老年病科

學(xué)者老王到北京開學(xué)術(shù)會(huì)議，因?yàn)闀?huì)議期間要保持安靜，老王就把手機(jī)調(diào)到靜音，又擔(dān)心不能及時(shí)收到重要的信息，就把手機(jī)放在桌面上，開完會(huì)就趕飛機(jī)回滬，到了機(jī)場(chǎng)，一摸口袋，手機(jī)還在會(huì)場(chǎng)桌面上呢——相信很多人到了一定年紀(jì)，有這樣的遺忘事故發(fā)生，并且禁不住懷疑自己是不是患上了老年癡呆。那么，這些生活中發(fā)生的事對(duì)于預(yù)測(cè)老年癡呆有用嗎？首先，讓我們了解一下老年人一般的認(rèn)知功能的分布狀況吧。所謂認(rèn)知功能，是人類心理活動(dòng)的一種，是指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過程，由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括記憶、注意、計(jì)算、時(shí)空間定向、空間結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達(dá)及應(yīng)用等方面。臨床實(shí)踐中，可以通過問訊了解老人以上各方面的情況，有時(shí)還需要通過對(duì)其照料者的問訊補(bǔ)充和核實(shí)有關(guān)情況。老年期癡呆是最嚴(yán)重的認(rèn)知功能缺損，約占老年總?cè)丝诘?%~10%左右，其中阿爾茨海默病是最常見的老年期癡呆類型，占癡呆總數(shù)的2/3，它的診斷要點(diǎn)是2個(gè)以上認(rèn)知領(lǐng)域障礙及嚴(yán)重度達(dá)到職業(yè)或社交能力受損。阿爾茨海默病肯定存在情景記憶損害，但是患者是否意識(shí)到自己的記憶問題而主動(dòng)就診呢？臨床觀察到不同的患者之間的健忘主訴存在巨大的差異。有的承認(rèn)自己存在記憶障礙，也有的患者不承認(rèn)自身記憶喪失，這對(duì)于患者的安全（如易外出迷路）和干預(yù)效果（如不愿配合檢查、不愿服藥）非常不利，使照料者負(fù)擔(dān)加重而影響家庭生活質(zhì)量。值得注意的是，部分癡呆是可逆的，尋找這些癡呆的病因是我們記憶門診的重要任務(wù)之一。輕度認(rèn)知損害：輕度認(rèn)知損害被認(rèn)為是介于正常衰老和癡呆之間的過渡狀態(tài)，約占老年總?cè)丝诘?5%~20%，它對(duì)于癡呆的早期診斷或預(yù)測(cè)具有非常重要的意義，它的特征、診斷、分類、發(fā)病機(jī)理和轉(zhuǎn)歸是當(dāng)前老年神經(jīng)流行病學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、分子生物學(xué)和藥物干預(yù)試驗(yàn)研究的熱點(diǎn)。輕度認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)是必須有認(rèn)知功能減退的主訴，最好有一個(gè)知情者確認(rèn)；神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)證實(shí)存在客觀的認(rèn)知功能損害；日常生活活動(dòng)基本保存；沒有癡呆。通俗地說，“輕度認(rèn)知損害”有它的上限和下限，準(zhǔn)確識(shí)別需要一系列的檢查，不是簡(jiǎn)單的根據(jù)主訴確診的。神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的方法與文化背景相關(guān)，筆者針對(duì)中國文化背景的老年輕度認(rèn)知損害患者的識(shí)別與診斷，不斷優(yōu)化各種神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)方法、提出一系列認(rèn)知功能評(píng)估手段，已經(jīng)發(fā)表在國內(nèi)外專業(yè)雜志上。認(rèn)知抱怨：這部分老人經(jīng)常抱怨自己有認(rèn)知損害，最常見的是記憶減退，也有的表現(xiàn)為命名不能和概念形成障礙，部分老人因?yàn)閾?dān)心進(jìn)一步發(fā)展為癡呆而主動(dòng)就診、就治，但是所有認(rèn)知神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)在正常范圍，他們少數(shù)是腦器質(zhì)性疾病所致認(rèn)知障礙，多數(shù)是焦慮抑郁等神經(jīng)癥性心理障礙的表現(xiàn)。社區(qū)老人中約30%有“認(rèn)知抱怨”，這些不大突出的認(rèn)知癥狀有什么臨床意義？它會(huì)演變?yōu)榘V呆嗎？病人、家屬和臨床醫(yī)生對(duì)此都非常關(guān)注，它與輕度認(rèn)知損害有什么關(guān)系？在一項(xiàng)持續(xù)15年以上的隨訪研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)那些貌似微不足道的主訴是有意義的，可以用來預(yù)測(cè)認(rèn)知減退或癡呆，年齡匹配的有健忘主訴和沒有健忘主訴的老年人在思維方式、大腦海馬灰質(zhì)密度和海馬容積（海馬是記憶中樞）和大腦皮層代謝水平方面存在細(xì)微差異。當(dāng)然，也有相反的調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為這些“認(rèn)知抱怨”僅僅是心理障礙如抑郁、失眠和人格改變的反映，與癡呆沒有因果關(guān)系。醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，目前通過正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)或腦脊液檢查可以比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)這些老人是否會(huì)轉(zhuǎn)化為癡呆，但是，是否在臨床常規(guī)開展這些預(yù)測(cè)性檢測(cè)還存在倫理學(xué)上的爭(zhēng)議，這就象檢測(cè)遺傳性疾病的致病基因一樣，在缺乏有效的干預(yù)手段的情況下，許多患者仍愿不知道自己患有潛在的致命性疾病。成功老年：醫(yī)學(xué)上，目前還沒有國際公認(rèn)的何為“成功老年”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管成功老年的流行病學(xué)調(diào)查、認(rèn)知特征、行為模式、腦血流和腦代謝機(jī)制已經(jīng)有相當(dāng)多的研究。一般認(rèn)為，有良好的自我健康評(píng)價(jià)、日常生活能力正常、客觀的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得高分（至少在正常范圍）和軀體功能無殘疾是診斷成功老年的基本要求。很顯然，成功老年人是健康的模范，他們生活在社區(qū)，醫(yī)院難覓其蹤影。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)成功老年人約占老年總?cè)丝诘?0%。迄今為止，成功老年、認(rèn)知抱怨、輕度認(rèn)知損害等作為診斷實(shí)體還不穩(wěn)定、邊界不夠清晰、預(yù)后變化多端。比如，被檢老人目前屬于“輕度認(rèn)知損害”組，明年復(fù)查既可能屬于“認(rèn)知抱怨”組、也可能轉(zhuǎn)化為癡呆組、還可能依然是“輕度認(rèn)知損害”組。人到老年，軀體和精神疾病增多，輕度的聽力障礙、視力障礙、輕度的腦供血不足、輕度的情緒問題等相當(dāng)普遍，從而對(duì)細(xì)致的認(rèn)知功能檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，增加了不同認(rèn)知障礙組別的界定的困難?；氐轿氖椎倪z忘事件，它的價(jià)值不能孤立地看，既不能肯定地說它與未來許多年后的癡呆無關(guān)，也不能肯定就是一個(gè)預(yù)測(cè)標(biāo)志，必須與系統(tǒng)的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)、神經(jīng)影像學(xué)檢查相結(jié)合，有的情況下還需要參考電生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、甚至腦脊液分子生物學(xué)檢查結(jié)果。早期診斷、早期干預(yù)有助于提高老年人的生活質(zhì)量，由于“認(rèn)知抱怨”和“輕度認(rèn)知損害”涉及千家萬戶，目前國內(nèi)外對(duì)其形成機(jī)制、影響因素（包括生活方式和飲食習(xí)慣）、腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、認(rèn)知特征和預(yù)后轉(zhuǎn)歸等各個(gè)環(huán)節(jié)的研究方興未艾。隨著我國社會(huì)老齡化、白發(fā)浪潮的到來，這些研究對(duì)于政府部門制定與時(shí)俱進(jìn)的合理的公共衛(wèi)生政策將產(chǎn)生相當(dāng)深遠(yuǎn)的影響。

阿爾茨海默病的病程可以幾年，十幾年或更長(zhǎng)，因此，一旦被診斷為老年性癡呆，為病人以后的生活做一個(gè)最適合的安排是非常關(guān)鍵的。 應(yīng)該如何來安排阿爾茨海默病病人的生活呢？ 1、做好一個(gè)護(hù)理者 護(hù)理者首先應(yīng)該認(rèn)識(shí)到阿爾茨海默病并不是“精神錯(cuò)亂”，同時(shí)要讓病人及其周圍的家人和朋友正確認(rèn)識(shí)阿爾茨海默病這個(gè)疾病。經(jīng)常詢問醫(yī)生或與其他護(hù)理者進(jìn)行交流，這些都是很好的辦法。 2、控制病人的外出活動(dòng) 保證阿爾茨海默病病人的安全是家庭成員的一項(xiàng)主要責(zé)任，最危險(xiǎn)的就是讓病人經(jīng)常在街頭徘徊。家庭成員常常無法控制這種行為，因而要控制病人外出。 當(dāng)然，為防止意外，可以在病人身上放置一張寫有病人姓名、住址和電話號(hào)碼的卡片，以便病人迷路時(shí)路人能將其及時(shí)送回。在晚上，鎖上房門也是一種防止病人外出的有效方法。 3、創(chuàng)造安全的空間，避免傷害 即使在家中，一些對(duì)于普通人安全的環(huán)境對(duì)阿爾茨海默病病人可能也有一定危險(xiǎn)性。所以，必須對(duì)家中進(jìn)行全面的檢查，要注意以下問題： 去除容易引起病人摔倒的危險(xiǎn)因素，如繩索、破舊的墊子、易滑的地板、不平的地面等。 將殺蟲劑、汽油、藥品等危險(xiǎn)物品放置在病人不能拿到的地方。 妥善處理火爐和家用電器，將火爐開關(guān)隱藏起來，家用電器用完后，要拔掉電源，并放置在安全的地方。 將清潔用水的溫度調(diào)整至37攝氏度以下，以免燙傷。 在浴室安裝可抓的扶攔，并在浴缸和淋浴器下放防滑墊。 拆除廁所和臥室的門鎖。 在生活都安排就緒后，對(duì)阿爾茨海默病病人的護(hù)理便成為其生活中最主要的部分。 阿爾茨海默病病人的特殊護(hù)理技巧1、吃飯 (1)每天至少陪病人吃一頓飯，這樣可以增加感情的交流。 (2)將食物切碎，如果病人容易噎住，給一些軟食。 (3)食物應(yīng)富含纖維素以防便秘，并保證每天攝取足夠的水分。 (4)減少影響病人吃飯的因素，如確保光線充足，使食物更有色彩，拿走調(diào)味品等。 (5)減少分心的事，確保病人安心就坐。 (6)安全提示：因病人對(duì)溫度不敏感，不要給病人太燙的食物；提醒病人細(xì)嚼慢咽。 2、衣物和裝飾品 (1)避免病人自行選擇衣物，從衣柜或抽屜拿走不合季節(jié)或者很少穿的衣物，拿出病人以前常穿的衣物。 (2)選擇簡(jiǎn)單易穿的衣物，盡可能避免衣物有拉鏈、搭扣等。 (3)考慮病人以前的習(xí)慣及愛好。 (4)安全提示：避免穿高跟的鞋子、太長(zhǎng)或太大的裙子或褲子，過大的袖子容易被家具或門把手掛住。 3、洗澡 (1)盡可能與原來習(xí)慣保持一致。 (2)事先準(zhǔn)備好所用物品，如毛巾、香皂、洗發(fā)水、衣物等。 (3)在病人進(jìn)浴室前調(diào)好水溫，使病人感到平靜、溫和、有安全感。 (4)鼓勵(lì)病人盡可能不要其他人的幫助，整個(gè)洗澡過程中要與病人進(jìn)行交談。 (5)檢查皮膚上的疹子和劃痕，干性皮膚可使用潤(rùn)膚露。 (6)安全提示：使用橡膠浴盆墊，橡膠座，防滑拖鞋，不要使用油類產(chǎn)品以免滑倒；將電器及剔須刀放在病人不容易拿到的地方；不要鎖浴室的門。 4、牙齒護(hù)理 (1)準(zhǔn)備牙刷并演示如何刷牙。 (2)如果病人不能刷牙并拒絕幫助，可準(zhǔn)備口腔護(hù)理液清洗口腔。 5、上廁所 (1)在浴室門上貼一個(gè)彩色或明顯的標(biāo)識(shí)，以便病人容易發(fā)現(xiàn)。 (2)穿松軟有彈性的褲子，以便病人處理。 (3)提示病人定時(shí)排便、排尿，并注意觀察病人的表現(xiàn)，如坐立不安或焦急提示病人可能要排便，排尿。 (4)幫助病人有一個(gè)舒服的體位。如果病人排尿困難，可用流水聲來誘導(dǎo)排尿。 (5)睡覺前2小時(shí)控制飲水量，在床邊放置便盆可能有所幫助。 (6)對(duì)尿失禁病人可在床上放置尿布等。 6、睡眠 (1)盡可能減少午睡時(shí)間。 (2)餐后散步及少量運(yùn)動(dòng)有助于提高睡眠質(zhì)量。 (3)睡眠環(huán)境應(yīng)安靜，燈光柔和（但不要完全黑暗），最好放一個(gè)床頭燈。 (4)難以入睡時(shí)，可服用弱效的鎮(zhèn)靜藥。 (5)安全提示：鎖好通向外面的門、窗等。 7、活動(dòng) (1)了解病人患病前喜歡的各類活動(dòng)，觀察病人所能承受的活動(dòng)，在保證安全的情況下，鼓勵(lì)病人從事這些活動(dòng)。 (2)有的病人常常會(huì)喜歡一些戶外活動(dòng)，如散步、騎車等?？梢栽诳醋o(hù)者的陪同下適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行這些活動(dòng)。