趙強(qiáng)
主任醫(yī)師 教授
科主任
心血管外科葉曉峰
主任醫(yī)師 副教授
4.7
心血管外科李海清
副主任醫(yī)師 副教授
3.5
心血管外科王哲
主任醫(yī)師 副教授
3.4
心血管外科周密
副主任醫(yī)師 副教授
3.4
心血管外科陳海濤
副主任醫(yī)師 副教授
3.4
心血管外科朱云鵬
副主任醫(yī)師
3.4
心血管外科孫延軍
副主任醫(yī)師 講師
3.3
心血管外科馬康目
主治醫(yī)師
3.3
心血管外科楊溢
主治醫(yī)師
3.3
徐洪
副主任醫(yī)師
3.3
心血管外科裘佳培
副主任醫(yī)師
3.2
心血管外科楊菁華
主治醫(yī)師
3.2
心血管外科林子博
主治醫(yī)師
3.2
心血管外科朱嘉希
主治醫(yī)師
3.2
心血管外科朱愉
主治醫(yī)師
3.2
心血管外科徐旖煒
主治醫(yī)師 講師
3.2
心血管外科汪昊喆
主治醫(yī)師
3.2
心血管外科陳俊佶
主治醫(yī)師
3.2
心血管外科秦凱捷
主治醫(yī)師
3.2
李趙龍
主治醫(yī)師
3.2
心血管外科成澤怡
主治醫(yī)師
3.2
心血管外科劉子雄
醫(yī)師
3.2
心血管外科劉赟
醫(yī)師
3.2
近日,上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院心外科葉曉峰教授團(tuán)隊(duì)齊心協(xié)力,為一名67歲主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全患者行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù),并以優(yōu)異的置入效果完成愛(ài)德華INSPIRISRESILIA生物瓣1院內(nèi)首秀!該患者相對(duì)年輕且瓣環(huán)直徑較大,為求得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后,減少術(shù)后跨瓣壓差,延緩生物瓣衰敗進(jìn)程,手術(shù)團(tuán)隊(duì)結(jié)合評(píng)估結(jié)果商討后特為其選擇并置入27mmINSPIRISRESILIA生物瓣1。本次手術(shù)的成功體現(xiàn)了瑞金醫(yī)院心外科團(tuán)隊(duì)乘風(fēng)破浪、勢(shì)如破竹的氣勢(shì)!患者男性67,診斷為主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全,術(shù)前評(píng)估提示主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑27mm。術(shù)前結(jié)合評(píng)估結(jié)果討論,考慮到該患者年齡相對(duì)年輕,具有外科換瓣指征,且預(yù)期壽命較長(zhǎng)、對(duì)生活質(zhì)量要求較高、瓣環(huán)尺寸較大,為獲得較好遠(yuǎn)期預(yù)后,最終團(tuán)隊(duì)一致決定行外科主動(dòng)脈瓣置換并置入愛(ài)德華一枚27mmINSPIRISRESILIA生物瓣1。術(shù)中患者取仰臥位,全麻后手術(shù)正式開(kāi)始。給予全量肝素,股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán),右側(cè)第二助間切口進(jìn)胸,測(cè)量升主動(dòng)脈約4.0cm,分離并切除部分胸腺組織,測(cè)得ACT正常后,開(kāi)始體外循環(huán),阻斷升主動(dòng)脈,右肺上靜脈放置左心引流,距離竇管交界上2cm切開(kāi)升主動(dòng)脈,左右冠脈開(kāi)口直接灌注HTK停搏液1500ml,心臟停跳后,表面置冰泥,探查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣瓣葉增厚、瓣環(huán)增大、重度反流,待完整切除病損的主動(dòng)脈瓣瓣葉并精準(zhǔn)測(cè)量瓣環(huán)大小后,置入27mmINSPIRISRESILIA牛心包干瓣1,經(jīng)19針間斷縫合于瓣環(huán)、5-0prolene連續(xù)縫合主動(dòng)脈切口、帶氈片加固后,縫置倒吸管,關(guān)閉右肺上靜脈切口、倒吸、鼓肺、減流量,開(kāi)放升主動(dòng)脈,電除顫復(fù)跳,逐步進(jìn)入脫機(jī)程序,待心率、血壓平穩(wěn)后停體外循環(huán),拔除各插管,并于右第5助間放置胸腔引流,檢查無(wú)出血后,逐步關(guān)閉各切口。手術(shù)順利結(jié)束!葉曉峰教授:這是一例67歲男性主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全患者,具有主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)指征,經(jīng)團(tuán)隊(duì)術(shù)前討論充分衡量生活質(zhì)量、預(yù)期壽命和未來(lái)二次干預(yù)方式后,最終為其選擇了INSPIRISRESILIA生物瓣1,具體理由如下:(1)目前常見(jiàn)的瓣膜種類分為機(jī)械瓣和生物瓣,機(jī)械瓣使用壽命較長(zhǎng),但置入后需要每天服藥,而置入生物瓣的患者不需長(zhǎng)期服用華法林,生活質(zhì)量較高。(2)INSPIRISRESILIA瓣膜1為干式儲(chǔ)存瓣膜,運(yùn)輸更為便利。(3)INSPIRISRESILIA瓣膜1采用抗鈣化技術(shù),搭載了全新RESILIA組織,在組織處理和瓣膜保存中封閉了鈣化來(lái)源,耐久性得到了有效提升。(4)INSPIRISRESILIA瓣膜1瓣架開(kāi)口很大,且為牛心包瓣膜,比豬心包瓣膜尺寸更佳全面,擁有27mm和29mm等較大瓣膜尺寸,特別適合大瓣環(huán)的主動(dòng)脈瓣置換患者。(5)INSPIRISRESILIA瓣膜1應(yīng)用VFit可擴(kuò)展瓣架技術(shù)(適用于19mm-25mm尺寸),為瓣中瓣療法預(yù)留了解決方案,倘若該67歲患者若干年以后瓣膜衰敗,可以給予瓣中瓣TAVR治療。在手術(shù)操作體驗(yàn)方面:1??我認(rèn)為INSPIRISRESILIA主動(dòng)脈瓣1能簡(jiǎn)化術(shù)中操作流程,普通主動(dòng)脈瓣膜取出后易被無(wú)影燈照干,每隔幾分鐘便需使用生理鹽水保持濕潤(rùn),以防干燥損壞,而INSPIRISRESILIA主動(dòng)脈瓣膜1應(yīng)用甘油化處理技術(shù),實(shí)現(xiàn)了瓣膜的干燥保存,置入前無(wú)需過(guò)水處理,即取即用,為術(shù)者提供了便利。2??該生物瓣的瓣環(huán)測(cè)量器稍有不同,不僅能測(cè)量瓣環(huán)大小還能預(yù)測(cè)是否遮擋冠脈開(kāi)口,當(dāng)然加之瓣架本身較細(xì),該瓣膜置入后冠脈遮擋風(fēng)險(xiǎn)極低。3??在置入技術(shù)方面,該瓣膜瓣環(huán)較大、裙邊較細(xì),可與市面上主流外科生物瓣膜一樣,采用環(huán)上置入技術(shù),且在打結(jié)和縫合方面亦無(wú)特殊之處,可見(jiàn)對(duì)于一名成熟的心外科醫(yī)生而言,置入INSPIRISRESILIA主動(dòng)脈瓣瓣膜1并非難事。4??假如患者體重較大,比如100公斤的主動(dòng)脈疾病患者置入23mm生物瓣膜,術(shù)后壓差大都不理想,會(huì)加速術(shù)后瓣膜衰敗進(jìn)程,而INSPIRISRESILIA主動(dòng)脈瓣膜1尺寸覆蓋范圍更大,具有27mm和29mm尺寸瓣膜,能盡量減少術(shù)后跨瓣壓差,無(wú)疑是瓣環(huán)尺寸較大/體重較大的主動(dòng)脈瓣疾病患者的首要選擇,回顧本病例,該患者瓣環(huán)直徑27mm,置入27mmINSPIRISRESILIA瓣膜1后跨瓣壓差較低,術(shù)中TEE提示0.8m/s,預(yù)后效果比較優(yōu)異?,F(xiàn)今主動(dòng)脈瓣疾病的處理方法有多種,隨著TAVR適應(yīng)證的不斷拓寬,越來(lái)越多年輕患者接受TAVR治療,加之歐美SAVR指南推薦為50歲以上相對(duì)年輕患者置換生物瓣膜,這就意味著面對(duì)相對(duì)年輕的主動(dòng)脈瓣疾病患者,特別是存在中?;蚋呶oL(fēng)險(xiǎn)的患者,究竟給予其外科換瓣還是經(jīng)皮介入治療,需要心外科和心內(nèi)科醫(yī)生共同商討決定??紤]到外科生物瓣的使用壽命較長(zhǎng),愛(ài)德華前幾代外科生物瓣較長(zhǎng)的使用壽命已被多項(xiàng)研究證實(shí),歐洲和美國(guó)五年研究數(shù)據(jù)也指出愛(ài)德華第四代INSPIRISRESILIA外科生物瓣1亦擁有優(yōu)異的使用壽命,因此就我個(gè)人觀點(diǎn),相對(duì)年輕的主動(dòng)脈瓣疾病患者進(jìn)行外科主動(dòng)脈瓣置換,若在未來(lái)外科瓣膜發(fā)生衰敗,可通過(guò)TAVR手術(shù)置入瓣中瓣,當(dāng)然需要特別強(qiáng)調(diào)的是,外科置換瓣膜后要注意術(shù)后抗凝治療,根據(jù)相關(guān)最新的中國(guó)指南,我院現(xiàn)通常采用術(shù)后華法林3-6個(gè)月后再長(zhǎng)期給予阿司匹林的抗凝策略。[1]INSPIRISRESILIA:主動(dòng)脈瓣膜,適用于天然或人工主動(dòng)脈心臟瓣膜的置換,注冊(cè)證編號(hào):國(guó)械注進(jìn)20203130521[2]BavariaJE,GriffithB,HeimansohnDA,etal.Five-yearOutcomesoftheCOMMENCETrialInvestigatingAorticValveReplacementwithRESILIATissue.2022.
冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù),標(biāo)準(zhǔn)切口,避免體外循環(huán),已經(jīng)比體外循環(huán)搭橋微創(chuàng)。近年來(lái),我科開(kāi)展左胸小切口微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋(也叫微創(chuàng)心臟搭橋),可以是搭一根橋結(jié)合內(nèi)科介入的雜交手術(shù),也可以直接 搭多根橋,小切口比例已經(jīng)達(dá)到搭橋手術(shù)總量的近1/2,作為常規(guī)開(kāi)展。病人恢復(fù)更快,痛苦減少,當(dāng)然必須選擇合適的病人,以及綜合考慮患者的遠(yuǎn)期獲益。
心臟外科手術(shù)目前已經(jīng)非常成熟,常規(guī)手術(shù)成功率都在98%-99%左右,因此,微創(chuàng)手術(shù)日趨成為一個(gè)重要的發(fā)展方向,越來(lái)越多的醫(yī)生和病人會(huì)希望使用微創(chuàng)手術(shù)的方式來(lái)治療心臟疾病,減少病人的損傷和痛苦。今天,我就給大家簡(jiǎn)單作一介紹。首先,有幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)給大家澄清一下。第一個(gè)誤區(qū)是“微創(chuàng)就是切口小,切口越小越微創(chuàng)”。其它外科由于手術(shù)創(chuàng)傷主要由切口引起,這句話有一定的道理。但是,心臟外科手術(shù),由于同時(shí)存在手術(shù)切口和體外循環(huán),而體外循環(huán)的創(chuàng)傷被認(rèn)為大于手術(shù)切口的創(chuàng)傷,因此,在心臟外科,這個(gè)概念就不太適用了。心臟外科最大的微創(chuàng)就是避免體外循環(huán),因?yàn)轶w外循環(huán)造成的血流平流、較低血壓、全身無(wú)菌性炎癥反應(yīng),會(huì)造成全身多臟器的損傷、免疫功能下降,這些損傷有可能會(huì)引起一系列并發(fā)癥乃至不好的結(jié)局。第二個(gè)誤區(qū)是“微創(chuàng)就是創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小”。剛才已經(jīng)介紹,由于體外循環(huán)的存在,心臟外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和體外循環(huán)時(shí)間還有心臟停跳時(shí)間密切相關(guān),因此縮短手術(shù)時(shí)間非常重要。經(jīng)典的心臟外科手術(shù)切口,是胸骨正中一條縱向20cm左右的切口,這個(gè)切口的優(yōu)勢(shì)是心臟顯露好,能夠順利進(jìn)行多個(gè)手術(shù),體外循環(huán)時(shí)間短、心臟停跳時(shí)間短,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小,尤其對(duì)年齡大、手術(shù)操作多的病人其實(shí)是減少風(fēng)險(xiǎn)的。而小切口或者胸腔鏡輔助手術(shù),因?yàn)榍锌谛。僮鬏^慢,同樣的操作,體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、心臟停跳時(shí)間延長(zhǎng),因此,為了保證安全性,這種微創(chuàng)手術(shù)一般用于疾病較單純,只要做一個(gè)或兩個(gè)內(nèi)容,這樣,能夠把時(shí)間控制在安全范圍內(nèi)。因此,微創(chuàng)和安全性并不是完全一致的,還是要根據(jù)病情進(jìn)行選擇。第三個(gè)誤區(qū)是“微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小”。微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)比經(jīng)典的外科主動(dòng)脈瓣置換風(fēng)險(xiǎn)是增加的。這個(gè)術(shù)式剛開(kāi)始時(shí),手術(shù)死亡率在10%以上,其后,隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步,手術(shù)死亡率逐漸下降,目前認(rèn)為在4%左右,這和經(jīng)典的外科主動(dòng)脈瓣置換通常1%的死亡率相比,仍然是風(fēng)險(xiǎn)增加的。接下來(lái),我結(jié)合心臟外科主要的一些疾病,介紹目前微創(chuàng)手術(shù)的一些方式。先天性心臟病房間隔缺損 房間隔缺損目前可以介入封堵治療,如果不適合介入封堵,則可以選擇外科封堵,在胸部做一個(gè)極小的切口,可以和一元硬幣長(zhǎng)度相仿,進(jìn)行封堵。我們這里有不少上腔靜脈型房缺,沒(méi)有辦法介入封堵,進(jìn)行了外科封堵手術(shù)。如外科封堵不成功,可以略微延長(zhǎng)切口,做胸腔鏡輔助下的體外循環(huán)房缺修補(bǔ)手術(shù)。主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)可以做微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù),就是通常所說(shuō)的TAVR手術(shù)或者TAVI手術(shù)。這種手術(shù)創(chuàng)傷最小,單純主動(dòng)脈瓣狹窄病人,可以經(jīng)股動(dòng)脈TAVR手術(shù),只有大腿根部很小的口子;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人,做經(jīng)心尖TAVR,在左胸部有個(gè)小切口。這種手術(shù)主要適合年齡大的病人,根據(jù)2020年美國(guó)瓣膜病的指南,80歲以上的病人推薦做TAVR,65歲-80歲的病人可以考慮做TAVR。主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)和升主動(dòng)脈置換手術(shù)也可以在右胸小切口和體外循環(huán)下進(jìn)行,切口小,恢復(fù)快(圖1)。圖1. 小切口體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換。黑線所示為標(biāo)準(zhǔn)正中切口。二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣成形或者二尖瓣置換手術(shù)可以在胸腔鏡輔助的右胸小切口下進(jìn)行(圖2),手術(shù)后的恢復(fù)比正中切口要快。但是這里要注意一點(diǎn),如果有比較復(fù)雜的二尖瓣成形,為了提高二尖瓣成形的成功率,還是推薦正中切口下做,可以多嘗試幾次,降低二尖瓣置換的機(jī)率。要知道,二尖瓣如果能夠修復(fù)成功,避免置換,這個(gè)價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)切口的大小。目前也有微創(chuàng)二尖瓣成形的裝置正在臨床試驗(yàn)中。圖2. 胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)。黑線所示為標(biāo)準(zhǔn)正中切口。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)最大的微創(chuàng)是避免體外循環(huán),已經(jīng)證明減少了腦卒中和各種并發(fā)癥,使手術(shù)成功率提高到了99%以上。很早以前,單純前降支搭一根橋就可以在左胸小切口下進(jìn)行,近年來(lái),發(fā)展到小切口可以搭多支橋(圖3),可以全部由外科搭橋,也可以部分外科搭橋+介入支架(即雜交手術(shù))。適合身體條件較好、能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間心臟搬動(dòng)的病人。圖3. 微創(chuàng)小切口全動(dòng)脈多支搭橋。黑線所示為標(biāo)準(zhǔn)正中切口。正中小切口手術(shù)如果病人不適合以上微創(chuàng)方式,也有部分病人可以在正中切口下做小切口手術(shù)(圖4),切口比正中切口縮小三分之一到二分之一。只是由于定義的關(guān)系(微創(chuàng)手術(shù)定義為不從正中切口進(jìn)入的手術(shù)),這種術(shù)式?jīng)]有被列入微創(chuàng)手術(shù)。圖4. 正中小切口,長(zhǎng)度約12cm,比左側(cè)黑絲線顯示的標(biāo)準(zhǔn)正中切口縮小了三分之一多。總之,心臟微創(chuàng)手術(shù)有其特殊性,如果合理選擇,能夠極大的減少患者創(chuàng)傷,加快恢復(fù)。以上技術(shù),瑞金醫(yī)院心臟外科都常規(guī)開(kāi)展。只要患者和醫(yī)生充分信任、溝通,一定可以獲得最好的治療效果!
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