神經(jīng)內(nèi)科

腦卒中早期認(rèn)知功能訓(xùn)練因?yàn)椴∏閲?yán)重，難以完全康復(fù)，腦卒中患者大多存在負(fù)性心理，嚴(yán)重者還會(huì)處于焦慮、抑郁狀態(tài)，導(dǎo)致腦神經(jīng)功能恢復(fù)受到影響，不利于患者認(rèn)知功能與身心健康的恢復(fù)。因此在腦卒中患者的康復(fù)治療中，除了要訓(xùn)練肢體功能，還要加強(qiáng)認(rèn)知功能訓(xùn)練，提高患者的生存質(zhì)量與治療滿意度。認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)早期介入?腦卒中康復(fù)理論認(rèn)為，大腦具有可塑性及能夠進(jìn)行功能重組，卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界環(huán)境刺激可做出適應(yīng)性改變，受損的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生軸突再生、樹(shù)突“發(fā)芽”，重新建立神經(jīng)聯(lián)絡(luò)通路；而其他正常的神經(jīng)組織可發(fā)揮代償作用。所以腦卒中后患者可自行恢復(fù)部分功能，并于l~3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至最大限度，3個(gè)月后常由于各種繼發(fā)性功能障礙導(dǎo)致恢復(fù)速度減緩，故康復(fù)治療應(yīng)盡早介入。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（motorrelearningprogramme，MRP）則是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)（對(duì)患者而言）或再訓(xùn)練（對(duì)治療師而言）的過(guò)程?；颊咧鲃?dòng)參與反復(fù)再學(xué)習(xí)、再訓(xùn)練，可以開(kāi)發(fā)大腦功能重組和適應(yīng)性的潛能，并且學(xué)習(xí)訓(xùn)練進(jìn)行得越早，腦潛能被開(kāi)發(fā)的效率越高。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練?01　被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：教會(huì)患者及家屬按摩肌肉、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方法，囑患者使用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，并協(xié)助擺放正確姿勢(shì)位置。?02　主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者集中力量放在患肢上，進(jìn)行收縮和抬起運(yùn)動(dòng)，告訴患者不要急于一時(shí)，耐心訓(xùn)練。?03　軀干肌肉訓(xùn)練：床上翻身等內(nèi)容，要注意患側(cè)體位姿勢(shì)。?04　平衡訓(xùn)練：包括坐位平衡和站立平衡練習(xí)，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行有效練習(xí)。?05　走路及上下樓梯訓(xùn)練：如圖。?06　日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者穿脫衣物、進(jìn)食、上廁所等。?早期認(rèn)知功能訓(xùn)練??01　訓(xùn)練注意力：通過(guò)朗讀文字、視覺(jué)跟蹤、刪除一段文字中的某個(gè)漢字或一串?dāng)?shù)字中的某個(gè)數(shù)字等方法幫助患者集中注意力，時(shí)間最好為20min/次。02　訓(xùn)練定向力：引導(dǎo)患者說(shuō)出所在地點(diǎn)、今天的日期、閉眼敘述房?jī)?nèi)物體擺設(shè)、區(qū)分方向等。?03　訓(xùn)練記憶力：向患者讀出一串字母或數(shù)字，要求其復(fù)述，朗讀文章后要求患者總結(jié)主要人物和事件，晚上說(shuō)出白天發(fā)送的事，使用舊物品與照片引導(dǎo)患者深入回憶。?04　訓(xùn)練協(xié)調(diào)力：通過(guò)折紙、套圈、滾筒、擰螺絲帽、撿豆子等小游戲訓(xùn)練患者的肢體配合能力與手眼協(xié)調(diào)能力。05　訓(xùn)練邏輯思維：依次向患者說(shuō)出若干個(gè)詞語(yǔ)，要求其說(shuō)出其中不屬于同一類的詞，并補(bǔ)充另一次類別相同的詞，將任意兩個(gè)詞語(yǔ)連成一句話或一段話，講一個(gè)小故事等。?06　訓(xùn)練語(yǔ)言能力：鼓勵(lì)患者朗讀故事、報(bào)紙并復(fù)述，向患者展示幾個(gè)詞語(yǔ)或一幅有趣的圖片，鼓勵(lì)其自編故事。?07　訓(xùn)練計(jì)算力：由簡(jiǎn)到難地為患者出計(jì)算題，或者玩拼圖、比大小等游戲。08　訓(xùn)練感知能力。在患者的患側(cè)放置物品，觀察是否能產(chǎn)生刺激。若患者有失憶癥，則采用實(shí)物、圖片加以訓(xùn)練，幫助其恢復(fù)記憶。?在腦卒中患者病情穩(wěn)定后，及早開(kāi)展有針對(duì)性的認(rèn)知功能訓(xùn)練，提高患者的認(rèn)知功能，包括注意力、記憶力、執(zhí)行能力等，能使患者對(duì)自己疾病有更清楚的認(rèn)識(shí)，及時(shí)調(diào)整患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)康復(fù)的信心，正確理解治療師的指導(dǎo)語(yǔ)，能充分發(fā)揮“運(yùn)動(dòng)想象”療法的治療作用，從而促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)及日常生活活動(dòng)的進(jìn)行。

重癥肌無(wú)力（myastheniagravis，MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙疾病，以骨骼肌無(wú)力、晨輕暮重、癥狀有波動(dòng)為主要臨床特點(diǎn)，主要由乙酰膽堿受體抗體（acetylcholinereceptorsantibody，AChR-Ab）等自身抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫輔助、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。Deenen等通過(guò)對(duì)1990-2014年進(jìn)行的24項(xiàng)研究進(jìn)行分析顯示，MG年發(fā)病率（3-28）/100萬(wàn)，患病率為（54-350）/100萬(wàn)。除AChR-Ab外，近年還發(fā)現(xiàn)一些新的抗體如抗肌肉特異性酪氨酸激酶抗體（muscle-specifickinaseantibody，MuSK-Ab）、抗低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4抗體（lipoproteinreceptor-relatedprotein4antibody，LRP4-Ab）也參與了部分MG的致病過(guò)程。抗體檢測(cè)以及電生理檢查方法（單纖維肌電圖和重復(fù)神經(jīng)刺激）能幫助臨床大夫更準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行MG診斷，新藥物（新型免疫調(diào)節(jié)劑、單抗隆抗體等）的研發(fā)應(yīng)用、新理念的形成進(jìn)一步促進(jìn)了對(duì)MG的認(rèn)識(shí)，提高了診療效果。現(xiàn)就近年來(lái)有關(guān)MG的新進(jìn)展做一介紹。?01MG分型?近年來(lái)隨著對(duì)MG檢測(cè)、治療手段研究的深入，提高了人們對(duì)MG的認(rèn)識(shí)，尤其新型抗體的發(fā)現(xiàn)豐富了MG的分型。此外，難治性重癥肌無(wú)力（refractoryMG）、肌無(wú)力危象和危象前期狀態(tài)（myastheniccrisis，impendingandmanifest）等的提出使MG的治療更具針對(duì)性。最小臨床表現(xiàn)的提出具體了MG的治療目標(biāo)。?根據(jù)癥狀所在部位可將MG分為眼肌型（病變局限在眼外?。┖腿硇停ǔ弁饧∵€有其他骨骼肌受累）；根據(jù)特異抗體可分為抗AChR-Ab陽(yáng)性、抗MuSK抗體陽(yáng)性、抗LRP4抗體陽(yáng)性和血清反應(yīng)陰性型MG（seronegativemyastheniagravis，SNMG）；根據(jù)發(fā)病年齡可分為早發(fā)型（50歲之前發(fā)?。┖屯戆l(fā)型（50歲以后發(fā)病）；根據(jù)胸腺組織的病理學(xué)分為伴胸腺瘤型、無(wú)胸腺瘤型（胸腺增生、胸腺萎縮等型）。不同的分型可以提供不同的臨床幫助，臨床診治和研究工作中可以根據(jù)不同需要進(jìn)行不同的分型。?02臨床診斷?MG診斷主要以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，根據(jù)易受累骨骼肌為眼外肌、四肢肌肉、咽喉部肌肉、呼吸肌等，活動(dòng)后加重休息后減輕以及容易波動(dòng)等臨床特點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查進(jìn)行確診。?輔助檢查：包括抗體檢測(cè)、神經(jīng)電生理和膽堿酯酶抑制劑試驗(yàn)給藥。驗(yàn)證膽堿酯酶抑制劑是否有效常用的試驗(yàn)有新斯的明試驗(yàn)和滕喜龍?jiān)囼?yàn)；相關(guān)抗體包括抗AChR-Ab、Musk-Ab、LRP4-Ab等，對(duì)MG診斷有直接提示作用；相對(duì)特異性的神經(jīng)電生理檢查包括單纖維肌電圖、低頻重復(fù)電刺激等，必要時(shí)應(yīng)該行常規(guī)肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查，多數(shù)情況能準(zhǔn)確及時(shí)作出診斷，少數(shù)情況下需要進(jìn)行組織活檢、基因檢測(cè)、相應(yīng)部位影像學(xué)檢測(cè)以除外其他疾病。診斷時(shí)需要注意檢查結(jié)果的假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題，一定要結(jié)合臨床具體應(yīng)用。?研究發(fā)現(xiàn)，80％以上MG患者血清AChR-Ab增高，近一半眼肌型MG和10％-15％的全身型MG血清AChR-Ab為陰性，可能是由于AChR-Ab與受體的親和力低，現(xiàn)有的檢測(cè)方法尚無(wú)法檢測(cè)到，也可能確為AChR-Ab陰性而MuSK-Ab或者LRP4-Ab陽(yáng)性，AChR-Ab陰性的全身型MG患者中40％存在MuSK-Ab，部分可檢測(cè)到LRP4-Ab。還有部分MG患者檢測(cè)不到抗AChR-Ab、MuSK-Ab和LRP4-Ab，這部分患者稱為SNMG。因此，抗體陽(yáng)性支持MG的診斷，但抗體陰性不能排除MG診斷。除上述特異性抗體外，部分MG患者體內(nèi)還存在其他非特異性相關(guān)抗體，如抗聚集蛋白（Agrin）抗體、連接素（Titin）抗體、蘭尼堿受體（RyR）抗體等。60歲以上的遲發(fā)型MG患者Titin抗體陽(yáng)性率可達(dá)60％-80％。?MG與胸腺：MG與胸腺關(guān)系密切，研究發(fā)現(xiàn)胸腺的異常免疫狀態(tài)對(duì)MG發(fā)病和發(fā)展的整個(gè)過(guò)程有重要影響，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是部分MG（特別是AChR-Ab陽(yáng)性的MG）的有效治療手段之一，針對(duì)確診MG患者一定要了解其胸腺情況，約80％存在胸腺異常，其中65％有胸腺增生，10％-20％有胸腺瘤，40歲前發(fā)病的MG患者血清Titin抗體陽(yáng)性常提示有胸腺瘤。CT或MRI檢查是目前檢查胸腺的重要手段。?MG與其他自身免疫性疾?。篗G患者伴發(fā)其他自身免疫病的概率明顯高于正常人，常見(jiàn)的包括胸腺炎、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病等，這導(dǎo)致MG的診治更加復(fù)雜，特別是伴甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，要特別注意同時(shí)關(guān)注兩種病的變化。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)和MG的臨床表現(xiàn)可能有所謂“蹺蹺板”的關(guān)系，特別是在對(duì)癥治療MG時(shí)，可能加重甲狀腺功能亢進(jìn)病情，值得臨床更多關(guān)注。也有報(bào)道MG合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的情況，并發(fā)現(xiàn)可能有一定的內(nèi)在聯(lián)系，具體情況有待更多研究證實(shí)。?03MG的治療?目前有關(guān)MG的治療尚缺乏有說(shuō)服力的RCT臨床證據(jù)，故尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，各個(gè)治療中心基本是遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者的臨床分類分型，包括嚴(yán)重程度、癥狀分布、病情進(jìn)展程度、年齡、合并癥等選擇治療方案，再依據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整方案。包括膽堿酯酶抑制劑、血液凈化、免疫球蛋白、免疫調(diào)節(jié)劑和手術(shù)等治療。膽堿酯酶抑制劑是目前最常用的對(duì)癥藥物，一般根據(jù)病情需要和患者耐受性調(diào)節(jié)劑量，不主張長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，研究結(jié)果顯示MuSK-Ab陽(yáng)性患者對(duì)膽堿酯酶抑制劑療效和耐受性均較差。血液凈化和靜脈注射免疫球蛋白是起效較快的治療手段，有效率高，但療效維持時(shí)間不長(zhǎng)，一般需結(jié)合其他治療應(yīng)用，在肌無(wú)力危象、圍手術(shù)期處理方面有其優(yōu)勢(shì)，一般認(rèn)為血液凈化起效更快，免疫球蛋白維持療效時(shí)間更長(zhǎng)一些，總體來(lái)說(shuō)兩者的臨床效果相近。MuSK-Ab陽(yáng)性的MG對(duì)血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白反應(yīng)良好。廣義的免疫調(diào)節(jié)幾乎包括除膽堿酯酶抑制劑以外的所有現(xiàn)有方法，包括胸腺擴(kuò)大手術(shù)切除。近幾年針對(duì)新型免疫抑制劑和單克隆抗體的應(yīng)用研究發(fā)展較快，是MG治療研究較多的熱點(diǎn)領(lǐng)域，但確切結(jié)果仍需更多臨床研究證實(shí)。一些新型免疫抑制劑的觀察研究包括麥考酚酸酯、環(huán)孢素和他可莫司等，盡管研究資料并不完善，但總體來(lái)說(shuō)相對(duì)于傳統(tǒng)的免疫抑制劑其副作用，特別是嚴(yán)重副作用明顯減少，有效率可能更高，尤其是他克莫司的應(yīng)用可結(jié)合血藥濃度、藥物代謝相關(guān)基因的檢測(cè)，能更精準(zhǔn)地進(jìn)行個(gè)體化治療。另外，單克隆抗體治療MG的前景被關(guān)注較多，包括利妥昔單抗、依庫(kù)利單抗等。有關(guān)他克莫司和利妥昔單抗治療MG的情況本期都有專題論述，具體情況可以參考相關(guān)文章。?胸腺切除術(shù)作為MG治療的手段之一，不僅對(duì)伴胸腺瘤患者有效，而且亦可使多數(shù)不伴胸腺瘤MG患者受益，甚至其療效比伴胸腺瘤的MG患者更好。一般認(rèn)為手術(shù)對(duì)AChR-Ab陽(yáng)性、伴胸腺增生的年輕女性效果更好。手術(shù)對(duì)伴胸腺瘤特別是惡性胸腺瘤MG患者的肌無(wú)力改善并不理想，手術(shù)的主要目的是針對(duì)胸腺瘤的治療，部分胸腺萎縮的MG患者手術(shù)切除胸腺也可能有一定獲益。對(duì)于全身型、早發(fā)型、血清AChR-Ab陽(yáng)性患者，大部分臨床醫(yī)生會(huì)推薦手術(shù)治療，而MuSK-Ab陽(yáng)性MG患者行胸腺切除手術(shù)獲益可能有限，需要謹(jǐn)慎處理。臨床實(shí)踐中需要胸外科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同考量手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。一般認(rèn)為在神經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后擇期外科手術(shù)切除胸腺獲益更大，并且可減少手術(shù)后危象的情況。?總之，MG是目前抗原抗體研究較清楚的自身免疫性疾病之一，盡管診治手段有了明顯進(jìn)步，但尚未完全解決的問(wèn)題仍然很多，例如抗體陰性MG是否有目前尚未認(rèn)識(shí)的特異性抗體，難治性MG的具體定義和處理方式，藥物選擇及其減停的具體指標(biāo)，病情復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)方法等都有待更多的研究證實(shí)，相信隨著對(duì)MG研究的不斷深入，必將對(duì)MG有更全更新的認(rèn)識(shí)。

帕金森?。≒arkinson’sDisease,PD）是一種中老年人常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要影響中老年人，多在50歲以后發(fā)病。其運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)為靜止時(shí)肢體不自主地震顫，肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩以及姿勢(shì)平衡障礙等，晚期會(huì)導(dǎo)致患者生活不能自理。與此同時(shí)，病人的非運(yùn)動(dòng)癥狀，如心理方面的問(wèn)題如抑郁、焦慮等也給病人及家屬帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。如今，帕金森病已經(jīng)成為繼心腦血管病、腫瘤之后的中老年第三大“殺手”，然而人們對(duì)于帕金森病卻知之甚少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)65歲以上的老年人，帕金森病的患病率為1.7%，目前帕金森病已成為了繼腫瘤、心腦血管疾病之后我國(guó)中老年人的又一常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響到了患者的生活能力和質(zhì)量。?什么因素會(huì)導(dǎo)致帕金森?。颗两鹕木唧w病因不明，主要與年齡老化、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)，發(fā)病表面原因?yàn)槎喟桶贩置诓蛔闼鶎?dǎo)致的。?年齡老化：帕金森患者主要見(jiàn)于50歲以上的中老年中，年齡越大發(fā)病率越高。家族遺傳性：有家族性發(fā)病的帕金森病患者家族，其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。環(huán)境因素：環(huán)境中潛在的有毒物質(zhì)，損傷了大腦的多巴胺神經(jīng)元。嗜酒、外傷、過(guò)度勞累及某些精神因素等也是致病的危險(xiǎn)因素。一位平時(shí)愛(ài)笑的人突然總板著臉不笑了，平時(shí)很穩(wěn)健的人突然出現(xiàn)手抖頭搖等癥狀的話，就一定要留意是否患上帕金森了。?帕金森病的癥狀震顫或顫抖手指或拇指、手掌、下頜或嘴唇開(kāi)始出現(xiàn)輕微的顫抖，坐下或放松時(shí)腿會(huì)不自覺(jué)地抖動(dòng)。肢體震顫或顫抖是帕金森病最常見(jiàn)的早期表現(xiàn)。寫(xiě)字變小寫(xiě)出的字體比以往要小得多，而且字與字之間挨得很近，難以辨認(rèn)。寫(xiě)字變小也是帕金森病的常見(jiàn)表現(xiàn)之一。連續(xù)書(shū)寫(xiě)會(huì)出現(xiàn)字越來(lái)越小的現(xiàn)象。嗅覺(jué)減退對(duì)于某些食物的嗅覺(jué)不如以前那樣敏感了，如果連香蕉、泡菜、香料的味道都聞不出來(lái)了，那么應(yīng)及時(shí)去看醫(yī)生。睡眠障礙躺在床上翻來(lái)覆去睡不著，或者進(jìn)入深睡眠時(shí)出現(xiàn)踢腳或叫喊，甚至睡著時(shí)會(huì)摔下床。您的配偶可能會(huì)發(fā)現(xiàn)這些癥狀，有時(shí)還會(huì)要求分床睡。睡眠期間出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)可能是帕金森病的表現(xiàn)之一。移動(dòng)或行走變得困難開(kāi)始覺(jué)得身體、上肢或下肢僵硬，而且活動(dòng)后僵硬感也不會(huì)消失。行走時(shí)手臂不能正常擺動(dòng)，或者旁人會(huì)說(shuō)您走路的樣子看起來(lái)很僵硬。早期可能表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)僵硬、疼痛。有時(shí)會(huì)覺(jué)得“自己的腳好像粘在了地上”(注意與外傷或關(guān)節(jié)炎區(qū)分開(kāi)來(lái))。便秘原本正常的排便習(xí)慣發(fā)生了變化，應(yīng)注意排除飲食或藥物引起的便秘。說(shuō)話聲音變輕或變低別人可能會(huì)覺(jué)得說(shuō)話變得很輕或聲音很低沉，注意排除感冒或其他疾病引起的聲音變化。表情變化即便心情很好時(shí)，別人也會(huì)覺(jué)得表情嚴(yán)肅、呆板或憂慮，這稱為“面具臉”。而且會(huì)發(fā)現(xiàn)眨眼減少，喜歡凝視前方，那么應(yīng)趕快咨詢醫(yī)生。眩暈或暈倒從椅子上站起來(lái)時(shí)會(huì)感覺(jué)眩暈。這是低血壓的表現(xiàn)，可能與帕金森病有關(guān)。偶爾出現(xiàn)幾次這樣的情況或許很正常，但如果經(jīng)常出現(xiàn)就應(yīng)該看醫(yī)生了。哈腰駝背不能像以往那樣站得很直，常常彎腰駝背，這可能是帕金森病的表現(xiàn)之一，但注意排除外傷和骨骼疾病。?怎樣預(yù)防帕金森病？1.通過(guò)基因檢測(cè)提前知道患病風(fēng)險(xiǎn)早在2011年，有媒體報(bào)道，谷歌聯(lián)合創(chuàng)始人謝爾蓋?布林（SergeyBrin）在自己博客上透露，他通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，自己患帕金森病的概率遠(yuǎn)高于常人，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)在20～80%之間。因?yàn)橛兄雀柽@個(gè)IT大平臺(tái)，Brin開(kāi)始實(shí)施另一種對(duì)抗帕金森的方法——他幫助?？怂古两鹕⊙芯炕饡?huì)建立了一個(gè)有7000位病人的DNA數(shù)據(jù)庫(kù)，采用“先收集數(shù)據(jù)、提出假設(shè)、再找出問(wèn)題應(yīng)對(duì)之道”的方法來(lái)研究帕金森病。2.預(yù)防帕金森病的其他方法??加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)及腦力活動(dòng)是預(yù)防和治療帕金森病的有效方法，可以延緩腦神經(jīng)組織衰老。鍛煉時(shí)，應(yīng)選變化較多、比較復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)形式，對(duì)于延緩運(yùn)動(dòng)功能減退，很有好處。??避免或減少應(yīng)用奮乃靜、利血平、氯丙嗪等誘發(fā)震顫麻痹的藥物。??避免接觸有毒化學(xué)藥品，如殺蟲(chóng)劑、除草劑、農(nóng)藥等。??避免或減少接觸對(duì)人體神經(jīng)系統(tǒng)有毒的物質(zhì)，如一氧化碳、二氧化碳、錳、汞等。??防治腦動(dòng)脈硬化是預(yù)防帕金森病的根本措施，臨床上要認(rèn)真治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。?帕金森病物理治療作為一種神經(jīng)退行性疾病，帕金森氏病的主要治療目標(biāo)是延緩疾病發(fā)展和提高患者生活質(zhì)量，康復(fù)治療在其中起到重要作用。盡早開(kāi)展康復(fù)治療能夠：?減少藥物應(yīng)用，延長(zhǎng)藥物有效時(shí)間；?降低并發(fā)癥發(fā)生率；?增強(qiáng)日?；顒?dòng)能力，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量；?減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。物理治療有什么作用？研究顯示，在一般藥物治療基礎(chǔ)上，合理選用物理治療方法，同時(shí)積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練（研究顯示，合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善帕金森氏病患者平衡性、靈活性及肌力），能幫助帕金森氏病患者控制或減輕癥狀，重建自信。此外，在日常生活中，帕金森氏病患者很常出現(xiàn)因跌倒造成意外損傷，如骨折等；很多患者會(huì)懼怕跌倒而盡量避免運(yùn)動(dòng)，甚至避免步行。這嚴(yán)重影響患者正常生活，并導(dǎo)致病情進(jìn)展，物理治療能幫助患者克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，提高生活質(zhì)量。?物理治療有什么作用？研究顯示，在一般藥物治療基礎(chǔ)上，合理選用物理治療方法，同時(shí)積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練（研究顯示，合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善帕金森氏病患者平衡性、靈活性及肌力），能幫助帕金森氏病患者控制或減輕癥狀，重建自信。此外，在日常生活中，帕金森氏病患者很常出現(xiàn)因跌倒造成意外損傷，如骨折等；很多患者會(huì)懼怕跌倒而盡量避免運(yùn)動(dòng)，甚至避免步行。這嚴(yán)重影響患者正常生活，并導(dǎo)致病情進(jìn)展，物理治療能幫助患者克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，提高生活質(zhì)量。?常用于治療帕金森病的運(yùn)動(dòng)療法包括：?放松和呼吸鍛煉找一個(gè)安靜的地點(diǎn)，放暗燈光，將身體盡可能舒服地仰臥。閉上眼睛，開(kāi)始深而緩慢地呼吸。腹部在吸氣時(shí)鼓起，并想象氣向上到達(dá)了頭頂，在呼氣時(shí)腹部放松，并想象氣從頭頂順流而下，經(jīng)過(guò)背部到達(dá)腳底，并想象放松全身肌肉。如此反復(fù)練習(xí)5-15分鐘。還可以取坐位，背靠椅背，全身放松，將兩手放于胸前做深呼吸。?面部動(dòng)作鍛煉帕金森病患者的特殊面容是“面具臉”，是由于面部肌肉僵硬，導(dǎo)致面部表情呆板，因此做一些面部動(dòng)作的鍛煉是必要的。皺眉動(dòng)作：盡量皺眉，然后用力展眉，反復(fù)數(shù)次。用力睜閉眼鼓腮鍛煉：首先用力將腮鼓起，隨之盡量將兩腮吸入。露齒和吹哨動(dòng)作，盡量將牙齒露出，繼之作吹口哨的動(dòng)作。對(duì)著鏡子，讓面部表現(xiàn)出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。頭頸部的鍛煉帕金森病患者的頸部往往呈前傾姿勢(shì)，非常僵硬，許多人以為是頸椎病造成的。如果不注意頸部的運(yùn)動(dòng)和康復(fù)，容易加重姿勢(shì)異常，表現(xiàn)為駝背日益嚴(yán)重。?下面介紹一套頸部康復(fù)的方法。但要注意，由于帕金森病患者多為老年人，多伴有程度不同的頸椎病。因此，在進(jìn)行下述鍛煉時(shí)一定要循序漸進(jìn)，逐步加大動(dòng)作幅度，運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢輕柔。上下運(yùn)動(dòng)：頭向后仰，雙眼注視天花板約5秒鐘，然后頭向下，下頜盡量觸及胸部。???左右轉(zhuǎn)動(dòng)：頭面部向右轉(zhuǎn)并向右后看大約5秒鐘，然后同樣的動(dòng)作向左轉(zhuǎn)。面部反復(fù)緩慢地向左右肩部側(cè)轉(zhuǎn)，并試著用下頜觸及肩部。左右擺動(dòng)：頭部緩慢地向左右肩部側(cè)靠，盡量用耳朵去觸到肩膀。前后運(yùn)動(dòng)：下頜前伸保持5秒鐘，然后內(nèi)收5秒鐘。?軀干的鍛煉側(cè)彎運(yùn)動(dòng)：雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙膝微曲，右上肢向上伸直，掌心向內(nèi)，軀干向左側(cè)彎，來(lái)回?cái)?shù)次;然后左側(cè)重復(fù)。轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)：雙腳分開(kāi)，略寬于肩，雙上肢屈肘平端于胸前，向右后轉(zhuǎn)體兩次，動(dòng)作要富有彈性。然后反方向重復(fù)。腹肌鍛煉：平躺在地板上或床上，兩膝關(guān)節(jié)分別曲向胸部，持續(xù)數(shù)秒鐘。然后雙側(cè)同時(shí)做這個(gè)動(dòng)作。平躺在地板上或床上，雙手抱住雙膝，慢慢地將頭部伸向兩膝關(guān)節(jié)。腰背肌的鍛煉：俯臥，腹部伸展，腿與骨盆緊貼地板或床，用手臂上撐維持10秒鐘;俯臥，手臂和雙腿同時(shí)高舉離地維持10秒鐘，然后放松。反復(fù)多次。上肢及肩部的鍛煉兩肩盡量向耳朵方向聳起，然后盡量使兩肩下垂。伸直手臂，高舉過(guò)頭并向后保持10秒鐘。雙手向下在背后扣住，往后拉5秒鐘。反復(fù)多次。手臂置于頭頂上，肘關(guān)節(jié)彎曲，用雙手分別抓住對(duì)側(cè)的肘部，身體輪換向兩側(cè)彎曲。?手部的鍛煉帕金森病人的手部關(guān)節(jié)眾多，容易受肌肉僵直的影響?；颊叩氖滞室环N奇特屈曲的姿勢(shì)，掌指關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致手掌展開(kāi)困難；而其它手指間的小關(guān)節(jié)伸直，又使手掌握拳困難。針對(duì)這種情況，患者應(yīng)該經(jīng)常伸直掌指關(guān)節(jié)，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬壓，防止掌指關(guān)節(jié)畸形。還可以將手心放在桌面上，盡量使手指接觸桌面，反復(fù)練習(xí)手指分開(kāi)和合并的動(dòng)作。為防止手指關(guān)節(jié)的畸形，可反復(fù)練習(xí)握拳和伸指的動(dòng)作。?下肢的鍛煉雙腿稍分開(kāi)站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙手盡量觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持?jǐn)?shù)秒鐘，然后換對(duì)側(cè)下肢重復(fù)。“印度式盤(pán)坐”：雙腳掌相對(duì)，將膝部靠向地板，維持并重復(fù)。雙腳呈“V”型坐下，頭先后分別靠向右腿、雙腳之間和左腿，每個(gè)位置維持5-10秒鐘。?步態(tài)鍛煉大多數(shù)帕金森病患者都有步態(tài)障礙，輕者表現(xiàn)為拖步，走路抬不起腳，同時(shí)上肢不擺臂，沒(méi)有協(xié)同動(dòng)作。嚴(yán)重者表現(xiàn)為小碎步前沖、轉(zhuǎn)彎和過(guò)門(mén)坎困難。步態(tài)鍛煉時(shí)要求患者雙眼直視前方，身體直立，起步時(shí)足尖要盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而大，兩上肢盡量在行走時(shí)作前后擺動(dòng)。其關(guān)鍵是要抬高腳和跨步要大。鍛煉時(shí)最好有其他人在場(chǎng)，可以隨時(shí)提醒和改正異常的姿勢(shì)。病人在起步和行進(jìn)中，常常會(huì)出現(xiàn)“僵凍現(xiàn)象”出現(xiàn)，腳步邁不開(kāi)，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況，不要著急，可以采用下列方法：首先將足跟著地，全身直立站好。在獲得平衡之后，再開(kāi)始步行，必須切記行走時(shí)先以足跟著地，足趾背屈，然后足尖著地。在腳的前方每一步的位置擺放一塊高10-15公分的障礙物，做腳跨越障礙物的行走鍛煉。但這種方法比較麻煩，在家里不可能擺放一堆障礙物，因此借助“L”型拐杖是一個(gè)很好的方法。?平衡運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練帕金森病病人表現(xiàn)出姿勢(shì)反射的障礙，行走時(shí)快步前沖，遇到障礙物或病人突然停步的時(shí)容易跌倒，通過(guò)平衡鍛煉能改善癥狀。雙足分開(kāi)25-30公分，向左右、前后移動(dòng)重心，并保持平衡。軀干和骨盆左右旋轉(zhuǎn)，并使上肢隨之進(jìn)行大的擺動(dòng)，對(duì)平衡姿勢(shì)、緩解肌張力有良好的作用。語(yǔ)言障礙的訓(xùn)練患者常常因?yàn)檎Z(yǔ)言障礙而變得越來(lái)越不愿意講話，而越不講話，又會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言功能更加退化。和家人長(zhǎng)期的沒(méi)有語(yǔ)言交流，加上帕金森病患者的表情缺乏，常常造成患者和親屬情感上的交流障礙和隔閡。因此，患者必須經(jīng)常進(jìn)行語(yǔ)言的功能訓(xùn)練。?舌運(yùn)動(dòng)的鍛煉：保持舌的靈活是講話的重要條件，所以要堅(jiān)持練習(xí)以下動(dòng)作：舌頭重復(fù)地伸出和縮回；舌頭在兩嘴間盡快地左右移動(dòng)；圍繞口唇環(huán)行盡快地運(yùn)動(dòng)舌尖；盡快準(zhǔn)確地說(shuō)出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”，重復(fù)數(shù)次。唇和上下頜的鍛煉：緩慢地反復(fù)做張嘴閉嘴動(dòng)作；上下唇用力緊閉數(shù)秒鐘，再松弛；反復(fù)做上下唇撅起，如接吻狀，再松弛；盡快地反復(fù)做張嘴閉嘴動(dòng)作，重復(fù)數(shù)次；盡快說(shuō)“嗎-嗎-嗎……”；休息后再重復(fù)。??朗讀鍛煉：緩慢而大聲地朗讀一段報(bào)紙或優(yōu)美的散文。最好是朗讀詩(shī)歌，唐詩(shī)、宋詞或者現(xiàn)代詩(shī)歌，可以根據(jù)自己的喜好來(lái)選。詩(shī)歌有抑揚(yáng)頓挫的韻律，讀起來(lái)朗朗上口，既可以治療語(yǔ)言障礙，又可以培養(yǎng)情操，好的詩(shī)歌還可以激發(fā)您的斗志，是一個(gè)很好的方法。唱歌練習(xí)：唱歌是一個(gè)很好的方法。患者可以選自己喜歡的歌曲來(lái)練習(xí)。有的患者在患病之后，說(shuō)話變得不利索，可唱歌卻不受影響。堅(jiān)持練習(xí)唱歌之后，說(shuō)話也明顯改善。更重要的是唱歌可以鍛煉肺活量，有利于改善說(shuō)話底氣不足的感覺(jué)，還能預(yù)防肺炎的發(fā)生。?物理治療需要注意什么？?反復(fù)訓(xùn)練，長(zhǎng)期堅(jiān)持。?肌力訓(xùn)練時(shí)因肢體震顫和強(qiáng)直，能量消耗多，容易疲勞；在訓(xùn)練中要經(jīng)常間斷休息，以防止發(fā)生過(guò)度疲勞、肌力下降。?運(yùn)動(dòng)過(guò)程中涉及翻身、起坐、坐位平衡及起立、步行等訓(xùn)練時(shí)，要特別注意保護(hù)，以防跌倒。?確保治療環(huán)境安全。?定期評(píng)估患者治療進(jìn)展，以及時(shí)調(diào)整治療方案和訓(xùn)練程序。