超聲醫(yī)學科

上周，一個哺乳結(jié)束后2月的年輕媽媽讓我?guī)兔ε袛嘁幌滤降娜橄俳Y(jié)節(jié)的性質(zhì)。原來這位年輕媽媽在哺乳期間經(jīng)常發(fā)生乳腺炎，乳房的這個結(jié)節(jié)已經(jīng)摸到3-4個月了，在當?shù)卦\斷為哺乳引起炎性結(jié)節(jié)（即我們常說的“奶結(jié)”），但真的是嗎？超聲檢查時我發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與炎性病變的確不易鑒別（形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊的低回聲病灶，見圖1），但從“結(jié)節(jié)內(nèi)并沒有囊性成分”以及“與皮膚層分界不清”兩點來判斷，更傾向非炎性病變（即不考慮哺乳后引起的炎性結(jié)節(jié)），因此我給出了BI-RADS4C的診斷，最終手術(shù)病理也證實為浸潤性乳腺癌。其實，這幾周我已經(jīng)連著診斷了好幾個年輕女性的乳腺癌，甚至最年輕的才26歲。當我告訴她們“惡性可能比較高，一定要手術(shù)治療”時，她們大多數(shù)是不可置信的，認為自己那么年輕，怎么可能得乳腺癌呢！但我想告訴大家的是：不管您是否年輕，一旦自查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊或局部區(qū)域質(zhì)地比較硬，一定要來醫(yī)院查一下，切勿疏忽大意！原因有以下幾點：一、???在中國，約18%-20%的乳腺癌發(fā)病年齡低于40歲，甚至我們診斷的最年輕的乳腺癌患者是一位19歲的在校大學生。二、???年輕女性纖維腺瘤比較多發(fā)，大多女性最初摸到乳腺腫塊都會自以為纖維腺瘤，不引起注意，因此往往就診時腫瘤分期比較晚，大大影響預后。三、???年輕女性體內(nèi)雌性激素水平更高，代謝更加旺盛，這就導致年輕乳腺癌生物學特性更“惡”，因此早診早治至關(guān)重要。四、???三陰性乳腺癌好發(fā)于年輕女性，這種乳腺癌在超聲或鉬靶上有時很難與纖維腺瘤（最常見的乳腺良性腫瘤）相鑒別，術(shù)前也容易發(fā)生誤診的情況（圖2）。?

????已經(jīng)有很多篇文章告訴大家乳腺超聲報告怎么解讀了，但我想告訴大家，其中超聲報告里面暗藏了很多玄機哦！不知大家有沒有注意過BI-RADS后面的“小尾巴”呢？????這個“小尾巴”其實就是超聲醫(yī)生給的進一步“相關(guān)病理信息的提示”，它與BI-RADS分類同樣重要，對“活檢方式”、“手術(shù)范圍”、“復查時間”等都有重要的提示。我們來看看以下幾個病例吧！病例一、女性，25歲，“自己摸到右乳腫塊1周”超聲診斷結(jié)果：右乳8點實質(zhì)性腫塊（大小約25×15mm），擬BI-RADS4A類。超聲報告解讀：雖然是4A類，“首先考慮纖維腺瘤”提示病灶基本為良性，因此體積較大診斷為4A。?病例二、女性，55歲，“自覺右乳頭血性溢液”1天超聲診斷結(jié)果：右乳3點腺管擴張，擬BI-RADS3類，目前超聲未見明確導管內(nèi)病變，請結(jié)合其他檢查。超聲報告解讀：雖然依照超聲圖像診斷為3類，但患者有乳頭血性溢液的病史，超聲可能會遺漏一些微小的導管內(nèi)病變，因此仍舊不能大意，需要進一步檢查，比如行乳腺磁共振檢查。?病例三、女性，55歲，“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊”1周超聲診斷結(jié)果：左乳9點實質(zhì)性腫塊（大小約8×7mm，形態(tài)規(guī)則，血供高），擬BI-RADS4A類，導管內(nèi)病變可能。超聲報告解讀：雖然病灶體積較小，惡性概率較低，因可能為“導管內(nèi)病變”仍需手術(shù)，而且手術(shù)范圍需比一般的纖維腺瘤更大些。（附：導管內(nèi)病變的發(fā)展是一個動態(tài)過程，隨著腫塊內(nèi)細胞的過度增生，極易發(fā)生惡變，因此即使是4A類的導管內(nèi)病變也需要引起重視。）?病例四、女性，55歲，“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊”1月超聲診斷結(jié)果：左乳10點片狀低回聲病灶（范圍約25×8mm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，無鈣化，血供低），擬BI-RADS4A類，首先考慮乳腺病。超聲報告解讀：“乳腺病”指乳腺腺體局部增生明顯引起的腫塊，考慮為良性病變，而且發(fā)生惡變的概率也非常低。但這種腫塊在超聲圖像上往往形態(tài)不規(guī)則，因此BI-RADS級別往往會比較高。像這樣的病灶，首先建議三個月復查或者行超聲引導下的粗針穿刺活檢，手術(shù)切除術(shù)并非首選。?????看到這，大家可能會吃驚：原來簡簡單單的一份乳腺報告，暗藏如此多的玄機……

導管原位癌術(shù)后20個月竟然發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)：“早診早治”是關(guān)鍵！！昨天專家門診時，一位老病人很淡定地來找：“朱醫(yī)生，我開好到1年半了，能麻煩幫我加個號嗎？”。與浸潤性乳腺癌病人不同，她的手術(shù)病理結(jié)果是導管原位癌。我們知道，導管原位癌是一種早期的乳腺癌，通常不會擴散到其他部位；通過手術(shù)切除病變組織后體內(nèi)通常不存在癌細胞，也不需要化療。因此在切除一側(cè)乳腺后，她每次的例行檢查就類似常規(guī)乳腺體檢，并沒有其他乳腺癌病人檢查前焦慮不安。但是這次的檢查結(jié)果卻令人吃驚（見下超聲報告），她開刀側(cè)的腋窩III區(qū)淋巴結(jié)和同側(cè)的鎖骨上發(fā)現(xiàn)了明顯腫大的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)相互融合、沒有淋巴門結(jié)構(gòu)、血供豐富，是典型的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。這樣，對于她，后續(xù)進一步的全身評估、化療、放療治療就一定要跟進了。的確，導管原位癌預后是非常好的，研究發(fā)現(xiàn)導管原位癌全乳切除術(shù)后8-10年的復發(fā)率僅為2%-9%。而且多數(shù)是局部胸壁的復發(fā)或者對側(cè)乳腺第二原發(fā)乳腺癌，像她這樣術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)是非常罕見的。查看她的病史后，我發(fā)現(xiàn)她術(shù)后病理診斷雖然是“高級別導管原位癌伴局灶粉刺樣壞死及微鈣化，未見肯定微浸潤灶”，但腫塊范圍非常大，范圍約7.8×5.5×4.5cm，而且免疫組化的惡性程度也挺高的，為“ER（-），PR（-），HER2（表達有異質(zhì)性，3+區(qū)域約占15%），Ki67（約20%+）”。這個病人給我了挺大的感慨的，如果她能在病灶很小的時候就檢查出來、進行相應的手術(shù)治療，她的預后肯定非常好。在此，希望各位女性朋友要好好注意身體，定期進行乳腺檢查，也希望乳腺超聲檢查的醫(yī)生能更加仔細、更加專業(yè)，從而早期診斷、早期治療乳腺癌，一起提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量及無病生存時間。