上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 上海瑞金醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專家

疾病： 繼發(fā)性高血壓
醫(yī)院科室： 不限
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出診時(shí)間： 不限

繼發(fā)性高血壓科普知識(shí) 查看全部

發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗，手術(shù)后，她的高血壓也治好了前幾周，門診來(lái)了一個(gè)病人，女性，65歲。因?yàn)榉尾扛腥?，做了CT，發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗。她有高血壓病史7年多了，吃了好幾種藥物，效果也時(shí)好時(shí)壞，反正也沒(méi)有什么別的不舒服，也就沒(méi)有來(lái)醫(yī)院看。最近一個(gè)月，頭疼頭暈的厲害，測(cè)了血壓，160+/110mmHg，換了好幾種藥物，血壓控制不好。這一次因?yàn)榉尾扛腥?，查了CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增粗，呼吸科醫(yī)生讓她來(lái)泌尿外科門診。所以門診我們就給她做了內(nèi)分泌的檢查，發(fā)現(xiàn)是腎上腺分泌的一種激素———醛固酮升高了。前邊講了醛固酮是主管，我們身體內(nèi)的電解質(zhì)和水代謝的，醛固酮升高之后，會(huì)導(dǎo)致我們腎小球過(guò)濾出來(lái)的尿，在腎小管進(jìn)行水鈉重吸收的時(shí)候、鉀離子重吸收會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，從而導(dǎo)致大量的鉀離子經(jīng)過(guò)尿液排泄，造成了低血鉀的狀態(tài)，這時(shí)是體內(nèi)水分分增多，會(huì)造成高血壓。所以這位阿姨抽血查出來(lái)是醛固酮升高，腎素降低，血鉀降低，還有高血壓，就是我們?nèi)┕掏龆喟Y病人臨床表現(xiàn)很典型的癥狀，叫“兩高兩低”。所以這位阿姨在進(jìn)行了術(shù)前必要的準(zhǔn)備之后，做了腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除手術(shù)，手術(shù)第二天血壓就恢復(fù)正常了，術(shù)后住院了三天時(shí)間就出院了。所以我們有的人，如果有腎上腺增粗，還有高血壓，這種情況的時(shí)候最好來(lái)醫(yī)院看一下。是不是也像這位阿姨一樣。屬于醛固酮增多癥，這種是可以手術(shù)治療的，效果非常好。
“高血壓”十三問(wèn) -腎上腺等繼發(fā)性高血壓的典型特征和排查方法資料整理：浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腔鏡腫瘤組沃奇軍前言：我國(guó)每年約有350萬(wàn)人死于心血管疾病，心血管疾病是影響我國(guó)人民健康的頭號(hào)危險(xiǎn)因素。提高心血管疾病的防治水平已被列入“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要。高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一。中國(guó)高血壓患者近3億，其中10-15%是繼發(fā)性高血壓。高血壓患者知曉率47%，治療率41%，控制率只有18%。青年頑固性高血壓有40%屬于繼發(fā)性高血壓。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，繼發(fā)性高血壓認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，篩查不規(guī)范，漏診、誤診比較常見(jiàn)。提示：l繼發(fā)性高血壓區(qū)別于原發(fā)性高血壓l許多繼發(fā)性高血壓可成為難治性高血壓l有繼發(fā)性高血壓臨床特征的患者應(yīng)接受全面評(píng)估l如果存在繼發(fā)性高血壓，最有效的治療策略通常是針對(duì)高血壓的具體機(jī)制l部分繼發(fā)性高血壓可以治愈l多種繼發(fā)性高血壓因素可以合并存在問(wèn)題1：什么是“原發(fā)性高血壓”、什么是“繼發(fā)性高血壓”？l原發(fā)性高血壓曾稱為特發(fā)性高血壓l原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制還不太清楚，可能是多種遺傳和環(huán)境因素對(duì)心血管及腎臟功能和結(jié)構(gòu)的復(fù)合效應(yīng)所致l一些常見(jiàn)和不常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)因素可能會(huì)升高血壓，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓l這些原因經(jīng)常與原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素并存，是充分控制血壓的主要障礙問(wèn)題2：導(dǎo)致“繼發(fā)性高血壓”的常見(jiàn)器官及其病種有哪些?l上呼吸道：舌、軟腭、氣道l甲狀旁腺：甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“甲旁亢”）l甲狀腺：甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱“甲亢”）、甲狀腺功能不全（簡(jiǎn)稱“甲減”）l腎上腺：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合癥等l腎：腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄）、原發(fā)性腎病、腎萎縮等l腹主動(dòng)脈：主動(dòng)脈縮窄問(wèn)題3：有哪些臨床特征提示“繼發(fā)性高血壓”？l重度或難治性高血壓l難治性高血壓定義：同時(shí)使用3種以上不同類型的降壓藥(包括一種利尿劑)進(jìn)行充分治療后，仍持續(xù)存在高血壓l既往血壓平穩(wěn)，但近期血壓升高或波動(dòng)明顯l發(fā)病年齡在青春期之前l(fā)患者不滿30歲，不肥胖，無(wú)高血壓家族史，無(wú)其他高血壓危險(xiǎn)因素l惡性或急進(jìn)型高血壓病，如重度高血壓合并終末器官損害征象，如視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫、心力衰竭、神經(jīng)功能障礙或急性腎損傷l高血壓伴電解質(zhì)紊亂，包括低鉀血癥和代謝性堿中毒l特別說(shuō)明：以上特征提示典型的“繼發(fā)性高血壓”，但不典型的“繼發(fā)性高血壓”可以沒(méi)有以上表現(xiàn)問(wèn)題4：提示“原發(fā)性醛固酮增多癥”的臨床特征有哪些？l“原發(fā)性醛固酮增多癥”為腎上腺疾病，簡(jiǎn)稱“原醛癥”，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病根l一種容易被忽視的高血壓病因,實(shí)際患病率比之前認(rèn)為的要高得多l(xiāng)主要臨床線索是不明原因的低鉀血癥l半數(shù)以上患者的血鉀濃度可以正常（解讀：不能因?yàn)檠浾＞团懦霸┌Y”）l輕度高鈉血癥（143-147mmol/L)（解讀：醛固酮具有保鈉的作用→高鈉血癥）l低鎂血癥l高血壓伴腎上腺腫瘤l抽血測(cè)腎上腺激素（定血漿醛固酮/血漿腎素活性比值）有助于識(shí)別此類患者n注意:醛固酮水平異常升高也是肥胖患者的常見(jiàn)特征（解讀：肥胖患者的醛固酮水平異常未必就是“原醛癥”）n很多降壓藥物可以干擾檢測(cè)結(jié)果導(dǎo)致無(wú)法反映患者真實(shí)情況，必要時(shí)更換降壓藥2-4周后復(fù)查n特別解讀：老年、低鉀狀態(tài)、高鈉飲食、大多數(shù)降壓藥都可能降低血醛固酮、升高腎素的檢測(cè)值，導(dǎo)致假陰性效果。l建議完善的檢查、化驗(yàn)：腎上腺CT、血鉀、血鈉、腎上腺鹽皮質(zhì)激素（血立位腎素-血管緊張素；血立位醛固酮；24尿醛固酮）24小時(shí)尿電解質(zhì)等（尿Na+/K+比值）l特別說(shuō)明：所有疑似繼發(fā)性高血壓患者和藥物難治性高血壓患者都應(yīng)常規(guī)篩查“原發(fā)性醛固酮增多癥”問(wèn)題5：提示為“嗜鉻細(xì)胞瘤”的臨床特征有哪些？l“嗜鉻細(xì)胞瘤”又稱為“腎上腺副神經(jīng)節(jié)瘤”l（非腎上腺區(qū)域）的腹腔副神經(jīng)節(jié)瘤類似于嗜鉻細(xì)胞瘤，也可以導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，必須同時(shí)排查l可伴發(fā)焦慮緊張，臨床表現(xiàn)歸納為6“H”癥狀：高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖和多汗l如果有陣發(fā)性血壓升高(可能在長(zhǎng)期穩(wěn)定高血壓基礎(chǔ)上發(fā)病)，伴有頭痛(通常為搏動(dòng)性頭痛)、心悸和出汗三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)高度懷疑有嗜鉻細(xì)胞瘤l很少一部分嗜鉻細(xì)胞瘤患者可以無(wú)癥狀l建議完善的檢查、化驗(yàn)：全腹部CT、血兒茶酚胺類激素（血兒茶酚胺六項(xiàng)）、24小時(shí)尿兒茶酚胺l特別說(shuō)明：對(duì)于藥物難治性高血壓患者與腎上腺腫瘤患者應(yīng)常規(guī)篩查“嗜鉻細(xì)胞瘤”問(wèn)題6：提示為“庫(kù)欣綜合征”(腎上腺)的臨床特征有哪些？l典型癥狀：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)貌、肌病、紫紋、瘀斑和皮膚變薄l年輕患者出現(xiàn)與年齡不相稱的骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等l患有肥胖、2型糖尿病、高血壓、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、焦慮癥和抑郁癥等l體重增加而身高發(fā)育明顯遲緩的兒童l對(duì)于合并藥物難治性高血壓和腎上腺偶發(fā)瘤的患者，應(yīng)排除庫(kù)欣綜合征、亞臨床庫(kù)欣綜合征（解讀：現(xiàn)在多稱為“輕度自主皮質(zhì)醇分泌”-MACS）l建議完善的檢查、化驗(yàn)：腎上腺CT、血皮質(zhì)醇（8am-12pm-4pm）、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、血ACTH（8am-12pm-4pm）。必要時(shí)加查地塞米松抑制試驗(yàn)問(wèn)題7：提示為“腎血管性高血壓”的臨床特征有哪些？l腎血管性高血壓是最常見(jiàn)且有可能糾正的繼發(fā)性高血壓之一l55歲后出現(xiàn)重度高血壓(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg)l降壓治療過(guò)程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化n應(yīng)用ACEI、ARB或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi)，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過(guò)50%l伴有彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者l伴不明原因的腎萎縮或或兩腎大小不對(duì)稱（兩腎大小相差超過(guò)1.5厘米）l75%的單側(cè)小腎(≤9厘米)患者存在大血管閉塞性疾病l急性(速發(fā)型)肺水腫反復(fù)發(fā)作或難治性心力衰竭伴腎功能受損l腹部一側(cè)可聞及收縮期-舒張期雜音。敏感性約為40%，但特異性高達(dá)99%l患者取仰臥位并適度按壓聽(tīng)診器頭，聽(tīng)診區(qū)域應(yīng)包括上腹部及腹部四象限l建議完善的檢查、化驗(yàn)：血脂、腎功能變化情況、腎B超或CT(特別注意≤9厘米的小腎、兩腎大小相差超過(guò)1.5厘米的情況)問(wèn)題8：提示為“原發(fā)性腎病”的臨床特征有哪些？l血清肌酐濃度升高和/或尿液分析異常提示存在原發(fā)性腎病l建議完善的檢查、化驗(yàn)：尿常規(guī)、血肌酐、24尿蛋白問(wèn)題9：提示為“睡眠呼吸暫停綜合征”的臨床特征有哪些？l阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）l呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓，冠心病，糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)夜間猝死l可能出現(xiàn)的其他癥狀包括：頭痛、白天嗜睡和疲勞、晨起意識(shí)混濁且難以集中精神、性格改變、抑郁l多發(fā)生于睡眠中鼾聲響亮的肥胖男性l肥胖（BMI＞28kg/m2）不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病l夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛、夜間難以糾正的心律失常l患者吸氣時(shí)咽肌被動(dòng)塌陷，舌和軟腭共同堵住口咽后部使氣道暫時(shí)受阻，從而反復(fù)出現(xiàn)夜間呼吸暫停發(fā)作l阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叱３Ｓ锈c潴留，且降壓藥物治療不能達(dá)到理想的療效l糾正睡眠呼吸暫停或可改善血壓控制和降壓藥的療效l建議完善的檢查、化驗(yàn)：完善夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)問(wèn)題10：哪些藥物可引起高血壓？l口服避孕藥l化療藥物：吉西他濱等可以導(dǎo)致微血管損傷和腎損傷、高血壓l腫瘤靶向藥物：新型抗血管生成藥物可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)信號(hào)通路，經(jīng)常引起動(dòng)脈壓升高，多伴有蛋白尿和腎功能不全l前列腺癌內(nèi)分泌藥物：第二代雄激素剝奪療法，如阿比特龍，可產(chǎn)生具有鹽皮質(zhì)激素活性的代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)蓄積后可誘發(fā)或加重高血壓l糖皮質(zhì)激素l甘草問(wèn)題11：提示為“主動(dòng)脈縮窄”的臨床特征有哪些？l主動(dòng)脈縮窄(兒科中主動(dòng)脈綜合征)是年幼兒童繼發(fā)性高血壓的主要原因之一，也可能在成年后才查出l典型的表現(xiàn)是上肢高血壓，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或延遲(肱-股延遲)，或者下肢動(dòng)脈血壓低或測(cè)不出l根據(jù)2013年歐洲高血壓和心臟病學(xué)會(huì)(EuropeanSocietiesofHypertensionandCardiology,ESH/ESC)有關(guān)高血壓的報(bào)告以及2008年ACC/AHA針對(duì)先天性心臟病成人患者的指南，應(yīng)評(píng)估高血壓患者是否存在主動(dòng)脈縮窄l評(píng)估方法為同時(shí)觸診肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)以評(píng)估其幅度和時(shí)間，尋找有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和肱-股延遲。lACC/AHA指南推薦測(cè)量仰臥位時(shí)雙上臂(肱動(dòng)脈)血壓及俯臥位時(shí)旋后左腿或右腿(腘動(dòng)脈)血壓，以確定有無(wú)壓差l建議完善的檢查、化驗(yàn)：注意同時(shí)測(cè)量上肢和下肢動(dòng)脈血壓；雙上臂(肱動(dòng)脈)血壓及俯臥位時(shí)旋后左腿或右腿(腘動(dòng)脈)血壓?jiǎn)栴}12：提示為“甲狀腺功能減退癥”的臨床特征有哪些？l有提示性癥狀l血清促甲狀腺激素水平(TSH)升高l建議完善的檢查、化驗(yàn)：甲狀腺功能五項(xiàng)血清促甲狀腺激素水平(TSH)問(wèn)題13：提示為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”的臨床特征有哪些？l高鈣血癥l可能會(huì)影響血管反應(yīng)性、晝夜血壓調(diào)節(jié)及腎功能l建議完善的檢查、化驗(yàn)：血鈣、血磷和PTH。