上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 上海瑞金醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 鼻出血
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指南·標(biāo)準(zhǔn)·共識(shí)│兒童鼻出血診斷與治療——臨床實(shí)踐指南（2021年）指南·標(biāo)準(zhǔn)·共識(shí)│兒童鼻出血診斷與治療——臨床實(shí)踐指南（2021年）鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的急癥之一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者可導(dǎo)致失血性休克。兒童鼻出血病因復(fù)雜，且與季節(jié)、氣候變化及各種鼻炎有明顯相關(guān)性。雖然大多數(shù)兒童鼻出血呈現(xiàn)自限性且病情較輕，但常引起父母焦慮，約10%的鼻出血患兒家庭生活質(zhì)量受到顯著影響。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相繼發(fā)表了鼻出血相關(guān)的臨床指南，但國(guó)內(nèi)尚缺乏兒童鼻出血臨床實(shí)踐指南，臨床實(shí)踐中對(duì)兒童鼻出血的管理和治療仍不規(guī)范。因此，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)兒童變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在參考國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)兒科臨床實(shí)踐，撰寫(xiě)了《兒童鼻出血診斷與治療——臨床實(shí)踐指南》。本指南適用人群：用以指導(dǎo)全科醫(yī)師、兒科醫(yī)師及耳鼻咽喉科醫(yī)師規(guī)范治療、管理和預(yù)防兒童鼻出血。本指南目標(biāo)人群：本指南適用于0~18周歲的兒童，內(nèi)容包括兒童鼻出血的誘因、治療管理、預(yù)防和患者家庭教育。本指南強(qiáng)調(diào)患者和家長(zhǎng)健康教育的重要意義：臨床醫(yī)師應(yīng)教育鼻出血的患兒及其監(jiān)護(hù)人有關(guān)預(yù)防鼻出血的措施、鼻出血的家庭自我評(píng)估及治療，減少患兒及家長(zhǎng)的焦慮，減少鼻出血的反復(fù)發(fā)作和不必要的急診就醫(yī)，提高生活質(zhì)量。本指南并非治療兒童鼻出血的詳盡指南，遵守這些指導(dǎo)原則并不能確?；颊咴谌魏吻闆r下都可見(jiàn)效，也不應(yīng)排除為獲得相同結(jié)果而采取的其他治療方案或護(hù)理方法。1　流行病學(xué)目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于鼻出血的流行病學(xué)研究較少。1979年國(guó)外一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，30%的5歲以下兒童、56%的6~10歲兒童和64%的11~15歲兒童至少發(fā)生過(guò)1次鼻出血。我國(guó)目前尚無(wú)兒童鼻出血流行病學(xué)資料。2　病因兒童鼻出血原因與成人相似，可分為原發(fā)性鼻出血和繼發(fā)性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。但兒童鼻出血有自身特點(diǎn)，約90%的兒童鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下區(qū)，即Little氏區(qū)。此外，鼻部炎癥性疾病是引起兒童鼻出血的常見(jiàn)原因；并且可呈現(xiàn)明顯季節(jié)性。2.1　局部病因2.1.1　炎癥　各種鼻腔、鼻竇特異性或非特異性炎癥均可致鼻黏膜毛細(xì)血管受損出血。如：鼻變態(tài)反應(yīng)引起鼻黏膜水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加；急性鼻炎患兒鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等。2.1.2　鼻損傷　分為鼻內(nèi)損傷和鼻外損傷。兒童以鼻內(nèi)損傷為主，包括各種鼻部炎癥發(fā)作時(shí)的頻繁擤鼻、劇烈噴嚏、揉鼻、挖鼻等物理?yè)p傷（這是鼻部炎癥尤其過(guò)敏性鼻炎導(dǎo)致鼻出血的重要原因之一）和鼻內(nèi)用藥致鼻黏膜糜爛（主要為操作不當(dāng)所致）引起鼻出血。鼻外損傷主要是指鼻部外傷，包括鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折及鼻竇氣壓驟變等損傷局部血管或黏膜，嚴(yán)重的鼻和鼻竇外傷可合并前顱底或中顱窩底骨折，若損傷篩前動(dòng)脈，一般出血量較多，若損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，則危及生命。2.1.3　鼻腔異物　多為單側(cè)出血或血涕，伴感染時(shí)可有鼻腔臭味。2.1.4　腫瘤　纖維血管瘤，一般鼻出血量較多。鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性腫瘤潰爛早期出血量較少，為涕中帶血或血性涕，晚期破壞大血管可致大出血。2.2　全身疾病　凡可引起動(dòng)脈壓或靜脈壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可致鼻出血。2.2.1　急性發(fā)熱性疾病　如各種病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮膚、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、腫脹或干燥，致毛細(xì)血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量較少。其中上呼吸道感染最多見(jiàn)，出血量多少和感染嚴(yán)重程度可不成正比。2.2.2　血小板量或質(zhì)異常性疾病　如白血病、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重感染繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征等全身性疾病，導(dǎo)致血小板下降至50×109/L以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔為最常見(jiàn)的出血部位。2.2.3　凝血機(jī)制異?！∪缦忍煨阅δ苷系K、風(fēng)濕性疾病引起抗磷脂綜合征、嚴(yán)重肝功能損害常致凝血障礙引起鼻出血。2.2.4　抗血栓藥物的使用　如阿司匹林、氯吡格雷、法華林、肝素等亦可引起反復(fù)鼻出血。2.2.5　營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏　維生素C、K、P或鈣缺乏。維生素C、P缺乏會(huì)降低毛細(xì)血管脆性和通透性；維生素K與凝血酶原形成有關(guān)；鈣為凝血過(guò)程中必不可少的物質(zhì)。2.2.6　內(nèi)分泌失調(diào)　主要見(jiàn)于女性，青春發(fā)育期的月經(jīng)期可發(fā)生鼻出血或先兆性鼻出血，可能與毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。2.2.7　遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥　常有家族史。3　診查對(duì)有鼻出血癥狀的兒童在進(jìn)行止血處理的同時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、評(píng)估出血量及進(jìn)一步診查，以明確診斷。3.1　病史3.1.1　現(xiàn)病史　包括鼻出血持續(xù)時(shí)間、出血頻率、出血鼻側(cè)別、評(píng)估出血量、有無(wú)休克癥狀。3.1.2　既往史　包括既往鼻出血史、藥物治療史、潛在的慢性疾病等。3.1.3　家族史　出血性疾病、親屬有異常的出血傾向等病史。3.2　鼻出血分級(jí)　臨床上兒童鼻出血精準(zhǔn)分級(jí)比較困難，根據(jù)就診時(shí)鼻出血情況可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)（輕度出血）：即輕微/緩慢滲出。Ⅱ級(jí)（中度出血）：出血量介于Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)之間。含1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉球即可止血，并足以保持鼻腔清潔。Ⅲ級(jí)（嚴(yán)重出血）：即沒(méi)有吸引就無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。3.3　鼻出血檢查　前鼻鏡檢查：可見(jiàn)鼻中隔前端黏膜糜爛或血痂附著。鼻內(nèi)鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應(yīng)特別注意檢查下鼻道穹窿頂部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶篩隱窩等區(qū)域。疑診鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤等病變，可行鼻部CT和（或）MR等影像學(xué)檢查。對(duì)頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等病變，行數(shù)字減影血管造影術(shù)（digitalsubtractionangiography，DSA）有助于明確診斷。輔助檢查：主要包括血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、凝血因子；心電圖、血壓監(jiān)測(cè)等。4　治療治療原則：針對(duì)兒童鼻出血的特點(diǎn)，采用病因防治、局部和全身治療及患者家庭健康教育并重的原則。兒童鼻出血常與過(guò)敏、感染及環(huán)境因素相關(guān)，易反復(fù)發(fā)作，了解發(fā)病誘因、掌握發(fā)病規(guī)律，進(jìn)行預(yù)防，可有效減少鼻出血的發(fā)生。4.1　積極治療鼻炎　早期積極治療各種鼻炎，尤其過(guò)敏性鼻炎，是減少兒童鼻出血的重要病因治療。根據(jù)鼻炎癥狀選用不同的藥物，抗組胺藥物可用于控制鼻炎引起的流清涕、打噴嚏等癥狀；鼻用糖皮質(zhì)激素可用于控制過(guò)敏和非過(guò)敏性鼻炎的各種癥狀，是治療兒童過(guò)敏性鼻炎的一線治療藥物，但應(yīng)避免因操作不當(dāng)?shù)纫蛩匾鸨浅鲅又兀粚?duì)已經(jīng)出現(xiàn)鼻出血或者好發(fā)鼻出血的過(guò)敏性鼻炎患者，可霧化吸入糖皮質(zhì)激素，既能達(dá)到鼻用激素治療效果，又能減少鼻出血的發(fā)生。4.2　鼻黏膜的防護(hù)　臨床上對(duì)于鼻出血患兒常使用等滲海鹽水、生理鹽水、凝膠類(lèi)鼻腔潤(rùn)滑劑、薄荷油滴劑等濕潤(rùn)鼻腔黏膜，避免鼻腔結(jié)痂，改善黏液纖毛清除功能、促進(jìn)黏膜修復(fù)。此外，一些植物混合提取液，亦有減輕鼻部炎性反應(yīng)和促進(jìn)黏膜修復(fù)的功效，可酌情選用。上述鼻黏膜保護(hù)劑，可作為鼻出血原發(fā)疾病的輔助治療，可防止復(fù)發(fā)性鼻出血。4.3　鼻局部處理　包括明確出血部位和止血。4.3.1　壓迫法　需掌握正確的壓迫止血部位及方法（圖1）：（1）頭部稍前傾（防止血液倒流入咽部，防止窒息）；（2）按壓鼻翼而非鼻梁；（3）中等力度壓迫（既能將鼻翼壓迫到鼻中隔，又不使患兒疼痛）；（4）持續(xù)至少5min。壓迫止血時(shí)可用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，促使血管收縮減少出血。4.3.2　填塞法　鼻腔壓迫止血不能控制出血者，或鼻出血量較多、滲血面較大或鼻出血部位不明者，可行鼻腔填塞止血。4.3.2.1　鼻腔可吸收材料填塞　適用于滲血面較大（如血液?。┑谋浅鲅純?。此法優(yōu)點(diǎn)是填塞物可吸收，能避免因取出填塞物時(shí)造成鼻黏膜損傷而再出血。如出血較劇，可先用浸以1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素棉片置入鼻腔止血。4.3.2.2　鼻腔紗條填塞　適用于出血較多、且出血部位尚不明確、或外傷引起鼻黏膜較大撕裂的鼻出血患兒。凡士林紗條填塞時(shí)間一般1~2d，抗生素油膏紗條和碘仿紗條填塞可適當(dāng)增加留置時(shí)間。4.3.2.3　鼻腔紗條填塞未能奏效者可行后鼻孔填塞，兒童較少采用。4.3.3　鼻內(nèi)鏡下止血　對(duì)于鼻出血較多，經(jīng)鼻腔壓迫或鼻腔填塞止血無(wú)效者，可在局部或全身麻醉下，行鼻內(nèi)鏡下止血。目前常采用電灼法，應(yīng)用單極或雙極電凝、低溫等離子、微波或激光等。鼻內(nèi)鏡下止血可以邊吸引邊尋找出血部位，具有視野清晰、止血確切，止血后不必鼻腔填塞等優(yōu)勢(shì)。但應(yīng)避免同時(shí)燒灼鼻中隔兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位，注意燒灼深度，避免引起鼻中隔穿孔?；瘜W(xué)藥物燒灼因止血不徹底，在兒童鼻出血較少應(yīng)用。4.3.4　其他　血管結(jié)扎或血管栓塞，對(duì)于嚴(yán)重鼻出血采用此法，兒童不多見(jiàn)。4.4　全身治療　由于鼻出血原因很多，對(duì)因鼻腔、鼻竇有復(fù)雜病變或全身疾病引起的鼻出血以及鼻出血量較大患兒，應(yīng)視病情采取必要的全身治療，由其他專(zhuān)科疾病引起者應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科診治或轉(zhuǎn)診治療。5　健康教育健康教育旨在向患兒、家屬和護(hù)理人員提供預(yù)防鼻出血、居家治療鼻出血以及必要時(shí)尋求醫(yī)療的指導(dǎo)和教育。5.1　兒童鼻出血應(yīng)對(duì)措施?。?）鼻出血是兒童期常見(jiàn)癥狀，且多數(shù)為自限性，家長(zhǎng)應(yīng)避免自身過(guò)度緊張而導(dǎo)致兒童緊張加劇、甚至哭鬧，加重鼻出血。（2）如果是涕中帶血，輕輕擦拭即可；擦拭后仍有活動(dòng)性出血，可讓患兒微低頭，用大拇指輕輕按壓出血側(cè)鼻翼5~10min（圖1），并安慰患兒避免緊張，減少出血；如按壓10min后仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。（3）如患兒有多次較大量鼻出血，同時(shí)伴牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑等情況，應(yīng)及時(shí)就診。5.2　兒童鼻出血預(yù)防5.2.1　重視原發(fā)疾病的治療　見(jiàn)圖2、3。多數(shù)兒童鼻出血與鼻炎有關(guān)，因此，預(yù)防鼻出血的根本在于積極治療鼻炎，鼻噴藥物是最常用的治療，但在使用鼻噴藥物時(shí)應(yīng)避免損傷鼻中隔。5.2.2　糾正不良習(xí)慣　避免及糾正兒童挖鼻、揉鼻、把異物塞入鼻腔等不良習(xí)慣。避免偏食，保障均衡飲食。5.2.3　其他　避免鼻腔黏膜干燥，如平時(shí)宜多飲水，保持室內(nèi)適宜濕度，適量應(yīng)用海鹽水、凝膠、軟膏等鼻腔潤(rùn)滑劑。在過(guò)敏高發(fā)季節(jié)或空氣污染嚴(yán)重時(shí)，注意佩戴口罩，減少戶外活動(dòng)，戶外活動(dòng)后注意清潔鼻腔等。