上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 腸瘺
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如何治療腸瘺？????腸瘺的治療方法在臨床探索中逐步得到改進完善，階段性治療策略已得到臨床實踐的驗證，并讓腸瘺患者獲益。腸瘺的病程往往較長，需要判斷其所處階段，明確該階段的治療目標并實施合適的治療措施。腸瘺的階段性治療策略????腸瘺的總體治療大致可分為三個階段：早期抗感染與復(fù)蘇階段、非手術(shù)治療階段和擇期確定性手術(shù)階段，治療過程中要明確腸瘺所處階段及面臨的主要問題，制定階段性治療方案與治療目標。????1.早期抗感染與復(fù)蘇階段，在于及時明確腸瘺并充分調(diào)查評估，以全面了解腸瘺已經(jīng)導(dǎo)致的危害及潛在影響，最需重視的是并發(fā)的腹腔感染。通過液體管理、感染源控制、抗菌藥物、對抗膿毒癥、維護臟器功能以及營養(yǎng)支持等綜合治療，盡可能穩(wěn)定患者病情。這個階段術(shù)后腹腔感染病死率高、容錯率低，需要盡可能提高診斷的及時性與治療的精準性。本階段的治療關(guān)鍵是感染源控制，經(jīng)過臨床大量腸瘺病例的探索，我們建立了階梯式的感染源處理策略，并形成了規(guī)范化治療。????2.非手術(shù)治療階段，針對腸瘺進行充分評估，穩(wěn)定并優(yōu)化治療方案，實施個體化治療措施。根據(jù)解剖、生理和病因等對腸瘺進行分類，判斷腸瘺能否自行愈合，對于合適患者促進腸瘺自行愈合是本階段的努力目標。明確是否有影響愈合的因素，如瘺道<2cm、瘺口直徑>1cm、瘺口遠近端腸管離斷、瘺口周圍有膿腫或者異物、瘺段腸管受到放射性損傷、遠端腸道有梗阻、存在營養(yǎng)不良等。???使用黎介壽院士設(shè)計的滴水負壓吸引雙套管進行主動沖洗引流是消除瘺口周圍組織炎癥水腫的有效手段，結(jié)合新型的內(nèi)鏡下夾閉技術(shù)可以促進腸瘺愈合。內(nèi)鏡下OTSC夾閉瘺口可以達到55.1%的成功率，但腸瘺持續(xù)時間長會降低夾閉后瘺口愈合率。????3.擇期確定性手術(shù)階段，對于不能自行愈合的腸瘺，在腹腔粘連松解、營養(yǎng)狀況改善、臟器功能恢復(fù)的情況下實施確定性手術(shù)。腸瘺確定性手術(shù)時機的選擇非常重要，一項研究共納入4197例接受腸瘺手術(shù)患者，其中擇期手術(shù)3995例（95.2%），急診手術(shù)202例（4.8%）。相較于擇期手術(shù)的1.8%，急診手術(shù)修復(fù)腸瘺的病死率為11.9%，增加近7倍，而且急診手術(shù)后感染并發(fā)癥和再瘺的發(fā)生率也顯著增加。因此，應(yīng)該通過包括腸內(nèi)營養(yǎng)治療在內(nèi)的術(shù)前預(yù)康復(fù)治療來減輕腹腔粘連程度、改善營養(yǎng)狀況與臟器功能以提高手術(shù)安全性和成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥。????黎介壽院士一直強調(diào)“手術(shù)猶如戰(zhàn)斗”，并堅持每一例腸瘺確定性手術(shù)均應(yīng)進行術(shù)前討論。通過術(shù)前討論，綜合分析評估腹腔粘連程度、瘺口位置以及腹壁缺損等各種情況，并制定個體化的腸瘺切除與消化道重建的手術(shù)預(yù)案。腹腔粘連嚴重程度是決定腸瘺手術(shù)難易程度的關(guān)鍵因素之一，對于腹腔粘連較局限的腸瘺患者，可以選擇腹腔鏡手術(shù)。絕大多數(shù)腸瘺仍然需要開腹手術(shù)，首先要選擇合適的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘連，可以從原手術(shù)切口的上方或下方入腹，避免損傷粘連于切口的腸管。耐心細致地松解粘連至關(guān)重要，分離任何可能影響術(shù)后腸功能和吻合口愈合的粘連，分離后應(yīng)仔細檢查游離出來的腸管，所有腸管的全層損傷與漿膜損傷都應(yīng)修復(fù)。切除瘺段腸管后消化道重建時，應(yīng)保證吻合口血供良好、無張力、沒有炎癥水腫，并且遠端腸管無梗阻。????雖然并非每一例腸瘺都要經(jīng)歷三個階段，但平穩(wěn)安全地對抗住腸瘺發(fā)生后繼發(fā)的腹腔感染等一系列并發(fā)癥，降低其病死率是努力的首要目標。黎院士推廣應(yīng)用的損傷控制性外科理念在腸瘺并發(fā)腹腔感染的治療中得到充分貫徹應(yīng)用，控制住腸瘺及其引發(fā)的一系列威脅生命的并發(fā)癥，為后面階段的治療創(chuàng)造機會，“先保命后治瘺”是重要原則。