上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心

近幾年來兒童的腺樣體肥大已經(jīng)成為一個網(wǎng)紅的問題，在腺樣體肥大的治療上存在很多誤區(qū)和過度的醫(yī)療。只要一發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大，就會被要求去接受手術治療，那么是否只要一發(fā)現(xiàn)腺樣體就必須手術，是否手術后就能解決所有問題？誤區(qū)一：只要在鼻咽部發(fā)現(xiàn)腺樣體就被認為有腺樣體肥大，不正確。腺樣體本質(zhì)是淋巴組織，是我們咽部淋巴環(huán)的一部分，兒童時期只要去檢查都會發(fā)現(xiàn)有增生，肥大。在青春發(fā)育期以后會慢慢逐步萎縮。誤區(qū)二，有部分孩子是因為鼻塞，流涕，咳嗽去就診，發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大，被要求手術治療，有幫助嗎？沒有，答案是否定的。有部分孩子是因為咽部不適，經(jīng)常吸鼻，清嗓子去就診，也被要求手術，有幫助嗎？同樣沒有。只有當兒童的慢性鼻竇炎經(jīng)過正規(guī)的2-3個月藥物治療沒有好轉，并引發(fā)分泌性中耳炎時，才需要手術治療。誤區(qū)三，有部分孩子存在口呼吸的情況，特別是一些8歲以上的孩子，這些孩子的口呼吸是口腔牙合面問題導致，比如小下頜，下頜后縮，上牙前突等，而他們的腺樣體僅僅輕度增生，或已經(jīng)開始萎縮，這個時候只要進行咬合誘導，口肌功能訓練就可以完全解決問題。這點輕度增生的腺樣體完全不影響整個氣道的通暢程度，這個時候去手術就是過度治療，完全沒有必要去吃這個苦頭，不手術也不會影響口腔干預的效果。如圖這個孩子，藍色部分顯示他的氣道從上至下是基本通暢的，完全不用再手術，進行下頜前導就可以。上圖是一個來就診口呼吸的8歲女孩，紅色部分腺樣體是略有增生，完全沒有必要手術，藍色顯示氣道，通暢，上牙前突，與父母遺傳因素有關，導致口呼吸，直接在兒童口腔醫(yī)生處治療就可以，避免一次不必要的全麻手術。所以家長在決定手術前，一定要慎重，多咨詢醫(yī)生，最后再做決定。誤區(qū)四，兒童腺樣體手術在哪里做？現(xiàn)在有一些兒外醫(yī)生，口腔醫(yī)生也開始涉足腺樣體手術。但是腺樣體手術最難處理的是鼻咽部后鼻孔區(qū)，如果處理不當，一容易造成后鼻孔區(qū)腺樣體殘留，咽鼓管扁桃體殘留增生，影響手術后效果。二是后鼻孔區(qū)如果處理不當，損傷，會形成后鼻孔狹窄，閉鎖，影響手術后通氣功能，甚至影響咽鼓管功能，導致永久性聽力影響。所以我們耳鼻咽喉的?？漆t(yī)生是在鼻內(nèi)窺鏡下操作，完全避免這方面的損傷。所以手術請選擇在耳鼻喉科進行為佳。最后，腺樣體是否手術是有診斷和治療指南的，目前我們遵循2021版的中國兒童OSAS指南來進行臨床診斷和治療。

胸悶是一種常見的臨床癥狀，成人多見，有時是一些嚴重疾病的先兆表現(xiàn)，會引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸悶也并不少見，家長也可能會碰到孩子說胸悶、氣短、透不過氣，或者時不時出現(xiàn)深吸氣的情況。有些家長可能會認為只是小問題而置之不理，有些家長會因為孩子時不時的發(fā)作而深感焦慮，那到底胸悶是怎么回事，為什么會出現(xiàn)胸悶呢？胸悶其實是一個很復雜的情況，有很多生理或心理的原因都會引起出現(xiàn)胸悶的癥狀，雖然與成人相比，基本沒有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸悶，但在兒科仍有不少原因會引發(fā)胸悶的情況，其中也不乏非常嚴重的疾病。那么具體會有哪些原因呢？我們一起來了解一下。首先我們要看出現(xiàn)胸悶的原因是器質(zhì)性的還是功能性的。所謂器質(zhì)性的，是指身體的某個器官確實出現(xiàn)了問題，可能是呼吸系統(tǒng)，可能是心血管系統(tǒng)，還有可能是消化系統(tǒng)；而功能性的，也就是說孩子的身體并沒有問題，是其他非身體的因素導致的胸悶。常見的呼吸系統(tǒng)疾病引起胸悶的原因有以下幾種：支氣管哮喘支氣管哮喘是引起胸悶的常見原因，通常會伴隨咳嗽、喘息、氣促等癥狀，常見夜間或清晨發(fā)作，運動后或接觸過敏原后也容易誘發(fā)。此外還有少數(shù)孩子是只有胸悶表現(xiàn)的“胸悶變異性哮喘”，需要在呼吸哮喘專科明確。下呼吸道感染氣管炎、哮喘性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，也會引起胸悶，通常會伴有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。胸腔積液各種原因引起的胸腔積液使胸膜腔積聚的液體過多，可出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣短甚至呼吸困難。氣胸因肺部疾病或外力因素使肺和支氣管內(nèi)空氣突破胸膜逸入胸膜腔，同樣會引起胸悶、胸痛和呼吸困難。青少年中還常見自發(fā)性氣胸，在劇烈活動甚或正常情況下突發(fā)胸悶憋氣胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺樣體增生、扁桃體腫大等疾病會堵塞兒童的上呼吸道，出現(xiàn)胸悶、打鼾、憋氣、口呼吸等癥狀。心血管疾病也是引起胸悶的常見原因，包括以下幾種：心臟結構異常最常見先天性心臟病，有些先天性心臟病發(fā)病時間較晚或者臨床癥狀較輕，在出生時沒有被篩查出來，隨著年齡的增長會導致孩子出現(xiàn)胸悶的癥狀，同時也可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、心悸等臨床表現(xiàn)。心肌病變/心肌炎心肌病變是小兒胸悶的常見原因，包括心肌炎和各種類型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常見，多發(fā)于年長兒或?qū)W齡期兒童，也是最容易被考慮的病因。而心肌病引起的胸悶，癥狀往往較為隱匿，甚至可能只表現(xiàn)為胸悶或乏力，家長和醫(yī)生都要高度重視。心律失常各種類型的心律失常（快速性和緩慢性）均可引起胸悶的感覺。同時心律不齊引起的的胸悶還可能伴有心悸、大汗、面色改變等表現(xiàn)，嚴重時甚至會出現(xiàn)暈厥。肺高壓包括先天性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性肺高壓較為常見。先天性心臟病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加導致肺高壓，從而出現(xiàn)胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)疾病引起的胸悶并不少見，卻往往容易被忽視，常見的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中間，兒童患胃食管反流病時，由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管和食管外的組織損害，可產(chǎn)生燒心、反酸、反胃等典型消化道癥狀，有些患兒臨床表現(xiàn)不典型，可能會以胸悶、氣短為主要首發(fā)癥狀。胃/十二指腸潰瘍當胃/十二指腸潰瘍出現(xiàn)胃酸分泌過多的時候，會引起惡心嘔吐，反酸噯氣，胸骨下劍突不適感，從而可能會引起胸悶，胸痛等癥狀。還有些不典型患者可能以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，甚至缺乏腹部表現(xiàn)。排除這些器質(zhì)性疾病，需要在醫(yī)生的綜合分析判斷后，完善相應的檢查，包括呼吸系統(tǒng)影像學檢查（胸片、胸部CT）、肺通氣功能檢查、支氣管舒張/激發(fā)試驗等；心血管疾病可行超聲心動圖、心電圖檢查、Holter檢查（心臟24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）、心肌標志物檢測、心肌MRI等；消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛，可行呼氣試驗、24小時食道pH值及壓力檢測等。有些孩子雖然反復發(fā)生胸悶，但是經(jīng)過各種檢查并沒有發(fā)現(xiàn)存在有相關的器質(zhì)性的異常，會考慮功能性胸悶，需要注意心理因素的影響，比如兒童近期學習壓力較大、家庭或同學關系緊張、活動量較多、休息較差、情緒低落，都可能出現(xiàn)胸悶、氣短。最主要的是要給予以心理治療為主，藥物治療為輔的治療方法。鼓勵孩子調(diào)整好心態(tài)，解除顧慮，平時安排好學習與休息的時間，鼓勵多參加文娛和體育活動。對于有明顯焦慮者可以給予抗焦慮的藥物，有睡眠障礙的還可以給予相應的干預治療。