北京大學(xué)醫(yī)院

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疾?。? 下肢靜脈血栓
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下肢深靜脈血栓形成的診療下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進入心臟和肺動脈，最終導(dǎo)致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非?？膳碌募膊。劳雎屎芨?。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導(dǎo)致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關(guān)酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關(guān)-骨折、手術(shù)、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術(shù)后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥等血液相關(guān)疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術(shù)病人，手術(shù)加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復(fù)發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準(zhǔn)確性均較高。下肢靜脈造影，金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術(shù)和血栓清除手術(shù)。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風(fēng)險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器形同一個保護傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術(shù)（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預(yù)防日常保?。阂?guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應(yīng)戒煙，避免久站久坐。手術(shù)患者：術(shù)后應(yīng)在床上進行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預(yù)防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整
遠端下肢深靜脈血栓處理(含肌間靜脈血栓)在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈），臨床上稱為遠端下肢深靜脈血栓。定義近端DVT:血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無論有無累及小腿深靜脈，均稱之為近端DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。遠端DVT:血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠端DVT。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。平時血管超聲結(jié)果報告的肌間靜脈血栓，也被包含其中。是否需要放置濾網(wǎng)相對于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的遠端下肢深靜脈血栓，向近端進展和導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險要略低一些，危險性更小一些。但大約也有9%左右會蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會導(dǎo)致有癥狀的肺動脈栓塞。一般不建議置入濾器，對存在抗凝治療后血栓進展，且合并抗凝禁忌癥、抗凝出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)，首選可回收濾器。是否抗凝對于下肢遠端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、進展風(fēng)險、出血風(fēng)險綜合考慮癥狀性：如果出血風(fēng)險較低，癥狀性遠端下肢深靜脈血栓的患者可進行抗凝治療。建議抗凝治療3個月，直接口服抗凝藥物（DOACs）優(yōu)于LMWH+VKAs。對于小腿癥狀明顯者，建議治療2周后，穿彈力襪。癥狀性小腿DVT，如未接受抗凝，推薦1周后再次超聲評估。無癥狀：如果患者存在血栓進展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：D二聚體陽性（尤其是明顯升高且無其他可解釋的原因）、廣泛性血栓（如長度＞5cm,涉及多支靜脈，最大直徑＞7mm）、血栓靠近近端靜脈、無可逆性誘因、活動性腫瘤、長期制動、VTE病史、住院狀態(tài)。而對于不存在上述危險因素的患者，可以暫不予抗凝治療，選擇間歇通氣加壓、適當(dāng)運動和多普勒超聲密切監(jiān)測，一般是建議觀察2周，2周內(nèi)連續(xù)超聲隨訪。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進展，再開始抗凝治療，未進展不抗凝。抗凝方案抗凝治療3個月較為適宜，如有較大出血風(fēng)險，可抗凝15-30天。在抗凝治療過程中，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、D-二聚體和出血情況來及時調(diào)整或終止抗凝。1.一般情況下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;華法林起始劑量一天一片口服，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整劑量，要求控制INR在2.0~3.02.對于高齡(＞80歲)、低體重(≤50kg)和中重度腎功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用預(yù)防抗凝治療劑量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.對于妊娠期患者，推薦上述低分子肝素抗凝方案4.腫瘤相關(guān)IDDVT建議抗凝療程延長到腫瘤的臨床緩解后文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整
一趟“兇險”的春節(jié)回家路！ ——聊聊“靜脈血栓”和“肺栓塞”號稱史上最長的春節(jié)假期還沒完全結(jié)束，隨著一例危重癥下肢靜脈血栓-肺栓塞患者由外地緊急轉(zhuǎn)來我科，原本還輕松愜意的圍假期生活戛然而止，緊張和壓力驀然降臨！患者是位30歲的年輕小伙！年前不辭勞苦驅(qū)車千里，趕回外省的老家過年。除夕剛過，又再度驅(qū)車，星夜兼程返回福建。去也匆匆，來也匆匆?；貋頉]幾日，便因下肢腫脹嚴(yán)重、疼痛難忍住進了醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，患者系左下肢全肢型靜脈血栓，同時，部分血栓栓子已脫落，填塞到右心腔及雙側(cè)肺動脈的多個分支。最終患者確診為“靜脈血栓栓塞癥”（高危型）！年紀(jì)輕輕，便已面臨性命攸關(guān)的“至暗時刻”“靜脈血栓栓塞癥”是僅次于心梗、腦梗，位列全球第三的常見心血管急癥。是指人體的靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)的血液發(fā)生凝固，形成血栓，進而堵塞血管，造成一系列的癥狀及危害?！办o脈血栓栓塞癥”一般包括下肢靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）兩種情況。下肢靜脈，在解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“上游”，故下肢靜脈血栓（DVT）常常被視為“靜脈血栓栓塞癥”的“始作俑者（發(fā)源地）”；而肺臟（以及心臟），解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被視為上游血栓脫落至下游的“終極承受者”。由于心臟和肺臟各自承擔(dān)著“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，極端情況下就可能發(fā)生“停工”——比如心跳驟停、呼吸障礙、甚至猝死！這就是“靜脈血栓栓塞癥”的真正危險性和致命性所在！本例小伙，不僅“上游”發(fā)生了下肢靜脈血栓，“下游”也發(fā)生了肺栓塞和心臟血栓。血栓涉及范圍廣，血栓數(shù)量（負(fù)荷）巨大，死亡風(fēng)險極高！小伙確確實實在“鬼門關(guān)”走了一遭！經(jīng)過仔細(xì)的影像評估及術(shù)前準(zhǔn)備，我們迅速制定了包括藥物抗凝、濾器保護、血栓減容、持續(xù)溶栓等在內(nèi)的個體化治療方案，并立即予以實施。患者癥狀明顯緩解，生命征持續(xù)平穩(wěn)，最終順利“過關(guān)”！說到小伙此次發(fā)病的原因，下肢為什么會形成靜脈血栓？我們必須先感謝一位“故人”—被稱為“血栓之父”的魏爾嘯！一個多世紀(jì)前，正是這位杰出的德國病理學(xué)家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流緩慢、血液高凝、血管損傷，奠定了后續(xù)時代乃至現(xiàn)代靜脈血栓疾病的預(yù)防、診斷、治療的理論基礎(chǔ)。具體到本例，患者長時間連續(xù)開車/坐車（長達8-10小時）、身體持續(xù)固定坐位、下肢長時間屈曲無法活動、車內(nèi)空間狹小致活動明顯受限、中途又極少休息、身體活動不足，加之飲水也明顯減少…多種原因造成了全身血液高凝、以及下肢靜脈血流緩慢，最終導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生及后續(xù)肺栓塞、心臟血栓發(fā)生。除了長時間開車/坐車，其他場景，諸如長時間打麻將、玩游戲、坐飛機（尤其是長途的洲際航班），都是誘發(fā)靜脈血栓疾病的“導(dǎo)火索”。我之前的一例血栓病人，就是從美國紐約肯尼迪機場直飛福州長樂機場，坐了11小時的航班。這類靜脈血栓栓塞癥，還有一個更貼切的名字——經(jīng)濟艙綜合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是預(yù)防靜脈血栓的方法。必要的、適當(dāng)?shù)倪\動，可以避免血流緩慢；適當(dāng)飲水，也可以避免血液高凝…總之，科學(xué)的、健康的生活方式，就是我們健康所系、安全所依！