù)時代,我們都在抱著開放的,積極的面對問題和想要解決問題的態(tài)度在學習。那我們學習到的這些東西是不是適合自己,是不是適合孩子,大可以去嘗試,因為孩子是我們的老師,他會告訴我們,正確或者錯誤。當我對著快3歲的兒子一直在看動畫片停不下來,我拼命的灌輸他,人要學會延遲自己的滿足,以后就如何有毅力巴拉巴拉,他眨巴眨巴小眼睛對我說,媽媽,我聽不懂。我就知道,我采取了錯誤的溝通方式。只需要說,看完2集就關(guān)掉。第二是:從孩子角度出發(fā),接納和理解孩子,這聽上去非常的簡單,但卻很不好操作。理論上說,父母是孩子最長久的心理學意義上的客體,我們幫助他們更好的理解、發(fā)展和成就自己。實際操作上,可能是我們更多的陪陪他們,聽聽他們想說什么,如果4歲的他在畫畫,可以笑著說,你畫的是什么呀,可以跟我說說嗎,8歲的他上完一天學了,可以笑著問問,你今天學到什么了,可以教教我嗎,如果是14歲的他,對大人有些不耐煩了,可以平靜而溫和的問問,你是什么想法呢。第三個方面是:陪伴孩子,有質(zhì)量的,有眼神、言語、肢體語言的交流,用溫和的、平等的、互動式的交流,對孩子非常有幫助,尤其是在孩子很小的階段。你的關(guān)注和跟隨,會保護和促進孩子本身的力量和信心。正如書上所說,一個完全接納和包容孩子的成人,是兒童最好的玩具。第四點是:照顧好自己的身心狀況,學習和伴侶互相關(guān)愛和合作。大人對自己的狀況的覺察和掌控很重要,這是我們所謂情商的一部分。說的通俗一些,就是對自己好一些。作為上有老、下有小,事業(yè)和家庭兩頭燒的成年人,也需要家作為自己休息和放松的場所,在家這個港灣里靠一靠,接受家人給自己的甜蜜的負擔,也接受自己不是全部都能處理好。常常人在某一時刻發(fā)的火,并不是當時那個情景讓自己多生氣,而是已經(jīng)積攢的怒氣在那一刻爆發(fā)出來了。所以建議感到很暴躁,有些煩躁的時候,在家里,給自己找一個冷靜角,舒適的地方,給自己一點獨處的時間,調(diào)節(jié)一下自己的情緒。除去夫妻之間的幫助和分工,孩子也是我們可以求助的對象。因為孩子是最忠誠于父母的家人,他們希望我們開心。比如,平時工作辛苦回家之后,也想在沙發(fā)上葛優(yōu)癱一會,我們可以告訴孩子,媽媽的耐性用完了,需要充一會電再陪他,或者是你玩吧,我來給你當解說員。孩子是一個個體,做他們生命中的陪伴者。
在其他文章中,我們已經(jīng)了解到去哪些醫(yī)院和??瓶梢詫⒆邮遣皇嵌鄤影Y進行診斷和干預(yù)。下面我們就介紹下多動癥是如何確診的流程。在臨床工作中,醫(yī)生對孩子是否多動癥確診的第一步,就是要全面了解孩子的情況。所以,家長抱著忐忑的心態(tài)帶著孩子見醫(yī)生的時候,總是會被醫(yī)生詢問一個又一個的問題,孩子在學校上課怎么樣,在家做作業(yè)怎么樣,有沒有丟三落四,有沒有粗心大意呀,成績情況,和別的孩子交往怎么樣呀,生活自理能做些什么,爸爸媽媽小時候也是不少屁股坐不住呀。還有,諸如,孩子出生情況怎么樣,什么時候講話、走路,等等等等。這個部分就是醫(yī)學診療過程中的第一步——收集病史,目的了解孩子和注意力、自控能力相關(guān)的整體發(fā)育情況,以及他的發(fā)展歷程、家庭、養(yǎng)育等背景資料。這么幾十個問題,需要花費一些時間,所以專業(yè)的醫(yī)生都會請父母和孩子一同坐下,耐心的梳理清楚。第二步,醫(yī)生對孩子的精神檢查,以及在診室里對孩子行為表現(xiàn)的觀察,我們都可以直觀的看到孩子他是不是坐不住呀,站起來坐下呀,東摸摸西摸摸呀,隨意拿診室里,醫(yī)生的東西呀,話多不多,插嘴了沒有,跟他講話的時候他是不是經(jīng)常走神,等等。而精神檢查的內(nèi)容,同樣由一些問題組成,你上課在做些什么呀,有沒有別人跟你講話聽不進去的,是不是班級上最皮的孩子呀,等等等等。每個醫(yī)生接觸孩子的方式也不同,可能問話的方式也有一些個人特色。讓孩子感到醫(yī)生的真誠,沒有在批評和指責自己,體會出自己的注意力或者是自控能力等水平確實對自己造成影響,醫(yī)生在幫助自己。才會更好的配合隨后的評估和干預(yù)。第三步,醫(yī)生會開具一些心理評估和腦電圖等檢查,讓孩子逐項去完成一下。通常會包括神經(jīng)心理測驗,智力水平的評估、注意力測試、行為問題的評估、共病情況、功能損害評估,有些醫(yī)院會有大量的不同種類的問卷,一方面可能是彌補臨床問診時間收集信息的不足,另一方面也是為了更全面的了解孩子的情況。一些和身體指標有關(guān)的檢查中,最重要也具有臨床意義的是腦電圖。而其他的腦功能分析或者是神經(jīng)遞質(zhì)分析等都不是臨床推薦的專業(yè)的輔助檢查(是否具有資質(zhì)都需要考證)。等到以上檢查結(jié)束之后,醫(yī)生會綜合所有的資料和信息,對孩子的情況做一個診斷,主要情況是什么,次要情況是什么,嚴重程度如何,以及下一步該如何干預(yù)等等。
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