上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 上海瑞金醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺癌
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澤漆湯是治療肺癌的專方澤漆湯脫化于治療肝郁脾虛的六物黃芩湯（《外臺(tái)》黃芩湯），由半夏、干姜、甘草、黃芩、人參、桂枝這幾個(gè)藥組成。六物黃芩湯里面有干姜，而澤漆湯沒(méi)有干姜而用生姜，原因在于澤漆刺激消化道，吃了容易嘔吐、惡心，生姜專門用于對(duì)抗?jié)善釋?dǎo)致的嘔吐。澤漆和大戟是同一屬的植物，澤漆主要引起嘔吐，大戟主要引起腹瀉。均能抗腫瘤，治療肺癌，但大戟的副反應(yīng)要大得多，易傷正氣。所以我們用澤漆不用大戟。澤漆導(dǎo)致嘔吐的這個(gè)副反應(yīng)很強(qiáng)，但它有半升半夏、生姜15克對(duì)抗它的嘔吐。肺氣脹滿不用大棗。然后加了紫參和白前。關(guān)于紫參是什么？一說(shuō)是紫菀，一說(shuō)就是紫參，一說(shuō)是石見(jiàn)穿。我們自己用的是石見(jiàn)穿這個(gè)藥。澤漆、石見(jiàn)穿、白前這三個(gè)藥專門針對(duì)肺癌。另外還有一個(gè)特征需要注意，就是杵狀指。主要看指頭，這五個(gè)指頭，小指是腎，無(wú)名指是肝，中指是心，食指是脾，拇指是肺。無(wú)論哪根手指，手指的特征都是根粗頭細(xì)。如果說(shuō)頭比根還粗，就像那個(gè)杵。出現(xiàn)杵狀指要考慮肺癌，杵狀指是肺癌的一個(gè)肺外表現(xiàn)。當(dāng)然，如果說(shuō)一個(gè)人長(zhǎng)期的缺氧也可以出現(xiàn)杵狀指。比如慢阻肺長(zhǎng)期缺氧也可以杵狀指。如果病人平時(shí)沒(méi)有咳嗽，沒(méi)有慢阻肺的表現(xiàn)，還出現(xiàn)杵狀指就要考慮肺癌。
崩潰！甲狀腺癌乳腺癌術(shù)后，又是肺癌！為什么癌癥偏偏喜歡我？前言：人們?nèi)ンw檢，總怕檢出得了癌癥。當(dāng)然現(xiàn)在癌癥太常見(jiàn)了，總歸若是早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)治療效果都是非常好的，相對(duì)來(lái)說(shuō)雖覺(jué)得有些崩潰，但只能接受并積極治療。而有些人不知何故，偏偏查出癌癥經(jīng)過(guò)手術(shù)了，此后又查出不同的腫瘤，甚至一而再、再而三！這時(shí)候再怎么去寬慰總顯得蒼白而無(wú)力。落誰(shuí)頭上，誰(shuí)都要崩潰的。還總會(huì)想到底是不是早期，會(huì)不會(huì)又還出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、我還能活多久、有什么辦法能預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、其他地方還會(huì)不會(huì)再長(zhǎng)等一系列問(wèn)題。用驚弓之鳥來(lái)形容，我想是一點(diǎn)都不為過(guò)的。今天分享的這位患者，就是甲狀腺癌與乳腺癌都做過(guò)手術(shù)，最近又肺結(jié)節(jié)開(kāi)了刀，結(jié)果又是肺癌，而且還是浸潤(rùn)性腺癌，而且還有高危的微乳頭成分，唉！怎么辦？病史信息：基本信息：女性，?68歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)10年，肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)10年，一直隨訪觀察，最初是0.5cm，近兩年發(fā)現(xiàn)有變大，0.80.5cm，于2024年7月在某省級(jí)醫(yī)院行右肺段切除，術(shù)后病理結(jié)果提示：（RS4結(jié)節(jié)）浸潤(rùn)性腺癌，大小0.80.50.4cm，其中腺泡狀結(jié)構(gòu)約40%，乳頭狀結(jié)構(gòu)約20%，微乳頭狀結(jié)構(gòu)約10%，貼壁樣結(jié)構(gòu)約30%，未累及臟層胸膜，間質(zhì)未見(jiàn)脈管及神經(jīng)侵犯，“RB4切端”及肺組織切緣未見(jiàn)腫瘤。淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。（右下肺S8結(jié)節(jié)）鏡下見(jiàn)增生纖維及炭末沉著。（右上肺大皰）符合肺大皰?；驒z測(cè)陰性?，F(xiàn)患者偶有氣短。既往史：手術(shù)：4年前乳腺癌中期有化療，3年前甲狀腺癌，雙側(cè)切除，做了碘131治療。希望獲得的幫助：想問(wèn)一下：?1.浸潤(rùn)性癌，高危因素，肺段切除夠嗎？就是干不干凈？?2.高危成分，ct影像實(shí)性成分成功50%，10%微乳頭狀，基因檢測(cè)無(wú)突變，這樣后續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高嗎？需要怎么治療，心理很慌，?3.需不需要做mrd監(jiān)測(cè)？后續(xù)如復(fù)發(fā)，要怎么治療？病人估計(jì)受不了化療了。影像展示與分析：肺部CT影像：右中葉病灶出現(xiàn)，此層顯得密度略高，長(zhǎng)條狀，貼過(guò)葉間裂。有少許磨玻璃成分，也有明顯實(shí)性成分，輪廓較清。灶內(nèi)密度不均，顯得略為雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界較清。表面毛糙，灶內(nèi)有血管穿行，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)密度較淡，但也不顯得純。術(shù)后病理結(jié)果與基因檢測(cè)結(jié)果：我的意見(jiàn)：我是這么想的：1、段切與葉切的區(qū)別，在切緣陰性的情況下，只在于有沒(méi)有取到第12組，即段支氣管根部淋巴結(jié)，若此淋巴結(jié)事實(shí)上沒(méi)有轉(zhuǎn)移，則取不取掉有什么關(guān)系？若此淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，那就不是1期，而是2A期，那是要術(shù)后輔助治療的。但原發(fā)灶才不到1厘米，又不是全實(shí)性，仍有影像上的磨玻璃與病理上的貼壁成分，有轉(zhuǎn)移的可能性很小。真要糾結(jié)也糾結(jié)要不要術(shù)后輔助治療，而不是要不要再切肺葉；2、有高危亞型，但無(wú)高危因素，微乳頭占比10%，仍屬中分化。分期T1aN0M0,仍屬早其里面的早期，按照肺癌診療指南的預(yù)后，5年生存率至少也在92%。但從許多文獻(xiàn)來(lái)看，顯然含磨玻璃成分的是不止這個(gè)效果的。根據(jù)上海胸科醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在2022年發(fā)表在國(guó)際知名肺癌期刊<肺癌轉(zhuǎn)化研究（TranslLungCancerRes）>上的一篇文章，分析了上海胸科醫(yī)院2014.1到2016.8期間診治的肺癌患者。只要有磨玻璃成分（基本等同于貼壁亞型），有微乳頭或?qū)嵭猿煞值模?年生存率也達(dá)96.6%，所以預(yù)后是良好的，但百分之百的事誰(shuí)能保證？3、MRD的檢測(cè)主要是預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況，但對(duì)于原本早早期，轉(zhuǎn)移概率很低的，檢測(cè)陽(yáng)性的可能性極小，而且MRD陽(yáng)性也只是較影像學(xué)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能會(huì)早3個(gè)月左右的時(shí)間發(fā)現(xiàn)而已。個(gè)人覺(jué)得或是真復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是4期的，早3個(gè)月發(fā)現(xiàn)與晚3個(gè)月發(fā)現(xiàn)對(duì)于預(yù)后來(lái)說(shuō)有何區(qū)別？還有種情況的價(jià)值是：對(duì)于1A3期的，如果存在高危亞型或高危因素，按指南仍不需要術(shù)后輔助，而按1B其的話多學(xué)科討論會(huì)考慮輔助治療，這時(shí)候查MRD用以作為是否予以輔助治療的依據(jù)，則有一定的意義。后面沒(méi)有發(fā)生的事，我覺(jué)得不必去太多糾結(jié)與考慮，事實(shí)上大概再也不會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，你擔(dān)憂那么多，不是徒增煩惱嗎？意見(jiàn)供參考！感悟：多原發(fā)癌，不管是同器官或不同器官的，都是令人無(wú)比焦慮、糾結(jié)、彷徨與不安的。但既然已經(jīng)得了，又說(shuō)不出導(dǎo)致發(fā)生癌癥的具體原因，自己無(wú)法從生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣或藥物控制等方面來(lái)預(yù)防的情況下，被動(dòng)接受它、正視它，從而拿出勇氣面對(duì)它，是我們自己能盡力做的事。甲狀腺癌、乳腺癌以及早期肺癌都是現(xiàn)在非常常見(jiàn)的惡性腫瘤，而且都是經(jīng)過(guò)體檢，只需彩超或CT就能很方便檢查出來(lái)或監(jiān)測(cè)，從而不太容易延誤治療的腫瘤。而且早期情況下，預(yù)后都非常好，擺好心態(tài)更加重要。今天這位結(jié)友的肺部病灶從術(shù)前影像上來(lái)看，其實(shí)并不是非常典型的惡性程度高的肺癌的影像表現(xiàn)，病理出來(lái)有高危亞型我是略顯意外的。而且對(duì)于已經(jīng)隨訪長(zhǎng)達(dá)10年的肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)。如果換個(gè)角度考慮問(wèn)題：長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪時(shí)間，才從0.5厘米長(zhǎng)到0.8厘米，這樣的肺癌惡性程度會(huì)高嗎？當(dāng)然不能用惡性程度高來(lái)考慮的。所以心態(tài)很重要，以后仍按時(shí)復(fù)查與體檢很重要，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的這幾種腫瘤，倒真不必過(guò)于糾結(jié)與放不下。