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疾?。? 股骨頭壞死
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為什么會出現骨質疏松？骨科專家教你小妙招骨質疏松癥在初期通常沒有明顯的臨床表現，但是隨著發(fā)展，可能會出現脊柱變形、疼痛、和輕微外力下的骨折。因此稱它為寂靜的疾病或者靜悄悄的疾病?！?骨質疏松主要有以下4個表現：（1）疼痛。疼痛是原發(fā)性骨質疏松癥最為常見的癥狀。患者表現為不明原因的腰背疼痛，沿著脊柱兩側彌漫性癥布，平臥休息以后，疼痛可以稍微緩解，直立后仰、久站久坐后疼痛會非常明顯。（2）變矮駝背。許多老年朋友感覺自己身高跟年輕時相比明顯“縮水”了，腰也伸不直了。骨質疏松的脊柱椎體骨量明顯減少、骨強度差，容易壓縮變形，尤其是彎腰等動作容易導致椎體前部分壓縮變扁，這種原因導致的身高短縮通常超過3厘米且有駝背的表現。（3）骨折。骨折是最嚴重的骨質疏松并發(fā)癥，輕則影響機體功能，重則致殘甚至致死。嚴重骨質疏松的患者，輕微受傷甚至日常做家務，如從沙發(fā)上坐地跌倒、彎腰拖地、崴腳就可導致相應部位的骨折，常見的骨折部位是腰背部、髖部和手臂。（4）心肺功能受損。骨質疏松的患者如發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折，可出現脊椎后凸畸形（駝背），胸腔容量變小且胸廓活動范圍受限，導致肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往感覺心慌、憋氣、氣不夠用等，以爬樓、擰重物時較為明顯。為什么會出現骨質疏松？老年人容易得骨質疏松主要是由于性激素的減少、臟器功能的減弱，刺激了破骨細胞，同時也抑制了成骨細胞的增生，造成了骨量減少。在臨床上骨質疏松是非常常見的一種疾病。有研究表明，六十歲以上的老年人得骨質疏松的幾率可以達到百分之三十五以上，并且隨著年齡的增長幾率逐漸增加。隨著老年人年齡的增長，其臟器的功能會下降，吸收營養(yǎng)的效率也會減退。導致維生素D的缺乏、鈣流失等，從而引起骨質疏松。女性由于絕經以后，雌激素水平降低，無法有效的抑制破骨細胞，導致破骨細胞過度的增生和活躍，也會導致骨的分解和吸收而形成骨質疏松?？梢酝ㄟ^口服藥物以及在日常生活中增加鈣含量的食物來改善骨質疏松。什么是腰間盤突出？骨質疏松會導致骨頭強度下降，椎間盤承受壓力會過高，椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破損的幾率就會變高。纖維環(huán)一旦破損就出現腰間盤突出，骨質疏松跟腰間盤突出是有一定的關系的。骨質疏松跟腰間盤突出是兩種不同的疾病，骨質疏松使骨的強度下降，椎間盤突出是椎間盤破壞以后或椎間盤前塊損傷以后，導致神經卡壓的一種表現。骨質疏松如何引起股骨頭壞死？導致股骨頭壞死的常見因素，有長期服用激素類藥物，外傷以及大量飲酒，強制性的脊柱炎，先天性的髖臼發(fā)育不良等。骨質疏松是股骨頭壞死的病因之一。骨質疏松的患者骨骼中，蛋白鈣、磷的比例減少，骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。如果骨折發(fā)生在股骨頭部位，就會引發(fā)股骨頭的血運受到損害，造成股骨頭局部的血液循環(huán)障礙，進而引發(fā)股骨頭壞死。此外，由于骨質疏松造成骨吸收增加，疏松的股骨頭強度會降低，股骨頭局部會出現壓縮塌陷，導致流經股骨頭部的骨流量減少，股骨頭的骨細胞和骨髓成分會引發(fā)股骨頭壞死。骨質疏松應該如何進行治療？對于骨質疏松首先要注意是骨質疏松還是骨質疏松癥，因為骨質疏松是一個慢性的蛻變性信號。骨質疏松治療方法：首先要強調非藥物的治療為主。比如采用平衡的飲食，適當的補充鈣劑、維生素D，適當的活動，戒煙，預防摔倒，這個是骨質疏松一個基本的治療前提和方案。
臀中肌核心鍛煉(2)：漸進式臀中肌抗阻力康復訓練，髖臼發(fā)育不良DDH/股骨頭壞死——保髖截骨術后康復臀中肌鍛煉(2)：漸進式臀中肌抗阻力康復訓練，髖臼發(fā)育不良DDH/股骨頭壞死——保髖截骨術后康復指導作者：JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.作者單位:SchoolofSportScience,ExerciseandHealth,UniversityofWesternAustralia,Crawley,Perth,WesternAustralia.譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）摘要背景：鑒于臀中肌在骨盆和下肢穩(wěn)定性中的作用，以及臀中肌無力與許多下肢疾病之間已知的聯系，臀中肌康復至關重要。目的：系統(tǒng)地回顧文獻并提出一系列循證的漸進式臀中肌負荷練習。證據獲?。?016年1月進行了系統(tǒng)文獻檢索，以確定報告康復鍛煉期間臀中肌活動占最大等長收縮(MVIC)百分比的研究。其中包括調查無受傷參與者的研究。對鍛煉的類型或方式沒有限制，但排除了無法在獨立環(huán)境中準確復制或進行的鍛煉。未將肌電活動標準化為側臥MVIC的研究被排除。根據運動類型和%MVIC對運動進行分層：低（0%至20%）、中（21%至40%）、高（41%至60%）和極高（＞61%）。證據綜合：本次綜述納入了20項研究，報告了33項練習（以及同一練習的一系列變體）的結果。俯臥、四足和雙側橋式練習通常產生低或中等負荷。據報告，特定的髖部外展/旋轉練習為中等、高或極高負荷。存在對側肢體運動的單側站立練習通常是高負荷或極高負荷的活動，而一系列功能性負重練習則存在高變異性。結論：這篇綜述概述了康復環(huán)境中常用的一系列練習，根據運動類型和臀中肌激活程度進行分層。這將有助于臨床醫(yī)生從術后早期到康復后期為患者量身定制臀中肌負荷方案。ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMediusAbstractContext:Gluteusmediusrehabilitationisofcriticalimportancegivenitsroleinpelvicandlowerlimbstability,andtheknownlinkbetweengluteusmediusweaknessandmanylowerlimbconditions.Objective:Tosystematicallyreviewtheliteratureandpresentanevidence-basedgraduatedseriesofexercisestoprogressivelyloadgluteusmedius.Evidenceacquisition:AsystematicliteraturesearchwasconductedinJanuary2016toidentifystudiesreportinggluteusmediusmuscleactivityasapercentageofmaximalvolitionalisometriccontraction(MVIC),duringrehabilitationexercises.Studiesthatinvestigatedinjuryfreeparticipantswereincluded.Norestrictionswereplacedonthetypeormodeofexercise,thoughexercisesthatcouldnotbeaccuratelyreplicatedorperformedwithinanindependentsettingwereexcluded.StudiesthatdidnotnormalizeelectromyographicactivitytoasidelyingMVICwereexcluded.Exerciseswerestratifiedbasedonexercisetypeand%MVIC:low(0%to20%),moderate(21%to40%),high(41%to60%),andveryhigh(＞61%).Evidencesynthesis:20studieswereincludedinthisreview,reportingoutcomesin33exercises(andarangeofvariationsofthesameexercise).Prone,quadruped,andbilateralbridgeexercisesgenerallyproducedlowormoderateload.Specifichipabduction/rotationexerciseswerereportedasmoderate,high,orveryhighload.Unilateralstanceexercisesinthepresenceofcontralaterallimbmovementwereoftenhighorveryhighloadactivities,whilehighvariabilityexistedacrossarangeoffunctionalweight-bearingexercises.Conclusions:Thisreviewoutlinedaseriesofexercisescommonlyemployedinarehabilitationsetting,stratifiedbasedonexercisetypeandthemagnitudeofgluteusmediusmuscularactivation.Thiswillassistcliniciansintailoringgluteusmediusloadingregimenstopatients,fromtheearlypostoperativethroughtolaterstagesofrehabilitation.Jiànjìnshìtúnzhōngjīfùhèkāngfùxùnliàn文獻出處：JayREbert,PeterKEdwards,DanielPFick,GregoryCJanes.ASystematicReviewofRehabilitationExercisestoProgressivelyLoadtheGluteusMedius.ReviewJSportRehabil.2017Sep;26(5):418-436.doi:10.1123/jsr.2016-0088.視頻資料來源:Youtube，Googleimage.
股骨頭缺血壞死——年輕人髖關節(jié)疼痛常見原因之三股骨頭壞死（Avascularnecrosisofthefemoralhead.AVN）是一種常見的骨科疾病，指的是由于各種原因導致股骨頭的血液供應不足，從而引起骨細胞和骨髓細胞的死亡，進而導致股骨頭的結構破壞和塌陷，最終形成髖關節(jié)炎。股骨頭壞死多發(fā)生在中青年人群，主要表現為髖關節(jié)疼痛和活動受限，嚴重影響生活質量和工作能力，被稱為“不死的癌癥”。股骨頭壞死的原因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性股骨頭壞死又稱為特發(fā)性股骨頭壞死：顧名思義，主要是指股骨頭壞死的原因不明確。對于有明確原因的股骨頭壞死，稱為繼發(fā)性股骨頭壞死，可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死：是指由于髖部外傷，如股骨頸骨折、髖臼骨折、髖關節(jié)脫位等，導致股骨頭的血管受損或中斷，造成股骨頭的缺血壞死。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死：是指由于其他原因，如長期使用或濫用糖皮質激素、長期過量飲酒、減壓病、血液病、自身免疫病、感染、放射治療等，導致股骨頭的血管痙攣、狹窄、栓塞或閉塞，造成股骨頭的缺血壞死。我國非創(chuàng)傷性股骨頭壞死最常見的原因是飲酒和糖皮質激素導致的壞死。因此，我們應該避免長期大量飲酒，在醫(yī)生指導下應用糖皮質激素，預防出現股骨頭壞死。股骨頭壞死的癥狀因病變的部位、范圍和程度不同而異。早期，股骨頭壞死可能沒有明顯的癥狀，或者只有輕微的髖關節(jié)不適，難以引起注意。隨著病情的發(fā)展，股骨頭壞死會出現以下的癥狀：?髖關節(jié)疼痛：這是股骨頭壞死的最常見和最主要的癥狀，通常表現為病變側的髖部、臀部或腹股溝部位的疼痛，有時也會放射到大腿內側或膝關節(jié)。疼痛的性質可以是鈍痛、隱痛、刺痛或劇痛，疼痛的程度可以是輕微、中等或嚴重，疼痛的時間可以是間歇性、持續(xù)性或加重性。一般來說，疼痛會隨著活動的增加而加重，隨著休息的延長而減輕，但在病變嚴重時，即使在靜止或夜間也會出現疼痛。?髖關節(jié)活動受限：這是股骨頭壞死的另一個常見的癥狀，通常表現為病變側的髖關節(jié)的活動范圍減少，特別是內旋、屈曲和外展等方向的活動受限。髖關節(jié)活動受限會影響患者的正常行走、下蹲、上下樓梯等日?；顒?，甚至導致跛行或需要使用輔助器具。?髖關節(jié)畸形：這是股骨頭壞死的晚期癥狀，通常表現為病變側的髖關節(jié)的外形發(fā)生改變，如股骨頭塌陷、髖關節(jié)間隙狹窄、下肢短縮等。髖關節(jié)畸形會進一步加重髖關節(jié)的疼痛和活動受限，甚至導致髖關節(jié)的功能喪失。股骨頭壞死的分型和分期有多種方法，常用的有以下幾種：?根據病變的程度，分為Ficat分期和ARCO分期。Ficat分期是最常用的分期方法，根據X線片的表現，分為0期、I期、II期、III期和IV期。0期：無疼痛，X線片正常，MRI或骨掃描出現異常；I期：有疼痛，X線片正常，MRI或骨掃描出現異常；II期：有疼痛，X線片出現囊性變或硬化，沒有軟骨下骨折；III期：有疼痛，X線片出現股骨頭塌陷，有新月征或臺階征；IV期：有疼痛，X線片出現髖臼病變，有關節(jié)間隙狹窄和骨關節(jié)炎。ARCO分型是在FICAT分期的基礎之上，根據X光片上股骨頭壞死的范圍，將每一期進一步分為ABC三個亞型，并發(fā)現ARCO1/2C型的患者股骨頭塌陷率高達70-90%。這是因為C型患者股骨頭壞死區(qū)域超出了髖臼邊緣以外，整個壞死區(qū)域都在髖臼應力集中區(qū)域，因而更加容易發(fā)生塌陷。?A型：壞死區(qū)位于股骨頭的中心部，占據股骨頭的1/4至1/2。?B型：壞死區(qū)位于股骨頭的邊緣部，占據股骨頭的1/4至1/2，但仍在髖臼邊緣外側負重區(qū)以內。?C型：壞死區(qū)位于股骨頭的整個部位，占據股骨頭的1/2以上，超過了髖臼邊緣外側負重區(qū)。ARCO分型的意義在于，由于不同類型患者的塌陷風險不同，該分型可以指導治療方案和預后：A型的患者可以采用保髖治療，如髓心減壓、骨移植等；B型的患者可以采用保髖或置換治療，如髖臼成形術、表面置換術等；C型的患者則需要采用置換治療，如全髖關節(jié)置換術。股骨頭壞死的治療方法主要有非手術治療和手術治療兩種。非手術治療適用于ARCO1/2A型患者，或者已塌陷患者置換前的對癥治療：?藥物治療：目前常用藥物包括降脂藥（如阿托伐他?。?、參與骨代謝藥物（如雙膦酸鹽）、抗凝藥（如阿司匹林）、血管擴張劑（如尼可地爾）、抗炎藥（如非甾體抗炎藥）等，可以改善股骨頭的血液循環(huán)，減輕炎癥反應，促進骨組織修復。?物理治療：包括體外高能震波、高壓氧、電磁場、超聲波等，可以刺激股骨頭的血管生成，增加骨髓血流，抑制骨吸收，增強骨形成。非手術治療的優(yōu)點是無創(chuàng)、安全、經濟，但缺點是效果不穩(wěn)定、不可預測，需要長期堅持，且不能根本解決股骨頭的壞死問題，只能延緩病情的進展。因此，非手術治療需要嚴格遵循醫(yī)囑，定期復查，及時評估療效，一旦發(fā)現股骨頭有塌陷的跡象，應及時轉為手術治療。?保髖手術：保髖手術是指通過保留患者自身的股骨頭為主的修復重建術，來延緩或避免行人工髖關節(jié)置換術。保髖手術的種類很多，常用術式包括髓芯減壓術、截骨術、帶或不帶血運的骨移植術、鉭棒植入手術、介入手術、股骨頭自體干細胞移植等。保髖手術適用于股骨頭壞死早期（FICATⅠ期和Ⅱ期），且壞死體積在15%以上者。保髖手術的優(yōu)點是可以最大限度地保留患者自身的骨組織和關節(jié)功能，避免人工關節(jié)置換術的并發(fā)癥和修復術。但缺點是有一定的失敗率和復發(fā)率，需要嚴格掌握適應癥和手術時機。對塌陷前的ARCO1-2A/B型的患者，積水潭醫(yī)院矯形骨科周一新教授領銜研發(fā)了一種新的股骨頭壞死保髖治療術式——多孔AVNCage（3D打印籠形鈦金屬假體）支撐術，可避免既往鉭棒、人工骨、異體骨等植入材料的局限性（如導致后續(xù)治療困難和粗隆區(qū)骨折的并發(fā)癥、不能長時間維持壞死區(qū)減壓、阻礙粗隆區(qū)向壞死區(qū)的修復通道、不能形成長期有效力學支撐等）。自2018年開始，我們采用AVNCAGE這一新型假體，并改良手術工具及手術方式，可避免牽引床手術，可有效避免術中股骨頭穿透等并發(fā)癥。該項創(chuàng)新術式將手術時間從1-2小時縮短為平均0.5小時，使2年股骨頭生存率從平均70-75%(髓心減壓術）提高至88%，使很多中青年病人避免了致殘及人工關節(jié)置換術，降低了醫(yī)療費用，獲批多項專利，獲NMPA3類注冊證1項，目前已經在國內臨床應用400余例。針對股骨頭壞死已經塌陷，但仍未發(fā)生髖關節(jié)骨關節(jié)炎的FICAT3期患者，傳統(tǒng)保髖手術就無能為力了。針對這一部分患者的臨床需求，積水潭醫(yī)院矯形骨科周一新教授領銜研發(fā)了一種新型3D打印個性化定制部分髖關節(jié)假體，采用不損傷旋股動脈的外科脫位入路，進行塌陷區(qū)域股骨頭的部分置換，恢復關節(jié)面平滑度，延緩關節(jié)炎進展，延后或避免全髖置換術。自2021年，我中心已開始以定制化手術開展3D打印定制部分髖關節(jié)置換術，適應證為塌陷早期且壞死面積相對局限的股骨頭壞死病例，采用外科脫位入路，術中不切斷任何髖關節(jié)肌肉，保留髖臼側所有正常結構，可極大保留髖關節(jié)功能，臨床隨訪使得傳統(tǒng)100需要髖關節(jié)置換的FICAT3期患者，有75%病例獲得明顯延緩甚至避免行全髖置換術。該手術填補了FICAT3期股骨頭壞死的手術治療空白，為因股骨頭塌陷致殘的中青年病人帶來了新的治療選擇。當股骨頭壞死進展為髖關節(jié)炎（FICAT4期），就失去了保髖治療機會了，需要進行人工髖關節(jié)置換術。人工髖關節(jié)置換術的種類也很多，常用術式包括全髖關節(jié)置換術、表面置換術、半髖關節(jié)置換術等。人工髖關節(jié)置換術適用于股骨頭壞死晚期（FICAT3-4期）且癥狀嚴重、保髖手術失敗或不適合者。人工髖關節(jié)置換術的優(yōu)點是可以徹底解決股骨頭壞死引起的疼痛和功能障礙，療效顯著、穩(wěn)定，但缺點是有一定的手術風險和并發(fā)癥，如感染、血栓、脫位、松動等，且人工關節(jié)有一定的使用壽命，對于年輕患者，存在可能需要進行二次翻修的風險。