浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院

1 定義手癬(tinea manus)和足癬(tinea pedis)是指由皮膚癬菌(dermatophytes)引起的手足部淺表皮膚真菌感染，主要累及指(趾)間、手掌、足跖及側緣，嚴重時可波及手、足背及腕、踝部。若皮膚癬菌僅感染足背和手背的皮膚，通常稱為體癬。手足部皮膚真菌感染也可由非皮膚癬菌所引起(如由念珠菌引起的應稱之為手足皮膚念珠菌病)。兩者不在本指南討論范圍。2 病原菌手足癬的致病菌為皮膚癬菌，包括毛癬菌屬(Genus Trichophyton)、小孢子菌屬(Genus Microsporum)和表皮癬菌屬(Genus Epidermophyton)。其中致病菌以毛癬菌屬為主，按目前新的分類法，最常見的是紅色毛癬菌復合群(T. rubrum complex)中的紅色毛癬菌和須癬毛癬菌復合群(T. mentagrophytes complex)中的指(趾)間毛癬菌(T.interdigitale)。3 流行病學足癬是最常見的淺表真菌感染，從區(qū)域流行病學調查數據來看，全球自然人群發(fā)病率在10％以上，如歐洲平均發(fā)病率約14％，其他大部分地區(qū)的發(fā)病率為18％～39％。在皮膚淺表真菌感染中，足癬占1/3以上。足癬有一定的家族易感性，尤以“兩足一手”型手足癬更為突出。皮膚癬菌可以在人與人，動物與人，污染物與人之間傳播?？梢蚧齑┬m，裸足在公共浴室、健身房、游泳池等場所行走，密切接觸病原菌而被感染。淺表真菌感染在患者不同部位之間也會自身傳播，如足癬可引起手癬、體股癬及甲癬，如約1／3足癬患者常伴有甲真菌病。環(huán)境因素在淺表真菌感染的發(fā)病中也起一定作用，濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是皮膚癬菌感染高發(fā)的促發(fā)因素。手足多汗、穿不透氣的鞋子或免疫功能受損亦是重要的易感因素。足癬復發(fā)率高，約84％的患者每年發(fā)作2次以上。足癬對有些患者的健康、工作、社交及日常生活有明顯的影響，如超過半數的患者因為瘙癢而影響睡眠甚或工作及生活。4 臨床表現根據皮損形態(tài)手癬和足癬臨床上可分為水皰型、間擦糜爛型和鱗屑角化型，但臨床上往往幾種類型可以同時存在。4.1 水皰型原發(fā)損害以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，內容物澄清，干燥吸收后出現脫屑，常伴瘙癢。4.2間擦糜爛型以4～5和3～4趾趾間最為常見，多見于足部多汗、經常浸水或長期穿不透氣鞋的人，夏季多發(fā)。皮損表現為趾間糜爛、浸漬發(fā)白，除去浸漬發(fā)白的上皮可見其下紅色糜爛面，可有少許滲液?；颊唣W明顯，局部容易繼發(fā)細菌感染，可導致下肢丹毒或蜂窩織炎。4.3鱗屑角化型皮損多累及掌跖，呈彌漫性皮膚粗糙、增厚、脫屑、干燥。自覺癥狀輕微，冬季易發(fā)生皸裂、出血、疼痛。手癬與足癬臨床表現大致相同，但分型不如足癬明確。損害初起時常有散在小水皰發(fā)生，而后常以脫屑為主，病久者呈現角化增厚。損害多限于一側，常始于右側拇指、掌心、第二、第三或第四指掌處，漸累及整個手掌，自覺癥狀不明顯，常伴有鱗屑角化型足癬，呈現特征性的“兩足一手綜合征(two feet-one hand syndrome)”，致病菌常以紅色毛癬菌為主。手足癬有時可伴有癬菌疹，這是患者對真菌或其代謝產物產生的變態(tài)反應，與原發(fā)癬病病灶(以足癬多見)炎癥反應劇烈或治療處置不當有關。5 實驗室檢查手足癬的實驗室檢查主要包括真菌直接鏡檢和培養(yǎng)。鱗屑角化型手足癬真菌直接鏡檢陽性率較低，結合真菌培養(yǎng)可以顯著提高真菌檢測的陽性率。5.1 直接鏡檢取皮損活動性邊緣的鱗屑或水皰壁，以10％～15％氫氧化鉀(KOH)溶液作載液制片，顯微鏡下可見分隔、分支的透明菌絲或關節(jié)孢子即為陽性。新型的真菌熒光染色法有助于辨識標本中真菌菌絲及孢子，提高檢出率。5.2 真菌培養(yǎng)對提高真菌檢測的陽性率、確定致病菌、了解病原菌流行趨勢、篩選敏感抗真菌藥物均具有重要價值。常規(guī)選用沙堡弱培養(yǎng)基，室溫25～28℃培養(yǎng)2～4周。皮膚癬菌的鑒定常規(guī)采用形態(tài)學方法，必要時可選用分子生物學方法進行鑒定。6 診斷和鑒別診斷典型的手足癬病例依據皮損特征和真菌學檢查結果，易于確診。但真菌學檢查結果受多種因素影響。因此，檢查結果陰性也不能完全除外真菌感染，需結合臨床進行綜合判斷。手足癬首先要與念珠菌、非皮膚癬菌性霉菌等其他真菌引起的局部淺表性真菌感染相鑒別。有時僅憑鏡檢難以區(qū)分，須通過培養(yǎng)才能確定致病菌。手足癬還需與其他微生物感染引起的疾病(如膿皰性細菌疹、二期梅毒等)相鑒別。某些方法，如伍德燈對鑒別趾間細菌感染(如紅癬，屬于纖細棒狀桿菌感染，在伍德燈下可呈現珊瑚紅色或亮紅色)有幫助。此外，還應與手足部位的皮炎濕疹、汗皰疹、剝脫性角質松解癥和掌跖膿皰病等相鑒別。主要借助真菌學檢查進行鑒別。7 治療手足癬的治療目標是清除病原菌，快速解除癥狀，防止復發(fā)。手癬和足癬治療藥物的選擇、用藥原則和方法基本相同。外用藥、口服藥或二者聯合均可用于手足癬的治療。在選擇治療方案時應充分考慮到手足癬臨床類型、嚴重程度、合并疾病及患者依從性等因素。7.1局部治療目前臨床常用的外用抗真菌藥物如下口。咪唑類抗真菌藥物 包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、聯苯芐唑、異康唑、舍他康唑、奧昔康唑及盧立康唑等。根據不同的藥物，可外用每日1～2次，一般療程需要4周。近年上市的盧立康唑由于體外對皮膚癬菌的抗菌活性較強，顯示出很好的臨床療效，每日1次外用，對于非鱗屑角化型足癬療程可縮短至2周。丙烯胺類抗真菌藥物 包括萘替芬、特比萘芬和布替萘芬。由于該類藥物在體外對皮膚癬菌的抗菌活性較強，每日1～2次外用，一般療程2～4周即可獲得良好的療效。其他抗真菌藥物 包括阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺、利拉萘酯等，外用每日1～2次，一般療程需要4周。角質剝脫劑 包括水楊酸等，可聯合抗真菌藥物主要用于鱗屑角化型手足癬患者。外用藥物可根據皮損類型選擇不同的劑型，如水皰型可選擇無刺激性的溶液或乳膏劑型；間擦糜爛型可先用溫和的糊劑或粉劑使局部收斂干燥后，再用乳膏等其他劑型，此型保持局部干燥非常重要。鱗屑角化型可選擇乳膏、軟膏等劑型。單純外用抗真菌藥物治療，起效快、費用低，安全性好。但因療程長、藥物涂布不均或病灶未能全覆蓋及因涂藥局部不適等因素易造成患者依從性差，還可因鱗屑角化型手足癬局部藥物滲透性差等因素，致使療效不佳及復發(fā)率高。對于鱗屑角化型手足癬患者，一般建議療程4周以上或聯合應用系統(tǒng)抗真菌藥物。7.2 系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療與局部治療相比，具有療程短、用藥方便、不會遺漏病灶、患者依從性高、復發(fā)率低等優(yōu)點。適用于局部治療療效欠佳、反復發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、不愿意接受局部治療及伴有某些系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、艾滋病等)導致免疫功能低下的患者。目前手足癬治療常用的系統(tǒng)抗真菌藥包括特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑治療手足癬國內、外相關資料較少。伊曲康唑一般建議成人200 mg/d，水泡型和間擦糜爛型1～2周，鱗屑角化型2～3周；特比萘芬250 mg／d，療程同伊曲康唑。7.3聯合治療抗真菌聯合治療在臨床上日益受到重視，對于單獨外用治療療效不佳的鱗屑角化型手足癬及皮損泛發(fā)的患者，可以考慮給予口服加外用抗真菌藥物聯合治療。常用的方法是一種外用藥物聯合一種口服藥物。聯合治療在保證療效的同時還可以縮短療程、降低費用、提高患者的依從性。但安全性方面需要注意口服抗真菌藥物的禁忌癥和藥物相互作用。兩種外用藥物的聯合可選用抗真菌作用機制不同的藥物，如咪唑類聯合丙烯胺類藥物等。7.4某些并發(fā)癥的處理伴有癬菌疹時，在積極治療手足癬的同時，對于癬菌疹應遵循皮炎濕疹類疾病的處理原則進行抗過敏治療。伴發(fā)細菌感染時，如足癬部位繼發(fā)細菌感染，局部應首先抗細菌治療，待細菌感染控制后再行抗真菌治療。對于下肢丹毒或蜂窩織炎應采用系統(tǒng)抗菌藥物治療，足癬部位積極抗真菌治療，以避免丹毒復發(fā)。伴發(fā)非皮膚癬菌感染時，如合并念珠菌或非皮膚癬菌性霉菌，在選擇抗真菌藥物時，建議選用具有廣譜抗菌活性的抗真菌藥物。8 健康教育手足癬，尤其是足癬，容易復發(fā)或再感染。健康教育對防治足癬、降低其復發(fā)及減少傳播至關重要。對患者開展以下宣教非常重要。注意個人衛(wèi)生：手足部洗浴后應及時擦干趾(指)間，穿透氣性好的鞋襪，手足避免長期浸水，掌跖出汗多時可局部使用抑汗劑或抗真菌散劑，保持鞋襪、足部清潔干燥。注意浴池、宿舍等場所公共衛(wèi)生，不與他人共用日常生活物品，如指甲刀、鞋襪、浴盆和毛巾等。積極治療自身其他部位的癬病(特別是甲真菌病)，同時還需治療家庭成員、寵物的癬病。

一概述手足癬是指皮膚癬菌侵犯指趾、趾間、掌跖部所引起的感染。在游泳池及公共浴室中穿公用拖鞋易感染足癬，手癬常由足癬感染而來。病原菌主要為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌及表皮癬菌等，近年來白念珠菌感染也不少見。二病因手足癬是發(fā)生于掌、跖與指、趾間皮膚的淺部真菌感染。致病菌手足癬主要有紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌。 足癬俗名“香港腳”，又叫腳氣、腳濕氣。真菌喜愛潮濕溫暖的環(huán)境，夏季天熱多汗，穿膠鞋、尼龍襪者更是為真菌提供的了溫床；冬季病情多好轉，表現為皮膚開裂。這是一種接觸傳染病，會因共用面盆、腳盆、腳巾、手巾、拖鞋及澡盆而迅速傳播。 三臨床表現本病按臨床表現分為四型：1.浸漬型多見趾（指）間皮膚發(fā)白，糜爛、浸漬，邊緣清楚，去除浸漬的表皮，留下潮濕的鮮紅新生皮膚。2.水皰型多見足底或手掌出現水皰，甚至幾個水皰融合成較大的水皰，邊界清楚，皮膚不紅，皰破脫屑。3.鱗屑型多以脫屑為主，間有少數水手足癬皰，皰干脫屑，邊界清楚，炎癥不明顯。4.增厚型多見掌跖皮膚增厚，夏季水皰脫屑，入冬則皮膚開裂。本病多見于成年人，往往是夏季發(fā)作或加重，冬季氣候干燥時減輕或癥狀消失，故冬季是治療手足癬的最佳時機。四治療咪康唑或酮康唑霜劑涂于患處，每天2～3次。皮損糜爛者，可用癬根凈或2%龍膽紫液外涂。但由于真菌感染在皮膚深部，外用藥物難以根治。要徹底治愈手足癬還應到醫(yī)院皮膚科，在醫(yī)生指導下使用口服抗真菌藥物，如伊曲康唑、氟康唑等。五預防1、平時要講究個人衛(wèi)生，不要用公用拖鞋、腳盆、擦布等，鞋襪、腳布要定期滅菌，保持足部清潔干燥。 2、手足多汗和損傷，往往是腳癬或手癬最多見的誘因之一，平時要減少化學性、物理性、生物性物質對手足皮膚的不良刺激，少飲刺激性飲料，如濃茶、咖啡、酒類等。3、晚上洗腳或洗澡后，要揩干趾縫間的水分，撲上消毒撒布粉，目的在于盡量保持各趾間的干燥，以防止表皮霉菌的再感染。4、鞋襪、腳布要定期滅菌，保持足部清潔干燥。浴室、游泳池等公共場所是傳染足癬的主要地方，應嚴格執(zhí)行消毒管理制度。

接觸性皮炎(contact dermatitis)亦稱毒物性皮炎(dermatitis venenata)，為皮膚或黏膜接觸某些外界刺激物質或變應原發(fā)生的炎癥反應。中醫(yī)的漆瘡、膏藥風屬于本病的范疇。癥狀體征皮損一般僅局限于接觸部位，以露出部位為多，境界邊緣清楚，形態(tài)與接觸物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因將接觸物帶至身體其他部位而發(fā)病者，甚至因機體處在高度敏感狀態(tài)而泛發(fā)全身(圖1～7)。去除原因和恰當處理后，通常數天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或處理不當、感染或刺激物未能及時除去，致使病程遷延變?yōu)槁云ぱ?，類似慢性濕疹。自覺灼癢，重者感疼痛，少數患者尤其是皮疹泛發(fā)全身者有時可引起全身反應，如畏寒、發(fā)熱、惡心、頭痛等。用藥治療1.一般療法(1)首先應追查病因，避免再接觸，清除刺激因子并告知患者以免今后再接觸患病。(2)避免搔抓、摩擦、熱水或肥皂水洗滌及其他附加刺激。摒除辛辣刺激食品，清理胃腸，保持大便通暢，避免精神過度緊張。(3)藥物療法：以脫敏止癢為主，輕者可口服或注射抗組胺藥，如皮損面積大，炎癥顯著者可選用10%葡萄糖酸鈣、10%硫代硫酸鈉靜脈注射；對重癥泛發(fā)患者可短期應用皮質類固醇激素，口服潑尼松20～30mg/d或肌注倍他米松/二丙酸倍他米松（得寶松），或靜滴氫化可的松或地塞米松等。有感染者可酌情選用抗生素。(4)外用療法：基本原則同急性濕疹。根據皮損情況，選擇適應的劑型和藥物，以消炎、收斂、緩和對癥為原則，禁用刺激性或易致敏的藥物。急性期紅腫炎癥著明、滲出糜爛者可用復方硫酸銅液(達里波斯液)或3%硼酸溶液進行濕敷，輕者可選用皮質類固醇激素乳劑或收斂、消炎的油膏外用。如已形成慢性炎癥，可酌用低濃度角質形成劑，如3%黑豆餾油或糠餾油糊劑、皮質類固醇激素等配為油膏或乳劑外用。2.中醫(yī)療法 治則：宜清熱、涼血、解毒。內服方用龍膽瀉肝湯加減，方中去柴胡、當歸、加白茅根、蒲公英、大青葉；大便干者加大黃；濕盛者加澤瀉、豬苓、茵陳；發(fā)熱加生石膏。癥狀輕者可服龍膽瀉肝丸。飲食保健忌食辛辣及油炸食物，特別是發(fā)病期。平時要吃的清淡，忌吃易引起過敏的食物，如酒、海鮮等，多吃新鮮蔬菜或水果。預防護理1.對日常生活中容易發(fā)生致敏的物質，接觸時應保持警惕性，尤其是過敏體質者，盡量遠離，若接觸后發(fā)生反應，應立即隔離，避免繼續(xù)接觸。傷濕止痛膏引起應及時進行有效處理，以防病情加重。2.對已患過接觸性皮炎，則應盡量尋找致敏原因，加以除去，不要再接觸。若已發(fā)病則應立即進行適當處理，避免搔抓、洗滌或亂用藥物等附加刺激使病情惡化。病理病因分為兩大類：1.原發(fā)性刺激 該類物質無個體選擇性，任何人接觸后均可發(fā)生，且無潛伏期，是通過非免疫機制而直接損害皮膚。當去除刺激物后炎癥反應能很快消失。如強酸強堿，任何人接觸一定濃度、一定時間，于接觸部位均會出現急性皮炎。另一種為長期接觸的刺激弱的物質，如肥皂、洗衣粉、汽油、機油等，多為較長時間內反復接觸所致。這和原發(fā)性刺激物的性質和物理狀態(tài)、個體因素如皮膚多汗、皮脂多、年齡、性別、遺傳背景等及環(huán)境因素有關。2.變態(tài)反應 主要為Ⅳ型變態(tài)反應，是細胞介導的遲發(fā)型變態(tài)反應。當初次接觸變應原后不立即發(fā)病，經過4～20天(平均7～8天)潛伏期，使機體先致敏，再次接觸變應原后在12～48h左右即發(fā)生皮炎。疾病診斷與鑒別診斷1.急性濕疹。2.丹毒 皮損顏色鮮紅，境界邊緣清楚，無接觸史，局部觸痛明顯，伴有畏寒發(fā)熱、頭痛、惡心等全身癥狀，末梢血檢查見白細胞常增高。并發(fā)癥搔抓或處理不當、感染或刺激物未能及時除去，致使病程遷延變?yōu)槁云ぱ?。預后去除原因和恰當處理后，通常數天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或處理不當、感染或刺激物未能及時除去，致使病程遷延變?yōu)槁云ぱ?。發(fā)病機制1.具有原發(fā)刺激引發(fā)接觸性皮炎的物質是通過非免疫機制而直接損害皮膚。2.發(fā)生的過程 一般分為兩個階段：(1)致敏階段：是從最初接觸抗原到淋巴細胞識別并與之發(fā)生反應的過程。大多數變應原是低分子量(＜500～1000)的簡單化學物質，稱為半抗原，只具免疫反應性而無免疫活性。當與皮膚中的大分子物質即載體蛋白結合形成半抗原-載體蛋白結合物后成為完全抗原，方具有免疫活性才能刺激機體產生免疫應答。這些載體蛋白是表皮細胞的膜蛋白，很可能是抗原遞呈細胞(目前確定的有朗漢斯細胞、巨噬細胞，皮膚內待定細胞、淋巴結、胸腺、脾內的樹枝狀細胞等)上的免疫反應原Ia或HLA-DR。形成的全抗原被抗原遞呈細胞主要是朗漢斯細胞和巨噬細胞加工處理，將抗原信息呈現在細胞膜表面，然后向真皮及淋巴結移動，經淋巴管到達皮膚淋巴結副皮質T細胞區(qū)，攜帶抗原信息的LC必須把抗原信息遞呈給CD4細胞即Th細胞(T輔助細胞)，這類細胞具有識別和結合特異性接觸性抗原及MHCⅡ類抗原(Ia/HLA-DR)的特殊受體。接受抗原信息的Th在LC所分泌的IL-1的作用下激活，細胞增大，胞質豐富，核增大，免疫母細胞化，合成和分泌IL-2，而又使另一些活化的Th表達IL-2受體，當Th與IL-2結合就達到充分活化。Th開始迅速增殖，產生T效應細胞及記憶細胞，前者通過輸出淋巴系統(tǒng)至血循環(huán)及皮膚內，后者在淋巴結內或其他器官內久存。值得注意的是淋巴結的這種輸出功能在產生接觸致敏中有重要作用。動物實驗證實，于接觸二硝基苯胺48h后，切除其淋巴結就能抑制致敏，于5天后切除則無抑制作用。T效應細胞循環(huán)至全身形成全身致敏狀態(tài)。實驗證實接觸致敏傳出途徑包括血管，而傳入途徑需局部完整的淋巴管回流。此期約需5～7天。(2)效應階段：亦稱激發(fā)階段或反應期、傳出期。在機體已被致敏后，如皮膚上有抗原持續(xù)存在或有同樣抗原再次接觸經過上述感應、致敏的相同過程，形成半抗原-載體蛋白結合物，被表皮的朗漢斯細胞經過識別抗原，加工、處理，將抗原信息遞呈給T效應細胞，并與之結合發(fā)生反應。與抗原發(fā)生反應的T淋巴細胞產生許多淋巴因子，使巨噬細胞聚集、活化，并通過LFA1/1CAM1、CD2/LFA3、ELAM1等黏附因子的作用，不斷吸引血循環(huán)中的T效應細胞、單核細胞和中性粒細胞等移動至局部，在IFNr、TNF等細胞因子的參與下發(fā)生以海綿形成、單核細胞侵入為特征的炎癥反應。此期只需7～8h，18～24h內達高峰。朗漢斯細胞在發(fā)生變態(tài)反應過程中起著重要的作用，目前認為其作用為半抗原進入皮膚即與朗漢斯細胞結合并被遞呈，負荷有抗原的朗漢斯細胞進入皮膚開始T細胞致敏。抗原的加工和遞呈稱為細胞介導免疫的傳入期，其發(fā)生的部位是在中央即淋巴結還是在外周即皮膚目前尚不清楚，仍有爭議。淋巴因子在誘導和激發(fā)階段都起著重要作用，淋巴因子是由淋巴或非淋巴細胞產生，在本病中單核細胞趨化因子和巨噬細胞移動抑制因子起重要的作用。目前認為由抗原活化T細胞過程中TH細胞局限性，接觸物如為氣體、粉塵則可呈彌漫性發(fā)生。輕者局部呈紅斑，境界清楚，重者腫脹，在紅斑基礎上發(fā)生丘疹，水皰或大皰、糜爛、滲出等損害。若為強酸、強堿或其他強烈化學物質等原發(fā)性刺激物常可引起壞死或潰瘍。皮炎發(fā)生于眼瞼、包皮、陰囊等皮膚組織疏松部位，則皮膚水腫異常顯著。3.皮損一般僅局限于接觸部位，以露出部位為多，境界邊緣清楚，形態(tài)與接觸物大抵一致。但亦可因搔抓或其他原因將接觸物帶至身體其他部位而發(fā)病者，甚至因機體處在高度敏感狀態(tài)而泛發(fā)全身。自覺灼癢，重者感疼痛，少數患者尤其是皮疹泛發(fā)全身者有時可引起全身反應，如畏寒、發(fā)熱、惡心、頭痛等。4.去除原因和恰當處理后，通常數天或十余天后即可痊愈。但由于搔抓或處理不當、感染或刺激物未能及時除去，致使病程遷延變?yōu)槁云ぱ?，類似慢性濕疹?