上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

邱偉華醫(yī)生沒有醫(yī)德、亂開檢查、不讓病人做手術(shù)、不告知病情！邱偉華?當我以沉重的心情，寫下上面這段文字時，一直在反省，是不是我真的錯了，是不是我做得不好，或者我做得不夠好，甚至更加嚴重一點，我是不是真的沒有醫(yī)德？當在手術(shù)室門口，剛結(jié)束前面一臺手術(shù)，后面一臺手術(shù)即將開始的時候，被某位自媒體工作者，拿著最新款iphone手機全程錄音錄像“質(zhì)問”了25分鐘的時候，當被威脅“要放上微博，放上知乎，放上……”的時候，我一直在反思，我是不是真的錯了？我是不是真的沒有醫(yī)德?我是不是真的亂開檢查，還不讓病人做手術(shù)？我是不是真的沒有告知病情，我是不是真的不管病人了?直到我看到下面這段話：“當面對一個固執(zhí)、情緒激動的患者時，任何試圖講道理的行為都是無用的”。這段來自于燒傷超人阿寶的話，說出了很多醫(yī)生面臨的困境，說出了很多醫(yī)生被一張看不見的網(wǎng)所束縛手腳的事實，說出了很多醫(yī)生除了面對疾病壓力外，必須面臨來自患者的壓力，更加說出了當今“小作文”、“自媒體”時代，醫(yī)生的無奈、蒼白和軟弱！從醫(yī)快二十年了，始終記得實習時，一位老師說的話“醫(yī)生時刻要牢記，時刻要提醒自己，看病要如臨深淵，如履薄冰！”老師的話，一直記在心里，伴隨著我從實習醫(yī)生，到主治醫(yī)生，直到今天的“老醫(yī)生”。然而，今天突然發(fā)現(xiàn)，這句話是錯誤的，而且是很錯誤的，因為這句話只是對疾病的謹慎，對病情變化的高度敏感，對病人每個可能隱藏因素的仔細考量！然而這句話沒有告訴我，人性是多么復雜，你是多么單純，你的仔細和謹慎，在某些人眼里，是“沒有醫(yī)德”，是“亂做檢查”，是“做了檢查，賺了錢，但是不讓病人做手術(shù)”！如果有這樣一個病人，白細胞11.310^9/L（正常值3.5-9.5），空腹血糖10.6mmol/L（正常值3.8-6.1），ALT130u/l（正常值5-60），GGT170u/l（正常值2-54），血沉50mm/h（正常值0-20），輕度阻塞為主的混合性通氣功能障礙，這些指標單個來看，似乎沒有什么大不了的，但是混合在一起，混合在一個只有25歲的病人身上，混合在一個需要接受全麻手術(shù)的甲狀腺癌根治術(shù)的病人身上，作為醫(yī)生是不是應該謹慎小心，是不是應該根據(jù)教科書，調(diào)整好全身狀態(tài)，才能最大限度地保證手安全性，才能最大限度地“如臨深淵，如履薄冰”，因為壓死駱駝的不是最后一根稻草，而是每一根稻草！然而病人卻認為“住院前和你邱醫(yī)生說過血糖高、肝功能不好，你認可了，現(xiàn)在不給我開刀，就是不對”，“我不知道床位醫(yī)生是誰，問我病史的那個醫(yī)生不算”，“周一出報告，周一為什么不說”？這樣看來，我確實錯了。想到這里，我不禁再次翻開《外科學》厚厚的教科書，由于每年我都會給大學生上《圍手術(shù)期處理》這個章節(jié)，這個章節(jié)的內(nèi)容，我早已爛熟于心，近二十年的臨床工作，也早已把內(nèi)容刻在心里了。然后我發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)學上，我沒有錯，但是在某些人的眼里，我錯了，不僅沒有醫(yī)德、亂作檢查，而且做了檢查，不讓病人手術(shù)！我多么希望，我不僅是外科醫(yī)生，同時也是內(nèi)分泌科醫(yī)生、肝臟內(nèi)科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生，而且必須是專家，這樣的話，我就能把這個病人所有的問題，同時看好，一副藥用上，幾天就好，然后立馬繼續(xù)手術(shù)!可惜我不是，我只是一個學識有限的、小心謹慎的普通醫(yī)生，只是一個每天工作10多小時、每周工作6天的普通醫(yī)生。我能做的就是耐心解釋好病情，哦對了，是在攝像機全程錄音錄像下，耐心解釋好病情，請病人理解:我不會治療，我只是一個需要請其他專業(yè)醫(yī)生治療的“沒有醫(yī)德，不負責任”的醫(yī)生!雖然在前一天，我已經(jīng)和病人溝通了一個多小時。還有一個病人，甲狀腺癌伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要做甲狀腺癌擴大根治術(shù)頸清手術(shù)，這是一個可能需要做4-5個小時的大手術(shù)，甚至可能比一個胃癌根治術(shù)和直腸癌根治術(shù)還精細、手術(shù)時間還長。這個病人術(shù)前血沉70mm/h，還有凝血指標異常等。血沉升高，除了需要考慮甲狀腺的特殊性炎癥外，有些病人休息調(diào)整好狀態(tài)，血沉就能恢復正常，當然也可以使用激素治療。因此我讓病人回家先休養(yǎng)1周，再監(jiān)測一下異常指標的變化趨勢，盡量不要輕易使用激素。然而我錯了，我成了“沒有醫(yī)德”、“做了3000元檢查，不讓病人手術(shù)”、“把病情說得很重”、“沒有充分告知，把一個手術(shù)說成2個手術(shù)”、“收治入院后未做手術(shù)，就讓出院回家休息，看病時間短，不給解釋病情，語氣不耐煩”、“沒有醫(yī)德”的無良醫(yī)生。甚至由于疫情政策規(guī)定，家屬不能陪護情況下，只能和病人本人溝通病情，變成“把病情說的非常嚴重，增加病人心理負擔”、“應該把惡性說成良性”。不禁長嘆一聲，我何時說過一個手術(shù)拆成2個手術(shù)做？是的，我錯了，因為在我去手術(shù)室的路上，被病人家屬拉住問病情時，沒有耐心、詳細地回答，雖然在前一天，我已經(jīng)和病人溝通了一個多小時。從醫(yī)近二十年，我曾經(jīng)面對很多挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)了很多“硬骨頭”，挑戰(zhàn)了很多高難度、高風險手術(shù)，我從來沒有害怕過！記得曾經(jīng)面對一個90歲的老人，糖尿病酮癥酸中毒、感染性休克、壞疽性膽囊炎、白細胞超過3010^9/L，我沒有絲毫猶豫，就上了手術(shù)臺。還有一個在ICU透析、搶救的病人，嚴重甲狀旁腺功能亢進、高鈣性胰腺炎、昏迷、多處骨折、深靜脈血栓的病人，我也沒有絲毫猶豫，就上了手術(shù)臺。還有很多這樣的病人，從ICU直接到手術(shù)室，做完手術(shù)再回ICU…..現(xiàn)在想來，我真的害怕了，我知道我并不是水平高，我只是運氣好，因為這些病人都化險為夷，所以最后才能“皆大歡喜”，但凡有一絲嚴重的后果，現(xiàn)在的我，要么被打得“鼻青臉腫”，要么賠得工資都不夠扣，要么已經(jīng)被無數(shù)血海深仇的“小作文”和“自媒體”討伐揭露得必須自絕于人民才能解恨。請原諒我的拙劣文筆，只能斗膽再次借用燒傷超人阿寶的話:“當面對一個固執(zhí)、情緒激動的患者時，任何試圖講道理的行為都是無用的。無論解釋的到底有多全面，他們都不會對此感到釋懷。因為歸根到底，大家站在了不同的立場上。對于患者來說，沒有必要去了解醫(yī)學的系統(tǒng)性，不會考慮一個癥狀可能引起的連鎖反應”，“溝通是一門藝術(shù)，醫(yī)患溝通更是醫(yī)患關(guān)系的重中之重。然而，雖然溝通是雙相的，但遺憾的是，我們沒有辦法讓每一名患者都掌握針對患者的溝通技巧，醫(yī)患雙方的認知差異也無法立即消除”。寫到這里，看著2個平臺上還有28+32個病人在咨詢病情，看著明天的工作安排，嘆一口氣，繼續(xù)如臨深淵、如履薄冰去了。

隨著肺磨玻璃結(jié)節(jié)疾病的不斷增多，微創(chuàng)亞肺葉切除術(shù)也越來越被臨床醫(yī)生采用（如上篇所言）。亞肺葉切除術(shù)主要包括肺楔形切除術(shù)與肺段切除術(shù)。前者主要是針對肺外側(cè)1/3帶的磨玻璃結(jié)節(jié)，由于外側(cè)帶血管、支氣管等脈管結(jié)構(gòu)比較細小及肺組織切除深度有限，因此只需要將結(jié)節(jié)連帶周圍的肺組織一并切除就可以，手術(shù)相對簡單安全。但是如果磨玻璃結(jié)節(jié)位于肺的中內(nèi)2/3帶，由于肺葉的樹形解剖結(jié)構(gòu)導致無法簡單通過切除結(jié)節(jié)完成手術(shù)，需要細致地辨別磨玻璃結(jié)節(jié)所在的肺段，甚至亞肺段（比肺段更小的肺解剖結(jié)構(gòu)單位）的解剖結(jié)構(gòu)。只有通過精確地辨識解剖結(jié)構(gòu)，才能精準地施行肺段切除術(shù)，患者術(shù)后余肺才能完全舒展、快速恢復功能。相應的，患者術(shù)后胸腔內(nèi)疼痛感減輕，術(shù)后肺功能恢復較快。相對于傳統(tǒng)的肺葉切除，由于肺血管、支氣管解剖變異的存在，解剖性肺段切除要求術(shù)者對患者肺血管和支氣管的解剖結(jié)構(gòu)有更充分的了解，需要辨識3-4級支氣管及相應的血管。已有研究表明肺段血管存在較多的變異情況，以左肺上葉為例，肺段動脈分支3支型21.05%，4支型46.05%，5支型25%，6支型0.07%，7支型0.01%，肺段靜脈變異較肺動脈更多更復雜。肺血管變異是阻礙肺段切除術(shù)手術(shù)普及的重要原因，是增加術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。值得慶幸的是科技的迅速發(fā)展為解剖性肺段切除術(shù)提供了強大助力。可視化三維重建技術(shù)是一種基于傳統(tǒng)的胸部增強CT影像數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)化、展現(xiàn)肺血管支氣管三維可視化的新興技術(shù)。主要通過對CT數(shù)據(jù)進行分析、計算、分割、渲染等，將肺、支氣管、血管、結(jié)節(jié)、腫瘤等目標的形態(tài)、空間分布等進行處理，可直觀、準確、快捷地將目標從視覺上分離出來，為術(shù)前準確診斷、手術(shù)方案個體化規(guī)劃和手術(shù)入路選擇提供決策。術(shù)前規(guī)劃作用可視化三維重建技術(shù)是數(shù)字醫(yī)學臨床應用的橋梁，可以全景真實再現(xiàn)患者肺部三維可視化解剖結(jié)構(gòu)和病灶三維形態(tài)，可以客觀再現(xiàn)組織間解剖關(guān)系，可以精準呈現(xiàn)血管變異，可以精確地實現(xiàn)術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，可以精確地評估病變體積及手術(shù)入路，成為輔助臨床醫(yī)生開展精準解剖性肺段切除術(shù)有價值的技術(shù)。術(shù)中引導作用肺段的影像可視化三維重建技術(shù)是肺段切除手術(shù)的重要智能輔助技術(shù)，該技術(shù)通過對CT影像的分析及處理，重建出三維立體的肺段解剖結(jié)構(gòu)，可以幫助手術(shù)醫(yī)生術(shù)中直觀了解肺部解剖，更好完成手術(shù)。醫(yī)生可以在術(shù)中通過三維重建技術(shù)辨識目標肺段的3-4級支氣管及相應的血管，可以幫助手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中明確肺血管的分型及變異情況，為手術(shù)做好預判，提高手術(shù)精準度，減少手術(shù)風險?？梢暬S重建技術(shù)雖然可以幫助臨床醫(yī)生順利完成精準肺段切除，但是由于商業(yè)化需要患者負擔數(shù)千元的重建費用，對部分患者而言是不小的經(jīng)濟負擔。目前我們團隊針對有需求的手術(shù)病人可以提供免費的可視化三維重建技術(shù)支持，幫助肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者接受個體化的手術(shù)方案。大家可以進一步關(guān)注我們的「肺小結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)立體重建系列」視頻。