肝膽胰外科

越來(lái)越多的患者通常是在體檢的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)自己患有膽囊結(jié)石，但經(jīng)常有醫(yī)生會(huì)告訴他們，只要這個(gè)結(jié)石不出現(xiàn)疼痛的癥狀，就可以暫時(shí)不用治療。但是，膽囊結(jié)石患者真的只要不痛就可以不管嗎？小結(jié)石中可是蘊(yùn)藏著大學(xué)問。 無(wú)癥狀也可導(dǎo)致“惡果” 68歲的李大媽在生30歲時(shí)就發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，但平時(shí)幾乎沒有腹痛、腹脹等不適，從沒有藥物治療，以前還定期B超檢查，石頭比較大，最大的超過(guò)3cm。退休后幾年沒有定期復(fù)查，近幾天覺得右上腹悶脹不適，食欲減退，小便顏色加深，懷疑膽囊結(jié)石出問題，就來(lái)醫(yī)院復(fù)查。等拿到B超、CT等檢查做完后，李大媽和她女兒簡(jiǎn)直不敢相信她們的眼睛：晚期膽囊癌合并肝臟多處轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少量腹水。雖然李大媽一家積極四處求醫(yī)，化療、靶向+中藥，最后還是不到半年就走了。 昨天也有一例70歲女性患者，膽囊結(jié)石病史30余年，沒有腹痛等病史，平時(shí)也不復(fù)查。最近2個(gè)月出現(xiàn)右上腹疼痛，持續(xù)不緩解。來(lái)醫(yī)院做檢查發(fā)現(xiàn)膽囊癌伴肝右后葉轉(zhuǎn)移，侵犯十二指腸，胰頭下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者和家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)。單從手術(shù)技術(shù)上切除這個(gè)膽囊癌是沒有問題，但問題是就算切除所有病灶預(yù)后也不好。所以，我們還是建議她先藥物治療。 臨床上這種案例比比皆是，確實(shí)令人痛心。這些患者的共同點(diǎn)就是無(wú)痛性膽囊結(jié)石，又被稱為靜止性結(jié)石、無(wú)癥狀結(jié)石等。這個(gè)無(wú)痛性膽囊結(jié)石麻痹了患者和醫(yī)生，很多非肝膽專科醫(yī)生也這樣說(shuō)：你的膽囊結(jié)石又沒癥狀，做什么手術(shù)！其實(shí)，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石通常被我們肝膽外科醫(yī)生們稱為“沉默的殺手”，平時(shí)不痛不癢，可一旦等到出現(xiàn)問題就會(huì)給患者的生命帶來(lái)極大的威脅，比如膽囊癌。 讓我們一起走進(jìn)膽囊癌的世界 膽囊癌是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的惡性腫瘤，是較常見的膽道惡性腫瘤之一。2015年膽囊癌發(fā)病率在我國(guó)所有惡性腫瘤中排名第18，死亡率排名第11，膽囊癌發(fā)病率雖然比較低但死亡率高，預(yù)后極差，5年存活率不足5%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)資料顯示，膽囊癌的發(fā)病率有緩慢上升趨勢(shì)，跟膽囊結(jié)石發(fā)病率上升和社會(huì)老齡化有關(guān)。上海市膽囊癌的發(fā)病率逐年遞增，在所有惡性腫瘤中排12位，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中，膽囊癌為第15位，標(biāo)化發(fā)病率男性為3.03/10萬(wàn)，在女性惡性腫瘤發(fā)病率中，膽囊癌為第11位，標(biāo)化發(fā)病率女性為4.49/10萬(wàn)。膽囊癌的發(fā)生隨年齡的增加而增加，高峰年齡在60歲以上，上海老年膽囊癌發(fā)病率高于世界平均水平。從性別結(jié)構(gòu)比看男：女為1：2左右。 臨床資料顯示：膽囊癌雖然發(fā)病率不高，引起大家的關(guān)注度不高，但其預(yù)后非常糟糕，5年生存率不到5%。膽囊癌具有以下幾個(gè)臨床特點(diǎn)，第一惡性程度高，容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，比如肝臟等。第二病程早期缺乏特異性癥狀而不易診斷。第三對(duì)放化療不敏感，缺乏靶向治療藥物，這些臨床特點(diǎn)導(dǎo)致膽囊癌總體預(yù)后很差。由于膽囊癌患者早期缺乏特異性表現(xiàn)，大部分患者都把上腹部疼痛等不適歸咎于“膽囊結(jié)石”而聽之任之，等出現(xiàn)黃疸、腹水等癥狀時(shí)往往提示晚期膽囊癌。臨床中診斷為膽囊癌的患者多為中晚期膽囊癌,大部分患者都因腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移而無(wú)法行根治性手術(shù)。進(jìn)展期膽囊癌病人平均生存時(shí)間僅為6個(gè)月，但早期膽囊癌行根治性手術(shù)后5年生存率約30%。所以，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是改善膽囊癌預(yù)后的重要措施之一。 預(yù)防性膽囊切除靠譜嗎？ 膽囊癌是一種較常見的消化道惡性腫瘤，總體 5年生存率甚至不到5%。而膽囊結(jié)石患者罹患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，那是不是只要患上了膽囊結(jié)石，就應(yīng)該將膽囊切除呢？也就是說(shuō)：“一刀切”預(yù)防性膽囊切除靠譜嗎？ 國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：雖然膽囊癌很兇險(xiǎn)，但總體發(fā)病率僅為十萬(wàn)分之三左右，發(fā)病率還是比較低。如果為了防止膽囊癌的發(fā)生而將無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的膽囊一律切除，則切除的膽囊中98%以上是無(wú)辜的。畢竟，膽囊是一個(gè)重要的消化器官，具有重要的消化作用，切除膽囊會(huì)有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此“一刀切”是肯定不可取的！ 膽囊結(jié)石引起膽囊癌的發(fā)生率雖然很低，但一旦發(fā)生，膽囊癌的手術(shù)治療總體療效很差，所以預(yù)防工作尤為重要，該手術(shù)時(shí)要手術(shù)，不要留下終生的遺憾。首先，我們不能因?yàn)橛邪l(fā)展為膽囊癌可能而提倡將所有膽囊結(jié)石患者一律手術(shù)切除膽囊。其次，我們更加不能掉以輕心導(dǎo)致膽囊結(jié)石患者發(fā)展為膽囊癌并失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。所以臨床上要把具有膽囊癌高危因素的人群與普通人群區(qū)分！我們需要從無(wú)癥狀膽囊結(jié)石中，甄別出膽囊癌的高危人群，再將高危人群的膽囊切除以防止膽囊癌的發(fā)生?？傊欢ㄒx擇性和針對(duì)性對(duì)高危人群做預(yù)防性膽囊切除。 膽囊癌高危人群 臨床工作中如何在膽囊結(jié)石患者中找出那些易患膽囊癌的高危患者并預(yù)防性切除膽囊是至關(guān)重要，這是我們臨床上必須加以重視。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌高危人群主要包括具有以下幾個(gè)因素： 1. 膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑＞2 Cm者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑＜l cm者的10倍。 2. 膽囊息肉 臨床上真性膽囊息肉其實(shí)并不多，絕大多數(shù)膽囊息肉為假性息肉，多為膽固醇結(jié)晶和炎性息肉，無(wú)癌變可能。真正的膽囊息肉是指絨毛狀腺瘤，可以癌變，臨床上要密切注意。膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下：(1)息肉直徑＞10 mm；(2)膽囊息肉合并膽囊結(jié)石、膽囊腺肌癥等。 3. 胰膽管匯合異常 胰膽管匯合異常是一種先天性畸形，喪失Oddi括約肌控制功能，胰液逆流入膽囊，引起黏膜惡變，在組織學(xué)上多表現(xiàn)為乳頭狀癌。 4. 肥胖癥和糖尿病 肥胖與多種消化道惡性腫瘤相關(guān)。肥胖癥者可明顯增加膽囊癌發(fā)病率，其BMI每增加5 kg／m2，女性患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加1．59倍，男性增加1．09倍。肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病是形成結(jié)石的危險(xiǎn)因素，糖尿病與結(jié)石協(xié)同促進(jìn)膽囊癌的發(fā)生。 5. 年齡和性別 膽囊癌偏好女性。女性發(fā)病率較男性高2-3倍。膽囊癌發(fā)病率隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，60歲以上的膽囊炎病人癌變率急劇增加，占總病例的70%～85%。膽囊癌發(fā)生的平均年齡為62～65歲。 6. 膽囊癌家族史 膽囊癌患者的直系親屬的易感性明顯升高，是普通人群罹患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)倍，但不像乳腺癌那樣有明顯的家族遺傳傾向。目前沒有找到非常明確的基因在膽囊癌變過(guò)程中起主導(dǎo)作用，目前的基因檢測(cè)判斷其患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值不是很大。 大家一定要謹(jǐn)記：無(wú)癥狀 ≠ 無(wú)風(fēng)險(xiǎn) “不疼的”膽結(jié)石有時(shí)候更要命！對(duì)于那些存在膽囊癌高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者還是要積極手術(shù)。經(jīng)常有患者在確診膽囊癌后，拉著我說(shuō)“醫(yī)生，我這里從來(lái)沒有痛過(guò)?。　辈煌?，還真不是什么好事。大家有沒有聽過(guò)一句俗語(yǔ)“咬人的狗不叫”，膽結(jié)石也是一樣，最可怕的不是它讓人腹痛、背痛、發(fā)燒，而在于它癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，有些膽囊癌患者甚至從來(lái)沒有出現(xiàn)過(guò)任何不適癥狀，在長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年中錯(cuò)失治療良機(jī)。所以，一定要警惕“沉默的殺手”—不痛的膽囊結(jié)石，準(zhǔn)確判斷其罹患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。

67歲的老汪最近總是覺得“胃部“不適，胃鏡檢查提示胃炎，口服胃藥后效果不明顯，并出現(xiàn)體重下降，增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體尾部有一個(gè)直徑4cm占位，肝臟多發(fā)病灶，高度懷疑胰腺癌肝轉(zhuǎn)移。根據(jù)2019年最新流調(diào)數(shù)據(jù)，我國(guó)胰腺癌發(fā)病率已上升到惡性腫瘤的第10位，每年胰腺癌發(fā)病例數(shù)已經(jīng)超過(guò)10萬(wàn)，發(fā)達(dá)城市發(fā)病率明顯高于郊區(qū)農(nóng)村。由于胰腺癌發(fā)病率緩慢上升和預(yù)后不良等原因，專家們預(yù)測(cè)到2030年，胰腺癌每年死亡人數(shù)將僅次于肺癌。胰腺癌與其它腫瘤相比，“脾氣更暴躁”，它惡性度高，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，又難以早期診斷，手術(shù)切除率低，放化療不敏感，缺乏靶向藥物，這些因素導(dǎo)致胰腺癌治療效果很差。胰腺癌患者很多時(shí)候確診就已經(jīng)是中晚期，這一時(shí)期治療效果較差，50%的胰腺癌患者都會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。不僅失去手術(shù)機(jī)會(huì)，而且會(huì)出現(xiàn)肝、腹腔、肺轉(zhuǎn)移。另外，還有30%患者處于局部進(jìn)展期，同樣失去手術(shù)機(jī)會(huì)。也就是說(shuō)，真正可以進(jìn)行手術(shù)的只有20%的患者。早期胰腺癌經(jīng)過(guò)根治性手術(shù)治療后5年生存率達(dá)到20%，平均生存時(shí)間2年，而中晚期胰腺癌平均生存時(shí)間只有6個(gè)月。因此，早診早治是關(guān)鍵！??！但是由于胰腺位于身體深處，藏在胃腸等其他器官的后面，胰腺癌早期沒有明顯的癥狀或體征，和許多其他疾病的癥狀和體征相似，如胃炎胃潰瘍等，因而經(jīng)常造成誤診。因此，早期胰腺癌臨床表現(xiàn)隱匿，善于偽裝，猶如蒙上一層神秘的面紗，給早期診斷帶來(lái)異常的困難。如何做到早期診斷，不要漏診胰腺癌！關(guān)鍵要善于甄別早期胰腺癌的蛛絲馬跡，不要被它的面紗所蒙蔽我們的雙眼。下面幾點(diǎn)我們一定要注意。胃疼，不一定是胃病跟老汪一樣，大部分胰腺癌患者開始都表現(xiàn)為上腹不規(guī)則隱痛，并時(shí)常有噯氣，反酸、飽脹等癥狀。有時(shí)伴有納差，進(jìn)食后可部分緩解，常被患者誤以為胃部疾病，以至于貽誤了治療時(shí)機(jī)。胃鏡檢查無(wú)明顯問題、口服胃藥后效果不佳者一定要小心，要做增強(qiáng)CT、MRI和腫瘤指標(biāo)等，不要被“胃病”的面紗所蒙蔽。2. 血糖高，不一定只是糖尿病與普通人群相比，糖尿病患者罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，尤其是年齡大于50歲新發(fā)糖尿病者與胰腺癌的關(guān)聯(lián)性更大。新發(fā)糖尿病中老年患者發(fā)現(xiàn)胰腺癌的時(shí)間一般是在被診斷糖尿病3年內(nèi)。目前，具體的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，可能原因之一：高血糖引起一系列代謝變化，讓胰腺細(xì)胞缺乏合成修復(fù)DNA的某種原料，導(dǎo)致KRAS突變，而90%的胰腺癌都有KRAS突變，因此可以說(shuō)，高血糖與胰腺癌有高度的相關(guān)性，大大提高了胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。此外，糖尿病患者存在免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，因免疫功能受損，免疫監(jiān)視作用減弱，也易誘發(fā)惡性腫瘤。對(duì)于一些無(wú)肥胖、家族史等危險(xiǎn)因素的老年人，突然出現(xiàn)血糖升高或是血糖不穩(wěn)定，可能預(yù)示著胰腺癌，這是一個(gè)預(yù)警信號(hào)，大家一定要小心，定期做相關(guān)檢查，不要被“糖尿病”的面紗所蒙蔽。3. 腰背酸痛，不一定是骨科問題胰腺在腹膜后方，也就是緊鄰脊柱。尤其是胰腺體尾部腫瘤，腹膜后間隙生長(zhǎng)空間大，當(dāng)胰腺腫瘤長(zhǎng)大，侵犯或壓迫到腹腔神經(jīng)叢時(shí)，會(huì)引起腰背的疼痛，尤其是有平臥時(shí)加重酸痛感的癥狀，所以很多人會(huì)認(rèn)為是腰椎病引起的疼痛而忽視。如果骨科檢查無(wú)異常，或者按腰椎病治療效果不佳者一定要注意存在胰腺癌可能性。4. 脂肪瀉，不一定是腸道炎胰腺發(fā)生病變時(shí)，尤其慢性胰腺炎者，其消化功能會(huì)減弱，而人體中的絕大多數(shù)脂肪都在胰腺中消化，脂肪不能消化直接通過(guò)糞便排出形成脂肪瀉。慢性胰腺炎患者如無(wú)腹痛等表現(xiàn)，易與腸道炎等消化道疾病混淆。此外，慢性胰腺炎還是胰腺癌的高危因素，往往演變成胰腺癌。所以，長(zhǎng)期脂肪瀉患者要注意檢查胰腺有無(wú)問題。5. 胰腺炎，不僅僅只是胰腺炎這也是胰腺癌的一片神秘的面紗。部分胰腺癌由于腫瘤壓迫主胰管導(dǎo)致胰腺炎發(fā)作，經(jīng)過(guò)保守治療后緩解，但由于腫瘤沒有去除，導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作。其實(shí)這也是胰腺癌給我們的一個(gè)警醒，關(guān)鍵在于我們有沒有用心去發(fā)現(xiàn)它。對(duì)于大于60歲，無(wú)明顯胰腺炎發(fā)病因素，比如膽囊結(jié)石、高脂血癥、酗酒等發(fā)胰腺炎一定要小心有胰腺癌的可能性，哪怕這次因?yàn)槟[塊小而CT等檢查沒有發(fā)現(xiàn)，也還是要注意有胰腺癌可能，要提醒患者定期復(fù)查，有些患者在復(fù)查過(guò)程中由于腫瘤長(zhǎng)大后而被發(fā)現(xiàn)從而可以早期治療。6. 黃疸，不一定是肝功能障礙胰腺癌的腫瘤長(zhǎng)在胰頭處，既可能壓迫胰管，導(dǎo)致胰管擴(kuò)張，也會(huì)壓迫膽管，輕時(shí)導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膽管完全梗阻，引發(fā)黃疸，臨床稱為無(wú)痛性黃疸。這也是胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)之一?；颊哂捎诔霈F(xiàn)黃疸只考慮到肝臟疾病去感染科就診的案例也非常多。如果沒有肝炎病史出現(xiàn)梗阻性黃疸要考慮胰腺癌可能。總而言之，胰腺癌的早期診斷非常重要，但也比較難，所以一定要多加小心，不要其面紗蒙蔽我們的雙眼。