放療科

現(xiàn)在，肺癌的靶向治療及免疫治療時(shí)代顯著地改善了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生存期。肺癌的治療已經(jīng)真正進(jìn)入了靶向及免疫治療時(shí)間，相比于靶向治療及免疫治療，化療耐受性差，毒副反應(yīng)大被很多患者不接受，許多媒體也大肆吹鼓“肺癌已經(jīng)進(jìn)入可去化療時(shí)間”，但真的是這樣嗎？化療是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化的一種治療方式?；熕幬镞M(jìn)入體內(nèi)后很快分布到全身，既可殺滅局部的腫瘤，也可殺滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，因此它是一種全身性治療手段，對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用，但是化療治療腫瘤在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也將正常細(xì)胞和免疫（抵抗）細(xì)胞一同殺滅，所以化療也可以認(rèn)作是一種“殺敵一千，自損八百”的治療方法。①化療聯(lián)合靶向治療吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等一代靶向藥物EGFR基因敏感性突變晚期非小細(xì)胞肺患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療模式，中位無(wú)進(jìn)展生存期為10～14個(gè)月。EGFR突變患者能夠從靶向治療中獲益，但耐藥仍不可避免?；熉?lián)合靶向藥物的NEJ009研究顯示吉非替尼聯(lián)合化療組聯(lián)合方案可顯著改善患者無(wú)進(jìn)展生存期（20.9個(gè)月vs11.2個(gè)月），吉非替尼聯(lián)合化療組組患者的中位總生存顯著優(yōu)于單藥吉非替尼組（52.2個(gè)月vs38.8個(gè)月）。②化療聯(lián)合免疫治療????免疫單藥在非小細(xì)胞肺癌二線治療的有效率為20%左右，一線治療用于PD-L1大于1%的非小細(xì)胞肺癌患者中，有效率在30-50%左右，而化療聯(lián)合免疫治療的有效率達(dá)50%-60%?；熉?lián)合免疫治療的KEYNOTE-189研究顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞+鉑類對(duì)比安慰劑聯(lián)合培美曲塞+鉑類一線治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者的兩組的客觀有效率(ORR)分別為48.3%和19.9%，無(wú)進(jìn)展生存期(9.0個(gè)月vs4.9個(gè)月)。聯(lián)合帕博利珠單抗治療的中位OS為22.0個(gè)月，優(yōu)于單純化療的10.6個(gè)月。在轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌KEYNOTE-407研究結(jié)果顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合化療可改善先前未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性肺鱗癌患者的?總生存(17.1個(gè)月vs.11.6個(gè)月)、無(wú)進(jìn)展生存(8.0個(gè)月vs.5.1個(gè)月)?、客觀有效率(62.6%vs.38.4%)和緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）(8.8個(gè)月vs.4.9個(gè)月)。③化療聯(lián)合抗血管藥物化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療局部晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)的晚期非鱗癌非小細(xì)胞患者Ⅲ期臨床試驗(yàn)(BEYOND研究)顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗組患者與單純化療組患者相比，中位無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)，分別為9.2個(gè)月和6.5個(gè)月，客觀有效率明顯升高，分別為54%和26%;中位生存期也明顯延長(zhǎng)，分別為24.3個(gè)月和17.7個(gè)月。④化療在術(shù)后輔助治療中的應(yīng)用各大指南建議在II-IIIA期和部分存在高危因素的IB期非小細(xì)胞肺癌患者中使用3-4周期術(shù)后化療。對(duì)于≥1%腫瘤細(xì)胞（TC）PD-L1染色陽(yáng)性、經(jīng)手術(shù)切除、以鉑類為基礎(chǔ)化療之后的II-IIIA期非小細(xì)胞肺癌患者建議阿替利珠單抗單藥輔助免疫治療。對(duì)于EGFR敏感性突變的IB-IIIA期非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者中，奧希替尼靶向治療組的中位無(wú)復(fù)發(fā)生存同樣顯著優(yōu)于安慰劑組，分別為未達(dá)到和27.5個(gè)月（HR=0.20，P＜0.001），兩組的2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為89%vs52%。無(wú)論是否使用過(guò)輔助化療，均能從后續(xù)輔助奧希替尼中獲益，既往接受過(guò)輔助化療的患者獲益更為顯著。⑤化療聯(lián)合免疫治療在新輔助治療中的應(yīng)用新輔助治療的III期臨床研究CheckMate-816證實(shí)，與單用含鉑雙藥化療相比，納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療顯著改善患者的無(wú)事件生存期和病理完全緩解。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療，用于腫瘤≥4cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性的可切除非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成人患者的新輔助治療，無(wú)論患者PD-L1表達(dá)水平如何。雖然靶向藥物及免疫藥物在非小細(xì)胞肺癌中廣泛應(yīng)用，但化療仍是非小細(xì)胞肺癌治療的基石，化療聯(lián)合靶向藥物、化療聯(lián)合免疫藥物、化療聯(lián)合抗血管藥物均取得了非常好的療效。部分患者因身體狀況不能耐受化療，可以酌情選擇除化療以外的其他藥物，但患者要想獲得更好的療效、更長(zhǎng)的生存，化療往往不可或缺。如有疑問(wèn)，歡迎到上海市肺科醫(yī)院腫瘤放療中心咨詢。每周二下午、周五上午專家門(mén)診（本部）。

奇跡往往是指發(fā)生概率小于5%的小概率事情，這種事情在哪種疾病中都有可能發(fā)生。但發(fā)生的前提往往需要患者、家屬及醫(yī)生的齊心協(xié)力及同舟共濟(jì)。這是一個(gè)中年男性，現(xiàn)咳嗽，間斷性，白黏痰，伴有發(fā)熱3-4天，38度左右，有胸悶及活動(dòng)后氣促，無(wú)咯血，偶有心悸，2018-10-5到到上海某醫(yī)院行胸部CT檢查見(jiàn)右上中縱膈巨大占位，心包大量積液，兩側(cè)胸腔積液。（從胸部CT我們可以看出巨大的胸部占位，壓迫縱前縱隔、上腔靜脈及心包），然后行肺穿刺檢查,病理提示（縱隔+右肺）穿刺：見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，傾向惡性。到全國(guó)知名的病理科會(huì)診：見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，傾向神經(jīng)內(nèi)分泌癌?；颊吣X、骨等其他臟器未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移，結(jié)合腫瘤醫(yī)院會(huì)診結(jié)果，考慮小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能性大?；颊咝厍环e液及心包積液性質(zhì)未明確，從分期來(lái)說(shuō)，考慮晚期的可能?；颊呒覍俦桓嬷址复笱芗靶呐K，病情重，預(yù)后差。考慮到患者是家屬的頂梁柱，上有老，下有小，患者家屬要求盡全力治療?；颊哂?018年10月、11月分別接受2周期依托泊苷聯(lián)合奧鉑化療，治療過(guò)程還算順利，2018年12月復(fù)查了胸部CT（見(jiàn)下圖）。胸部CT提示病灶未見(jiàn)縮小，給人的感覺(jué)完全是“黑云壓城城欲摧”，患者癥狀明顯加重了。患者轉(zhuǎn)院過(guò)來(lái)已經(jīng)出現(xiàn)明顯的“臉大脖子粗”的上腔靜脈綜合征征象，胸悶氣促也明顯加重了。盡管患者家屬非常積極，還是再次告訴患者家屬這種巨大腫塊，但對(duì)化療完全不敏感的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌還是比較少，且治療效果不敏感，生存期很短。我們分析治療不敏感是不是腫瘤里面還合并有其他成分，上次只是穿刺的細(xì)胞，建議再次活檢，家屬也同意了。我們?cè)贑T定位下給病人活檢了，過(guò)程還算順利。病例結(jié)果：免疫組化結(jié)果：P40（+），VIM（-），CK（+），TTF-1（-），SYN（+少），CGA（-），CD56（-），CD20（-），TDT（-），LCA（-），CD3（-），KI-67（5%+），nut（-），ck5/6（+），ck19（+）。（縱隔+右肺）細(xì)胞塊包埋：見(jiàn)惡性的細(xì)胞，酶標(biāo)結(jié)果提示上皮來(lái)源腫瘤，腫瘤細(xì)胞表達(dá)鱗標(biāo)記，考慮鱗癌。基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)有敏感性突變的基因。由于鱗癌本身對(duì)放化療敏感性比小細(xì)胞肺癌還差，我們?cè)俅谓淮藢?duì)患者治療的預(yù)估及預(yù)后。患者家屬仍強(qiáng)烈要求積極治療。我們給他更改了方案為多西他賽聯(lián)合鉑類治療2個(gè)周期，2個(gè)周期后再次復(fù)查。盡管患者治療過(guò)程中有反應(yīng)，但治療后臉大脖子粗得到明顯改善。復(fù)查胸部CT提示病灶明顯縮小，繼續(xù)給患者治療了2周期，然后再?gòu)?fù)查胸部CT。患者復(fù)查胸部CT提示病灶還是明顯縮小，患者胸悶氣促等癥狀得到了明顯緩解，我們給患者做了同步放化療。盡管患者放化療中出現(xiàn)了白細(xì)胞減少、血小板較少等一些波折，但還算是順利進(jìn)行。治療結(jié)束2個(gè)月后再次復(fù)查?；颊邚?fù)查胸部CT提示病灶還是明顯縮小，我們后來(lái)建議患者到海南等接受度伐利尤免疫治療，患者考慮到經(jīng)濟(jì)及便捷因素，未能去接受治療。患者已經(jīng)能夠正常的生活工作，由于患者本來(lái)的工作強(qiáng)度很輕，也重返回原來(lái)的工作崗位。這是患者2022年2月底的胸部CT，病灶是比原來(lái)明顯小了?？紤]到還可能有腫瘤殘存，我們建議患者做一個(gè)PET/CT看一下殘存腫瘤的活性，患者因?yàn)槠渌驔](méi)有去做。這個(gè)病例，患者雖然能從九死一生的邊緣拉回來(lái)，患者的積極配合、家屬的不懈支持和醫(yī)生的盡心盡職都密不可分。危重病人每一步抉擇看起來(lái)似乎都輕描淡寫(xiě)，但實(shí)際上都是經(jīng)過(guò)患者家屬及醫(yī)生的深思熟慮。奇跡不會(huì)無(wú)緣無(wú)故的發(fā)生，都是患者、家屬、醫(yī)生深思熟慮后九死不悔的抉擇結(jié)果。?如有疑問(wèn)，歡迎到上海市肺科醫(yī)院放療中心咨詢。每周二下午、周五上午專家門(mén)診（本部）。

很多肺癌患者在出現(xiàn)胸腔積液時(shí)擔(dān)心接受胸腔穿刺的檢查和治療，其原因是害怕胸腔積液會(huì)“越抽越多”。在臨床中，確有部分患者胸腔積液抽取后短期內(nèi)會(huì)再度增長(zhǎng)，但非?？隙ǖ氖牵厍环e液絕并不會(huì)因?yàn)橐鞫龆?。正常狀態(tài)下人的胸腔會(huì)有少量的胸腔積液起潤(rùn)滑的作用（3-15ml），并且不斷地產(chǎn)生和吸收以達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液的時(shí)候，無(wú)論是何種性質(zhì)的胸腔積液，均已出現(xiàn)影響胸腔積液循環(huán)動(dòng)態(tài)平衡的因素，做胸腔穿刺不會(huì)對(duì)胸腔積液量的增多有決定性的影響，如果病情繼續(xù)進(jìn)展，胸腔積液還會(huì)繼續(xù)增多。胸腔穿刺的目的主要有以下三點(diǎn)：①是明確胸腔積液性質(zhì)，確診引起胸腔積液的原因。我們只有弄清楚了胸腔積液的病因，才能做有針對(duì)性的治療。就拿肺癌患者來(lái)說(shuō)，肺癌患者出現(xiàn)的胸腔積液并不一定是腫瘤所導(dǎo)致的，而非腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液對(duì)治療策略會(huì)產(chǎn)生巨大的影響，明確腫瘤因素引起的胸腔積液還是非腫瘤因素引起的胸腔積液對(duì)肺癌的診治意義非常重要。???②有些患者的胸腔積液量大，對(duì)呼吸和循環(huán)功能造成影響，出現(xiàn)了胸悶、氣急的癥狀，此時(shí)進(jìn)行穿刺以盡快改善癥狀，避免引起生命體征的不穩(wěn)定而危及生命。胸腔積液穿刺對(duì)患者患者生命體征，穩(wěn)定病情是非常關(guān)鍵的治療措施。③根據(jù)胸腔積液的原因予以不同類型的胸腔內(nèi)給藥方式，達(dá)到治療的目的。如結(jié)核性膿胸給予異煙肼,利福平,阿米卡星等局部治療；合并厭氧菌感染的膿胸給予甲硝唑局部治療，也可以給尿激酶用于處理胸水黏稠出現(xiàn)分隔的現(xiàn)象；肺癌引起的胸腔積液可以局部予以免疫增強(qiáng)劑或抗血管藥物的局部治療。胸腔積液對(duì)于IV期的肺癌患者來(lái)說(shuō)是一種非常常見(jiàn)的現(xiàn)象，胸腔穿刺對(duì)于胸腔積液的診斷和治療非常必要的，只有明確了胸腔積液的性質(zhì)和病因，才能使肺癌患者得到更好的治療。肺癌患者的胸腔積液會(huì)越抽越多是沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的。如有疑問(wèn)，歡迎到上海市肺科醫(yī)院放療中心咨詢。每周二下午、周五上午專家門(mén)診（本部）。